多发伤的早期外科临床处理课件.pptx

1、2023-1-112023-1-112023-1-111 1 1多发伤的早期外科临多发伤的早期外科临 床处理床处理2023-1-112023-1-112023-1-112 2 2 多发伤不是各种创伤的相加，而是一种多发伤不是各种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤，多因严重休克、大且危及生命的一种损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。出血、呼吸障碍等而死亡。及时早期处理即便得当，后期亦可发生心及时早期处理即便得当，后期亦可发生心肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综合

2、症、多器官衰竭综合症、重症感染性休综合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休克等严重的合并症。因此，有人将多发伤称克等严重的合并症。因此，有人将多发伤称为外伤症候群，亦有人建议将多发伤看作为为外伤症候群，亦有人建议将多发伤看作为一个独立的临床综合症。一个独立的临床综合症。2023-1-112023-1-112023-1-113 3 3 多发伤是指在同一伤因打击下，多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重的损伤，即使部位或脏器受到严重的损伤，即使这些损伤单独存在，也属于较严重这些损伤单独存在，也属于较严重者。者。2023-1-1120

3、23-1-112023-1-114 4 4严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落伤等所致。处坠落伤等所致。2023-1-112023-1-112023-1-115 5 5一、多发伤的临床特点一、多发伤的临床特点（一）对危重多发伤初步观察（一）对危重多发伤初步观察2023-1-112023-1-112023-1-116 6 6 严重伤员到达医院后，首诊医生首先严重伤员到达医院后，首诊医生首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污

4、染的便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。这些征象，可以立即提供伤程度等情况。这些征象，可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位，员的全身情况及生命的致命伤及其部位，为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要依据依据。2023-1-112023-1-112023-1-117 7 7（二）应激反应严重、伤情变化快、（二）应激反应严重、伤情变化快、死亡率高死亡率高2023-1-112023-1-112023-1-118 8 8。严重多发伤都伴随着一系列的复杂全严重多发伤都伴随着一系列的复杂全身性应激反应，反应程度除与创伤的严重身性应激反应，反应程度除

5、与创伤的严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响，发生严重时情况的影响。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能在几分钟内决定生与死。在几分钟内决定生与死。2023-1-112023-1-112023-1-119 9 9 多发伤的病理生理变化多发伤的病理生理变化 损伤部位损伤部位 主要病理变化主要病理变化 脏器损害脏器损害 合并症合并症 头部头部 高颅压高颅压 脑脑 脑疝脑疝 败血症败血症 胸部胸部 心心 循

6、环功能不全循环功能不全 腹部腹部 换气不足换气不足 肺肺 ARDS DIC 骨盆骨盆 肝肝 肝功能不全肝功能不全 四肢四肢 出血性休克出血性休克 肾肾 肾功能不全肾功能不全2023-1-112023-1-112023-1-11101010 有人报告，多发伤伴有头部外伤的死有人报告，多发伤伴有头部外伤的死亡率分别为亡率分别为77.1%和和42%，二者有显著，二者有显著 的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有人报告，受伤人报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡个部位的死亡 率分别是率分别是49.3%，58.3%，60.4%，及，及71.4%。胸、头、腹部多发伤占胸、

7、头、腹部多发伤占84.4%，胸、头、，胸、头、腹及四肢多发伤占腹及四肢多发伤占87%。颅脑。颅脑 外伤合伴休克者死亡率可高达外伤合伴休克者死亡率可高达90%。2023-1-112023-1-112023-1-11111111（三）（三）伤势重，休克发生率高伤势重，休克发生率高2023-1-112023-1-112023-1-11121212 严重多发伤损伤范围广、失血量大，休严重多发伤损伤范围广、失血量大，休克发生率高。每例严重多发伤，无论低血容克发生率高。每例严重多发伤，无论低血容量体征明显与否，都有休克。一般报告休克量体征明显与否，都有休克。一般报告休克总发生率为总发生率为50%，胸、腹联

8、合伤为，胸、腹联合伤为67%。2023-1-112023-1-112023-1-11131313 解放军总医院报告，严重多发伤的休解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率克发生率66.7%，其中收缩压在，其中收缩压在10.7kpa(80mmHg)以下占以下占80%。严。严重多发伤休克的另一特点是低血容量休重多发伤休克的另一特点是低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞，心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）塞，心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。有时同时存在。在抢救时要注意观察，并进行分析及在抢救时要注意观察，并进行分析及心电图监测，确诊后早期处理。心电

9、图监测，确诊后早期处理。2023-1-112023-1-112023-1-11141414（四）严重低氧血症（四）严重低氧血症2023-1-112023-1-112023-1-11151515 严重多发伤早期低氧血症发生率严重多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达很高，可高达90%。尤其是颅脑。尤其是颅脑外伤外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷、胸部外伤伴有休克或昏迷时，时，PaO2 可低至可低至4.05.3kPa(3040mmHg)严重水平。严重水平。2023-1-112023-1-112023-1-11161616 严重颅脑外伤及胸部外伤为主的多发伤进行早严重颅脑外伤及胸部外伤为主的多发伤进行早期血

10、气分析，期血气分析，PaO2均有明显的下降均有明显的下降4.66.1kPa（34.546mmHg)，临床特点，临床特点可分两型可分两型：一是呼吸困难型，缺氧现象较明一是呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体不明显，仅有烦燥不安的现象，如不注意低氧不明显，仅有烦燥不安的现象，如不注意低氧血症，而给予止痛剂，伤员可能发生呼吸停止。血症，而给予止痛剂，伤员可能发生呼吸停止。必须提高警惕。必须提高警惕。2023-1-112023-1-112023-1-11171717三、多发伤的急救三、多发伤的急救2023-1-112023-1-112

11、023-1-11181818 严重多发伤抢救必须迅速、严重多发伤抢救必须迅速、准确、有效。其程序和计划准确、有效。其程序和计划的内容是的内容是VIPC！2023-1-112023-1-112023-1-11191919（一）（一）V=Vcentilafion 要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。2023-1-112023-1-112023-1-11202020在处理多发伤病人时，特别是头、颈、在处理多发伤病人时，特别是头、颈、胸部伤病人时，维持呼吸道通畅必须胸部伤病人时，维持呼吸道通畅必须占最优先的地位，其处理原则如下：占最优先的地位，其处理原则如下：2023-1

12、-112023-1-112023-1-112121211.颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管，迅速清理呼吸道后，用呼吸机进行管，迅速清理呼吸道后，用呼吸机进行机械通气。机械通气。2023-1-112023-1-112023-1-112222222.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤；颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤；早期作环甲膜切开或气管切开术。早期作环甲膜切开或气管切开术。2023-1-112023-1-112023-1-11232323（二）（二）I=Infusion 指输液、输血扩充血容量及细胞外液

13、。指输液、输血扩充血容量及细胞外液。2023-1-112023-1-112023-1-11242424 多发伤休克的主要病理变化是多发伤休克的主要病理变化是 有效血容量有效血容量不足，微循环障碍。当病人已出现明显休克不足，微循环障碍。当病人已出现明显休克状态时，预计失血量一般在状态时，预计失血量一般在10002000ml以上。因此，在抢救严重多发伤病人时，恢以上。因此，在抢救严重多发伤病人时，恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。复血容量的重要性不次于纠正缺氧。Lucas主张，对多发伤并休克的病人一律在来诊第主张，对多发伤并休克的病人一律在来诊第一个一个1530min内快速输入平衡盐液内快速输入平

14、衡盐液2000ml，以求伤情迅速好转。，以求伤情迅速好转。2023-1-112023-1-112023-1-11252525对严重多发伤病人常规迅速在上肢及颈静脉多对严重多发伤病人常规迅速在上肢及颈静脉多个静脉建立通道，于第一个个静脉建立通道，于第一个30min内推注平衡内推注平衡液液10001500ml，中分子右旋糖酐，中分子右旋糖酐500ml，如病人血压仍不回升，再输入非交叉配合的如病人血压仍不回升，再输入非交叉配合的o型型全血全血400600ml。2023-1-112023-1-112023-1-11262626 如休克体征仍不见好转，在排除如休克体征仍不见好转，在排除 心源性休克的基础

15、上，使用抗休克裤，心源性休克的基础上，使用抗休克裤，为进一步为进一步 抢救赢得时间。在大抢救赢得时间。在大 量快速输液的基础上，给予碳酸氢量快速输液的基础上，给予碳酸氢 钠（最初每公斤体重钠（最初每公斤体重1mmol/L），），以纠正代谢性酸中毒，但要避免过量。以纠正代谢性酸中毒，但要避免过量。2023-1-112023-1-112023-1-11272727(三）三）P=Pulsation 指对心泵功能的监测。指对心泵功能的监测。2023-1-112023-1-112023-1-11282828 多发伤病人的休克除低血容量外，多发伤病人的休克除低血容量外，亦要考虑到心源性休克，特别伴有胸亦要

16、考虑到心源性休克，特别伴有胸部多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、部多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。有些病例低血容量性休克和心源竭。有些病例低血容量性休克和心源性休克同时存在。在严重多发伤抢救性休克同时存在。在严重多发伤抢救中要监测心电图及血液动力学的变化，中要监测心电图及血液动力学的变化，如中心静脉压如中心静脉压(CVP)和平均的动脉压和平均的动脉压(MAP)。2023-1-112023-1-112023-1-11292929 当病人有休克体征，但静脉怒张，当病人有休克体征，但静脉怒张，中心静脉压升高，血压又低，则为心中心静脉压

17、升高，血压又低，则为心源性休克。源性休克。如果低血容量休克与心源性休克同如果低血容量休克与心源性休克同时存在时，以上症状多在补充血容量时存在时，以上症状多在补充血容量后才明显。对心源性休克应查明原因，后才明显。对心源性休克应查明原因，作针对性的治疗。作针对性的治疗。2023-1-112023-1-112023-1-11303030（四）（四）C=Control bleeding 是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。2023-1-112023-1-112023-1-113131311.明显的外出血止血法：目前仍多用敷料加明显的外出血止血法：

18、目前仍多用敷料加压包扎止血法并抬高患肢，较易控制出血。压包扎止血法并抬高患肢，较易控制出血。很少采用止血带止血。对下肢开放性骨折伴很少采用止血带止血。对下肢开放性骨折伴有活动性出血，严重骨盆骨折伴有盆腔大出有活动性出血，严重骨盆骨折伴有盆腔大出血导致休克的病人，急救时最好使用抗休克血导致休克的病人，急救时最好使用抗休克裤，即能压迫止血，固定骨折，又可提高血裤，即能压迫止血，固定骨折，又可提高血压，改善病人全身的血液供应。压，改善病人全身的血液供应。2023-1-112023-1-112023-1-113232322.隐蔽性出血的止血法：此类出血的诊断往隐蔽性出血的止血法：此类出血的诊断往往比较

19、困难。最易被首诊外科医师忽视的隐往比较困难。最易被首诊外科医师忽视的隐蔽性出血是骨折伤员，可能有大量血液丢失蔽性出血是骨折伤员，可能有大量血液丢失在软组织间隙。有人统计，一侧闭合性股骨在软组织间隙。有人统计，一侧闭合性股骨骨折失血量约骨折失血量约8001200ml.一侧胫骨骨折一侧胫骨骨折失血量约失血量约350500ml。这样的伤员，特别。这样的伤员，特别是年轻者，在急诊时可以无休克体征，当送是年轻者，在急诊时可以无休克体征，当送入手术室施行骨折开放内固定术或麻醉诱导入手术室施行骨折开放内固定术或麻醉诱导后，可以发生血压直线下降，频临休克状态。后，可以发生血压直线下降，频临休克状态。2023-

20、1-112023-1-112023-1-11333333 因此，在处理多发性拌有骨折伤员时，务因此，在处理多发性拌有骨折伤员时，务必想到各骨折区丢失到软组织里的血液。必想到各骨折区丢失到软组织里的血液。如较严重的骨盆骨折，可以丢失如较严重的骨盆骨折，可以丢失20005000CM血液到骨盆间隙及腹膜后血液到骨盆间隙及腹膜后区。在大量快速输血输液的条件下，如伤区。在大量快速输血输液的条件下，如伤员出现不能解释的低血压，既应高度警惕员出现不能解释的低血压，既应高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用简胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用简易有较的诊断方法是作胸或腹腔穿刺或易有较的诊断方法是作胸或腹腔

21、穿刺或B型型超声波检查，明确诊断后可采用紧急手术超声波检查，明确诊断后可采用紧急手术止血。止血。2023-1-112023-1-112023-1-11343434(五五)输输 血血 问问 题题 n1、对危重患者，最容易，发生的错误是输血、对危重患者，最容易，发生的错误是输血 n 量不足、速度不快和不及时。量不足、速度不快和不及时。n2、在紧急情况下，、在紧急情况下，5分钟内快速输入血液分钟内快速输入血液20Omln 较较1小时内慢慢输入小时内慢慢输入50Oml血液更为有效。血液更为有效。n3、中等程度以上的失血患者，要在、中等程度以上的失血患者，要在5分钟内分钟内n 输输 血血200ml以上，

22、半小时以内输入以上，半小时以内输入800 n 100Oml以上的全血，才能较快地恢复有效以上的全血，才能较快地恢复有效n 血容量。血容量。n4、为此，要建立、为此，要建立2条以上的条以上的V通道，加压输血或通道，加压输血或n A输血才能使血容最迅速恢复，并保证重要输血才能使血容最迅速恢复，并保证重要n 生命器官重新得到充足的血流灌注。生命器官重新得到充足的血流灌注。2023-1-112023-1-112023-1-11353535(六六)抗休克裤的的应用抗休克裤的的应用n 抗休克裤对骨盆和下肢骨折患者在急抗休克裤对骨盆和下肢骨折患者在急诊早期阶段的应用十分有效，它有三方诊早期阶段的应用十分有效

23、，它有三方面的作用。面的作用。n 1.加压包扎止血。加压包扎止血。n 2.对下肢和骨盆骨折起到制动作用。对下肢和骨盆骨折起到制动作用。n 3.血流再分配。通过抗休克裤的压力，血流再分配。通过抗休克裤的压力，n 将双下肢和下腹部的部分血流挤压将双下肢和下腹部的部分血流挤压n 进中、上腹部、胸部、头颈部，以进中、上腹部、胸部、头颈部，以n 全身有限的血容量保证脑、心、肺、全身有限的血容量保证脑、心、肺、n 肝、肾等重要生命器官的血液供应。肝、肾等重要生命器官的血液供应。2023-1-112023-1-112023-1-11363636n 在没有抗休克裤的情况下，可采在没有抗休克裤的情况下，可采用双

24、下肢从远端向近端肢体上加压绷用双下肢从远端向近端肢体上加压绷带的办法，可起到部分抗休克裤的作带的办法，可起到部分抗休克裤的作用。用。n参阅吴岳富、华积德、抗休克裤抢救严重创伤性休克参阅吴岳富、华积德、抗休克裤抢救严重创伤性休克.n实用外科杂志实用外科杂志1989年年9期期P427。2023-1-112023-1-112023-1-11373737四、多发伤的急诊处理程序四、多发伤的急诊处理程序 (一一)立即做到：立即做到：n1、将患者从担架上移至抢救室或诊断室的、将患者从担架上移至抢救室或诊断室的n 检查台上。检查台上。n2、清理呼吸道、吸氧或气管插管、清理呼吸道、吸氧或气管插管-以保持以保持

25、 n 呼吸道通畅。呼吸道通畅。n3、脱去衣服、止血、包扎、患肢制动。、脱去衣服、止血、包扎、患肢制动。n4、同时建立、同时建立l-3条条V通道。输液、先盐后糖。通道。输液、先盐后糖。n5、送血标本做血型交叉、配血、同时化验、送血标本做血型交叉、配血、同时化验n 血生化、血细胞容积的测定。血生化、血细胞容积的测定。2023-1-112023-1-112023-1-11383838n（二）在（二）在510分钟内做到：分钟内做到：n1、有重点的全身体格检查，同时做到边检查边了、有重点的全身体格检查，同时做到边检查边了n 解病史，着重了解与生命器官有关的损伤情况。解病史，着重了解与生命器官有关的损伤情

26、况。n2、请有关科室会诊。、请有关科室会诊。n3、在抢救室内进行床边、在抢救室内进行床边X线、线、B超和心电图检查。超和心电图检查。n4、疑及颅脑损伤，在伤情允许的情况下，在医生、疑及颅脑损伤，在伤情允许的情况下，在医生n 的护送下进行的护送下进行CT检查。检查。n5、确定有否胸腹脏器的损伤，必要时进行胸、腹部、确定有否胸腹脏器的损伤，必要时进行胸、腹部n 穿刺或腹腔灌洗。穿刺或腹腔灌洗。n6、对危重病人常规插导尿管、必要时进行肛门指诊。、对危重病人常规插导尿管、必要时进行肛门指诊。2023-1-112023-1-112023-1-11393939n(三三)在在30分钟内做到：分钟内做到：n1

27、、输血。、输血。n2、明确诊断和确定手术的先后顺序。、明确诊断和确定手术的先后顺序。n3、做好术前准备，并送手术室紧急手、做好术前准备，并送手术室紧急手n 术（必要时在抢救室，术（必要时在抢救室，有条件可有条件可n 在急诊手术室内在急诊手术室内进行紧急手术进行紧急手术)。2023-1-112023-1-112023-1-11404040五、多发伤的手术治疗五、多发伤的手术治疗n(一一)多发伤手术治疗特点：多发伤手术治疗特点：n多发伤手术不同于一般情况下的手术。患者多发伤手术不同于一般情况下的手术。患者伤情危重，发病机制错综复杂，如失血、中伤情危重，发病机制错综复杂，如失血、中枢枢N系统功能紊乱

28、、呼吸循环功能衰竭等。系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭等。这些功能紊乱相互影响，形成恶性循环，如这些功能紊乱相互影响，形成恶性循环，如果及时手术，可以阻断恶性循环，使患者摆果及时手术，可以阻断恶性循环，使患者摆脱危重状态。处理不当，手术本身也是一种脱危重状态。处理不当，手术本身也是一种创伤，可加重恶性循环，进而加重病情。所创伤，可加重恶性循环，进而加重病情。所以要严格选择手术适应症。及时把握手术时以要严格选择手术适应症。及时把握手术时机，合理按排手术先后的顺序。机，合理按排手术先后的顺序。2023-1-112023-1-112023-1-11414141n(二二)多发伤手术分类多发伤手术分类n多

29、发伤手术一般可以分为三类：多发伤手术一般可以分为三类：n1、紧急手术：该类手术不能拖延，需立即进、紧急手术：该类手术不能拖延，需立即进行，有的医院在急诊室的简易手术室做了多种行，有的医院在急诊室的简易手术室做了多种手术。如心脏穿透伤、大血管伤等。手术越快手术。如心脏穿透伤、大血管伤等。手术越快越好，目的是修补出血部位，制止大出血。这越好，目的是修补出血部位，制止大出血。这类病人入院时血压很低，甚至测不到血压，随类病人入院时血压很低，甚至测不到血压，随时有生命危险，如果运送到病房手术室，许多时有生命危险，如果运送到病房手术室，许多病人将死在运送过程中。病人将死在运送过程中。2023-1-1120

30、23-1-112023-1-11424242 2、急性手术：如脾破裂、肝破裂、急性手术：如脾破裂、肝破裂、子宫破裂、硬膜外血肿等病子宫破裂、硬膜外血肿等病 人，不人，不象以上病人那样紧急，有时稍微可以象以上病人那样紧急，有时稍微可以拖延拖延23小时，待病情进一步诊断明小时，待病情进一步诊断明确后或血压恢复到一定水平，在做好确后或血压恢复到一定水平，在做好充分的术前准备的情况下，到条件好充分的术前准备的情况下，到条件好一些的常规手术室进行手术。一些的常规手术室进行手术。2023-1-112023-1-112023-1-11434343 3、择期手术：这类手术的治、择期手术：这类手术的治疗目的是为

31、了改善治疗效果，疗目的是为了改善治疗效果，如闭合性骨折的内固定。手术如闭合性骨折的内固定。手术可在生命体征完全平稳后再进可在生命体征完全平稳后再进行。行。2023-1-112023-1-112023-1-11444444n（三）多发伤手术时机的选择（三）多发伤手术时机的选择n多发伤中择期手术时机应在病人生多发伤中择期手术时机应在病人生命体征完全平稳后再进行。但是，命体征完全平稳后再进行。但是，病人常有某些脏器功能代偿不全，病人常有某些脏器功能代偿不全，在伤后第在伤后第46天往往是肺炎、血栓天往往是肺炎、血栓形成、肾功能不全等并发症出现的形成、肾功能不全等并发症出现的高峰时期，因此，择期手术最好

32、选高峰时期，因此，择期手术最好选在伤后第在伤后第23天进行。天进行。2023-1-112023-1-112023-1-11454545n（四）多发伤的手术顺序（四）多发伤的手术顺序n 手术顺序主要根据受伤器官的严重性手术顺序主要根据受伤器官的严重性和重要性来区分，一般按上边所讲的紧急、和重要性来区分，一般按上边所讲的紧急、急性和择期的顺序。急性和择期的顺序。n如果同时都要紧急或急性手术时，则首先如果同时都要紧急或急性手术时，则首先是颅脑手术。然后按胸、腹和盆腔脏器手是颅脑手术。然后按胸、腹和盆腔脏器手术的先后执行。最后是四肢、脊柱手术。术的先后执行。最后是四肢、脊柱手术。注明，如果有脊柱骨折脊

33、髓受压并有水肿注明，如果有脊柱骨折脊髓受压并有水肿的情况下，也应争取早期（的情况下，也应争取早期（812小时内）小时内）手术减压加内固定。手术减压加内固定。2023-1-112023-1-112023-1-11464646n 假若有开放性损伤时，如果时间不假若有开放性损伤时，如果时间不超过超过8小时，可以先行闭合伤（无菌手小时，可以先行闭合伤（无菌手术），再行污染手术，但是，肝、牌、术），再行污染手术，但是，肝、牌、肾等实质脏器的损伤，虽属闭合性损伤，肾等实质脏器的损伤，虽属闭合性损伤，由于内出血随时都可危及生命，所以也由于内出血随时都可危及生命，所以也应先手术。应先手术。n 如果手术互不干扰

34、，如颅脑手术和如果手术互不干扰，如颅脑手术和下肢手术，则要考虑同时进行。即使是下肢手术，则要考虑同时进行。即使是择期手术如闭合性骨折，如能争取在一择期手术如闭合性骨折，如能争取在一次麻醉过程中完成几个不同部位的手术，次麻醉过程中完成几个不同部位的手术，反而有利于病人术后的恢复。反而有利于病人术后的恢复。2023-1-112023-1-112023-1-11474747n 关于多发骨折早期内固定问题，以往对多发骨折关于多发骨折早期内固定问题，以往对多发骨折多采取保守治疗，待病情稳定后再考虑手术治疗。现多采取保守治疗，待病情稳定后再考虑手术治疗。现在的观点是，只要病情允许，能在急诊阶段手术内固在的

35、观点是，只要病情允许，能在急诊阶段手术内固定的尽量急诊手术内固定。这样做的好处是：定的尽量急诊手术内固定。这样做的好处是：n1、患者只受一次打击，可减少牵引和卧床的并发症，、患者只受一次打击，可减少牵引和卧床的并发症，n 减轻伤口的疼痛，降低创伤的反应性。减轻伤口的疼痛，降低创伤的反应性。n2、方便术后护理。、方便术后护理。n3、早期功能锻炼，减少畸形愈合或不愈合的发生。、早期功能锻炼，减少畸形愈合或不愈合的发生。n4、住院数天少、医疗费用低、功能恢复快等优点。、住院数天少、医疗费用低、功能恢复快等优点。2023-1-112023-1-112023-1-11484848六、多发伤容易漏诊误治问

36、题六、多发伤容易漏诊误治问题 多发伤的特点之一是损伤部位多，多发伤的特点之一是损伤部位多，多数情况下是多数情况下是闭合伤与开放伤同时闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽性外伤同时存在，明显外伤与隐蔽性外伤同时存在，多部位与多系统的创伤同时存在，多部位与多系统的创伤同时存在存在，加之大数伤员不能述说伤情，加之大数伤员不能述说伤情，若首诊外科医师或专科医师缺乏对若首诊外科医师或专科医师缺乏对多发伤诊断的经验，易发生漏诊。多发伤诊断的经验，易发生漏诊。2023-1-112023-1-112023-1-11494949n（一）（一）漏诊主要原因漏诊主要原因n1、未能按多发伤抢救常规进行重点检查。、未

37、能按多发伤抢救常规进行重点检查。n2、未能正确应用、未能正确应用X线进行检查。线进行检查。n3、收入专科病房后未能进一步作系统检查。、收入专科病房后未能进一步作系统检查。n4、有些医生长期从事于专科工作，在处理多、有些医生长期从事于专科工作，在处理多发伤时，易于专注其专科范围内的创伤，而发伤时，易于专注其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。忽视了其他部位的创伤。n5、有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可、有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的症状和体征，稍不注意，亦易于缺乏明显的症状和体征，稍不注意，亦易于漏诊。漏诊。2023-1-112023-1-112023-1-115050

38、50n（二）漏诊部位（二）漏诊部位n漏诊部位最多为胸、腹、腹膜后大出血漏诊部位最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后、腹腔的内出血，往往使伤腹、腹膜后、腹腔的内出血，往往使伤员失去抢救的机会，这是当前在多发伤员失去抢救的机会，这是当前在多发伤抢救中一个值得注意的实际问题。抢救中一个值得注意的实际问题。2023-1-112023-1-112023-1-11515151七、多发伤漏诊的诊断七、多发伤漏诊的诊断n漏诊的原因主要是病人伤情重，主诉漏诊的原因主要是病人伤情重，主诉困难，在到达医院急诊时，生命处在困难，在到达医院急诊时，生命

39、处在危重关头，危重关头，首诊医师以住院医师为多首诊医师以住院医师为多，水平和专业知识均有一个提高的过程。水平和专业知识均有一个提高的过程。为了尽量减少漏诊的发生率，为了尽量减少漏诊的发生率，常采用常采用以下几种方法：以下几种方法：2023-1-112023-1-112023-1-11525252n(一一)九字母法九字母法n 常用常用“CRASHPLAN”（撞击计划）的方法来帮助记忆抢救次序，即（撞击计划）的方法来帮助记忆抢救次序，即其中每一个字母代表一个脏器或解剖部位。如：其中每一个字母代表一个脏器或解剖部位。如：n (l)C代表心脏代表心脏Carclic；n（2）R代表呼吸代表呼吸respi

40、ratory；n (3)A代表腹部代表腹部abdomen；n (4)S代表脊柱代表脊柱spine；n（5）H代表头颅代表头颅head；n（6）P代表骨盆代表骨盆pelvic；n（7）L代表四肢代表四肢limb；n（8）A代表血管代表血管artery；n（9）N代表神经代表神经nerve；n记住记住CRASHPLAN这九个字母，然后根据这九个字母代表的器官或部位这九个字母，然后根据这九个字母代表的器官或部位一个个去检查，就不容易漏诊。一个个去检查，就不容易漏诊。2023-1-112023-1-112023-1-11535353n（二）反复检查法（二）反复检查法n 在抢救多发伤病人过程中，在抢救多

41、发伤病人过程中，常常是常常是边抢救，边检查，边问病史，然后再抢边抢救，边检查，边问病史，然后再抢救，再检查以减少漏诊的发生救，再检查以减少漏诊的发生。紧急情。紧急情况下进行全身系统的检查；即不可能，况下进行全身系统的检查；即不可能，也无必要。一旦伤情稳定后，即在主要也无必要。一旦伤情稳定后，即在主要损伤部位明确和得到治疗的情况下，必损伤部位明确和得到治疗的情况下，必须进行一次全身系统的检查，以免漏诊须进行一次全身系统的检查，以免漏诊和误诊。和误诊。2023-1-112023-1-112023-1-11545454n（三）经验法（三）经验法n 根据临床经验，下述情况漏诊的可能性较大：根据临床经验

42、，下述情况漏诊的可能性较大：n1、有颅脑或头面部伤时；要注意有无颈椎的、有颅脑或头面部伤时；要注意有无颈椎的n 损伤。损伤。n2、当有骨盆骨折时，要注意有无膀胱、尿道、子、当有骨盆骨折时，要注意有无膀胱、尿道、子n 宫和直肠的损伤。宫和直肠的损伤。n3、股骨干骨折时，要注意有无关节的脱位和半脱、股骨干骨折时，要注意有无关节的脱位和半脱n 位或同时有股骨颈的骨折。位或同时有股骨颈的骨折。n4、当属高处坠落伤时，如出现胸腰椎骨折时，要、当属高处坠落伤时，如出现胸腰椎骨折时，要n 考虑有无跟骨骨折。考虑有无跟骨骨折。2023-1-112023-1-112023-1-11555555n（四）常规法（四

43、）常规法n对每一位患者，临床医师都应做两个常规检查：对每一位患者，临床医师都应做两个常规检查：n1、对每一个患者都要插导尿管，二方面可以了解、对每一个患者都要插导尿管，二方面可以了解n 尿量，帮助监测血容量，另一方面可知道尿道尿量，帮助监测血容量，另一方面可知道尿道n 是否通畅。如果导尿管插不进，说明有尿道损是否通畅。如果导尿管插不进，说明有尿道损 n 伤。伤。n2、每一患者，尤其是骨盆骨折患者都要求进行肛、每一患者，尤其是骨盆骨折患者都要求进行肛n 门指诊，以了解尿道、前列腺及女性患者的子门指诊，以了解尿道、前列腺及女性患者的子n 宫、阴道、卵巢等情况，更可以检查肛门、直宫、阴道、卵巢等情况

44、，更可以检查肛门、直n 肠内有无损伤。肠内有无损伤。2023-1-112023-1-112023-1-11565656八、多发伤抢救或手术后的监测与处理八、多发伤抢救或手术后的监测与处理 严重多发伤经抢救或手术处理后，并严重多发伤经抢救或手术处理后，并不表明治疗已经结束，而是全身治疗的开不表明治疗已经结束，而是全身治疗的开始。因为创伤、休克、重要脏器功能紊乱始。因为创伤、休克、重要脏器功能紊乱和多部位手术造成的组织破坏，再加上失和多部位手术造成的组织破坏，再加上失血、缺氧等一系列打击，使机体抵抗力受血、缺氧等一系列打击，使机体抵抗力受到严重破坏，如手术后不及时地加以监测到严重破坏，如手术后不及

45、时地加以监测与纠正，可能会使已稳定的伤情再度恶化，与纠正，可能会使已稳定的伤情再度恶化，甚至死亡。甚至死亡。2023-1-112023-1-112023-1-11575757 因此，严重多发伤手术后应进入因此，严重多发伤手术后应进入ICU或抢救室内对伤员的呼吸、循环、肝、或抢救室内对伤员的呼吸、循环、肝、肾功能等作全面、系统、连续地监测，肾功能等作全面、系统、连续地监测，分析其结果、及时修正治疗措施，是十分析其结果、及时修正治疗措施，是十分重要的。分重要的。特别要注意：特别要注意：可能发生的合可能发生的合并症，尤其是感染及多脏器功能衰竭综并症，尤其是感染及多脏器功能衰竭综合征。合征。2023-1-112023-1-112023-1-11585858