临床药物治疗学胃癌课件.ppt

1、胃癌(wi i)第一页，共六十八页。概述(i sh)胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 全球(qunqi)每年新发病例近百万：41中国 全球每年因胃癌死亡80万：35中国 我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位 男女发病率：2：1 外科学 第七版 好发人群：50岁80岁 男女之比：2比1 农村的发病率是城市的1.6倍 农村的死亡率是城市的1.9倍 第二页，共六十八页。病因(bngyn)胃部的发生与以下(yxi)因素有关；1幽门螺杆菌感染；胃癌HP感染率 60 13%30%2饮食/环境因素，生活习惯：3遗传因素；例1 4癌前病变；慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、胃大部切除术后的残胃第三页，共六十八页。高危(o

2、wi)人群1、患有癌前病变：、患有癌前病变：2、饮食习惯不良：、饮食习惯不良：3、长期酗酒及吸烟：、长期酗酒及吸烟：4、有胃癌、有胃癌(wi i)或食管癌家族史：患者家属发病率或食管癌家族史：患者家属发病率 高高23倍倍5、长期心理状态不佳：、长期心理状态不佳：6、某些特殊职业：、某些特殊职业：7、地质、水质含有害物质：、地质、水质含有害物质：8、幽门螺旋杆菌、幽门螺旋杆菌Hp感染：感染：有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约国人约60%感染该菌，但仅感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。的人群患胃癌。第四页，共六十八页。癌前病变(bngbin)

3、是指有癌变倾向的良性疾病:1慢性萎缩性胃炎，10%；2慢性胃溃疡，3%；3胃息肉(xru)，直径2cm，多发、基底宽；4胃局部切除者，残胃 0.3%-10%；5其他癌前病变：巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎等；6胃镜活检病理类型：异形增生，也称不典型增生；重度不典型增生癌前病变/早期癌 胃间变那么癌变时机多；大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。第五页，共六十八页。间变性(binxng)肿瘤 肿瘤主要由未分化的细胞构成，称为间变性肿瘤。即分化很差异(chy)型显著的恶性肿瘤，多为高度恶性的肿瘤。特点：1.难以确定其组织来源；2.快速生长；3.早期转移的可能性大。第六页，共六十八页。早期(zoq)胃癌 癌组

4、织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌 深度 早期发现(fxin)和标准化的治疗是提高疗效的关键。早期胃癌 7.5%；检出率：中国10%，日本60%)第七页，共六十八页。临床表现第八页，共六十八页。1.早期(zoq)胃癌：70%以上无病症(bngzhng)病症不典型上腹轻度不适第九页，共六十八页。2.进展(jnzhn)期胃癌：上腹不适或疼痛；频率(pnl)程度 上腹部饱胀感老年人进展期胃癌最早病症 嗳气、返酸、呕吐 位于贲门：可感到进食不通畅 位于幽门：出现梗阻 食欲减退50%，消瘦乏力40%-60%：消化道出血：呕血10%黑便35%大便潜血阳性60-80%)穿孔第十页，共六十八页。3.终

5、末期胃癌死亡(swng)前病症 恶液质 疼痛 融合(rngh)成团的转移淋巴结 水肿 黄疸 肝脾肿大 营养不良 衰减第十一页，共六十八页。胃癌(wi i)的伴癌综合征 胃癌的伴癌综合征是胃癌细胞直接或间接产生某些特殊激素和生理活性产物所致特殊的临床表现，可涉及机体各系统。它不是肿瘤(zhngli)本身浸润、转移的机械作用所造成的表现。第十二页，共六十八页。伴癌综合征1皮肤粘膜与结缔组织方面(fngmin)的表现 痒疹 带状疱疹 皮肌炎 黑棘皮病 又 红皮病或脱性皮炎 Bowen氏病 第十三页，共六十八页。伴癌综合征 2内分泌与代谢 雌激素升高 皮质醇增多症 类癌综合征 胃类癌产生不典型(din

6、xng)类癌综合征，主要引起骨转移。一般认为类癌综合征是肿瘤释放大量的5-羟色胺所致。第十四页，共六十八页。伴癌综合征 3 神经肌综合征癌症(i zhn)可致非转移性神经疾病又称“副肿瘤综合征或称癌对神经系统的远隔作用，同时 有肌肉病变的称癌性神经肌病。男性3%；女性13%混合性感觉运动周围神经病 第十五页，共六十八页。伴癌综合征 4 副肾病综合征是指肿瘤伴有肾脏病变而非肿瘤的肾转移为肾静脉血栓形成和肾淀粉样变性者 病理(bngl)表现为膜性肾小球肾炎，而膜性肾炎都是以肾病综合征为主要表现 第十六页，共六十八页。伴癌综合征 5 血液病综合征及心血管表现 慢性(mn xng)贫血及血小板减少 D

7、IC 类白血病反响 静脉血栓或血管炎 非特异血栓性心内膜炎伴多器官堵塞 第十七页，共六十八页。诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)第十八页，共六十八页。诊断(zhndun)病症 体征:左锁骨上 腹部(f b)直肠指检第十九页，共六十八页。胃癌的辅助(fzh)检查 血常规 大便常规(chnggu)胃镜 B超(超身内镜)X线 (胸片 钡餐)CT 腹腔镜第二十页，共六十八页。鉴别(jinbi)诊断第二十一页，共六十八页。鉴别(jinbi)诊断 1胃良性胃良性(lin xn)溃疡溃疡 2胃息肉胃息肉 3胃原发性恶性淋巴瘤胃原发性恶性淋巴瘤 0.5%8%青壮年多见青壮年多见 4胃间质瘤：胃间质

8、瘤：0.25%3%老年人多见老年人多见第二十二页，共六十八页。误诊或漏诊原因(yunyn)分析 内镜 例2 活检取材(qci)病理第二十三页，共六十八页。内镜漏诊早期(zoq)癌的原因 内镜医师(ysh)对形态认识经验缺乏 癌灶所在部位 癌灶缺乏恶性形态特征 特殊形态的癌第二十四页，共六十八页。内镜取材偏离(pinl)原因多种 1.随意取检 2.位置 可望而不可及 3.病灶小 4.病灶确认困难 息肉癌变区 5.深层浸润 外表覆盖(fgi)正常上皮第二十五页，共六十八页。治疗(zhlio)第二十六页，共六十八页。治疗(zhlio)手术(shush)治疗 化学治疗 靶向治疗 放射治疗 中医治疗 综

9、合治疗第二十七页，共六十八页。手术(shush)根据病人不同的分期、术前状态、术中情况(qngkung)甚至不同的医院条件和医生水平来选择最正确的手术治疗方案。手术是胃癌主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。第二十八页，共六十八页。手术(shush)分类 胃手术切缘分3类：R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞 R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞 R2切除：胃切缘肉眼见癌灶 淋巴结清扫范围分为：至少去除16个淋巴结 D0清扫，即清扫范围不包括所有(suyu)第1站淋巴结 JGCA的14版?胃癌处理规约?D1清扫，即清扫所有第1站淋巴结 D2清扫：即清

10、扫所有第1、2站淋巴结 D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结。第二十九页，共六十八页。手术(shush)根据病人不同的临床分期，决定治疗方案(fng n)术前N难以确认，故而以T、M为主要依据第三十页，共六十八页。胃周淋巴结分布(fnb)第三十一页，共六十八页。胃癌(wi i)手术方式根治性手术 也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同局部组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。姑息性手术 姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解病症 胃癌姑息性切除生存率117，5年)端残留癌的疗效 胃周围浸润(jnrn)残留转移淋巴结与肝转移 腹膜种植为最差 第三十二页，共六十八

11、页。胃癌(wi i)根治术 以根治性切除(qich)为目的及标准所进行的手术，其要求切除(qich)23以上胃及D2淋巴结清扫术。胃癌根治手术的标准化即手术原那么的具体化 第三十三页，共六十八页。临床(ln chun)资料第三十四页，共六十八页。对照(duzho)第三十五页，共六十八页。术后常见(chn jin)并发症 1吻合(wnh)口出血：例3 2吻合口漏/瘘：3反流性食管炎：4吻合口炎或溃疡 例4 5输入袢综合征：6空肠造口处不全梗阻：7倾倒综合征：8 十二指肠残端漏 例5 第三十六页，共六十八页。早期(zoq)胃癌的根治性内窥镜下治疗具备两个条件，一是肿瘤无淋巴及远处转移，另是能将癌组

12、织完全消灭。指征：1绝对指证 灶性癌；小于3厘米的型早期胃癌 小于2厘米的胃炎样早期胃癌2 相对指证 估计淋巴转移率极低的早期胃癌，微小癌17；拒绝手术(shush)者或不宜作手术(shush)的早期胃癌。第三十七页，共六十八页。癌症(i zhn)侵犯周围组织 扩大根治术/联合脏器切除(qich)/区域切除第三十八页，共六十八页。研究(ynji)进展 D2根治术，目前被一致认为进展期胃癌的标准术式 可耐受行根治者，其术中淋巴结清扫个数40个直接与预后(yhu)相关 D2清扫结合清扫下的淋巴结总数更能反映手术的根治程度和质量 鞘内清扫，鞘外清扫仍有争议第三十九页，共六十八页。研究(ynji)进展

13、 很多证据说明清扫的淋巴结越多生存期越长。(病理阴性的淋巴结10-30%有微转移)假设是技术条件许可，清扫第12组即肝十二指肠韧带的脉络化及13组淋巴结 对预防或延迟晚期患者复发(f f)后引起的黄疸有较大作用，如此可延长生存期或改善生活质量第四十页，共六十八页。化学治疗 化学治疗化疗是指运用药物治疗疾病化学治疗化疗是指运用药物治疗疾病的方法，旨在杀伤扩散到全身的癌细胞。的方法，旨在杀伤扩散到全身的癌细胞。化疗目的化疗目的(md)：1治愈癌症，使癌灶消失；治愈癌症，使癌灶消失；2假设不能治愈，那么控制癌灶进展；假设不能治愈，那么控制癌灶进展；3假设不能治愈或控制进展，那么缓解假设不能治愈或控制

14、进展，那么缓解病症。病症。第四十一页，共六十八页。化学治疗 1辅助化疗 2病灶(bngzo)治疗 3腔内治疗 主要药物：氟尿嘧啶、蒽环类药物和顺铂 观点：第四十二页，共六十八页。靶向治疗(zhlio)利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物(yow)作用靶点进行治疗，称为靶向治疗，可减轻正常细胞损害、针对性损伤癌细胞。西妥昔单抗(爱必妥)贝伐单抗 吉非替尼(易瑞沙)厄罗替尼(特罗凯)伊马替尼 第四十三页，共六十八页。放射治疗 用放射线杀伤癌组织的手段，称为放射性治疗放疗。敏感性低 联合其他(qt)治疗 肿瘤的特性有关第四十四页，共六十八页。其他(qt)治疗 中医中药 支持治疗(zhlio

15、)综合治疗第四十五页，共六十八页。背景(bijng)进展第四十六页，共六十八页。日本(r bn)胃癌简介?胃癌处理规约?主要内容是胃癌进行程度、癌肿状态原发癌、转移(zhuny)、分期的记载方法和治疗结果的评价方法。?胃癌治疗指南?主要内容是各种治疗方法及其适应症、临床具体方法等。第四十七页，共六十八页。日本(r bn)胃癌学会?胃癌处理(chl)规约?和?胃癌治疗指南?2021年3月?胃癌处理规约?第14版 2021年10月?胃癌治疗指南?第3版 第四十八页，共六十八页。胃癌胃壁浸润深度(shnd)T记载TX癌浸润深度不明者T0无癌T1癌局限于黏膜M或黏膜下层SMT1a癌局限于黏膜MT1b癌

16、局限于黏膜下层SMT2癌浸润越过黏膜下层，但局限于固有肌层MPT3癌浸润越过固有肌层，但局限于浆膜下组织SST4癌浸润达浆膜面或露出，或涉及其他脏器T4a癌浸润达浆膜面或穿破露出于腹腔SET4b癌浸润直接到达其他脏器SI侵及邻近结构-特指以下组织器官：脾脏、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠及后腹膜。侵犯食管或十二指肠时，以包括胃病灶(bngzo)在内最深的侵犯为T标准。第四十九页，共六十八页。淋巴结转移(zhuny)程度 NX 区域(qy)淋巴结转移有无不明确者 N0 区域淋巴结无转移 N1 区域淋巴结转移12枚 N2 区域淋巴结转移36枚 N3 区域淋巴结转移7枚以上 N3a

17、区域淋巴结转移715枚 N3b区域淋巴结转移16枚第五十页，共六十八页。病期分类(fn li)第五十一页，共六十八页。2021年 进展(jnzhn)2021年后，国际上临床医师应用最多的胃癌二大分期系统，即AJCC美国癌症联合会和 UICC国际抗癌联盟联合推出的第7版胃癌分期手册和JGCA(日本胃癌协会)推出的第14版?胃癌处理规约?的T、N、M分期及TNM分期标准终于(zhngy)实现了统一，在世界范围内 横向评价胃癌疗效提供了权威的标准，对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用。第五十二页，共六十八页。诊疗标准(biozhn)判断标准(biozhn)NCCN共识级别 1级 基于高水平证据(z

18、hngj)，NCCN已达成统一的共识。2A级 基于(包括临床经验)的低水平证据，NCCN有统一共识。2B级 基于(包括临床经验)的低水平证据，NCCN末达成统一共识(但是没有较大的分歧)。3级 NCCN对于标准治疗方案存在较大的分歧。注：如没有特别注明，所有共识级别均属2A级。第五十三页，共六十八页。2021版NCCN胃癌(wi i)指南 外科治疗原那么更新 在本版指南的外科治疗原那么中，最大的变化无疑是西方学者开始充分接受亚洲学者的意见。通过对胃癌淋巴结清扫问题的进一步分析，包括腹腔干属支具名血管(xugun)周围淋巴结的D2淋巴结清扫成为标准治疗方案。第五十四页，共六十八页。病因(bngy

19、n)幽门螺旋杆菌Hp的处理方面，本版指南在原有根底上继续强调其检测的必要性，并特别(tbi)指出如患者存在Hp感染相关病症，应予治疗。第五十五页，共六十八页。治疗(zhlio)多学科治疗继续受重视 本版指南延续了对多学科治疗的重视，措辞更为积极 NCCN专家组坚信：“应鼓励参与诊治患者的各学科制定(zhdng)多学科治疗决策。第五十六页，共六十八页。手术(shush)1 本版指南特别指出，在较大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成的“改进D2手术不联合胰腺切除或脾切除，确实可降低死亡率并带来生存益处，因此胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成，同时需包括区域(qy)淋巴结胃周淋巴

20、结清扫D1，以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结清扫D2，目的是至少检查15个或更多的淋巴结。第五十七页，共六十八页。手术(shush)2 腹腔镜探查可能适用于影像学检查未能发现转移灶的选择性病例，指南予以(yy)2B级推荐 实际操作 第五十八页，共六十八页。手术(shush)3 对腹膜(fm)受累、远处转移或局部晚期肿瘤侵犯或包绕主要大血管的患者，本版指南那么强调，除非患者出现相关病症，否那么不应行姑息性胃切除术，并且即使进行手术也不要求清扫淋巴结。胃空肠吻合旁路手术对缓解患者的梗阻病症可能有效。第五十九页，共六十八页。晚期(wnq)病人的处理 最正确支持(zhch)治疗的目的是预防和减轻患者的病

21、痛，并使患者及其家属尽可能获得最正确的生活质量。第六十页，共六十八页。并发症的处理(chl)针对出血，本版指南尤其强调了多学科综合支持治疗的重要性。而对于梗阻的患者，内镜下放置自扩性金属支架SEMS被置于与传统外科手术治疗同等重要的位置。一项系统性回忆分析说明，SEMS可使预期(yq)寿命较短的患者获得更有利的转归，而胃空肠吻合那么更适于预期(yq)生存期较长的患者。第六十一页，共六十八页。化疗(hu lio)领域 化疗联合曲妥珠单抗治疗HER2阳性(yngxng)晚期胃癌患者的价值得到了NCCN专家组的肯定，进而成为转移性或局部晚期胃癌的标准治疗之一2A级证据。新版NCCN指南在胃癌术前放化

22、疗中增加了顺铂联合氟脲嘧啶类的化疗方案2B级推荐 第六十二页，共六十八页。营养(yngyng)支持 NCCN指南还强调(qing dio)了在化放疗过程中以及早期恢复时进行充分的肠内和或静脉补液的必要性。第六十三页，共六十八页。胃癌(wi i)诊疗标准2021 版 视频地址：:/sns.elseviermed/article/share/3324 应当采取综合治疗的原那么，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗multidisciplinary team,MDT模式(msh)，有方案、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，到达根治或最大幅度

23、地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。第六十四页，共六十八页。进展(jnzhn)手术切缘 要求距离4cm以上 切缘阳性判定标准 1mm 或电刀切缘见癌细胞 淋巴结 不少于15个 所以疑心阴性的都送检，阳性的可局部送检 有腹膜转移(zhuny)的，T4，不推荐手术 术前新辅助治疗及术后辅助治疗 存在争议 全身化疗 鼓励有资质的医院建议患者参与研究第六十五页，共六十八页。术前新辅助(fzh)治疗 铂类联合(linh)氟尿嘧啶 为根底 类证据 卡培他滨 替代氟尿嘧啶 类证据 伊立替康 用于新辅助治疗 类证据第六十六页，共六十八页。总结(zngji)胃癌的病因及癌前病变 胃癌的临床表现 胃癌的治疗 以课本资料(zlio)为准，可参考指南/标准第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结胃癌。异形增生，也称不典型增生。癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌深度。副肾病综合征是指肿瘤伴有肾脏病变而非肿瘤的肾转移为肾静脉血栓形成和肾淀粉样变性者。病理表现为膜性肾小球肾炎，而膜性肾炎都是以肾病综合征为主要表现。诊断与鉴别诊断。以根治性切除为目的及标准所进行的手术，其要求切除23以上胃及D2淋巴结清扫术。主要药物：氟尿嘧啶、蒽环类药物和顺铂。以课本资料为准，可参考(cnko)指南/标准第六十八页，共六十八页。