临床沟通技巧课件.ppt
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- 临床 沟通 技巧 课件
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1、综合医院情绪障碍的诊断和医患沟通方式“难缠病人难缠病人”?v 病人反复求医,向医生陈述躯体症状,不断要病人反复求医,向医生陈述躯体症状,不断要求医生给予医学检查,且无视反复检查的阴性结果,求医生给予医学检查,且无视反复检查的阴性结果,也不管医生关于其症状并无躯体基础的保证。也不管医生关于其症状并无躯体基础的保证。v 病人的症状可以限于身体某一部位或器官,也病人的症状可以限于身体某一部位或器官,也可以遍及全身各处。可以长期固定不变,也可以不可以遍及全身各处。可以长期固定不变,也可以不时变换花样或到处游走。时变换花样或到处游走。v 病人确信患有某种实际上并不存在的疾病,尽病人确信患有某种实际上并不
2、存在的疾病,尽管根据不足,但也不是毫无理由。管根据不足,但也不是毫无理由。什么病?v 眼部症状也复杂多样,如突然看不见,但行走时可避开障碍物、复视、斜视、眼球运动障碍、眼睑痉挛、上睑下垂、不能睁眼、眼痛、色盲等症状,症状有波动性。但经过神经系统检查和各项检查,其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征。您在门诊可能经常遇到这样的患者您在门诊可能经常遇到这样的患者情绪不稳定、情绪不稳定、不配合不配合甚至拒绝治疗甚至拒绝治疗临床上,常被诊断为临床上,常被诊断为“神经衰神经衰弱弱”、“植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”、以及、以及某某某某“官能症官能症”“综合症综合症”等等等等同时伴有如下表现:同时伴有
3、如下表现:反复多次就诊反复多次就诊常规治疗效果常规治疗效果往往不佳往往不佳症状与体征不符症状与体征不符各项检查阴性各项检查阴性乏力,乏力,睡眠障碍等睡眠障碍等可能的诊断v1.抑郁情绪v2.焦虑情绪v3.精神障碍v4.人格障碍v5.心因性反应抑郁的概念v 抑郁症是一种常见的抑郁障碍,可由各种原因引起,以显著而持久的心境低落为主要临床症状,且心境低落与其处境不相称,临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝,直至木僵。部分病例可有焦虑和激越,甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向,每次发作大多可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性。患病率WHOWHO统计,全球抑郁症患病率为统计,全球抑郁症患病
4、率为9.5%9.5%国外:国外:5-10%;20045-10%;2004年,世界健康联盟调查年,世界健康联盟调查 发现,各国心境障碍年患病率发现,各国心境障碍年患病率0.8%0.8%-9.6%-9.6%,其中美国最高,尼日利亚最低。,其中美国最高,尼日利亚最低。国内:国内:3%-5%3%-5%,现患病率最少,现患病率最少26002600万人。万人。20032003年,北京市抑郁症患病率为年,北京市抑郁症患病率为3.3%.3.3%.2004 2004年,世界健康联盟调查发现,我国北年,世界健康联盟调查发现,我国北 京年患病率京年患病率2.5%2.5%,上海,上海1.7%1.7%。不同人群抑郁障碍
5、的患病率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风帕金森病帕金森病心血管疾病心血管疾病患患 病病 率率 临床表现临床表现v核心症状群核心症状群v心理症状群心理症状群v躯体症状群躯体症状群核心症状群核心症状群v情绪低落:情绪的基调是低沉、灰暗的,患者常体验到绝望、无助、无用。v兴趣缺乏,乐趣丧失:患者对以前喜欢的活动不感兴趣,严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感v精力不足或过度疲劳:初期患者常有力不 从心的感觉,后来,自觉人整个 要垮掉一样。心理症状群心理症状群
6、v思维及言语思维及言语v焦虑症状焦虑症状v精神病性症状精神病性症状v认知症状认知症状v自知力自知力v自责自责、自罪自罪、自杀观念和行为自杀观念和行为 躯体症状群躯体症状群v食欲下降食欲下降体重变化体重变化v性欲下降性欲下降v睡眠障碍睡眠障碍早醒为特征早醒为特征v病情节律病情节律昼重夜轻昼重夜轻v非特异性躯体症状非特异性躯体症状常见躯体症状常见躯体症状v疲乏无力疲乏无力.v慢性疼痛和难以描述的不适感慢性疼痛和难以描述的不适感.v腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等.v消瘦、体重减轻消瘦、体重减轻.v尿频、尿急、排尿困难尿频、尿急、排尿困难.v胸闷、心慌、气短、
7、面部潮红、多汗、怕冷等胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等.v头昏、头晕、头痛、耳鸣等头昏、头晕、头痛、耳鸣等.v性欲减退、性功能障碍、月经不调性欲减退、性功能障碍、月经不调.v睡眠障碍睡眠障碍.抑郁症诊断标准(ICD10)严重标准严重标准 社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果病程标准病程标准(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周 (2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊 断,满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除标准 排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁焦虑症 是一种以焦虑情绪为主的神经症,主要为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的,凡继发于高
8、血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。临床表现v精神性焦虑经常或持续的,无明确对象或固定内容的紧张不安,或对现实生活中的某些问题,过分担心或烦恼为特征;这种紧张不安、担心或烦恼,与现实很不相称,让患者感到难以忍受,又无法摆脱。常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。临床表现v躯体焦虑:自主神经功能亢进:v口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、视物模糊、头晕等。运动性不安:v烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目的活动增多、激惹、行为控制力差、表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛。焦焦 虑虑 症症 三三 主主 征征 v 精神性焦虑
9、:紧张、心慌、恐惧精神性焦虑:紧张、心慌、恐惧v 运动性焦虑:肌肉紧张、颤抖、不安运动性焦虑:肌肉紧张、颤抖、不安v 植物性焦虑:心悸、胸闷、气促、多汗植物性焦虑:心悸、胸闷、气促、多汗 广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3v症状标准符合神经症的诊断标准;持续性的原发性焦虑症状为主,并符合下列2项:v经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆v伴自主神经症状或运动不安v严重标准社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦。广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3v病程标准至少6月病程v排除标准无器质性基础躯体疾病继发焦虑:甲亢、高血压,冠心病等;兴奋药物过量,催眠镇静药或抗焦虑药戒断;其它
10、精神疾病伴发。正常焦虑与病态焦虑的比较 正常焦虑正常焦虑 病变焦虑病变焦虑持续时间持续时间 短短 长长程度深浅程度深浅 较浅较浅 重重产生原因产生原因 比较清楚比较清楚 找不到真正原因找不到真正原因消失条件消失条件 解除原因或解除原因或 难以消除难以消除 受其它活动影响受其它活动影响 Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-71 Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbi
11、d anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013 焦虑与抑郁症状相互重叠焦虑症状焦虑症状过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状 (如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗、口干大汗、口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感罪恶感罪恶感 自杀观念自杀观念n 睡眠障碍睡眠障碍n 食欲改变食欲改变n 心血管心血管/消消 化系统症状化系统症状n 注意力障碍注意力障碍n 易激惹易激惹n 精力减退精力减退全美共病调查全美共病调查National Comorbidity Survey焦虑障碍与抑郁症共病显著新
12、近热点新近热点焦虑障碍焦虑障碍精神分裂症v是一种常见的病因尚未阐明的精神病v多起病于青壮年,常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。一般无意识和智能障碍。v病程多迁延。病因和发病机理一.遗传因素二.神经生化病理的研究 1.多巴胺功能亢进假说 2.谷氨酸生化假说 3.多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说三.环境中的生物学和社会心理因素四.大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说 思维形式障碍 思维内容障碍v思维联想量的异常 v妄想v思维连贯性的异常v超价观念v思维逻辑异常v强迫观念v思维的被动体验思维障碍思维内容异常(妄想、强迫观念、超价观念)妄想的概念:妄想的
13、概念:是一种在病理基础上产生的歪曲的信念,病态的推理和判断;虽然与客观现实及个人所受教育水平不符,但病人对此却坚信不移。1)被害妄想:最常见 病人深信一些人或团体企图加害于他或他的家人,伤害其身体、毁害其名誉,对其陷害、投毒等等。在妄想的支配下,病人可能拒食、拒药、逃跑、控告、自卫、自杀、伤人等等。2)关系妄想:病人将周围环境中与之毫无关联的事物或事件,都认为与他本人有关。如:周围陌生人交头接耳是议论他的、报纸上的文章是别有用心针对他的、电视剧及广告词是含沙射影说他的等等。这类妄想常常与被害、钟情妄想同时存在。见于精神分裂症。诊断标准一.症状标准:确定无疑有下述症状中的至少两项 1.联想障碍:
14、明显的思维;2.妄想:松弛或破裂性思维,或逻辑倒错,或病理性象征性思维 3.情感障碍:情感倒错或情感不协调;4.幻听:评论性、争议性,或思维鸣响;5.行为障碍:紧张症状群,或怪异愚蠢行为;6.意志减退,或思维贫乏,或情感淡漠;7.被动体验,被控制感,或思维被播散体验;8.思维被插入,被撤走,思维中断,或强制性思维。诊断标准二.严重程度标准,自知力丧失或不完整,有下述情况之一者:1.社会功能明显受损 2.现实检验能力受损 3.无法与人有效交谈三.特征性症状至少持续一个月以上.如何识别情绪障碍?熟悉临床表现运用沟通技巧尽快建立良好的医患关系,了解患者 什么是医患关系v 是指医生和患者之间的相互联系
15、和相互影响的交往过程。这是一种特殊的人际关系,是以医疗为中心,以维护患者健康为目的的关系。v 实质是医生以自己的专业和技能帮助患者摆脱疾病和预防疾病,保持健康;另外,是以患者为中心,一切医疗过程和医患交往都要作用于患者,以解决患者健康问题为目的。医患关系 广义广义狭义狭义(法律角度法律角度)医者:医生、护士、全体医务工作医者:医生、护士、全体医务工作者、者、医疗单位医疗单位患者:病人、家属、全社会人患者:病人、家属、全社会人合同合同关系关系社会伦理社会伦理关系关系医者:医护人员医者:医护人员患者:病人、家属患者:病人、家属 传统上医患关系定位在传统上医患关系定位在“以疾病为中心以疾病为中心”的
16、医的医学模式之上,关系是不平等的,容易产生纠纷并激学模式之上,关系是不平等的,容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心以病人为中心”的新型医学模式之上,促进医患关系的平等,首先的新型医学模式之上,促进医患关系的平等,首先要加强医患之间的沟通。要加强医患之间的沟通。世界医学教育联合会世界医学教育联合会福冈宣言福冈宣言指出指出“所有所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应当看作技术不够一样,是无能力的表现。(同情)应当看作技术不够一样,是无能力的表现。医生要懂些交流学,交流是一种生产力医生要
17、懂些交流学,交流是一种生产力”医患沟通的重要性v“两会”期间,全国政协委员钟南山说,在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中,半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为,一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外,更重要的是学会与 人沟通。医患关系的模式1.主动-被动式:医疗工作者处于主动地位,患者处于被动地位,多适于儿童或意识不清者。2.指导-合作模式:医疗工作人员起主导作用,患者积极配合。3.共同参与模式:以医患平等关系为基础,医生和患者各自发挥主观能动性,相互支持,相互配合。特点是医患共同参与,相互协商治疗
18、方案,并与实施。医患关系类型不是固定不变的,随着病情的变化,可相互转变。患者心态患者心态 求医心切,对医学的期望值较高,不希望后果不好。求医心切,对医学的期望值较高,不希望后果不好。高度自我,医护人员对他们的病情重视,更多地关心。高度自我,医护人员对他们的病情重视,更多地关心。耐心解释病情的服务态度。耐心解释病情的服务态度。医疗费用不能太高。医疗费用不能太高。尊重他们的人格、隐私等权利。尊重他们的人格、隐私等权利。个别患者有钱、有权,认为医务人员就必须为其服务,我是个别患者有钱、有权,认为医务人员就必须为其服务,我是上帝,上帝,可以唯所欲为。可以唯所欲为。发生患者死亡或不良后果,人财两空,认为
19、打闹就可以得到发生患者死亡或不良后果,人财两空,认为打闹就可以得到补偿。补偿。医生不负责任,感到信誉危机。医生不负责任,感到信誉危机。医务人员心态医务人员心态v患者不懂医学知识,应当听医生的话。患者不懂医学知识,应当听医生的话。v患者太多,没有时间耐心细致地解释,另外患者也患者太多,没有时间耐心细致地解释,另外患者也听不懂。听不懂。v一些小病没关系,司空见惯,患者及家属大惊小怪。一些小病没关系,司空见惯,患者及家属大惊小怪。v医疗费用、药品定价不是医院定的,患者无理对医医疗费用、药品定价不是医院定的,患者无理对医院提出费用过高问题。院提出费用过高问题。v工作太忙,职业风险大,收入低,价值无所体
20、现,工作太忙,职业风险大,收入低,价值无所体现,很辛苦,得不到理解,很委屈。很辛苦,得不到理解,很委屈。v由于医患纠纷紧张,保护自己,只要不违规,也不由于医患纠纷紧张,保护自己,只要不违规,也不会积极突破实施抢救。检查完备,不能考虑费用问会积极突破实施抢救。检查完备,不能考虑费用问题。题。v患者是否要告我。患者是否要告我。沟通的定义沟:水道沟:水道通:贯通、往来、通晓、通过、通知通:贯通、往来、通晓、通过、通知 沟通是一种信息的双向甚至多向的交流,将信息传送沟通是一种信息的双向甚至多向的交流,将信息传送给对方,并期望得到对方作出相应反应效果的过程。给对方,并期望得到对方作出相应反应效果的过程。
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