临床护理质控与建议课件.ppt

1、2023-1-111主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理存在问题与建议 护理质量管理概述护理质量管理概述 临床护理质量监测指标临床护理质量监测指标 护理质量管理标准及要求护理质量管理标准及要求2023-1-112质量究竟是什么？何为质量？质量究竟是什么？何为质量？v质量是一种态度：我希望把事情做好，并愿意为之付出努力v质量是一种自我实现：通过产品/服务质量向客户证明我是踏实可靠而非夸夸其谈v质量是一种方法：在资源、时间和精力有限的情况下，我把事情做到最好的那种方法v质量是一种配合：质量除了需要各个环节的工作，还需要这些环节之间在衔接上不出问题2023-1-113两个国家两种态度的对比

2、两个国家两种态度的对比v一家著名美国企业的总裁曾经到一家著名日本企业参观学习时表示：我们保证产品质量的关键在于 30%的技术加70%的态度。没想到日本企业的老板则说：我们保证产品质量的关键在于10%的技术加90%的态度。由此可见日美企业在质量观念上的差别。2023-1-114质量的概念质量的概念v质量（quality)管理学角度：是产品、服务的优劣程度。没有瑕疵，符合顾客的期望。2023-1-115质量需要建设质量需要建设建立系统、标准、制度、质量意识何为质量管理？何为质量管理？质量管理是组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求，达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有

3、关活动的总和。质量管理的意义质量管理的意义 减少浪费、降低成本、提高效率、提高核心竞争力质量管质量管理是每理是每个人的个人的责任责任2023-1-116护理质量护理质量v护理人员在专业中所提供服务的标准、过程、成果能达到当时所认为优良或合乎期望。包括两个方面 期望性：工作合乎标准期望性：工作合乎标准 感受性：工作符合病患期望感受性：工作符合病患期望2023-1-117护理质量管理护理质量管理p概念：概念：是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保

4、证护理服务达到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。p原则：原则：以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据化管理以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据化管理、持续改进。、持续改进。p四个步骤：四个步骤：制定质量标准制定质量标准 评价标准的执行情况评价标准的执行情况 偏离标准时采取的纠正措施偏离标准时采取的纠正措施 安排改善标准的计划安排改善标准的计划2023-1-118赶赶任任务务做做质质量量还是还是任务越来越多，我们只有把每项已成任务越来越多，我们只有把每项已成常规的任务做成常规的工作，不断的常规的任务做成常规的工作，不断的改

5、进这项工作的质量，达到符合标准改进这项工作的质量，达到符合标准的质量要求，才能继续游刃有余的接的质量要求，才能继续游刃有余的接收新的任务，而不至于每日焦头烂额，收新的任务，而不至于每日焦头烂额，杂乱无章。杂乱无章。2023-1-119护理质量持续改进护理质量持续改进p质量改进质量改进 QI(Quality Improvement)v是指不断地解决影响质量问题的活动过程。p持续质量改进持续质量改进 CQI（Continuous Quality Improvement)v指增强满足要求能力的循环活动循环活动，是在全面质量管理基础上发展的更注重过程管理过程管理、环节质量控制环节质量控制的一种新的质量

6、管理理论。持续质持续质量改进量改进2023-1-1110护理质量持续改进的理念护理质量持续改进的理念v以“服务对象（病人、健康需求者）”为中心v设定的标准只是最低的基本要求v是预防，非单纯查核v是持续性v全员都参与v注重团队的合作（QCC）2023-1-1111持续质量改进的科学手段持续质量改进的科学手段vPDCA循环v根本原因分析（RCA）v失效模式效应分析（FMEA）v基于基于RCA or FMEARCA or FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性2023-1-1112护理质量体现？护理质量体现？v每个护士质量每个护士质量v每项工作质量每项

7、工作质量v每个环节质量每个环节质量护理质量护理质量一个移动的目标一个移动的目标患者与家属的感受患者与家属的感受2023-1-1113病人意识病人意识 丰富工作内涵丰富工作内涵建设质量建设质量护理质量需内外兼修，从硬件到内涵，护理质量需内外兼修，从硬件到内涵，从理念到行动，一步一步发展。从理念到行动，一步一步发展。护理价值护理价值2023-1-1114主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理存在问题与建议 护理质量管理概述护理质量管理概述 临床护理质量监测指标临床护理质量监测指标 护理质量管理标准及要求护理质量管理标准及要求2023-1-1115护理质量与安全三级管理体系护理质量与安全三级

8、管理体系护理质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会质量管理的核心质量管理的核心 （委员会办公室设在护理部）专项或学科护理质控组专项或学科护理质控组质量管理的重心质量管理的重心各病区质控组各病区质控组质量管理的基础质量管理的基础 护理活动的主体护理活动的主体全体护理人员全体护理人员；全员参与质量管理，增强质量意识和责任感；全员参与质量管理，增强质量意识和责任感；建立护理安全文化，提高护理质量与患者安全。建立护理安全文化，提高护理质量与患者安全。2023-1-1116护理质量管理制度护理质量管理制度制度编号：制度编号：HL-XZ-005HL-XZ-005生效日期：生效日期：20072007年

9、年1 1月月 修订日期：修订日期：20132013年年1212月（第月（第1 1次）次）p一、医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长、护士长以及相关部门负责一、医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长、护士长以及相关部门负责人组成的护理质量安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质人组成的护理质量安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。p二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1 1病区护理质量控制组：病区护士长负责。护士长每日查，

10、对质量缺陷进行分病区护理质量控制组：病区护士长负责。护士长每日查，对质量缺陷进行分析，制定改进措施，及时反馈、追踪落实。析，制定改进措施，及时反馈、追踪落实。2 2科护理质量控制组：科护士长负责。每月对分管片区进行检查，制定措施，科护理质量控制组：科护士长负责。每月对分管片区进行检查，制定措施，整改并追踪。整改并追踪。3 3护理部护理质量控制组：护理部护理质量控制组：护理部主任负责，护士长组成。每月检查评价，汇护理部主任负责，护士长组成。每月检查评价，汇总分析检查结果，提出整改意见并反馈，限期整改。总分析检查结果，提出整改意见并反馈，限期整改。p三、对护理高风险问题如压疮、跌倒、坠床等进行跟踪

11、监控，实现护理质量的三、对护理高风险问题如压疮、跌倒、坠床等进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。持续改进。p四、各级质控组检查结果按规定时间报护理部，护理部进行综合评价，在护士四、各级质控组检查结果按规定时间报护理部，护理部进行综合评价，在护士长例会上反馈。长例会上反馈。p五、护理部定期向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，召开护理质量五、护理部定期向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，召开护理质量安全管理委员会会议，对存在的问题及护理不良事件进行分析讨论。安全管理委员会会议，对存在的问题及护理不良事件进行分析讨论。p六、每年进行护理质量控制与管理检查结果汇总，护理工作质量检查考评结

12、果六、每年进行护理质量控制与管理检查结果汇总，护理工作质量检查考评结果作为科护士长、病区护士长考核的重要指标。作为科护士长、病区护士长考核的重要指标。2023-1-1117三级质量控制三级质量控制日常督导：护理部不定期深入病区进行督导与检查。日常督导：护理部不定期深入病区进行督导与检查。夜班督导：巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相夜班督导：巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。关记录。月检查：护理部每月组织护理质控组成员进行检查，将检月检查：护理部每月组织护理质控组成员进行检查，将检查结果汇总。检查中存在的问题及时指导，要求护士长分查结果汇总。检查中存在的问题及时指导，要求护士

13、长分析原因，限期整改。析原因，限期整改。p护理质量检查结果与科室、个人及护士长绩效挂钩，考核护理质量检查结果与科室、个人及护士长绩效挂钩，考核实行百分制实行百分制。1.1.月考核得分月考核得分 日常督查（权重日常督查（权重30%30%）培训教学（权重培训教学（权重10%10%）护士长夜督导（权重）护士长夜督导（权重20%20%）月考核（权重月考核（权重40%40%）2.2.护理安全：实行总分倒扣分法。护理安全：实行总分倒扣分法。科室发生以下情况：非难免压疮、护理不良事件漏报、严科室发生以下情况：非难免压疮、护理不良事件漏报、严重护理差错（纠纷）发生、护理投诉，经查实后一次扣重护理差错（纠纷）发

14、生、护理投诉，经查实后一次扣335 5分。分。2023-1-1118p考核与奖罚考核与奖罚1.1.护理质量综合考核成绩护理质量综合考核成绩汇总每月报财务科汇总每月报财务科、劳动、劳动人事科人事科。2.2.护理部每月将各项护理部每月将各项成绩进行统计成绩进行统计，每季度进行汇，每季度进行汇总，评选出示范科室给予一定奖励。总，评选出示范科室给予一定奖励。3.3.全年护理质量检查中，出现全年护理质量检查中，出现3 3次以上（含次以上（含3 3次）总次）总评成绩最后一名的科室，取消当年评优资格。评成绩最后一名的科室，取消当年评优资格。2023-1-1119护理质量管理评价标准护理质量管理评价标准p护理

15、质量管理评价架构p护理质量管理评价标准p护理质量管理专项检查标准2023-1-1120p1 1、护士长全面负责本科室的护理质量与安全控制工作，制、护士长全面负责本科室的护理质量与安全控制工作，制订本科室年度、月度计划及周质控重点并组织实施。护士长订本科室年度、月度计划及周质控重点并组织实施。护士长是本科室护理质量与安全管理和持续改进第一责任人。是本科室护理质量与安全管理和持续改进第一责任人。p2 2、护士长应带领质控组成员按照科室月计划、周重点做好、护士长应带领质控组成员按照科室月计划、周重点做好护理人员的岗位质控、专项质控（包含护理质量指标）以及护理人员的岗位质控、专项质控（包含护理质量指标

16、）以及综合质量控制工作，对科室存在的重点问题、高风险问题以综合质量控制工作，对科室存在的重点问题、高风险问题以及整改不彻底反复发生的问题进行重点质控。及整改不彻底反复发生的问题进行重点质控。护士长职责护士长职责2023-1-1121p3 3、护士长在质控工作中应做到、护士长在质控工作中应做到每日晨间每日晨间查房、查房、治疗高峰时段治疗高峰时段查房、查房、上午上午下班前下班前查房、查房、下午接班下午接班查房及查房及下班前下班前查房，对发现的问题和可能发生的查房，对发现的问题和可能发生的问题给予指导。护士长具体查房要求：问题给予指导。护士长具体查房要求：p（1 1）晨间查房：提前到岗，查看护理）晨

17、间查房：提前到岗，查看护理交班报告交班报告、夜间护理记录夜间护理记录。重点督。重点督查查危重危重、手术手术、新病人新病人护理质量以及护理质量以及关键的标本关键的标本留取情况，为晨交班提留取情况，为晨交班提供资料，便于供资料，便于进行评价和指导进行评价和指导，对夜班护士工作质量给予评价。，对夜班护士工作质量给予评价。p（2 2）上午查房：护士长在上午时段尽量）上午查房：护士长在上午时段尽量不离开病区不离开病区。在治疗高峰时段至。在治疗高峰时段至上午下班前查房：督查新入院、危重、围手术期、特殊患者上午下班前查房：督查新入院、危重、围手术期、特殊患者治疗护理执治疗护理执行行情况；情况；责任护士入院宣

18、教责任护士入院宣教、健康教育落实情况；各、健康教育落实情况；各岗位岗位护士工作护士工作质量质量。按周计划进行护理质量检查。根据工作量及人力情况，弹性安排护理人按周计划进行护理质量检查。根据工作量及人力情况，弹性安排护理人员。员。p（3 3）下午接班查房：）下午接班查房：查中午值班护士的工作质量、重病人的情况查中午值班护士的工作质量、重病人的情况，有效，有效安排下午护理工作。安排下午护理工作。p（4 4）下午及下班前查房：重点检查下午各项工作的落实情况及当天各岗）下午及下班前查房：重点检查下午各项工作的落实情况及当天各岗位护士的工作质量。对新患者、手术、病危以及特殊情况的患者的病情、位护士的工作

19、质量。对新患者、手术、病危以及特殊情况的患者的病情、护理质量做到心中有数，对查房中发现的问题和预见性问题给予指导。护理质量做到心中有数，对查房中发现的问题和预见性问题给予指导。查看当日出科病历。根据病区情况，弹性安排夜间护士人力。查看当日出科病历。根据病区情况，弹性安排夜间护士人力。护士长职责护士长职责2023-1-1122p4 4、护士长应、护士长应每周组织护士会议每周组织护士会议，对本周内存在的护理问题进行简单总结，对本周内存在的护理问题进行简单总结反馈，及时制定整改措施，达到质量持续改进。反馈，及时制定整改措施，达到质量持续改进。p5 5、护士长应、护士长应每月每月组织科室质控会议，传达

20、护理部相关要求及检查考核情组织科室质控会议，传达护理部相关要求及检查考核情况，对科室存在的质量问题讨论分析，对整改效果不明显的问题作为下况，对科室存在的质量问题讨论分析，对整改效果不明显的问题作为下月质控重点再次检查评价。月质控重点再次检查评价。p6 6、每月汇总上级督导反馈问题及自查情况每月汇总上级督导反馈问题及自查情况，应用质量管理工具进行分析，应用质量管理工具进行分析汇总，形成月及季度质量检查报告；每季度完成汇总，形成月及季度质量检查报告；每季度完成1-21-2项质量持续改进项目，项质量持续改进项目，体现质量改进。体现质量改进。p7 7、护士长应在科室半年、年度护理工作总结中对科室护理质

21、量管理工作、护士长应在科室半年、年度护理工作总结中对科室护理质量管理工作进行总结，对指标完成情况进行汇总分析。进行总结，对指标完成情况进行汇总分析。护士长职责护士长职责2023-1-1123工作内容工作内容护护士士长长工工作作流流程程日工作流程7:45 巡视病房，检查夜班工作，了解新入和危重患者的治疗护理，查看交班报告、各种评估单等并签字。8:00 晨会交班，检查护士仪表，指导重点患者病情观察与护理，对当天护理工作进行安排。进行晨会提问、业务学习等（可下午进行）。8:30 床头交接班，参与晨间护理，查看晨护效果、床单位、病房规格化。9:00 有计划参加科主任、主管医师查房，参加病历讨论。10:

22、00 巡视病房，质控，指导重点患者（新入院、危重、手术、出院、特殊患者）治疗护理；执行周计划。11:30 与新入院患者及家属沟通，了解入院宣教及治疗护理落实情况，查看手术患者情况。13:30检查午间工作质量，指导并检查危重、一级、手术患者基础护理、专科护理质量，执行周计划质量控制。15:00 自主安排。16:00 核对医嘱，检查护理单等表单。16:30 与下午新入院、手术患者及家属沟通，了解住院宣教及治疗护理落实情况；协助责任护士做好床单元的整理并检查督导。17:00 参加交接班，指导重点患者护理要点；检查白天各班次工作完成情况及质量、病房规格化；查看五室管理情况。周工作计划周一 周二 周三

23、周四 周五 月工作常规执行日工作流程、周工作计划，按照质控、培训计划完成月护理工作。组织业务查房；疑难病例讨论（季度）；做好总结，组织科质控会、护士会及科务会。按时完成护士长手册、质控工作手册、培训工作手册、临床教学手册、安全手册、科室护理工作量统计表。护士长手册、质控工作手册、培训工作手册于每季度（1月、4月、7月、10月）3日前上交护理部。危重、压疮按制度上报。压疮跌倒信息统计表、高危压疮、跌倒坠床评估表、压疮护理单每月1日上交护理部。按计划要求参加院级质控。（质控检查汇总材料每月25日前上交，季度检查计划每季度末25日前上交护理部）。预约诊疗每月28日前上报；爱心天使护士申报表在每季度初

24、5日前按要求上报护理部。完成各种满意度调查，并进行分析汇总，住院患者满意度调查于25日前上交护理部。医院及护理部要求的其他资料按规定时限上交。2023-1-1124病区岗位工作标准病区岗位工作标准 p护士长如何制定科室岗位工作标准？护士长如何制定科室岗位工作标准？1 1、明确岗位、明确岗位2 2、岗位工作任务、岗位工作任务3 3、工作任务的标准、工作任务的标准4 4、检查方法及考核点、检查方法及考核点5 5、随时修订（时间、工作流程、工作任务等有变动时）、随时修订（时间、工作流程、工作任务等有变动时）2023-1-1125主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理存在问题与建议 护理质量管

25、理概述护理质量管理概述 临床护理质量监测指标临床护理质量监测指标 护理质量管理标准及要求护理质量管理标准及要求2023-1-11262023-1-1127护理质量指标护理质量指标p指标是根据标准而定指标是根据标准而定p是与标准相互对应的是与标准相互对应的p指标是量性的测量，被应用为导引、监测及评估病人指标是量性的测量，被应用为导引、监测及评估病人照护品质及支持所提供的服务活动。照护品质及支持所提供的服务活动。指标是工具指标是工具 护理质量评价指标是对护理质量的数量化测定，护理质量评价指标是对护理质量的数量化测定，是评价临床护理质量及护理活动的工具是评价临床护理质量及护理活动的工具,也是进行护也

26、是进行护理管理的重要手段理管理的重要手段,科学的指标体系对护理质量管理科学的指标体系对护理质量管理具有导向作用。具有导向作用。2023-1-1128JCAHO 2023-1-1129指标的功用指标的功用2023-1-1130质量指标应用模式质量指标应用模式测量临床执行成效测量临床执行成效做了哪些做了哪些?现在做的如何现在做的如何?探索每个数据背后探索每个数据背后为何数据会如此？为何数据会如此？如何可以更好如何可以更好?是否满足这样的表现是否满足这样的表现?确认改善的方向确认改善的方向是否已经为病人做到最好是否已经为病人做到最好?采取行动进行改善采取行动进行改善如何提供更好的临床服务如何提供更好

27、的临床服务?这个提供对于病人会有怎样的影响这个提供对于病人会有怎样的影响?2023-1-1131山东省三级医院护理质量评价指标山东省三级医院护理质量评价指标以护理人员为取以护理人员为取向，强调过程控向，强调过程控制制以患者为取向，针对以患者为取向，针对护理终末结果护理终末结果结构性指标结构性指标人力资源和环境结人力资源和环境结构方面构方面过程性指标过程性指标结果性指标结果性指标2023-1-113220162016年结构性指标年结构性指标v 病房护士总数与实际开放床位数之比病房护士总数与实际开放床位数之比 0.4:10.4:1v 护士离职率护士离职率 5%5%v护理人员参加岗位培训覆盖率护理人

28、员参加岗位培训覆盖率 100%100%v护理人员参加岗位培训考核合格率护理人员参加岗位培训考核合格率 100%100%2023-1-113320162016年过程性指标年过程性指标1 1、急救物品完好率、急救物品完好率 1001002 2、核心制度知晓率、核心制度知晓率 1001003 3、输血制度落实率、输血制度落实率 1001004 4、查对流程规范落实率、查对流程规范落实率 95955 5、压疮危险患者评估符合率、压疮危险患者评估符合率 90906 6、坠床、坠床/跌倒危险患者评估符合率跌倒危险患者评估符合率 90907 7、住院患者自理能力评估率、住院患者自理能力评估率 100%100

29、%2023-1-113420162016年结果性指标年结果性指标1 1、住院患者压疮发生率、住院患者压疮发生率0.5%0.5%2 2、高危患者压疮发生率、高危患者压疮发生率2%2%3 3、住院患者跌倒坠床发生率、住院患者跌倒坠床发生率1/1/4 4、高危患者跌倒坠床发生率、高危患者跌倒坠床发生率1%1%5 5、住院患者对护理服务满意度、住院患者对护理服务满意度95%95%6 6、药物外渗例次下降、药物外渗例次下降7 7、给药错误例数下降、给药错误例数下降8 8、各类导管管路滑脱例次下降、各类导管管路滑脱例次下降9 9、卧床患者深静脉血栓发生例次、卧床患者深静脉血栓发生例次 下降下降2023-1

30、-113520162016年上半年护理过程性指标完成情况年上半年护理过程性指标完成情况2023-1-1136质量监测指标值的计算方法及质量监测指标值的计算方法及数据收集（部分）数据收集（部分）2023-1-1137目目 标标急救物品完好率急救物品完好率100%100%检查检查目的目的规范急救物品管理，确保患者得到及时救治。规范急救物品管理，确保患者得到及时救治。检查内容检查内容急救物品是否处于备用状态。急救物品是否处于备用状态。计算方法计算方法急救物品完好率急救物品完好率%=%=单位时间内抽样调查急救物品完单位时间内抽样调查急救物品完好件数好件数同一单位时间抽样调查急救物品总件数同一单位时间抽

31、样调查急救物品总件数100%100%说说 明明 急救物品包括急救物品包括：1.1.急救设备：除颤仪急救设备：除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、洗胃机、心电图机、心电监呼吸机、洗胃机、心电图机、心电监 护仪、负压吸引器、给氧设备、微量护仪、负压吸引器、给氧设备、微量 注射泵等。注射泵等。2.2.抢救车抢救车/箱内一般抢救物品药品。箱内一般抢救物品药品。急救物品完好率急救物品完好率2023-1-1138急救物品完好急救物品完好标准标准u1.1.急救仪器设备部件齐全，线路完好。急救仪器设备部件齐全，线路完好。u2.2.有操作流程标牌，流程规范、实用。有操作流程标牌，

32、流程规范、实用。u3.3.有储备电池者充电及时，储电量充足。有储备电池者充电及时，储电量充足。u4.4.能正常开机、启动并运行，功能良好。能正常开机、启动并运行，功能良好。u5.5.性能良好的备用仪器设备悬挂性能良好的备用仪器设备悬挂“完好完好”标识，出现故障标识，出现故障时悬挂时悬挂“待修待修”标识并及时送修或报废，同时护士知晓应标识并及时送修或报废，同时护士知晓应急调配。急调配。u6.6.所有一次性急救物品在有效期内。所有一次性急救物品在有效期内。u7.7.所有抢救用消毒包在有效期内，内容物齐全。所有抢救用消毒包在有效期内，内容物齐全。查检表2023-1-1139目目 标标核心制度知晓率核

33、心制度知晓率100%100%检查检查目的目的规范核心制度落实，保证患者安全。规范核心制度落实，保证患者安全。检查内容检查内容核心制度知晓率核心制度知晓率计算方法计算方法核心制度知晓率核心制度知晓率%=%=单位时间内访谈核心制度知晓单位时间内访谈核心制度知晓的人数的人数同一时间内访谈的总人数同一时间内访谈的总人数100%100%说说 明明 1 1、核心制度核心制度：查对制度、护理值班与交接班制：查对制度、护理值班与交接班制度、分级护理制度、安全输血制度、危重患者护度、分级护理制度、安全输血制度、危重患者护理抢救制度、护理不良事件报告与管理制度（包理抢救制度、护理不良事件报告与管理制度（包括制度括

34、制度内容及流程内容及流程）2 2、核心制度知晓是指护士熟练掌握核心制度内、核心制度知晓是指护士熟练掌握核心制度内容及相关流程，访谈或提问时能够熟练回答。容及相关流程，访谈或提问时能够熟练回答。核心制度知晓核心制度知晓率率2023-1-1140目目 标标查对流程规范落实查对流程规范落实率率95%95%检查检查目的目的通过规范查对流程，保证护士在执行给药、治疗通过规范查对流程，保证护士在执行给药、治疗处置、检查、手术交接等操作过程中，防止错误处置、检查、手术交接等操作过程中，防止错误的发生，保障患者的安全。的发生，保障患者的安全。检查内容检查内容 各项操作中查对制度的执行各项操作中查对制度的执行计

35、算方法计算方法单位时间内查对流程规范落实例次单位时间内查对流程规范落实例次同一单位时同一单位时间内抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等间内抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等例次例次100%100%说说 明明 抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等操作抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等操作过程中查对流程的执行质量，按照查检标准进行过程中查对流程的执行质量，按照查检标准进行评价，评价，一项一项不符合要求视为不符合要求视为 “查对流程不规查对流程不规范范”。查对流程规范落实查对流程规范落实率率2023-1-1141查对流程规范落实检查标准查对流程规范落实检查标准u1.1.医嘱查对：双人核对

36、医嘱单、各种执行单。医嘱查对：双人核对医嘱单、各种执行单。u2.2.治疗室查对：摆药时依据执行单信息核对药物名称、剂量、浓度、治疗室查对：摆药时依据执行单信息核对药物名称、剂量、浓度、有效期、药品质量。有效期、药品质量。u3.3.加药时查对：依据执行单信息核对药物名称、剂量、浓度、用法、加药时查对：依据执行单信息核对药物名称、剂量、浓度、用法、时间，加药后经第二人核对（如单人值班需再次核对），在输液贴注时间，加药后经第二人核对（如单人值班需再次核对），在输液贴注明加药时间及加药者姓名；检查药液质量，观察有无药物配伍反应。明加药时间及加药者姓名；检查药液质量，观察有无药物配伍反应。u4.4.床旁

37、查对：根据执行单核对输液贴、床头卡上床号、姓名，床旁查对：根据执行单核对输液贴、床头卡上床号、姓名，“反问反问式式”核查：确认患者姓名与输液贴信息一致。清醒患者自述姓名；儿核查：确认患者姓名与输液贴信息一致。清醒患者自述姓名；儿童、昏迷患者等，其家属陈述患者姓名；依据输液贴信息，再次核对童、昏迷患者等，其家属陈述患者姓名；依据输液贴信息，再次核对患者腕带，确认患者姓名、住院号一致。患者腕带，确认患者姓名、住院号一致。u5.5.给药后，核对执行单上患者姓名、药名、剂量、用法、时间，注明给药后，核对执行单上患者姓名、药名、剂量、用法、时间，注明执行者及执行时间。加强巡视，及时发现问题，给予处理。输

38、液完毕执行者及执行时间。加强巡视，及时发现问题，给予处理。输液完毕患者或家属签字患者或家属签字。查检表查检表2023-1-1142住院患者自理能力评估率住院患者自理能力评估率 100%100%检查标准：检查标准：u1.1.患者入院患者入院2 2小时内完成风险评估与记录。小时内完成风险评估与记录。u2.2.患者入院（手术）评估与护理记录单中有自理能患者入院（手术）评估与护理记录单中有自理能力评估情况记录。力评估情况记录。u3.3.发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估记录。随时评估记录。2023-1-1143目目 标标住院患者压疮发生率住

39、院患者压疮发生率0.5%0.5%检查检查目的目的通过指标监测，查找发生院内压疮的根本原因，通过指标监测，查找发生院内压疮的根本原因，提高护理质量，预防和减少住院患者压疮的发生，提高护理质量，预防和减少住院患者压疮的发生，保障患者安全。保障患者安全。检查内容检查内容发生的压疮有无及时上报，压疮的发生及严重程发生的压疮有无及时上报，压疮的发生及严重程度度计算方法计算方法住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率%=%=同期内住院患者压疮新发同期内住院患者压疮新发病例数病例数统计周期内住院患者总数统计周期内住院患者总数100%100%说说 明明 1 1、住院期间获得的压疮，即患者入院住院期间获得的压疮，即

40、患者入院2424小时后发小时后发生的压疮生的压疮。2 2、随时监测，每季度统计计算指标、随时监测，每季度统计计算指标住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率2023-1-1144目目 标标高危高危患者压疮发生率患者压疮发生率2%2%计算方法计算方法高危患者压疮发生率高危患者压疮发生率%=%=同期内住院患者压疮新发同期内住院患者压疮新发病例数病例数统计周期内住院患者评估压疮高危患者统计周期内住院患者评估压疮高危患者总数总数100%100%说明说明高危压疮患者即压疮评分高危压疮患者即压疮评分1212分的住院患者分的住院患者高危高危患者压疮发生率患者压疮发生率2023-1-1145目目 标标住院患者跌倒

41、坠床住院患者跌倒坠床发生率发生率1/1/检查检查目的目的通过对全院跌倒通过对全院跌倒/坠床发生率、伤害严重程度及上报情况的坠床发生率、伤害严重程度及上报情况的指标监测，寻找发生跌倒指标监测，寻找发生跌倒/坠床的根本原因，预防和减少意坠床的根本原因，预防和减少意外跌倒外跌倒/坠床发生，持续质量改进，保障患者安全。坠床发生，持续质量改进，保障患者安全。检查内容检查内容发生的跌倒发生的跌倒/坠床有无及时上报，跌倒坠床有无及时上报，跌倒/坠床发生率、伤害严坠床发生率、伤害严重程度重程度 计算方法计算方法住院患者跌倒坠床住院患者跌倒坠床发生率发生率=同期内住院患者跌倒同期内住院患者跌倒/坠床发生的例数坠

42、床发生的例数统计周期内住院患者人日数统计周期内住院患者人日数10001000 说说 明明 1 1、同一患者每次跌倒都记同一患者每次跌倒都记1 1例。例。2 2、随时监测，每季度统计计算指标、随时监测，每季度统计计算指标住院患者跌倒坠床住院患者跌倒坠床发生率发生率2023-1-1146目目 标标高危高危患者患者跌倒坠床发生率跌倒坠床发生率1 1%计算方法计算方法高危患者跌倒高危患者跌倒/坠床发生率坠床发生率%=%=同期内住院患者跌倒同期内住院患者跌倒/坠床发生的例数坠床发生的例数统计周期内住院患者评估跌倒统计周期内住院患者评估跌倒坠床高危患者总例数坠床高危患者总例数100%100%说明说明1 1

43、、高危患者即高危患者即跌倒坠床跌倒坠床评分评分4 4分的住院患者分的住院患者2 2、随时监测，每季度统计计算指标、随时监测，每季度统计计算指标高危高危患者患者跌倒坠床发生率跌倒坠床发生率2023-1-114720162016年专科护理质量监测指标年专科护理质量监测指标（一）普通临床科室专科护理质量监测指标（一）普通临床科室专科护理质量监测指标消化内科消化内科v1 1、保留灌肠正确率、保留灌肠正确率 100100v2 2、息肉电切术后低血糖反应发生人、息肉电切术后低血糖反应发生人/次数次数 下下降降心内一科心内一科v1 1、静脉注射胺碘酮时静脉炎的发生次数、静脉注射胺碘酮时静脉炎的发生次数 下降

44、下降v2 2、心律失常正确识别率、心律失常正确识别率 9090 神经内科神经内科v脑反射诊疗吞咽及肢体功能障碍的恢复率脑反射诊疗吞咽及肢体功能障碍的恢复率 上上升升肿瘤血液科肿瘤血液科v1.1.化疗药物静点应用合格率化疗药物静点应用合格率 下降下降v2.PICC2.PICC维护合格率维护合格率 下降下降心内二科心内二科v1 1、患者介入术后血肿的发生率、患者介入术后血肿的发生率 下降下降v2 2、起搏器安装术后压疮的发生率、起搏器安装术后压疮的发生率 0 0v3 3、静脉输液引起的静脉炎发生率、静脉输液引起的静脉炎发生率 下降下降呼吸内分泌科呼吸内分泌科v1 1、胰岛素注射正确率、胰岛素注射正

45、确率 100%100%v2 2、雾化吸入正确率、雾化吸入正确率 100%100%骨科骨科v1 1、患者腕带佩戴率、患者腕带佩戴率 100%100%v2 2、骨科患肢血运判断合格率、骨科患肢血运判断合格率 98%98%v3 3、胰岛素笔注射合格率、胰岛素笔注射合格率 98%98%v4 4、骨科无效牵引率、骨科无效牵引率 下降下降胸外科胸外科v1 1、胸腔闭式引流管健康宣教合格率、胸腔闭式引流管健康宣教合格率 95%95%v2 2、体温单书写合格率、体温单书写合格率 95%95%神经外科神经外科v1 1、静脉输液查对执行正确率、静脉输液查对执行正确率 95%95%v2 2、围手术期患者术前术后健康

46、宣教的知晓率、围手术期患者术前术后健康宣教的知晓率 95%95%普外科普外科v1 1、PICCPICC置管患者非计划性拔管例数置管患者非计划性拔管例数 下降下降v2 2、留置胃管患者非计划性拔管例数、留置胃管患者非计划性拔管例数 下降下降泌尿肾病科泌尿肾病科v1 1、围手术期管路（包括双、围手术期管路（包括双J J管）宣教落实率管）宣教落实率 100%100%v2 2、体外冲击波碎石术后电话随访率、体外冲击波碎石术后电话随访率 90%90%v3 3、备用药账物相符率、备用药账物相符率 95%95%2023-1-1148专科护理质量监测指标专科护理质量监测指标v1 1、保留灌肠正确率、保留灌肠正

47、确率 100100 首先制定标准首先制定标准 确定计算公式确定计算公式 采取样本的时间及采取样本的时间及采集数量采集数量 制定查检表制定查检表时间时间用物用物准备准备灌肠灌肠液量液量溶液溶液温度温度患者患者体位体位插入插入深度深度保留保留时间时间 2023-1-1149专科护理质量监测指标专科护理质量监测指标静脉输液查对执行正确静脉输液查对执行正确检查标准检查标准 u1 1、根据执行单核对输液贴（输液药物）信息、床头卡上、根据执行单核对输液贴（输液药物）信息、床头卡上床号、姓名；床号、姓名；u2 2、“反问式反问式”核查，确认患者姓名与输液贴信息一致核查，确认患者姓名与输液贴信息一致（清（清

48、醒患者自述姓名；儿童、昏迷患者等，其家属陈述醒患者自述姓名；儿童、昏迷患者等，其家属陈述患者姓名）；患者姓名）；u3 3、依据输液贴信息，再次核对患者腕带，确认患者姓名、依据输液贴信息，再次核对患者腕带，确认患者姓名、住院号一致。住院号一致。u4 4、给药中核对：进针前核对输液贴信息与患者一致；、给药中核对：进针前核对输液贴信息与患者一致；u5 5、给药后，核对患者与输液贴，洗手。、给药后，核对患者与输液贴，洗手。u6 6、核对执行单上患者姓名、药名、剂量、用法、时间，、核对执行单上患者姓名、药名、剂量、用法、时间，与输液贴一致，注明执行者及执行时间。与输液贴一致，注明执行者及执行时间。202

49、3-1-1150专科护理质量监测指标专科护理质量监测指标静脉输液查对执行正确率静脉输液查对执行正确率 95%95%计算方法计算方法 单位时间内静脉输液查对流程规范落实例次单位时间内静脉输液查对流程规范落实例次同一同一单位时间内抽样查检静脉输液例次单位时间内抽样查检静脉输液例次100%100%说说 明明 抽样查检静脉输液操作过程中查对流程的执行质量，抽样查检静脉输液操作过程中查对流程的执行质量，按照查检标准进行评价，一项不符合要求视为按照查检标准进行评价，一项不符合要求视为“查查对流程不规范对流程不规范”。2023-1-1151专科护理质量监测指标专科护理质量监测指标静脉输液查对检查表静脉输液查

50、对检查表查查检检时时间间执执行行护护士士洗洗手手执行执行单与单与输液输液贴核贴核对对输液输液贴与贴与床头床头卡核卡核对对反问反问式式核核 查查确认确认输液输液贴与贴与腕带腕带核对核对进针前进针前核对输核对输液贴信液贴信息与患息与患者一致者一致给药给药后再后再次核次核对患对患者者洗洗手手执行单与执行单与输液贴核输液贴核对签字及对签字及执行时执行时间间2023-1-1152主要内容质量管理存在的问题与建议质量管理存在的问题与建议 护理质量管理概述护理质量管理概述 临床护理质量监测指标临床护理质量监测指标 护理质量管理标准及要求护理质量管理标准及要求2023-1-1153各级护理管理人员对护理质量标