临床抗菌药物治疗中的实用课件.ppt
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- 临床 抗菌 药物 治疗 中的 实用 课件
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1、临床抗菌药物治疗中的临床抗菌药物治疗中的临床抗菌药物治疗中的“短板短板”及其及其应对应对(20152015年版年版)潘灝白潘灝白 201620163 3 潘灝白 主任药师研究方向临床药学、医院制剂曾获 省部级科技成果二等奨四项;2011年阿斯利康中国医院药学奖资深药师成就奖曾任 SFDA药品评价中心专家组专家;国家中医药管理局医政司专家组专家;中国药学会医院药学专业委员会首屆、二屆委员;中国医院药学杂志编委、专家审稿员;河南省药学会医院药学专业委员会主委、河南省卫生厅AIDS专家救治组药学组组长、厅医院管理年专家组临床药学组组长、省食品药品监督局专家组专家等职。现任 河南省药学会医院药学专业委
2、员会名誉主委 前言前言长期以来,抗生素经常不是真正用于长期以来,抗生素经常不是真正用于细菌感染的治疗,而是用来满足患者和细菌感染的治疗,而是用来满足患者和医者的愿望。这是抗感染治疗的医者的愿望。这是抗感染治疗的方向性方向性错误错误!但是,即使抗菌药物使用的方向正确,但是,即使抗菌药物使用的方向正确,在临床思维及其实际使用中依然存在诸在临床思维及其实际使用中依然存在诸多多问题和缺陷问题和缺陷。2023-1-11 抗菌药物临床应用的历程抗菌药物临床应用的历程从从2020世纪世纪2121世纪初叶世纪初叶 无奈期盲目期求蠃期精准期药物治疗的变迁药物治疗的变迁 无药可用“潘金莲”“红头盔”“大万能”近代
3、指南 追求精准是抗感染最高境界!追求精准是抗感染最高境界!能否精准治疗病原菌能否精准治疗病原菌定植定植(colonization)(colonization)微生物的治疗;微生物的治疗;用药剂量、途径、方法和疗程不当;用药剂量、途径、方法和疗程不当;经验性治疗欠佳;经验性治疗欠佳;不合适的药物联合治疗;不合适的药物联合治疗;明显抗生素治疗失败的处理失当;明显抗生素治疗失败的处理失当;对抗生素的耐药性;对抗生素的耐药性;组织渗透性;组织渗透性;药物相互作用;药物相互作用;不良反应等因素考虑不充分等等!不良反应等因素考虑不充分等等!上述上述“短板短板”都会影响抗微生物药物治疗的有效都会影响抗微生物
4、药物治疗的有效性、安全性!性、安全性!下面我们对常见的下面我们对常见的“短板短板”作一讨论作一讨论2023-1-11是细菌感染、这是病毒、还是是细菌感染、这是病毒、还是 无论哪科无论哪科医生,在使用抗菌药时医生,在使用抗菌药时最为苦恼最为苦恼的就是,的就是,不能在第一时间拿到病原学证据,以做到有的放矢、不能在第一时间拿到病原学证据,以做到有的放矢、靶向给药。使用广谱抗菌药,着实是不得已的选择。靶向给药。使用广谱抗菌药,着实是不得已的选择。高级抗菌药的广泛应用,带来的不良后果难以估量高级抗菌药的广泛应用,带来的不良后果难以估量。菌群紊乱所致的二重感染,耐药菌频发,抗菌药本。菌群紊乱所致的二重感染
5、,耐药菌频发,抗菌药本身的副作用及医疗费用的快速增长等,都是抗菌药滥身的副作用及医疗费用的快速增长等,都是抗菌药滥用带来的问题。用带来的问题。白细胞升高白细胞升高也可见于许多病毒感染性疾病,如肾综也可见于许多病毒感染性疾病,如肾综合征出血热、肠道病毒合征出血热、肠道病毒EV71EV71感染、流行性乙型脑炎、感染、流行性乙型脑炎、狂犬病、狂犬病、EBEB病毒感染(传染性单核细胞增多症)、病毒感染(传染性单核细胞增多症)、CMVCMV感染等;而白细胞降低也可见于一些细菌感染,如葡感染等;而白细胞降低也可见于一些细菌感染,如葡萄球菌感染等。因此,白细胞升高不一定是细菌感染萄球菌感染等。因此,白细胞升
6、高不一定是细菌感染,而白细胞降低也不见得就不是细菌感染。,而白细胞降低也不见得就不是细菌感染。2023-1-11自从有了C C反应蛋白反应蛋白、降钙素原(降钙素原(PCTPCT),细菌感染诊断的准确性大大提高。如果说,单纯白细胞升高白细胞升高只有百分之五六十的把握提示细菌感染的话,那么加上这两项检测,准确性可提高至准确性可提高至90%90%。但是,降钙素原降钙素原升高并非细菌感染特有的现象。其他很多情况也可导致降钙素原成百上千倍的升高。这一点大家千万别忽略!降钙素原降钙素原在全身炎症反应综合征中是作为一种炎症指标出现的,虽然在细菌感染所致的脓毒血症中最常见,但并非细菌感染所特有。如肾综合征出血
7、热,白细胞升高可以出现类白血病现象,伴随核左移现象,降钙素原也可以升高数百倍,与细菌感染所致的脓毒血症象极了。2023-1-11现任 河南省药学会医院药学专业委员会名誉主委体格检查低热或高热,通常在38.潘灝白使用消除半衰期长的抗生素,以及选择单一疗法而不用联合用药治疗,均可减少使用抗生素的费用。对于大部分感染(軽、中度感染),抑菌性和杀菌性抗生素可以同等有效抑制杀灭微生物,不应作为抗生素选择的因素之一。成功的抗生素耐药控制策略包括如肾综合征出血热,白细胞升高可以出现类白血病现象,伴随核左移现象,降钙素原也可以升高数百倍,与细菌感染所致的脓毒血症象极了。替代方案按常用剂量,使用通过肝脏消除失活
8、的抗生素抗菌谱系指一种或一类抗生素能有效作用的微生物范围,这是经验性抗生素治疗的基础。试管入磁力架,磁珠被吸附在试管壁,分离并清洗完带有探针和病毒的磁珠后,对病毒进行基因测序,排除假阳性干扰。试管入磁力架,磁珠被吸附在试管壁,分离并清洗完带有探针和病毒的磁珠后,对病毒进行基因测序,排除假阳性干扰。患者已经使用敏感的药物数天或数年,感觉“没有问题”接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。患者已经使用敏感的药物数天或数年,感觉“没有问题”严重肾功能不全和(或)肝功能不全的患者,而使用药物又需要通过这些器官代谢和消除时,需要减少给药剂量。目前已推荐这种给药方法应用于
9、所有病人,包括重症患者。6周 急性细菌性心内膜炎(金黄色葡萄球菌、肠球菌),慢性骨髓炎4成功的抗生素耐药控制策略包括近些年出现的无形体病无形体病是一种立克次体感染。临床表现和上面提到的肾综合征出血热很相似,表现为发热、血小板下降、肝功能损害、肾功能不全、降钙素原也明显升高等。类似的情况很多。如恶性疟疾恶性疟疾同样可引起多脏器损害、降钙素原明显升高,如果不做一个血涂片,很可能误诊。可见,抗感染的最高境界是靶向治疗,临床医生要,抗感染的最高境界是靶向治疗,临床医生要达到这个境界,在没有拿到病原学证据时,除了详达到这个境界,在没有拿到病原学证据时,除了详细询问病史(包括流行病学史)、仔细分析临床特细
10、询问病史(包括流行病学史)、仔细分析临床特点、依赖现有检测指标外,还要慎重看待这些指标点、依赖现有检测指标外,还要慎重看待这些指标,具体情况具体分析,依靠自身综合判断能力。,具体情况具体分析,依靠自身综合判断能力。2023-1-112015年年末传来了好消息美国哥伦比亚大学的科研团队开发出一种新的方法,可以鉴定出样本中的每一种病毒,以迅捷排查病毒,准确度近乎完美。方法搭建一个内含1000多种脊椎动物病毒的数据库;合成与所有病毒的所有毒株相匹配的基因探针;当探针遇到匹配的病毒时,就与之结合;为把病毒分离,添加一种磁珠和化学连接剂与探针捕捉到的病毒吸附在一起于试管中;试管入磁力架,磁珠被吸附在试管
11、壁,分离并清洗完带有探针和病毒的磁珠后,对病毒进行基因测序,排除假阳性干扰。比对数据库,致病病毒现身!影响抗生素选择的因素影响抗生素选择的因素A A抗菌谱抗菌谱(spectrum)(spectrum)抗菌谱系指一种或一类抗生素能有效作用的抗菌谱系指一种或一类抗生素能有效作用的微生物范围,这是经验性抗生素治疗的基础。微生物范围,这是经验性抗生素治疗的基础。请看下列二表请看下列二表(1 1表)根据抗菌谱活性的抗生素分类表表)根据抗菌谱活性的抗生素分类表(2 2表)常见主要抗生素的抗菌谱表)常见主要抗生素的抗菌谱常见主要抗生素的抗菌谱常见主要抗生素的抗菌谱2023-1-11抗菌药物临床应用管理办法规
12、定抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。随意越级使用就是滥用抗菌药物的表现之一!就是置安全性、疗效不顾,助长细菌耐药性,浪费资源的典型表现,必须坚决纠正!B B组织渗透性组织渗透性(tissue penetrationtissue penetration)抗生素在体外对每种微生物有活性而在体内不能达到抗生素在体外对每种微生物有活性而在体内不能达到感染部位感染部位,则该抗生素对感染宿主没有疗效或疗效甚微。,则该抗生素对感染宿主没有疗效或疗效甚微。抗生素的组织抗生素的组织渗透性渗透性取决于抗生素自身性质(如脂溶取
13、决于抗生素自身性质(如脂溶性、分子大小)和组织的特性(如血流供应充沛、存在性、分子大小)和组织的特性(如血流供应充沛、存在炎症)。炎症)。急性感染时,由于感染局部化学急性感染时,由于感染局部化学炎症介质炎症介质的释放促使的释放促使微血管渗透性增加,因此抗生素的组织滲透性一般不成微血管渗透性增加,因此抗生素的组织滲透性一般不成问题。问题。相反,抗生素对慢性感染(如慢性肾盂肾炎、慢性前相反,抗生素对慢性感染(如慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎、慢性骨髓炎)和细胞内病原体所致感染的疗效列腺炎、慢性骨髓炎)和细胞内病原体所致感染的疗效主要依赖于抗生素的主要依赖于抗生素的理化特性理化特性(如高脂溶性、小分子)
14、,(如高脂溶性、小分子),以确保良好的组织滲透性。以确保良好的组织滲透性。如通过肝脏消除的萘夫西林并无肝毒性。如果肾功能不全比肝功能不全更严重,经过肝脏消除的药物一般将全日剂量减半。对抗生素无反应的感染性疾病污染手术可依据患者情况酌量延长。无奈期盲目期求蠃期精准期这一点大家千万别忽略!B微生物药物敏感试验的局限性该概念主要适用于体温38.可进行静脉滴注口服序贯给药治疗或者可完全使用口服给药的抗微生物药物包括多西环素、米诺环素、克林霉素、甲硝唑、氯霉素、阿莫西林、甲氧苄啶磺胺异噁唑、喹诺酮类、利奈唑胺。如果除去这些外部材料不可行,则可尝试进行慢性抑制治疗,尽管临床实践是经常失败的。由于部分抗生素
15、药物敏感试验结果呈浓度依赖性,CLSI修改了肺炎链球菌敏感折点值,可以很好地鉴别脑膜和非脑膜部位肺炎球菌的感染。追求精准是抗感染最高境界!所示一些抗生素微生物组合的体外药敏试验通常不可靠。可见,抗感染的最高境界是靶向治疗,临床医生要达到这个境界,在没有拿到病原学证据时,除了详细询问病史(包括流行病学史)、仔细分析临床特点、依赖现有检测指标外,还要慎重看待这些指标,具体情况具体分析,依靠自身综合判断能力。使用剂量要考虑疗效和成本如头孢西丁2g静脉滴注可以抑制约85%脆弱类杆菌株,而头孢西丁1g静脉滴注只能抑制约20%脆弱类杆菌株。E 抗菌药物使用方法的问题体格检查低热或高热,通常在38.替代方案
16、使用通过肾脏消除失活的抗生素的常用剂量同样,药敏试验经常报道尿液大肠杆菌和克雷伯杆菌株对氨苄西林舒巴坦“耐药”,但由于该抗生素在尿道浓度很高,氨苄西林舒巴坦在体内仍具有良好的抗菌活性。随意越级使用就是滥用抗菌药物的表现之一!抗生素不能消除组织渗透性低或抗生素不能消除组织渗透性低或血流供应血流供应不良不良部位(如脓肿)的微生物,通常需要外科手术引部位(如脓肿)的微生物,通常需要外科手术引流和切除。流和切除。外部材料植入引起的感染必须将外部材料植入引起的感染必须将材料材料除去才能除去才能治愈。治愈。即使患者使用抗微生物治疗,人工关节、分流即使患者使用抗微生物治疗,人工关节、分流器、静脉注射器等外来
17、材料的塑料(金属)表面器、静脉注射器等外来材料的塑料(金属)表面形成的黏膜形成的黏膜(生物被膜)(生物被膜)也可以使微生物得以生也可以使微生物得以生存,从而导致治疗失败。存,从而导致治疗失败。C C 抗生素耐药性抗生素耐药性(antibiotic resistance)(antibiotic resistance)抗生素耐药性可分为抗生素耐药性可分为天然固有天然固有(naturally/intrinsically)(naturally/intrinsically)和获得性耐药性和获得性耐药性(acquired(acquired resistance)resistance),也可分为,也可分为相
18、对或绝对相对或绝对耐药性。耐药性。某些病原微生物不在某一抗生素一般抗菌谱之列,称某些病原微生物不在某一抗生素一般抗菌谱之列,称天然天然固有耐药性固有耐药性,例如,例如25%25%肺炎链球菌对大环内酯类抗生素天然肺炎链球菌对大环内酯类抗生素天然耐药。耐药。获得性耐药性获得性耐药性是在微生物接触抗生素后,以前对该抗生素是在微生物接触抗生素后,以前对该抗生素敏感的病原微生物不再对该抗生素敏感,如耐氨苄西林流感敏感的病原微生物不再对该抗生素敏感,如耐氨苄西林流感嗜血杆菌。嗜血杆菌。病原微生物的病原微生物的中间(相对)耐药性中间(相对)耐药性intermediate intermediate level
19、(relative)level(relative)表现最低抑菌浓度(表现最低抑菌浓度(MICMIC)的增加,但抗生)的增加,但抗生素达到较高血清组织浓度后仍具有抗菌活性,如耐青霉素素达到较高血清组织浓度后仍具有抗菌活性,如耐青霉素肺炎链球菌。肺炎链球菌。相反,高度(绝对)耐药性相反,高度(绝对)耐药性 high level high level(absolute)(absolute)表现为治疗期间表现为治疗期间MICMIC突然增加,即使高浓突然增加,即使高浓度抗生素亦失去抗菌活性,如耐庆大霉素的铜绿假单度抗生素亦失去抗菌活性,如耐庆大霉素的铜绿假单胞菌。胞菌。大多数获得性抗生素耐药性具有每一药
20、物的特异性大多数获得性抗生素耐药性具有每一药物的特异性特征特征(agentspecific)(agentspecific),而非类现象,而非类现象(class(class phenomenon)phenomenon),通常局限于,通常局限于l l2 2类。类。对于具有对于具有“低耐药性低耐药性”潜力的药物,本质上耐药性潜力的药物,本质上耐药性的发生与药物使用的剂量或疗程无相关性。的发生与药物使用的剂量或疗程无相关性。一些抗生素即使临床应用很高的剂量,一般也不会一些抗生素即使临床应用很高的剂量,一般也不会发生耐药性相反一些抗生素,即使很少应用亦能诱导发生耐药性相反一些抗生素,即使很少应用亦能诱导
21、耐药性的发生,即具耐药性的发生,即具“高耐药性高耐药性”潜力的药物。潜力的药物。经验经验成功的抗生素耐药控制策略包括成功的抗生素耐药控制策略包括动物饲料免用抗生素;动物饲料免用抗生素;对微生物进行监测以尽早检测到耐药性问题;对微生物进行监测以尽早检测到耐药性问题;控制感染以限制阻止同类耐药性病原菌的传控制感染以限制阻止同类耐药性病原菌的传播;播;医院处方的严格管理(如控制使用具有医院处方的严格管理(如控制使用具有“高耐高耐药性药性”潜力的抗生素,优先使用具有潜力的抗生素,优先使用具有“低耐药性低耐药性”潜力的抗生素)。潜力的抗生素)。失败的抗生素耐药控制策略包括失败的抗生素耐药控制策略包括交替
22、处方;限制使用某些类别抗生素(如交替处方;限制使用某些类别抗生素(如3 3代头孢代头孢菌素类、氟喹诺酮类);联合药物治疗。菌素类、氟喹诺酮类);联合药物治疗。在相似药物之间选择在相似药物之间选择,尽量选择,尽量选择“低耐受性低耐受性”潜力的抗生素。例如,一些抗生素(如头孢他啶)潜力的抗生素。例如,一些抗生素(如头孢他啶)可增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)的传播的传播流行;而另一些抗生素(如万古霉素)可增加万流行;而另一些抗生素(如万古霉素)可增加万古霉素耐药肠球菌古霉素耐药肠球菌(VRE)(VRE)的传播流行。的传播流行。D D 安全性方面安全
23、性方面(safety profile)(safety profile)最好避免或慎用具有严重频发不良反应的抗最好避免或慎用具有严重频发不良反应的抗生素。生素。E E费用费用(cost):(cost):住院患者尽早从静脉滴注给药转换为口服给药,住院患者尽早从静脉滴注给药转换为口服给药,这是最重要的节省费用的策略。这是最重要的节省费用的策略。使用消除半衰期长的抗生素,以及选择单一疗使用消除半衰期长的抗生素,以及选择单一疗法而不用联合用药治疗,均可减少使用抗生素的法而不用联合用药治疗,均可减少使用抗生素的费用。费用。其他增加抗微生物治疗费用的因素,包括需要其他增加抗微生物治疗费用的因素,包括需要强制
24、性使用第强制性使用第2 2个抗微生物药物,抗生素不良反应个抗微生物药物,抗生素不良反应(如腹泻、皮肤反应、癫(如腹泻、皮肤反应、癫 痫发作、静脉炎),耐痫发作、静脉炎),耐药性微生物的暴发流行,这将使大量人群长期住药性微生物的暴发流行,这将使大量人群长期住院治疗。院治疗。影响抗生素给药剂量的因素影响抗生素给药剂量的因素抗生素常用剂量是以患者具有正常肝肾功能为基础的。抗生素常用剂量是以患者具有正常肝肾功能为基础的。严重肾功能不全和(或)肝功能不全的患者,而使用药物又需严重肾功能不全和(或)肝功能不全的患者,而使用药物又需要通过这些器官代谢和消除时,需要减少给药剂量。要通过这些器官代谢和消除时,需
25、要减少给药剂量。肝肾功能不全时剂量的调整肝肾功能不全时剂量的调整肝功能不全肝功能不全严重肝功能不全患者使用经肝脏消除抗生素,每日剂量减少严重肝功能不全患者使用经肝脏消除抗生素,每日剂量减少50%50%替代方案使用通过肾脏消除失活的抗生素的常用剂量替代方案使用通过肾脏消除失活的抗生素的常用剂量肾功能不全肾功能不全 如果如果CrCICrCI为为4060ml/min4060ml/min,则降低经过肾脏消除的抗生素剂量,则降低经过肾脏消除的抗生素剂量50%50%,并保持给药间隔时间不变并保持给药间隔时间不变如果如果CrCICrCI为为101040ml/min40ml/min,则降低经过肾脏消除的抗生素
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