临床医学酸碱平衡失调课件.pptx

1、酸碱平衡失调 酸碱平衡的实质是氢离子浓度和机体体内对氢离子浓度的控制。正常人体细胞外液氢离子浓度是pH7.357.45。极限值是6.87.8，维持细胞功能的pH值是7.27.5之间。体液酸碱平衡主要是依靠血液缓冲系统、肺的呼吸功能和肾的排酸保碱功能来调节，碳酸氢根与碳酸量的比值决定细胞外液的p值，正常人HCO3 H2CO320 1。体内缓冲系统最主要的作用就是当酸或碱进入人体时，通过肺和肾的功能予以调整，使之保持20 1的比例。代谢性酸中毒 临床最常见，系体内HCO3-减少所致。根据阴离子间隙(即未定阴离子浓度，正常值为1015mmol，主要由磷酸、乳酸，其它有机酸组成)。可分为：阴离子间隙正

2、常或增加两类代谢性酸中毒。正常的原因是：因疾病(腹泻、肠瘘、胆瘘等)HCO3-排出过多；肾小管泌+功能失常排不出去致HCO3-再吸收减少或尿酸化障碍；医源性体内酸增多，使HCO3-减少；阴离子空隙增大的原因是体内有机酸形成过多（如糖尿病、组织缺氧缺血、碳水化合物氧化不全、休克、心跳骤停等）或因肾功能不全时排+困难形成酸中毒。代谢性酸中毒：临床表现1)轻度酸中毒常因原发疾病症状的掩盖临床无明显表现；2)重度患者突出的表现为深而快的呼吸并且常带有烂苹果味样的酮味；3)疲乏，烦躁，面颊、口唇、舌质颜色潮红，血压偏低，心律不齐、神志不清、休克或昏迷；4)严重脱水症状、尿少呈酸性。小儿常伴有高热、抽搐，

3、易致死亡。代谢性酸中毒：诊断 病因和临床表现，血气分析化验检查可证实诊断。症状明显者二氧化碳结合力常在25mmol/L以下，血清钠和氯下降或正常，尿呈酸性。代谢性酸中毒：治疗 针对病因进行治疗。正常人的二氧化碳结合力(CO2CP)值为4060vol%。35vol%以上，只需静脉输入平衡盐溶液或生理盐水即可纠正。30vol%以下时，可用碳酸钠或乳酸钠溶液(肝功能不全、缺氧患者慎用）纠正；当病人限制或禁忌输入钠离子者，可用THAM(三羟甲基氨基甲烷)纠正。计算公式分别如下：所需5%氢酸氢钠溶液（ml）二氧化碳结合力（CO2CP）下降值（vol%）/2.24体重（kg）0.5 所需11.2%乳酸钠溶

4、液（ml）二氧化碳结合力（CO2CP）下降值（vol%）/2.24体重（kg）0.3 THAM常用3.6%的等渗溶液作静脉点滴，每公斤体重用1ml即可提高CO2CP1vol%。使用时应注意避免用量过大和速度过快，以免引起呼吸抑制、低血压和低血糖等。按上述公式计算时，要注意补碱限度，只将CO2CP值提高到40vol%时止，不可超过此值；同时，在具体实施纠酸时，实际所补碱性药物只需先给予计算量的1/2。代谢性碱中毒 多因H+氢的丧失或体内HCO3 相对过多引起，或是由于缺钾造成低钾性碱中毒。代谢性碱中毒：病因 大量呕吐、胃肠减压使Cl-损失多于Na+；长期大量过多应用碱性药物；各种原因造成的+损失

5、致低血钾性碱中毒；利尿药物使尿中排Cl-增多；收Na+、HOC3-增多。代谢性碱中毒：临床表现 呼吸浅而慢，CO2CP升高，手足发麻，肌肉抽搐，嗜睡，惊厥，谵妄，常伴有低血钾症状。代谢性碱中毒：诊断 根据病因和临床表现，结合生化检验提示的血中+、Na+、Cl-减少，CO2CP增高，尿一般呈碱性，但严重缺钾的代谢性碱中毒尿可呈酸性反应（反常性酸性尿）可以作出诊断。血气分析可确诊并显示其严重程度。pH、HCO3-、PaCO2正常、多伴低氧血症或低钾血症。代偿期：pH 正常、HCO3-和BE（剩余碱），可有低氯和低钾血症。代谢性碱中毒：治疗 去除病因治疗原发病是治疗的关键。对轻度和中度碱中毒，可口服

6、氯化铵(每次1g，3/d)，不能口服者可静脉输入生理盐水或萄葡糖盐水而获得矫正。严重碱中毒(血HCO3-为4550mmol/L，pH值7.65)可静脉滴注酸性药物HCl。缺钾应及时补充，肌肉抽搐时可以10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢注射。呼吸性酸中毒 因呼吸功能障碍，使体内产生的CO2不能排出或不能及时排出并在血中积蓄，引起二氧化碳分压（PaCO2）值升高，pH值降低，即是呼吸性酸中毒，实质上是高碳酸血症。呼吸性酸中毒：病因v 呼吸道阻塞，如支气管痉挛、喉头痉挛、肺水肿、气管异物等。v 肺换气功能障碍，如麻醉过深、心跳骤停、气胸、胸腹部手术或创伤、肺不张、肺气肿等。呼吸性酸中毒：临床表现 主要

7、表现为呼吸因难、换气不足、气促乏力、发绀、胸闷、血压下降、谵妄、昏迷、偶发室颤等。血气分析：pH、PaCO2、血尿HCO3-正常。慢性呼酸：pH、PaCO2、血浆HCO3-。呼吸性酸中毒：诊断 依据病史和临床表现可作出诊断。急性呼吸性酸中毒血p值下降，PCO2 值升高，血浆HCO3正常；慢性呼吸性酸中毒则p值下降不明显，PCO2值升高，血浆HCO3稍有增高。呼吸性酸中毒：治疗 治疗原发性疾病，改善肺及呼吸道通气功能，必要时可气管切开以消除呼吸道死腔。高浓度氧可抑制呼吸，增重呼吸困难。对于慢性呼吸性酸中毒患者应作好呼吸管理，控制感染，扩张支气管改善肺换气功能。亦可酌情少量使用碳酸氢钠等碱性药物。

8、呼吸性碱中毒 即低碳酸血症，多因过度换气，CO2排出过多，PaCO2降低，血p值升高所致。呼吸性碱中毒：病因 过度换气、高热、创伤、感染、休克、昏迷、精神紧张等引起过深过快的换气。呼吸机使用不当及中枢性病变等。呼吸性碱中毒：临床表现 轻者一般无明显症状，或感晕眩。重者手足发麻或抽搐、意识障碍、心跳过速或发生精神症状。危重患者发生呼吸性碱中毒，多预后不良。呼吸性碱中毒：诊断o 根据病因及临床表现，参考生化检验，如果血p值升高，PaCO2降低，CO2CP减少时即可作出诊断。呼吸性碱中毒：治疗 主要是解除病因，减少CO2的排出。采取吸入含5%CO2的氧气，调整人工呼吸机，增加呼吸道死腔等措施可改善呼

9、吸症状。体液与酸碱平衡失调的综合治疗 体液和酸碱平衡失调出现临床症状时，提示仅依靠机体自身的调节功能已不能纠正这一失调。必须根据病因、临床表现及生化检查综合分析病情发展的趋势，正确地判断估计水、电解质丢失的程度、数量和酸碱平衡失调的种类，积极进行病因治疗，适量补给液体和电解质以纠正体液与酸碱平衡的失调。多半是以混合形式继发于许多外科疾病。体液与酸碱平衡失调的综合治疗：防治原则 体液和酸碱平衡失调的防治原则是：去除病因，控制体液的继续丢失；补足有效的血容量，必要时输血；纠正酸碱平衡失调；补充缺失的电解质，尤其是钾应在血容量恢复和尿量增加后适时补充。体液与酸碱平衡失调的综合治疗：治疗方针 应按照正

10、常日需量、已损失量、前日额外损失量三方面的需要量考虑。正常日需量：即24h人体正常需要量，在不能进饮食的成人患者，每日需水量按每公斤体重3040ml计算，约为2 0002 500ml，葡萄糖100150g，氯化钠45g（相当于生理盐水500ml），氯化钾34g（10%KCI 3040ml）。已损失量：即患者已经存在的脱水、缺盐、酸中毒等的需要量。应按脱水程度补充，轻度脱水补液量为体重的24%，中度46%，重度6%以上。体液与酸碱平衡失调的综合治疗：治疗方针 前日额外损失量：指经病理途径损失的量。如大量出汗、呕吐、胃肠引流、肠瘘等。对于禁食患者、手术时间过长或创面蒸发量大、气管切开患者，应及时补

11、足水和盐的丢失量。成人体温每升高1，因出汗丢失低渗体液（汗液中含氯化钠为0.25%）每公斤体重约35ml。中度出汗时丢失体液约5001000ml，其中含钠量为1.252.5g；大量出汗时丢失体液约10001500ml，含钠量约为2.53.8g。气管切开患者因呼吸蒸发每日丢失的水分为正常人的23倍以上，可达1 000ml左右。患者如出现休克倾向，应及时补给胶体液。晶体液与胶体液的比例为6 1，按“先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾（3040ml以上h）”的原则补给水和电解质。补液的总量=正常日需量+1/2已损量+额外损失量 救治代偿功能尚可的患者则应遵照“先盐后糖，先快后慢”的原则在第1个8

12、h内补充补液总量的一半（补液总量的1/4在头23h内补充），其余液体在以后16 h内匀速输入，并视患者病情变化和检验结果予以调节。小儿补液计算法 小儿补充日需量输液时，按公斤体重计算。计算时可将小儿体重以10kg为单位分解计算，其和即为日需补液总量。项 目 体液（ml/kg）电解质（mmol/L）体 重 110kg 1120kg 2030kg 钾钠 氯 补液量100ml 50ml 20ml 2 3 2 体液与酸碱平衡失调的综合治疗：治疗举例 李 男 38岁 入院诊断为肠梗阻。入院时已4d未进食且伴呕吐，皮肤粘膜干燥、眼窝凹陷、尿少、无发烧。血浆CO2CP为3.0vol%，体重60kg，当日胃肠

13、减压抽出胃液800ml。补液计算：正常日需量：2 000ml。补给生理盐水500ml，余1 500ml为5%葡萄糖溶液。已损失量：根据临床症状判断为中等脱水，脱水量约占体重的4%6%，按5%计算，60kg体重脱水量为3 000ml。酸中毒以5%碳酸氢钠溶液补给，需要量应为（6030）/2.24600.5402ml 体液与酸碱平衡失调的综合治疗：治疗举例 第一日补给计算量1/2，即1 500ml200ml1 700ml。已损失的1 500ml按生理盐水500ml，5%葡萄糖溶液1 000ml补给。额外损失量为胃肠减压排出液体，以生理盐水800ml补给。需补液体总量为：2 000ml1 500ml

14、200ml(5%碳酸氢钠溶液)800ml4 500ml，其中生理盐水1800ml，5%葡萄糖溶液2500ml，5%碳酸氢钠溶液200ml。开始8h给总量的1/3(1500ml)，剩余量在以后16h内匀速输入，尿量达到40ml/h以上时，给10%氯化钾溶液3040ml(含钾34g)加入静脉输液中输入，速度以80滴/min以下为宜。在补液的过程中复查血、尿生化指标，作为治疗参考，并考虑手术治疗问题。小儿日需量补液举例 30kg重一男孩，日需水量是：第1个10kg为10100ml1000ml；第2个10kg为1050ml500ml；第3个10kg为1020ml200ml。共计1 0005002001 700（ml）其中给生理盐水或5%葡萄糖等渗盐水500ml，余量以5%10%葡萄糖溶液补给，气候炎热时可增加补液总量的20%，以葡萄糖溶液补给。谢 谢！