不宁腿综合征临床研究和治疗课件.ppt

1、莱芜市人民医院神经内科莱芜市人民医院神经内科 亓勤德亓勤德q 不宁腿综合征不宁腿综合征(Restless legs Syndrome(Restless legs Syndrome，RLS)RLS)在临床上并不少见在临床上并不少见q对健康虽然没有直接威胁，但重的病人十分对健康虽然没有直接威胁，但重的病人十分痛苦而轻的病人又经常延误诊断。痛苦而轻的病人又经常延误诊断。q是临床上的一个难题。是临床上的一个难题。q最早于最早于16721672年一位英国医生年一位英国医生Thomas Thomas WillisWillis用拉丁文作了描述至用拉丁文作了描述至16851685年才翻成年才翻成英文发表。英文

2、发表。q19451945年由瑞典神经病学家年由瑞典神经病学家EkbonEkbon首先对首先对8 8例例病人进行了详细描述后并于病人进行了详细描述后并于19451945后正式称之后正式称之为不宁腿综合征。也称为为不宁腿综合征。也称为EkbomEkbom综合征。综合征。q19951995年国际不宁腿综合征研究组确定了诊年国际不宁腿综合征研究组确定了诊断标准断标准q老年好发老年好发q女性女性 男性男性q不同人种的患病率不同人种的患病率 西方人种：西方人种：415 东方人种：东方人种：21岁以上岁以上 0.1%55岁以上岁以上 0.6%q阳性家族史：阳性家族史：6565，常染色体显性遗传。，常染色体显

3、性遗传。4040岁前起病：常有家族史，发病隐匿，病岁前起病：常有家族史，发病隐匿，病情轻情轻 5050岁后起病：家族史少，发病突然，临床岁后起病：家族史少，发病突然，临床症状重，血清铁水平偏低，常伴周围神经病症状重，血清铁水平偏低，常伴周围神经病qRLSRLS患者一级亲属患患者一级亲属患RLSRLS的风险增加的风险增加3.33.3倍倍q原发性原发性RLSRLS 家族性家族性 特发性特发性q特点：患病年龄轻则预后不佳特点：患病年龄轻则预后不佳 家族性可能性大家族性可能性大 继发性继发性RLSRLS铁缺乏：即使血红蛋白正常，铁蛋白低于铁缺乏：即使血红蛋白正常，铁蛋白低于45-50ug/L45-50

4、ug/L也可也可 增加增加RLS RLS 严重性严重性妊娠妊娠神经病变神经病变糖尿病和其他糖尿病和其他多发性硬化多发性硬化肾衰竭（肾移植能治愈肾衰竭（肾移植能治愈RLSRLS，透析无效），透析无效）帕金森病帕金森病药物药物第一代抗组胺药：苯海拉明第一代抗组胺药：苯海拉明多巴受体阻滞剂：胃复安多巴受体阻滞剂：胃复安抗抑郁药抗抑郁药（SSRI SNRISSRI SNRI）安非他酮除外）安非他酮除外根据对治疗的反应，推测根据对治疗的反应，推测RLS机制：机制：q铁代谢异常铁代谢异常 q多巴胺功能异常多巴胺功能异常q中枢多巴胺能系统功能障碍中枢多巴胺能系统功能障碍 多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状多巴

5、胺受体阻断剂胃复安会加重症状 多巴胺多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂疗效好受体激动剂疗效好q病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能D D2 2D D3 3神经元逐渐缺失神经元逐渐缺失中枢多巴胺能系统障碍中枢多巴胺能系统障碍证据证据q缺铁时缺铁时RLSRLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻q孕妇孕妇RLSRLS发病率增加可能与缺铁有关发病率增加可能与缺铁有关q6565脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加3 3倍以上倍以上q特殊的特殊的MRIMRI和和PETPET A9(A9(黑质纹状体区黑质纹状

6、体区)、A11A11、A14A14区铁含量明显减少区铁含量明显减少 多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降铁缺乏对铁缺乏对RLSRLS具有重要影响具有重要影响q铁是酪氨酸羟化酶的辅酶铁是酪氨酸羟化酶的辅酶q该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢有关，从而影响多巴胺的合成代谢有关，从而影响多巴胺的合成q多巴胺能受体及多巴胺转运体合成及功能与多巴胺能受体及多巴胺转运体合成及功能与铁的关系尚未完全明了铁的关系尚未完全明了缺铁引起缺铁引起RLSRLS的可能机制的可能机制影响多巴胺能神经元的代谢影响多巴胺能神经元的代谢q诊断取决

7、于病史诊断取决于病史q重视患者及家庭成员的主诉重视患者及家庭成员的主诉q症状不典型或合并其他运动障碍和睡眠障症状不典型或合并其他运动障碍和睡眠障碍时，诊断则有一定的难度碍时，诊断则有一定的难度q常伴腿部难以描述的不适感常伴腿部难以描述的不适感 蠕动感蠕动感 蚁走感蚁走感 搔搔 痒痒 烧灼感烧灼感 灼痛感灼痛感 牵拉感牵拉感 冷热感冷热感 触电感触电感 坐立不安坐立不安 疼痛感疼痛感 比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。q异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节q感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢感觉异常以下肢为主

8、，半数患者也可影响上肢q单侧或双侧肢体均可累及单侧或双侧肢体均可累及1.1.活动腿部的冲动活动腿部的冲动2.2.休息或静止时症状出现或加重休息或静止时症状出现或加重 越是舒适，越易出现症状越是舒适，越易出现症状q 轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。展一下肢体即可。q 重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减轻症状。轻症状。q 症状减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数症状减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数分钟至分钟至1 1小时后，症状会再次出现。小时后，症状会再次出现。3.3.活动后症状可部分

9、或完全缓解活动后症状可部分或完全缓解q 典型患者：典型患者：症状最重：症状最重：2323点至次日点至次日4 4点间点间 症状最轻：早晨症状最轻：早晨6 6点至点至1212点点q 周期性的规律受药物治疗的影响，也受周期性的规律受药物治疗的影响，也受“三班倒三班倒”、睡眠疾病和睡眠不规则的影、睡眠疾病和睡眠不规则的影响响q 一般而言，症状总是在夜间加重一般而言，症状总是在夜间加重4.4.症状常在傍晚或夜间出现或加重症状常在傍晚或夜间出现或加重 1.1.多巴胺能药物治疗有效多巴胺能药物治疗有效 2.2.有家族史有家族史 3.3.伴发周期性肢体运动伴发周期性肢体运动（Periodic limb mov

10、ementPeriodic limb movement，PLMPLM）:RLS RLS 是引起是引起PLMPLM最常见的原因。最常见的原因。v定义：持续定义：持续0.5-100.5-10秒，秒，2 2次间隔发作次间隔发作5-905-90秒，连续秒，连续 出现出现4 4次以上次以上v腿部刻板、重复的屈曲运动腿部刻板、重复的屈曲运动v单侧或双侧，对称或不对称单侧或双侧，对称或不对称 v多发生在快动眼相睡眠期多发生在快动眼相睡眠期v有时呈节律性发作，间歇期有时呈节律性发作，间歇期20-4020-40秒秒v老年人多发，老年人多发，RLSRLS以外的其它疾病也会伴发以外的其它疾病也会伴发v通常发生于睡眠

11、时，但也会发生觉醒时，尤其是通常发生于睡眠时，但也会发生觉醒时，尤其是RLSRLS合并的合并的PLMPLM可发生在觉醒时。可发生在觉醒时。q初期病情呈波动性，以后持续性或慢性进展性初期病情呈波动性，以后持续性或慢性进展性 q睡眠节律紊乱睡眠节律紊乱 9090以上入睡难或多醒以上入睡难或多醒 睡眠质量下降，白天常疲惫不堪。睡眠质量下降，白天常疲惫不堪。q神经科体检正常神经科体检正常 q变数很大变数很大q目前的研究均来源于严重病例，不能反目前的研究均来源于严重病例，不能反映真实的情况映真实的情况q总体上，缓慢进展，但部分患者可有自总体上，缓慢进展，但部分患者可有自发缓解。发缓解。但有报道，个别分娩

12、后但有报道，个别分娩后RLSRLS持持续存在。续存在。q继发性继发性RLSRLS：当病因去除后，多数：当病因去除后，多数RLSRLS持持续缓解。续缓解。特殊时期可发生特殊时期可发生RLSRLSq 有报道，有报道，2020孕妇出现孕妇出现RLSRLSq 20 206262透析者出现透析者出现RLSRLSq 与周围神经病关系密切与周围神经病关系密切q一项一项303例的例的PD患者研究发现患者研究发现195患者同时存在不安腿综合征患者同时存在不安腿综合征q应用左旋多巴治疗也同样存在剂量逐渐应用左旋多巴治疗也同样存在剂量逐渐增加，并出现类似于增加，并出现类似于PD患者的症状波动、患者的症状波动、运动障

13、碍等表现。运动障碍等表现。除外继发性因素除外继发性因素q血液生化学检测血液生化学检测q血清铁蛋白、转铁蛋白和血清铁血清铁蛋白、转铁蛋白和血清铁 血中叶酸和维生素血中叶酸和维生素B B1212浓度浓度q甲状腺和甲状旁腺功能测定甲状腺和甲状旁腺功能测定qEMG,NCVEMG,NCVqEEGEEG下肢制动试验（感觉测试）下肢制动试验（感觉测试）下肢制动试验（运动部分）下肢制动试验（运动部分）IRLSSG 不宁腿综合征（不宁腿综合征（RLS）严）严重程度自评量表重程度自评量表请根据最近请根据最近2个星期您的平均状况，回答以下个星期您的平均状况，回答以下10个问题：个问题：1.总体上将，您腿部（或者：臂

14、部）的不适症状达到何种程度？总体上将，您腿部（或者：臂部）的不适症状达到何种程度？A 非常严重（4分）B 严重（3分）C 中度（2分）D 轻度（1分）E 没有不适（0分）2.总体上讲，您因为腿部不适而需要起来活动的欲望达到何种程度？总体上讲，您因为腿部不适而需要起来活动的欲望达到何种程度？A 非常严重（4分）B 严重（3分）C 中度（2分）D 轻度（1分）E 没有不适（0分）3.总体上讲，通过活动，您腿部（或：臂部）的不适症状得到多大程度的缓解？总体上讲，通过活动，您腿部（或：臂部）的不适症状得到多大程度的缓解？A 没有缓解（4分）B 稍缓解（3分）C 中度缓解（2分）D 完全或几乎完全缓解（

15、1分）E 没有RLS症状，此问题不适合我（0分）4.总体上讲，因为总体上讲，因为RLS症状，您的睡眠受到多大的影响？症状，您的睡眠受到多大的影响？A 非常严重（4分）B 严重（3分）C 中度（2分）D 轻度（1分）E 没有影响（0分）5.因为因为RLS的症状，您的疲惫和困倦感的症状，您的疲惫和困倦感 达到何种程度？达到何种程度？A 非常严重（4分）B 严重（3分）C 中度（2分）D 轻度（1分）E 完全没有（0分）6.总体上讲，您总体上讲，您RLS症状对生活的影响有多严重？症状对生活的影响有多严重？A 非常严重（4分）B 严重（3分）C 中度（2分）D 轻度（1分）E 没有影响（0分）7.您多

16、久出现一次您多久出现一次RLS症状？症状？A 非常频繁，6-7天/周（4分）B 频繁，4-5天/周（3分）C 中度，2-3天/周（2分）D 偶尔，1次/周（1分）E 无症状出现（0分）8.如果出现如果出现RLS症状，一天内的平均持续时间有多久？症状，一天内的平均持续时间有多久？A 非常严重，8小时/日（4分）B 严重，3-8小时/日（3分）C 中度，1-3小时/日（2分）D 轻度，1小时/日（1分）E 无症状出现（0分）9.总体上讲，您的总体上讲，您的RLS症状对您处理日常生活事务的能力有多大影响？包括：家庭、学校和社会事务等。症状对您处理日常生活事务的能力有多大影响？包括：家庭、学校和社会事

17、务等。A 非常严重（4分）B 严重（3分）C 中度（2分）D 轻度（1分）E 没有影响（0分）10.您的您的RLS症状对您情绪的影响有多严重？如出现气恼、忧郁、悲伤、焦虑和激惹等？症状对您情绪的影响有多严重？如出现气恼、忧郁、悲伤、焦虑和激惹等？A 非常严重（4分）B 严重（3分）C 中度（2分）D 轻度（1分）E 没有影响（0分）您的您的RLS症状最严重是在什么时候？症状最严重是在什么时候？静坐不能（静坐不能（AkathisiaAkathisia）q均有用多巴胺能受体阻断剂的病史均有用多巴胺能受体阻断剂的病史q常有轻度锥体外系症状常有轻度锥体外系症状q内在的不安宁感内在的不安宁感q少有昼夜规

18、律，睡眠也少有影响少有昼夜规律，睡眠也少有影响q常无家族史常无家族史q常不出现坐立不安常不出现坐立不安q运动后症状不改善运动后症状不改善q没有明显的昼夜规律没有明显的昼夜规律q与与PLMsPLMs无关无关q睡眠障碍较睡眠障碍较RLSRLS少见少见多发性周围神经病多发性周围神经病肢体的感觉异常和疼痛肢体的感觉异常和疼痛 共性不同同一病人中同时出现同一病人中同时出现跛行（跛行（claudicationclaudication）q症状在运动后加重，休息后减轻症状在运动后加重，休息后减轻qB B超、血管造影等有助于区分超、血管造影等有助于区分q症状严重时可能发生于休息状态，不症状严重时可能发生于休息状

19、态，不能通过运动改善能通过运动改善周期性腿部运动周期性腿部运动(PLM)除了除了RLSRLS外，还可以出现在：外，还可以出现在：q睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停q神经变性疾病神经变性疾病q脊髓损坏脊髓损坏q中风中风q发作性睡病发作性睡病q抗抑郁剂、精神类药物抗抑郁剂、精神类药物夜间腿肌痛性痉挛（夜间腿肌痛性痉挛（CrampCramp）q起病更突然起病更突然q常累及单侧肢体，呈局灶性常累及单侧肢体，呈局灶性q发病时常可触及肌肉的挛缩发病时常可触及肌肉的挛缩共性不同q通常也是夜间起病通常也是夜间起病q伸展腿部、站立、走动时症状缓解伸展腿部、站立、走动时症状缓解q有类似的昼夜规律，并干扰睡眠有类似的昼夜规

20、律，并干扰睡眠分组分组q轻度间歇发作轻度间歇发作RLSRLS症状症状q每天有每天有RLSRLS症状症状q难治性难治性RLSRLS症状症状 q轻度间歇发作轻度间歇发作RLSRLS症状症状q非药物方法：戒除咖啡因、尼古丁、酒精非药物方法：戒除咖啡因、尼古丁、酒精 补铁补铁 停用可加重或引起停用可加重或引起RLSRLS药物药物 q药物治疗：左旋多巴药物治疗：左旋多巴/卡比多巴（速效）卡比多巴（速效）多巴受体激动剂（多巴受体激动剂（2h2h）弱阿片弱阿片/阿片激动剂（曲马多）阿片激动剂（曲马多）每天发作的每天发作的RLSRLSq第一选择：第一选择：DADA受体激动剂：普拉克索或罗匹罗尼受体激动剂：普拉

21、克索或罗匹罗尼一种无效，改用另一种，一种无效，改用另一种，2 2种均有不良反应改用第二种均有不良反应改用第二选择或第三选择选择或第三选择 q 第二选择：阿片类第二选择：阿片类 弱阿片类：丙氧酚弱阿片类：丙氧酚 曲马多曲马多 强阿片类：羟考酮强阿片类：羟考酮 美沙芬美沙芬q第三选择（除非有疼痛或成瘾史）：首选加巴喷第三选择（除非有疼痛或成瘾史）：首选加巴喷丁丁难治性难治性RLSRLSq定义：定义：1.1.剂量合适（按时服用），但初始治疗反应不佳剂量合适（按时服用），但初始治疗反应不佳2.2.随治疗时间延长反应不佳随治疗时间延长反应不佳3.3.出现不能耐受的不良反应出现不能耐受的不良反应4.4.存

22、在症状恶化存在症状恶化 q措施：措施：换用另一种换用另一种DA DA 加用一种阿片制剂、加巴喷丁或加用一种阿片制剂、加巴喷丁或BZRABZRA将将DADA换用加巴喷丁或改用强阿片制剂换用加巴喷丁或改用强阿片制剂q血清铁蛋白低于血清铁蛋白低于454559ug/l59ug/l时需补充铁剂时需补充铁剂q研究表明：血清铁蛋白正常的研究表明：血清铁蛋白正常的RLSRLS患者补患者补铁，多数患者症状也能显著缓解。铁，多数患者症状也能显著缓解。补铁补铁积极治疗原发病积极治疗原发病如果能找到病因，原发病的治疗和加重因如果能找到病因，原发病的治疗和加重因素的去除对于减轻病人的症状往往奏效。素的去除对于减轻病人的

23、症状往往奏效。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书

24、写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水

25、笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理

26、记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写20

27、09-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观

28、资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实

29、定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记

30、录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录

31、描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者

32、从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，

33、每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者

34、，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱

35、等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即

36、记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患

37、者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、

38、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢

39、救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、

40、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出

41、入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量

42、）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗

43、或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以

44、入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由

45、别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主

46、咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历

47、记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水

48、擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120

49、P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪

50、同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿