血液净化在急性中毒的临床应用-课件.ppt

1、 概述 毒物的分类 毒物动力学 临床流行病学 急性中毒的救治原则 血液净化清除毒物的方法和机理 临床应用及注意事项 定义定义 中毒中毒（poisoning）通常是某些化学物质，通常是某些化学物质，在一定条件下通过不同途径进入机体，引起机体在一定条件下通过不同途径进入机体，引起机体功能性或器质性改变，产生暂时性或永久性损害，功能性或器质性改变，产生暂时性或永久性损害，甚至危及生命的全身性疾病。甚至危及生命的全身性疾病。一般来讲，凡是引起中毒的物质，统称为一般来讲，凡是引起中毒的物质，统称为“毒毒物物”。“毒物毒物”也是相对而言的。也是相对而言的。工业性毒物 砷、汞、氯、硫化氢、苯及酚等 农业性毒

2、物 杀虫剂、杀鼠剂、除草剂等 日常生活性毒物 巴比妥类、水合氯醛及抗生素 植物性毒物 毒蘑菇等 动物性毒物 鱼胆、河豚、蛇毒等其他 毒物进入人体的途径 消化道，呼吸道，皮肤粘膜 毒物的代谢 主要经肝脏代谢 毒物的排泄 肾脏、汗腺、唾液腺、呼吸道、皮肤医用药品中毒最常见：镇静安眠药最多见农药中毒次常见：鼠药为首位，其次为有 机磷农药一氧化碳中毒酒精中毒酒精中毒 复苏和稳定生命体征 切断毒源，去除毒物，中止对机体的继续侵入 及时使用特效解毒药物 对症和支持治疗 特殊治疗手段（如血液透析、血液灌流、血浆置换等）显著增加毒物的排出；缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度，在严重中毒晚期有挽救生命的作用；

3、减小风险，相对与其他治疗方法比较具有良好的性价比和较小的风险。病情危重，积极处理或常规解毒无效 严重中毒伴生命体征不稳 损害正常排泄途径或已有排泄障碍 种类、数量及成分未知毒物中毒，出现深度昏迷者 可产生危及生命的延迟性毒性的毒物中毒 作用迅速的毒物 如氰化物中毒 毒物或药物的代谢清除超过血液净化清除率 毒物或药物已造成不可逆的损害 无严重毒性的药物中毒 有特效解毒剂的食物或药物中毒 毒物的半衰期 毒物的蛋白结合率 毒物分布容积 毒物在体内的内源性清除率1）血液透析（HD）2）血液滤过（HF）3)血液灌流（HP）4）血浆置换（PE）5）连续性血液净化（CRRT）6）分子吸附再循环系统 MARS

4、（人工肝）小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流 大分子、蛋白结合率高，采用血液灌流或血浆置换 多种血液净化方法联合治疗 机理：利用半透膜原理机理：利用半透膜原理，小分子的毒物自浓度高小分子的毒物自浓度高的血液侧向浓度低的透析液侧移动而清除的血液侧向浓度低的透析液侧移动而清除 用于中毒量大，血中浓度高用于中毒量大，血中浓度高 常规治疗无效，且伴有肾功能不全及伴有呼吸抑常规治疗无效，且伴有肾功能不全及伴有呼吸抑制者制者 毒物分子量毒物分子量2448小时）则效果差 血液透析的首选指征氯酸盐、重铬酸盐损害肾脏引起急性肾衰 有绝对指征的毒物甲醇，乙二醇和锂盐1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、水合氯醛

5、、氯氮卓、地西泮(2)醇类：乙醇、异丙醇(3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚(4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素、先锋霉素等(5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素(6)金属类：铜、钙、铁、钴、镁、钾、铋(7)卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物(8)兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺(9)其它：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、四氯化碳、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯磺丙脲、毒蕈 部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等 百草枯农药和心血管药物 对大、中分子(分子量40000)物质清除率高 对心血管功能稳定性有较好地调节作用 在血流动力学上使危重患者

6、较易耐受血液灌流的灌流器1）活性炭型 表面积大；吸附能力强；对脂溶性和中分子量以上的物质清除好 生物相容性差2）树脂类型 对亲脂性和较大分子量物质清除效果好，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等 生物相容性好对分子量较大(500-2000dal)的毒物带有环状结构的物质脂溶性较高在体内易与蛋白质结合的药物和毒物血液灌流对镇静安眠药如巴比妥类或安定类中毒抢救效果最好 镇静催眠药 巴比妥类、导眠能、眠而通 解热镇痛药 扑热息痛、水杨酸类 三环类抗抑郁药 丙咪嗪、阿米替林 其他 洋地黄、异烟肼、有机磷、心血管药、除草剂、有机氯杀虫剂、氨茶碱、毒蕈、毒鼠强 药物 血液透析 活性炭型 树脂

7、类型苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9百草枯 0.5 0.6 0.9地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8导眠能 0.16 0.6-0.7 0.8安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0数字为血浆清除率=(流入浓度-流出浓度)/流入浓度 抗凝选择 炭灌:普通肝素首次剂量达11.5mg/kg，每小时追加10mg 树脂灌:低分子肝素剂量3000 6000u 炭灌冲洗 冲洗排气，防微小炭粒栓塞及空气存在 检测血小板 血液灌流血小板下降2040 灌流时间；炭灌一次2小时基本达饱和.防止出血 肝素过量，血小板减少 原理 分离血浆并去除，补充替代的物质

8、 适应证 血浆蛋白结合率高，如洋地黄、百草枯等 局限性 费用昂贵，有过敏反应，感染血源性疾病的危险 离心法：多用于血液成分的分离采取 膜分离法：血浆净化治疗的主流方法 膜分离技术的发展使得血浆分离技术迅速普及 参数 离心式 膜 式治疗时间 稍 长 短血浆滤过率 20-30ml/min 30-40ml/min 血流量 50-100ml/min 80-150ml/min 血管通路 内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉血容量波动 轻度 不明显血小板 轻度减少 无变化血浆纯度 混有细胞成分 纯血液成份 可分离多种成分 只能分离血浆 可使用的置换液包括血浆、白蛋白或血浆代用品 每次置换2-3升，通常1-2次

9、，效果欠佳者可多次置换 可用低分子肝素、普通肝素或枸橼酸抗凝 需注意低钙血症发生，及时补钙(100mlFFP加10%葡酸钙0.5-1.0ml)肝素：首量0.51.0mg/kg 追加量3 12 mg/kg 活化凝血时间增加22.5倍 对于毒性、毒理不明的中毒物质：如果采用常规碳罐吸附救治无效，应考虑该毒物血浆蛋白结合率可能较高 应果断采取血浆置换 连续性静脉静脉血液滤过 连续性静脉静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析滤过 利用弥散原理,连续、缓慢地清除毒物,同时能持续维持内环境稳定 用于中度分布容积的毒物或药物中毒治疗MARS即分子吸附循环系统 一种新型的血液透析滤过装置，应用仍是 血液净化基本

10、原理原理 特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并将吸附器及普通透析器相结合，可有效清除水溶性毒素及与白蛋白结合的毒素。水溶性毒素 氨、乳酸盐、肌酐和尿素等。脂溶性毒素 胆酸、芳香族氨基酸、胆红素、短及中链脂肪酸。尤其可以清除 胆红素、胆酸、苯酚、假性神经递质、色氨酸等。MARS系统优越性 能除去与白蛋白结合的毒素，生物相容性较好。头孢他啶分子量为636.3d 血清蛋白的结合率较低，约为10%原形经肾小球滤过，在24小时内约80%至90%的剂量在尿中出现。血浆半衰期为2.2小时。肾功能减退时，药物未减量 表现抽搐、昏迷、烦躁等神经性症状 及时停药，强化HD或HDF治疗 MTX的分子量454.45d,

11、MTX与血浆蛋白结合率50-70%MTX主要在肾脏排泄，在肾功能正常时，24-30小时内可达80-95%当肾功能损害时，短时间内静脉注射大剂量MTX，MTX在体内蓄积，导致急性肾衰竭 透析方案：血液灌流与透析联合治疗 成分 四亚甲基二砜四胺（俗称没鼠命，三步倒，闻到死）表现 中枢系统兴奋，意识丧失，惊厥 成人致死剂量12mg，化学性质稳定。治疗 无特效解毒剂，对症处理。血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法 血液净化疗法具有迅速从血中清除毒物的优点 各种血液净化治疗方法中以血液灌流血液透析效果最好。有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首 在中毒死亡者中因服有机磷

12、农药中毒致死者占83.6%1)剧毒类甲拌磷、内吸磷、对硫磷、毒鼠磷2)高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、稻瘟净、保棉丰（亚砜）3)中度毒类乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷、杀蝗松、久效磷4)低毒类马拉硫磷、录硫磷、辛硫磷、毒死蜱（乐斯本）、扑杀磷（速扑杀）机理 抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱过度刺激 表现 毒蕈碱样 腺体分泌，平滑肌收缩，扩约肌松驰 烟碱样 交干神经节和肾上腺髓质兴奋 治疗 洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂 血液灌流与血液透析联合治疗 优点 治愈率高 意识转清快 阿托品用量明显减少 百草枯，称为百草枯肺（paraquet lung）是一种强烈的杀灭杂草的除草剂，对人、畜有很强的毒性作用 大多数由

13、于误服或自杀口服引起中毒，但也可经皮肤吸收中毒致死 急性肾衰竭(ARF)，最常见 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，为其次多 消化道出血 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 电解质紊乱 在中毒后36 d多见 对出现急性肾衰竭的患者可使用血液透析以改善肾功能，但血液透析清除毒物效果较差 尽早开始血液净化，争取在12小时以内应用 最好血液透析和血液灌流联合应用 可重复灌流 清除效果最好的是血浆置换（PE），置换达血浆总量后，尿液检测毒物为阴性 机理 损害肝、肾、心、脑、血液、神经系统。表现 肾功能损害，多为急性肾小管坏死，肝功能衰竭 治疗 急性肾衰竭，血液透析时间较延长 肝功能衰竭，人工肝系统治疗 潜伏期0.

14、55 小时，也可短至15 分钟，量越大则潜伏期越短 早期发现、早期处理 积极对症、支持治疗 维持有效的呼吸循环 防止各种脏器功能衰竭 尽早行血液灌流治疗 1)灭鼠药 敌鼠钠盐、华法林（灭鼠灵、杀鼠灵）中毒表现：皮肤粘膜出血及脏器出血 治 疗：出血对症处理：维K、维C，血浆，糖皮质激素，无需血液净化治疗 2)蛇毒 中毒表现：溶血，急性肾衰竭 治 疗：血液透析（无肝素）3)解热镇痛药 阿司匹林、对乙烯氨基酚等 中毒表现：出血倾向，肝肾功能损害 治 疗：血液透析可部分清除，重症仍需血液灌流治疗。毒物的理化性质、代谢过程决定血液净化方式 整体治疗措施是救治中毒的重要原则，血液净化可迅速缓解或解除中毒症状，提高救治成功率谢 谢 ！