急诊CAP的临床思维课件.ppt

1、2020/11/261急诊急诊CAP的临床思维的临床思维急诊医师正确认识并规范诊治急诊医师正确认识并规范诊治CAP具有重要意义具有重要意义CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786急诊医师能否正确认识并急诊医师能否正确认识并规范诊治规范诊治CAP，对患者，对患者诸多方面产生重要意义诸多方面产生重要意义患者的患者的生存与否生存与否疾病恢复后的生疾病恢复后的生活质量活质量疾病与器官功能疾病与器官功能转归转归就诊体验就诊体验和花费和花费陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786由中国医师协会急诊医师分

2、会倡导中国医师协会急诊医师分会倡导自2012-032012-12在全国全国35个城市的多家二、三级医院个城市的多家二、三级医院，以问卷问卷形式开展了为期10个月个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研下面简要提及部分调研结果调研结果调研结果CAP诊断依据诊断依据陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786咳嗽、发热等感染症状严重程度既往呼吸道感染病史伴有糖尿病等基础疾病其它既往3个月内是否住院抗生素用药史百分比(%)%注：本研究中部分题目是多选题型，故每个选项之和会大于收集问卷总数57.8%的急诊医师主要根据咳嗽、发热等感染症状严重程度判断CAP另有近40%的急诊医师关注了之前抗生

3、素用药史、3个月内是否住院、呼吸道感染史，约20%的急诊医师关注了患者的糖尿病史诊断观念有待提升诊断观念有待提升调研结果调研结果CAP主要致病菌构成的认知主要致病菌构成的认知陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786既往健康既往健康CAP患者的主要致病菌的认知患者的主要致病菌的认知有基础疾病或需住院的有基础疾病或需住院的CAP患者的主要致病菌患者的主要致病菌百分比(%)%肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染百分比(%)%肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染急诊医师选择肺炎链球菌为最常见致病菌，其次为非典型病原体和流感嗜血杆菌，对混合病原体的感染认知

4、稍显不足混合感染有待重视混合感染有待重视调研结果调研结果CAP患者病原学检查情况患者病原学检查情况陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786重度CAP很少做轻度CAP其它治疗失败CAP中度CAP百分比(%)%CAP病原学检查主要针对重症患者、治疗失败患者和部分中等程度的患者，比例分别为48.8%、42.8%、37.7%病原学检查的认知度可在目前病原学检查的认知度可在目前基础上进一步提高基础上进一步提高调研结果调研结果初始经验性选择抗菌药物的影响因素初始经验性选择抗菌药物的影响因素陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786抗菌谱广组织浓度高方便无需调研剂量经济

5、学优势良好的安全性快速退热/起效 百分比(%)%急诊医师考虑的影响因素中，抗菌谱广、安全性、起效快、药物组织浓度及剂量调整的比例依次为82.5%、70.4%、61.9%、58.8%和49%选药影响因素的认知度可在目选药影响因素的认知度可在目前基础上进一步提高前基础上进一步提高急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告显示，急诊医师在CAP认知和诊治方面仍存在不足急诊医师良好的急诊医师良好的CAP临床思维，有助急诊临床思维，有助急诊CAP患者得到快速、有效地识别和处理，使患患者得到

6、快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化者利益最大化目录目录1我国急诊我国急诊CAP的诊治观念现状的诊治观念现状2急诊急诊CAP的临床思维的临床思维3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施全面考虑患者情况选择适宜治疗措施急诊急诊CAP的诊断与排除诊断的诊断与排除诊断CAP的病情判断与分流的病情判断与分流正确认识正确认识CAP的病原学现状的病原学现状明确患者是否存在肺炎是急诊明确患者是否存在肺炎是急诊CAP诊断的第一步诊断的第一步CAP临床诊断的第一步，明确是否存在肺炎1病史及临床表现对确定CAP诊断的敏感性及特异性都很低2实验室检查实验室检查胸部胸部X线检查等线检查等Text in here呼吸系统

7、感染症呼吸系统感染症状与体征状与体征+包括：包括：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿罗音等如：如：血白细胞计数、C-反应蛋白增高等如：如：新出现渗出性病灶综合考虑以上因素进行综合考虑以上因素进行CAP临床诊断临床诊断21、陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-1292、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871CAP临床诊断依据临床诊断依据中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征

8、和(或)闻及干、湿性啰音血WBC10*109/L，少数患者WBC可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液2011年我国急诊成人CAP诊治专家共识推荐的CAP临床诊断依据：具有以上以上项中任何一项加项中任何一项加，并除外并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断可建立临床诊断正确认识胸部影像学检查的重要性正确认识胸部影像学检查的重要性CAP临床表现和常规检查中，最为重要的是胸部的影像学检查，最为重要的是胸部的影像学检查陆一鸣等.中

9、国急救医学.2012;32(2):128-12For example:胸部影像学结果：X线摄片等提示肺部存在存在渗出或浸润病灶临床表现及实验室检查等：患者没有典型的临床表现未获得实验室检查及微生物学检查的支持肺炎的诊断仍不可排除肺炎的诊断仍不可排除注意识别特殊急诊注意识别特殊急诊CAP患者患者 因此对于可疑患者，尤其是老年老年/有合并症有合并症/免疫功能低下免疫功能低下的患者，应常规进行胸部胸部X线检查线检查，以获得肺炎病灶浸润的证据 若X线检查阴性，可进一步在急诊室行胸部进一步在急诊室行胸部CT检查检查相关肺炎的相关肺炎的实验室检查实验室检查结果不够明确结果不够明确常见可疑的常见可疑的特殊患

10、者群特殊患者群临床表现临床表现不典型不典型肺炎阳性肺炎阳性体征不明显体征不明显 老年老年 存在合并症存在合并症 免疫缺陷免疫缺陷 常以纳差、消瘦等来就诊 以其他系统疾病，如心力衰竭等的临床表现为主 呼吸音改变不明显 啰音等不明显 实验室检查可能为正常 或以其他异常，如电解质紊乱等为主急诊CAP特殊患者的肺炎表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-12重视重视“排除诊断排除诊断”的意识和能力的意识和能力在CAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的 意识和能力非常关键决定性地影响患者的决定性地影响患者的 治疗方向和疾病预后，务必予

11、以治疗方向和疾病预后，务必予以重视重视2011年我国急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识明确指出1：CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举21、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8712、李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195目录目录1我国急诊我国急诊CAP的诊治观念现状的诊治观念现状2急诊急诊CAP的临床思维的临床思维3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施全面考虑患者情况选择适宜治疗措施急诊急诊CAP的诊断与排除诊断的诊断与排除诊断CA

12、P的病情判断与分流的病情判断与分流正确认识正确认识CAP的病原学现状的病原学现状PSI评分可用于评价病情严重程度评分可用于评价病情严重程度CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一1李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250PSI评分评分2患者特征患者特征得分得分患者特征患者特征得分得分年龄 男性年龄收缩压90mmHg+20 女性年龄-10体温40+15居住在养老院+10心率125次/分+10肿瘤+30PH30mg/dl+20充血性心力衰竭+10钠1

13、30mq/dl+20脑血管疾病+10葡萄糖250mg/dl+10肾脏疾病+10红细胞压积30%+10精神状态改变+20PaO2 60mmHg 或 氧饱和度7 mmol/l+1R-呼吸频速 30/min+1B-血压(收缩压65岁存在以下异常体征体征之一：呼吸频率30次/分 脉搏120次/分 动脉收缩压90mmHg 体温40或20*109/L或4*109/L，或中性粒细胞计数1*109/L 自主呼吸时PaO260mmHg，PaO2/FiO250mmHg 血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmol 血乳酸4mmol/L 血浆白蛋白25g/L 血红蛋白80g/L或血细胞比容300226300151

14、22576150 75肾脏肾脏(血Cr umol/L)100101200201350351500 500肝脏肝脏(血胆红素umol/L)20216061120121240 240心血管心血管(PAR=HRCVP/MAP)10.010.115.015.120.020.130.0 30.0血液血液(血小板计数109/L)120811205180215020神经系统神经系统(Glasgow Coma计分)1513141012796Marshall JC et al.Crit Care Med.1995;23(10):1638-52Marshall评分标准评分标准也称多器官功能障碍综合征(MODS)评

15、分标准，以6个个 脏器系统脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有04五个级别该评分与住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相关，得分越高，死亡率越高得分越高，死亡率越高在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策目录目录1我国急诊我国急诊CAP的诊治观念现状的诊治观念现状2急诊急诊CAP的临床思维的临床思维3全面考虑患者情况选择适

16、宜治疗措施全面考虑患者情况选择适宜治疗措施急诊急诊CAP的诊断与排除诊断的诊断与排除诊断CAP的病情判断与分流的病情判断与分流正确认识正确认识CAP的病原学现状的病原学现状一项对我国2003年12月至2004年11月7个城市12个中心的665例CAP患者进行的病原体检测研究，目的在于探讨CAP患者病原体分布等刘又宁、陈民钧、赵铁梅等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8我国我国CAP病原菌分布现状病原菌分布现状我国CAP流调显示：非典型病原体是非典型病原体是CAP的最主要致病菌的最主要致病菌，肺炎支原体检出率20.7%，肺炎衣原体6.6%，嗜肺军团菌5.1%检出率(%)%我国我国C

17、AP中混合感染不容忽视中混合感染不容忽视混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体细菌合并非典型病原体混合感染居多1刘又宁、陈民钧、赵铁梅等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8细菌合并非典型病原体混合感染为10.2%我国肺炎支原体耐药现状我国肺炎支原体耐药现状 肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71.7%和和60.4%，未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5耐药率(%)53株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率%收集2010年9月至2012年6月北京地区3家医院就

18、诊的CAP患者。采集咽拭子标本进行肺炎支原体培养。对分离到的肺炎支原体菌株进行体外药敏试验及对大环内酯类耐药相关基因突变位点检测，了解肺炎支原体对大环内酯类等常见抗生素的耐药情况我国肺炎链球菌的耐药现状我国肺炎链球菌的耐药现状耐药率(%)一项收集2010年-2011年中国10个城市13家医院分离的非重复性肺炎链球菌，了解肺链在国内不同地区各种人群中的分布及不同血清型的耐药性变化，预测肺链疫苗的覆盖率，为临床合理用药和疫苗研发提供参考依据王辉等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(2):106-112.肺炎链球菌对大环内酯类及-内酰胺类药物耐药率高，对氟喹诺酮类药耐药率低对氟喹诺酮类药耐药率低，

19、对莫西沙星的耐药率仅为0.6%不同患者类型的常见致病菌分布存在差异不同患者类型的常见致病菌分布存在差异致病微生物的流行病学分布和耐药性有很强的区域特征性，同时不同患者间的个体差异也很大患者分类患者分类常见病原体常见病原体门诊无基础疾病门诊无基础疾病肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒门诊有基础疾病和门诊有基础疾病和住院住院(非非ICU)肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉 杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒、混合感染 酗酒者：肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌(如肺炎克雷伯菌)支气管囊性扩张、囊性纤维化等结构性肺病：绿脓杆菌、金黄色葡萄

20、球j菌、流感嗜 血杆菌 COPD：流感嗜血杆菌、卡他莫拉杆菌、肺炎链球菌 静脉吸毒：金黄色葡萄球菌 脑血管意外后误吸：口腔菌群(如厌氧菌)、肺炎链球菌住院住院(ICU)肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌(具备相应危险因素)中国医师协会急诊医师分会.2011;31(10);865-871非典型病原体已成为我国非典型病原体已成为我国CAP主要致病菌，以细菌和非典型病原体组成的混合感染也较为常见主要致病菌，以细菌和非典型病原体组成的混合感染也较为常见其中肺炎支原体对大环内酯类耐药严重，肺炎链球菌对大环内酯类及其中肺炎支原体对大环内酯类耐药严重，肺炎链球菌对大环

21、内酯类及-内酰胺类药物耐药率亦内酰胺类药物耐药率亦高高此外，门诊无基础疾病、门诊有基础疾病和住院此外，门诊无基础疾病、门诊有基础疾病和住院(非非ICU)以及入住以及入住ICU的的CAP患者，其常见致病患者，其常见致病菌分布也有所差异菌分布也有所差异总体来讲：总体来讲：急诊就诊的急诊就诊的CAP患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对 致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用在急诊科，应在怀疑某病原体存在和临床及流行病学线索的基础上，针对特定病原体进行相在急诊科，应在怀疑某病原体存在和临床及流行病学线索的基础上，

22、针对特定病原体进行相关检查关检查陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-129不同严重程度不同严重程度CAP进行病原学检查的需求各异进行病原学检查的需求各异陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-129 至少应进行血培养、嗜肺军团菌和肺炎链球菌的尿抗原试验及痰培养 应考虑进行非典型病原体的检测 经验性治疗的效果一般较好,而病原学检查的阳性率很低 无需常规进行病原学检查门(急)诊轻症急诊住院(急诊科病房或观察室，肺科病房等)重症急诊科急诊科CAP患者患者 病原学检测结果意义重大，应根据 临床表现及治疗进展进行相应的检查目录目录1我国急诊我国急诊CAP的诊治观念现状的诊治观念现状2急诊急诊CAP的临床思维的临床思维3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施全面考虑患者情况选择适宜治疗措施 明确诊断，确定抗菌治疗指征 处所决策和评估病情 尽早开始初始经验性治疗 结合所属区域微生物流行病特点遵循原则进行遵循原则进行CAP抗菌治疗抗菌治疗CAP抗菌治疗的基本原则抗菌治疗的基本原则 重视病原学诊断 控制和避免耐药 药物经济学评价尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-336谢谢