南宁急诊医学临床思维课件.ppt

1、PUMC Hospital北京协和医院急诊科北京协和医院急诊科 郭树彬郭树彬PUMC Hospitalp急诊工作范围及思维方式急诊工作范围及思维方式p急诊抗感染临床思维p急诊脏器功能复苏与保护p急诊人文关怀临床思维2023-1-112PUMC Hospitalp紧急病情评估p紧急脏器系统功能复苏p紧急脏器系统功能支持p创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治p急性物理环境因素损伤性疾病p急性中毒疾病p兼顾各医院特色p多脏器系统受累病人p专科疾病p老年病pEmergency medicine is the medical specialty with the principal mission

2、 of evaluating,managing,treating and preventing unexpected illness and injury.2023-1-113PUMC Hospital2023-1-114PUMC Hospital传统专科传统专科 急诊医学急诊医学 疾病疾病 疾病诊断疾病诊断 病理生理病理生理 严重程度严重程度 生命生命威胁威胁 临床处理临床处理2023-1-115PUMC Hospitalp急性发病，时间紧p资料不全，临床病情判断困难p急诊反应时间不足p治疗不恰当易引起严重后果p急诊临床决策与预后关系密切2023-1-116PUMC Hospitalp重视急

3、诊病人病情的病理生理学病理生理学p关注病理生理学紧急变化的原因原因p一定程度上暂时忽视暂时忽视急诊病人的诊断诊断;p关注病人的危险程度分层危险程度分层p注意病人的个体化治疗个体化治疗方案p从全身和系统角度考虑脏器功能平衡脏器功能平衡2023-1-117PUMC Hospitalp满足不同类型的急诊病人的医疗需求满足不同类型的急诊病人的医疗需求p一般急诊问题快速判断并解决一般急诊问题快速判断并解决p可以治疗或有希望治疗的危重病情在急诊得到正可以治疗或有希望治疗的危重病情在急诊得到正确处理；确处理；p具备具备早期早期解决所有危重症病人的相应能力。解决所有危重症病人的相应能力。2023-1-118P

4、UMC Hospital急诊工作临床思维急诊工作临床思维紧急病情评估紧急病情评估2023-1-119PUMC Hospitalp女性，22岁。因孕足月，咳脓痰十天，憋气不能平卧1周，加重1天入院。p既往史：健康。既往生产史：流产1次，早产0次，末次流产3年前。p十天前因受凉后出现咳嗽，咳脓痰，偶有发热，伴胸闷、胸痛，伴憋气一周、不能平卧，无晕厥，一天前憋气加重，呼吸急促，咳脓痰增多伴咯血（病史为其丈夫提供，患者呼吸气促，不能应答）。2023-1-1110PUMC Hospitalp一般检查：体温37，脉搏140次/分，呼吸40次/分，血压119/59mmHg，血氧饱和度76%。一般情况差，强迫

5、坐位，口唇紫绀，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齐，心音弱，双肺弥漫湿罗音，水肿（+）。产科检查：宫底高剑突下二横指，腹围未查，未破膜，宫缩 无，胎位 不清，胎心 126次/分。p初步诊断：急性心功能衰竭，重症肺炎，孕足月，妊娠期高血压？2023-1-1111PUMC Hospital白细胞20.9*109/L,红细胞4.59*1012/L，血红蛋白138g/L，中性粒细胞%90.20%，中性粒细胞 18.90*109/L。血糖 6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙转氨酶18.2U/L，谷草转氨酶43.6U/L，

6、总蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脱氢酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，-羟丁酸脱氢酶249.0U/L，钾4.16mmol/L，钠139.3mmol/L。血气分析：Ph值 7.083，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压42.1mmHg，动脉血氧分压46.9mmHg，实际碳酸氢盐12.1mmol/L，标准碳酸氢盐11.1mmol/L。2023-1-1112PUMC Hospital患者病情是轻、是重？患者病情是轻、是重？病理生理学改变是什么？病理生理学改变是什么？2023-1-11

7、13PUMC Hospital患者病情危险分层如何？患者病情危险分层如何？患者最终预后是死、是活？患者最终预后是死、是活？用什么做标准？用什么做标准？如何进行正确的起始治疗如何进行正确的起始治疗!2023-1-1114PUMC Hospitalp就诊时神志清楚、呼吸急促；p入院后一小时神智变化，谵妄、嗜睡；p抗炎治疗反应差p入院三小时后气管插管、机械通气；p插管后十分钟呼吸、心跳停止。p抢救1小时候宣布临床死亡。2023-1-1115PUMC Hospital临床评估：临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查；个体因素：个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激；病情评分：病情评分：危重症

8、评分(APACHE)、肺炎严重程度评分(PSI)、心功能分级（Forrester）。动态评估：动态评估：快速进展、治疗反应差综合考虑：综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！患者属于死亡率极高的危重病人！临床对策：尽早开始呼吸循环支持！临床对策：尽早开始呼吸循环支持！2023-1-1116PUMC Hospital临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！2023-1-1117PUMC Hospitalp急诊病人的诊断不明确，有多种可能;p时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况病

9、人最佳利益的保证病人最佳利益的保证。2023-1-1118PUMC Hospital急诊科医护人员必备能力急诊科医护人员必备能力反复培训、终生培养、不断提高！反复培训、终生培养、不断提高！p培训内容：症状、体征与危重症p培训目标：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人2023-1-1119PUMC Hospital急诊金科玉律急诊金科玉律ABC p判断ABC，支持ABC；p确保呼吸道通畅，吸氧，输液；ABCABC原则原则 p当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCp凡ABC任何一项不稳定，是最为优先处理的对象D=Disability2023-1-1120PUMC Hospitalp即死

10、的非即死的p下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大p致死的非致死的p大面积AMI胸膜炎p器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！2023-1-1121PUMC Hospital首先需要排除最致命疾病，不按疾病发生概率排序首先需要排除最致命疾病，不按疾病发生概率排序p腹痛：内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层），重症胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIp胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔p头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼p呼吸困难：大气道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘2023-1-1

11、122PUMC Hospital急诊临床思维急诊临床思维之之抗感染临床思维抗感染临床思维2023-1-1123PUMC Hospital急诊科抗感染的第一线！急诊科抗感染的第一线！抗感染治疗的观念前移！抗感染治疗的观念前移！2023-1-1124PUMC Hospitalp普通感染p急、危、重症感染p特殊人群感染p慢性疾病急性加重感染pF外源病原微生物入侵外源病原微生物入侵F体内病原微生物移位体内病原微生物移位F人体内环境相作用！人体内环境相作用！2023-1-1125PUMC Hospitalp缺少临床资料！p反应时间不足！p病情不断变化！p综合情况复杂！和急诊临床诊断类似！和急诊临床诊断类

12、似！决定急诊抗感染方式主要为决定急诊抗感染方式主要为早期的经验治疗！早期的经验治疗！2023-1-1126PUMC Hospital2023-1-1127030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率病死率(%)301h 122334455669 912 12242436 36PUMC Hospital2023-1-1128pOutcome:p低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率 79.9%p低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%Effective antimicrobial the

13、rapy at first 6hEffective antimicrobial therapy at first 6hCrit Care Med 2006;34:1589Crit Care Med 2006;34:158915961596Mortality riskMortality riskPUMC Hospital2023-1-11290%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996 Initial adequate therapy Initial inad

14、equate therapyMortality*Valles,2003*Mortality refers to crude or infection-related mortality.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200;Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420;Ibrahim EH at

15、 al.Chest 2000;118:146-155Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685;Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624PUMC Hospital2023-1-1130p按死亡危险分层，正确的处所p据严重程度和高危因素推断可能致病菌p地区和局域微生物耐药情况p对于个体，药物的耐受性和毒性PUMC Hospital2023-1-1131p起始适当治疗降低病死率p危重病人与起始治疗至关重要p起始正确治疗是降低花费和减少p减少医患矛盾的保证PUMC Hospital细细 菌菌人人 体体 抗生素抗生素PUMC Hosp

16、italp营养不良p年老体衰p免疫功能低下p脏器功能衰竭,不全p免疫抑制剂使用2023-1-1133PUMC Hospital2023-1-1134p能否保证开始抗感染的时间p能否适时获取标本p降阶梯治疗后续抗生素选择p病人本身状态p经济学因素p2023-1-1134PUMC Hospital2023-1-1135p病毒感染?p既往体质健康病人?p免疫缺陷病人?pPUMC Hospital急诊临床思维急诊临床思维之之综合平衡器官功能综合平衡器官功能2023-1-1136PUMC Hospitalp女性，82岁。因咳嗽、咳痰十天，喘息不能平卧1周入院，呕血伴黑便3小时。p既往史：COPD病史30

17、余年。p十天前出现咳嗽，咳痰为白粘痰，喘息不能平卧一周。入院后诊断为COPD急性加重，II型呼衰，CAP，给予机械通气，抗炎、扩张支气管、祛痰对症治疗。两天前给与脱机，但仍有CO2潴留。PaCO2可达90mmHg。3小时前出现呕血伴黑便，并有血压下降。经给予输血、制酸、止血治疗止血效果不理想，加用生长抑素。2023-1-1137PUMC Hospital白细胞12.3*109/L,红细胞2.59*1012/L，血红蛋白88g/L，中性粒细胞%85.20%，中性粒细胞 17.10*109/L。血糖 5.5mmol/L，尿素氮7.26mmol/L，肌酐95.0umol/L，谷丙转氨酶31.5U/L

18、，谷草转氨酶29.1U/L，总蛋白49.0g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白20.0g/L，前白蛋白230.3mg/L，钾4.33mmol/L，钠135.5mmol/L。血气分析：Ph值 7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压42.1mmHg，动脉血氧分压71.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3 mmolL2023-1-1138PUMC Hospital消化道出血的原因判断？消化道出血的原因判断？临床消化道出血治疗重点临床消化道出血治疗重点病理生理学改变是什么？病理生理学改变是什么？2023-1-1139PUMC Ho

19、spitalp两天后消化道出血停止；p经抗炎支持治疗20天后脱机拔管p现病情恢复中2023-1-1140PUMC Hospitalp原因分析：原因分析：肠道粘膜缺氧酸中毒、低灌注；p治疗重点：治疗重点：p改善缺氧、酸中毒上机p输血改善携氧能力p促进肠上皮修复生长激素p病情康复期尽早开始肠内营养支持临床综合治疗同时勿忘记特殊病人的病理生理！临床综合治疗同时勿忘记特殊病人的病理生理！2023-1-1141PUMC Hospital急诊临床思维急诊临床思维之之正确认识疾病、充分人文关怀正确认识疾病、充分人文关怀2023-1-1142PUMC Hospitalp男性，75岁。右侧肢体突然活动不利、言语

20、不清6小时，加重伴意识障碍1小时。p既往史：高血压病史10余年。p2小时前起床后突然出现右侧肢体活动不利、言语不清，后病情渐加重，1小时前出现意识障碍。急诊CT检查提示左侧大脑中动脉供血区域大面积脑梗，抢救室内家属十分急躁，随病情演变加重和医护人员发生争执！2023-1-1143PUMC Hospital患者预后判断如何？患者预后判断如何？医生能做什么？医生能做什么？如何避免医疗纠纷？如何避免医疗纠纷？2023-1-1144PUMC Hospitalp沟通交流p及时专科会诊p解决患者家属情绪焦虑2023-1-1145PUMC HospitalpGrant me the SERENITY,to

21、accept the things I cannot change COURAGE to change the things I can and WISDOM to know the difference.p愿上帝赐我平静的心，让我接受我无法改变的事情p愿上帝赐我勇气，让我改变我能改变的事情 p愿上帝赐我智慧，让我能够分清这两者。2023-1-1146PUMC Hospitalp用正确的思维p做正确的事p尽量减少错误及偏差量力而行、尽力而为！量力而行、尽力而为！不需人人满意、但求无愧我心！不需人人满意、但求无愧我心！2023-1-1147PUMC Hospital2023-1-1148急诊科急诊科 郭树彬郭树彬