最新[临床医学]抗生素应用指南课件.ppt

1、n临床药理学基础临床药理学基础 基本概念基本概念 常用抗生素分类及主要特点、分布常用抗生素分类及主要特点、分布n临床微生物学基础临床微生物学基础 基本概念基本概念 微生物的分类微生物的分类n抗生素的临床应用抗生素的临床应用 3R3R原则原则 G-G-杆菌耐药情况杆菌耐药情况 中中-重度感染的抗生素的应用重度感染的抗生素的应用 n常用抗生素的分类常用抗生素的分类1.-1.-内酰胺类内酰胺类头孢菌素类头孢菌素类 代头胞氨苄、唑啉、拉定代头胞氨苄、唑啉、拉定 代代 头胞呋辛、克洛头胞呋辛、克洛代代 头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶代代 头胞吡肟头胞吡肟n常用抗生素的分类常用抗生素

2、的分类1.-1.-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂 舒巴坦舒巴坦 氨苄西林氨苄西林/阿莫西林阿莫西林/头孢哌酮头孢哌酮克拉维酸克拉维酸 阿莫西林阿莫西林三唑巴坦三唑巴坦 哌拉西林哌拉西林其他其他-内酰胺类内酰胺类碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南单酰胺类单酰胺类 氨曲南氨曲南n常用抗生素的分类常用抗生素的分类2.2.氨基糖苷类氨基糖苷类 异帕米星异帕米星3.3.大环内酯类大环内酯类 1414元环元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素红霉素、克拉霉素、罗红霉素 1515元环元环 阿奇霉素阿奇霉素 1616元环元环 螺旋霉素、交沙霉素螺旋霉素、交沙霉

3、素4.4.四环素类四环素类 多西环素多西环素n常用抗生素的分类常用抗生素的分类5.5.氯霉素类氯霉素类6.6.林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素7.7.多肽类多肽类 替考拉宁替考拉宁8.8.利福霉素类利福霉素类9.9.磺胺类磺胺类10.10.甲硝唑甲硝唑11.11.磷霉素磷霉素n常用抗生素的分类常用抗生素的分类12.12.喹诺酮类喹诺酮类 代代 萘啶酸萘啶酸 代代 吡哌酸、诺氟沙星吡哌酸、诺氟沙星 代代 氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 代代 司氟沙星司氟沙星痰液痰液：氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、头孢唑林头孢唑林

4、/他定他定脑脊液脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/他定、氯霉素、万古霉他定、氯霉素、万古霉 素、磷霉素、甲硝唑、素、磷霉素、甲硝唑、SMZcoSMZco、胆汁胆汁：氧青、头孢曲松氧青、头孢曲松/哌酮哌酮胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、万古霉素、其他粘膜表面：所有氟喹诺酮、大环内酯n基本概念基本概念1.MIC 1.MIC 最低抑菌浓度最低抑菌浓度2.MIC2.MIC50 50 抑制抑制50%50%受试菌株生长的最低抑菌浓度受试菌株生长的最低抑菌浓度3.MIC3.MIC90 90 抑制抑制9

5、0%90%受试菌株生长的最低抑菌浓度受试菌株生长的最低抑菌浓度抗菌药物在体内的有效治疗浓度是抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MICMIC的的2-42-4倍倍n微生物的分类微生物的分类 细菌细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫立克次体、螺旋体、寄生虫n细菌细菌 类类 科科 属属 种种G+G+球菌球菌 链球菌科链球菌科 链球菌链球菌 化脓链球菌化脓链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌 微球菌科微球菌科 葡萄球菌属葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌n细菌细菌类类 科科 属属 种种G-G-球菌球菌 奈

6、瑟菌科奈瑟菌科 奈瑟菌属奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 莫拉菌属莫拉菌属 卡他莫拉菌卡他莫拉菌G+G+杆菌杆菌 李斯特菌属李斯特菌属 单核细胞增生李单核细胞增生李 斯特菌斯特菌n细菌细菌类类 科科 属属 种种G-G-杆菌杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 埃希菌属埃希菌属 大肠埃希菌大肠埃希菌 志贺菌属志贺菌属 沙门菌属沙门菌属 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 费劳地枸橼酸杆菌费劳地枸橼酸杆菌 异型枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌肺炎、臭鼻克雷伯菌n细菌细菌类类 科科 属属 种种G-G-杆菌杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 肠杆菌属肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌阴沟、产

7、气肠杆菌 沙雷菌属沙雷菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 变形杆菌属变形杆菌属 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 摩根菌属摩根菌属 摩根摩根菌摩根摩根菌n细菌细菌类类 科科 属属 种种G-G-杆菌杆菌 非发酵菌群非发酵菌群 假单胞菌属假单胞菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 伯克菌属伯克菌属 洋葱伯克菌洋葱伯克菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙鲍曼、醋酸钙 窄食单胞菌属窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 其他其他 嗜血杆菌属嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 军团菌属军团菌属 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 部位部位 菌菌 群群皮肤皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔口腔 表葡、链球

8、菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔鼻咽腔 同上同上眼结膜眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠小肠 肠球菌、厌氧菌肠球菌、厌氧菌大肠大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯克雷伯/产气产气/变形、念珠菌变形、念珠菌盆腔盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体 第三代头孢菌素 头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产 ESBLs,AmpC酶致病菌及铜

9、绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。第四代头孢菌素 马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强 （包括产（包括产 ESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假

10、单胞 菌）；对产菌）；对产AmpC酶致病菌耐药酶致病菌耐药 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs,AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用，否则易导致二重感染）否则易导致二重感染）n3R3R原则原则Right time Right time 恰当的时机恰当的时机Right patient Right patient 合适的患者合适的患者Right antibiotics

11、Right antibiotics 正确的抗菌药物正确的抗菌药物 控制感染，提高治愈率控制感染，提高治愈率（对患者）（对患者）降低细菌耐药的发生率降低细菌耐药的发生率 （对环境）（对环境）减轻患者负担，节省社会资源减轻患者负担，节省社会资源（对社会）（对社会）为什么要执行为什么要执行3R3R原则原则中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥最大限度地发挥各类抗

12、生素的作用各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素合理选用抗生素中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德近年近年G+菌逐渐增加，但菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约菌仍占主导地位，约2/32/3G-菌感染主要为菌感染主要为 肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌

13、不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加假单胞菌近年有所增加我国院内感染致病菌流行分布我国院内感染致病菌流行分布中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰NPRS研究结果-北京协和医院细菌室 陈民钧型别型别酶酶 A A B B C C D D质粒质粒染染/质质染染/质质质质/染染代表底物代表底物代表菌代表菌ESBLESBL金属酶金属酶 AmpCAmpCESBLESBLTEMTEM+3,43,4代头孢代头孢大大,肺肺,SHV SHV+3,43,4代头孢代头孢大大,肺肺,CTX-M CTX-M+头孢噻肟头孢噻肟大大,肺肺,产产,阴阴OXA

14、OXA +头孢头孢,卡巴卡巴不动杆菌不动杆菌持续高产持续高产AmpCAmpC +3 3代头孢代头孢 阴阴,枸枸Imp.Imp.等等(27)(27)+卡巴卡巴,头孢头孢粘粘,绿绿,嗜嗜,洋洋,气气n质粒介导质粒介导n能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素n其水解活性能被酶抑制剂抑制其水解活性能被酶抑制剂抑制n大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌的菌株株n常引起院内感染和爆发流行常引起院内感染和爆发流行n80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，

15、氨曲南，复合抗生素失活n80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒 ESBLs 酶，n攻击1,2,3,4 头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。n爆发流行n近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。n它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）n可医院内爆发流行易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床肠杆菌科的细菌耐药状况肠杆菌科的细菌耐药状况

16、-ESBLs中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰易产易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼枸橼酸酸菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉霉烯类敏感，烯类敏感，对三代对三代头孢菌素头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药及酶抑制剂复合制剂耐药持续高产持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三酶的发生率逐年增加，与三代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。使用。肠杆菌科的细菌耐药状况肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶酶中国细菌耐药监测研究-G G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究

17、所 李家泰铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉碳青霉烯类烯类广泛应用有关广泛应用有关非发酵菌群的耐药状况非发酵菌群的耐药状况中国细菌耐药监测研究-G G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰大肠埃希菌大肠埃希菌（易产（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性）对主要抗生素的敏感性中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中

18、华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381 S%I%R%79.212.68.2大肠埃希菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦0%20%40%60%80%100%82.510.76.891.51.17.491.55.82.794.52.72.899.20.30.50%20%40%60%80%100%大肠埃希菌（n=360，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%56.93.939.257.59.233.385.83.111.173.19.717.274.76.918.499.

19、200.8肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（易产（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性）对主要抗生素的敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%80.311.18.683.210.26.691.41.27.494.74.11.295.92.02.198.80.40.8肺炎克雷伯菌（n=256，HAI）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%67.23.529.366.48.225.485.53.910.677.09.413.685.93.91

20、0.210000中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（易产（易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性酶）对主要抗生素的敏感性0%20%40%60%80%100%阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%50.014.635.447.919.832.353.12.144.882.313.54.291.74.24.197.

21、91.01.1中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381阴沟肠杆菌（n=181，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%39.812.248.042.011.646.450.86.143.162.47.230.476.22.821.097.20.62.2铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）0%20%40%6

22、0%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%31.737.730.637.730.232.183.23.013.886.99.33.886.99.73.486.99.33.8铜绿假单胞菌（n=410，HAI）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%000000795167213157115475322中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-10452003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-3810%20%40%

23、60%80%100%不动杆菌属不动杆菌属（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性不动杆菌属（n=214，HAI:CAI=1:3.2）0%20%40%60%80%100%曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%62.114.723.269.28.522.375.42.821.891.95.22.979.19.511.498.10.51.4不动杆菌属（n=342，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦 S%I%R%20334727274652444691516549379613中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-10452

24、003,83(12),1037-1045中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-3812003,83(5),375-381常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性曲松曲松噻肟噻肟 他啶他啶 哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦 吡肟吡肟 亚胺亚胺大肠杆菌大肠杆菌(含含ESBL阳性阳性)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(含含ESBL阳性阳性)阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌(含含AmpC阳性阳性)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌-+-+-+-+-+-+注注:-:-S60%+-60%S70%+70%S80%+80%S90%-+-+-+n基础疾病基础疾病n感染的临床表现感染

25、的临床表现n发热发热n白细胞增多白细胞增多n器官功能障碍器官功能障碍发热中性粒细胞减少患者抗生素应用发热中性粒细胞减少患者抗生素应用重症肺炎界定标准与抗菌治疗重症肺炎界定标准与抗菌治疗ICU患者的抗感染策略患者的抗感染策略年龄年龄60岁岁肿瘤未缓解肿瘤未缓解留置导管时间留置导管时间1515天天发热发热39绝对中性粒细胞绝对中性粒细胞5天天伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状一般抗生素应用一般抗生素应用3天无改善者天无改善者前三项中前三项中2项项+后五项中任何一项后五项中任何一项后五项中任何二项后五项中任何二项发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建

26、议上海瑞金医院血液科 沈志祥 马斯平马斯平 初始经验治疗选用抗生素初始经验治疗选用抗生素 G（+）菌感染）菌感染 G（-）菌感染不伴有各种严重病症）菌感染不伴有各种严重病症 碳青霉烯类：碳青霉烯类：伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状 临床明显提示临床明显提示G-杆菌感染杆菌感染 马斯平应用疗效不明显马斯平应用疗效不明显发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥低危低危高危高危不需要万古霉素不需要万古霉素口服口服i.v需要万古需要万古环丙沙星环丙沙星+阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸（仅适于成人）（仅适于成人）马斯平

27、马斯平头孢他啶头孢他啶或或碳青霉烯类碳青霉烯类单药治疗单药治疗双药联用双药联用氨基糖甙类氨基糖甙类+抗假单孢菌青霉素抗假单孢菌青霉素马斯平马斯平头孢他啶头孢他啶碳青霉烯碳青霉烯万古霉素万古霉素+马斯平，头孢他啶马斯平，头孢他啶或或碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖甙类氨基糖甙类35天后再评价天后再评价(略略)呼吸科呼吸科重症重症CAP患者诊断标准患者诊断标准 主要标准主要标准1.1.需要机械通气需要机械通气2.2.48h内肺部浸润内肺部浸润增大增大50%3.3.脓毒性休克脓毒性休克4.4.急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准1.1.呼吸呼吸30/min2.2.PaO2/FiO22503.3.双肺或多叶受

28、累双肺或多叶受累4.4.收缩压收缩压90mmHg5.5.舒张压舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM 2001;163:1770 ATS标准（标准（1995年）与年）与CAP标准相同，但呼标准相同，但呼 吸频率改写需要入住吸频率改写需要入住ICU 预计新标准会参照预计新标准会参照CAP标准标准AJRCCM 2001;163:1770Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(1)(1)单药治疗单药治疗 马斯平、美罗培南，哌拉西林马斯平、美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 因为高耐药可能，应

29、避免环丙、头孢他因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他 啶或亚胺培南单药治疗啶或亚胺培南单药治疗HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(2)(2)联合治疗联合治疗 马斯平马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南美罗培南 +同上同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿

30、假若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏它与青霉素无交叉过敏Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）入住入住ICU-CAP（重症（重症CAP）抗菌治疗（）抗菌治疗（1 1）病原体病原体 治 疗a.a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括PRSP）军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道G-杆菌杆菌金葡菌金葡菌肺炎支原体肺炎支原体

31、呼吸道病毒呼吸道病毒混合感染混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用静脉使用-内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：1730入住入住ICU-CAP（重症（重症CAP）抗菌治疗（）抗菌治疗（2 2）b.b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚

32、胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类病原体病原体 治治 疗疗AJRCCM2001；163：1730关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)(1)经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治疗是十分重要的（疗是十分重要的（“猛击原则猛击原则”，Kollef）；一旦获得）；一旦获得可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过，即目标治疗

33、）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的程的两个阶段，是有机联系和统一的 马斯平为马斯平为“低耐药潜能低耐药潜能”抗生素，对产抗生素，对产AmpC酶和部分酶和部分产产ESBLESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)(2)碳素霉烯

34、类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅碳素霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高高APACH评分评分 严重产严重产ESBLs菌感染，特别是已应用过多种抗生素菌感染，特别是已应用过多种抗生素 严重免疫抑制患者并发重症感染。严重免疫抑制患者并发重症感染。马斯平的良好作用是重症肺炎（马斯平的良好作用是重症肺炎（CAP和和HAP）在多数情）在多数情况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用指征）下的第一线用药。指征）下的第一

35、线用药。重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3)(3)重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，效时抗菌药物调整可参考下表，马斯平马斯平在多种情况下可以选择。在多种情况下可以选择。用抗生素患者的经验性用抗生素患者的经验性调整治疗调整治疗青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类马斯平哌拉西林/三唑巴坦，马斯平阿米卡星美罗培南，马斯平*

36、依据本地药敏监测资料(Wanderink RG,2001)已用药物 首 选 可 选重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤ICU患者临床应用抗菌药物策略患者临床应用抗菌药物策略碳青霉烯类碳青霉烯类危及生命的重症感染：危及生命的重症感染：或加万古霉素（替考拉宁）或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物或加抗真菌药物马斯平：怀疑马斯平：怀疑G-杆菌所致感染杆菌所致感染(包括产包括产 AmpC酶酶,ESBLs敏感致病菌敏感致病菌,铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌）中至重度院内感染中至重度院内感染头孢哌酮头孢哌酮/：（非危及生命）（非危及生命）舒巴坦舒巴坦 怀疑对四代头孢菌素耐药怀疑

37、对四代头孢菌素耐药 哌拉西林哌拉西林/：的产的产ESBLs致病菌致病菌 他唑巴坦他唑巴坦中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德ICU患者临床选用抗菌药物的原则患者临床选用抗菌药物的原则(1)(1)院内院内中至重度和手术后常规控制感染中至重度和手术后常规控制感染的患者：的患者：经验性治疗：经验性治疗：根据本病区细菌学调查敏感的抗生素根据本病区细菌学调查敏感的抗生素选用马斯平、头孢哌酮选用马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉西林西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。以联合应用氨基糖苷类药物。目标性治疗：目标性治疗：(

38、获得血培养结果、或来自于病灶的病获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果原菌结果)()(多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）根据患者病灶细菌学调查选用敏感的根据患者病灶细菌学调查选用敏感的抗生素：马斯平、头孢哌酮抗生素：马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。时可以联合应用氨基糖苷类药物。中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德ICU患者临床选用抗菌药物的原则患者临床选用抗菌药物的原则(2)(2)严重感染严重感染伴血液动力学不稳定和或伴血

39、液动力学不稳定和或MODS患者：患者：经验性治疗：经验性治疗：碳青霉烯类或加万古霉素（替考拉宁）碳青霉烯类或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物或加抗真菌药物目标性治疗目标性治疗：（获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌（获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）根据细菌学调查结果，根据细菌学调查结果，结合临床疗效结合临床疗效选用选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德 马斯平，酶抑制剂复合制剂，头孢他啶：马斯平

40、，酶抑制剂复合制剂，头孢他啶：院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗 头孢噻肟，头孢曲松：头孢噻肟，头孢曲松：社区中至重度感染经验治疗社区中至重度感染经验治疗 亚胺培南，美罗培南：亚胺培南，美罗培南：院内重度（危及生命）感染经验治疗院内重度（危及生命）感染经验治疗 TEM 92SHV 41OXA 14CTX-M24Others101990年来世界各地报告了一类头孢噻肟酶年来世界各地报告了一类头孢噻肟酶:n对头孢噻肟水解力强、对头孢噻肟水解力强、n对头孢他啶水解力弱的、对头孢他啶水解力弱的、n能被克拉维酸抑制、能被克拉维酸抑制、n与与TEM型和型和SHV型酶

41、同源性很差、不到型酶同源性很差、不到40，n但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶。酶。n它们被称为头孢噻肟酶，包括它们被称为头孢噻肟酶，包括CTX-M和和Toho系列。系列。肠杆菌属、枸橼酸菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属对四代头孢菌素、碳青霉烯类敏感率沙雷菌属对四代头孢菌素、碳青霉烯类敏感率高。高。大肠埃希菌、肺炎克雷大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对四代头孢菌素、酶抑制剂复合制剂以及伯菌对四代头孢菌素、酶抑制剂复合制剂以及碳青霉烯类敏感率高。头孢他啶的敏感率亦较碳青霉烯类敏感率高。头孢他啶的敏感率亦较高。高。绝对中性粒细胞计数绝对中性粒细胞计

42、数100/mm3中性粒细胞减少时间中性粒细胞减少时间7天天中性粒细胞减少预计中性粒细胞减少预计1010天内无法恢复天内无法恢复绝对单核细胞记数绝对单核细胞记数100/mm3肝肾功能较明显异常肝肾功能较明显异常伴静脉导管局部感染伴静脉导管局部感染,置管时间置管时间15天天无骨髓造血功能恢复早期依据无骨髓造血功能恢复早期依据骨髓未缓解骨髓未缓解发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥最高体温最高体温39伴有神经系统或精神改变伴有神经系统或精神改变伴有明显病容状态伴有明显病容状态伴有腹痛伴有腹痛有并发症：休克、低氧、肺炎、深部器官感染、有并发症：休克、低氧、肺炎、深部器官感

43、染、呕吐或腹泻呕吐或腹泻 发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥2080销售法则销售法则成长之路营销基本知识（一）起源起源w意大利有个著名的经济学家，名叫维佛列多巴瑞多。他曾提出，在意大利，80的财富为20的人所拥有。并且这种经济趋势在全世界存在着普遍性这就是著名的“80：20原理”。后来人们发现，在社会中有许多事物的发展，都迈向了这一轨道。这个原理，有其自身的规律。目前，世界上有很多专家正在运用这一原理来研究、解释相关的课题。我们将其引伸到推销领域，同样具有指导意义。w1在你刚刚成为一个推销新手的时候，一定要花出80的时间和精力去向内行学习和请教。或用80的时间和

44、精力投入一次强化培训。这样，在你真正走向推销的时候，你就可以用20的时间和精力来取得80的业绩。如果你一开始只用20的时间和精力去学习新东西，那么，你花了80的时间和精力，也只能取得20的业绩。w 2在你去推销的时候，“勤奋”才是你的灵魂。惟有80的勤奋和努力，才能有80的成果。20的付出，只能有20的报答。付出和所得永远是均等的。所以，在你的推销生涯中，80的时间是工作；20的时间是休息。你可能花80的精力，得来20的业绩，但绝不可能花20的精力，得来80的辉煌。w3如果你对目标顾客能够了解80，并对其个性、爱好、家庭、阅历有更多的掌握，那么在你对他面对面推销的时候，就只消花20努力，成功的

45、把握就可以达到80。如果你对推销对象荡然无知，尽管你在客户面前极尽80之努力，也只有20的成功希望。w4在你推销的市场上，真正能够成为你的客户、接受你的推销的人，只有20。但这些人却会影响其他80的顾客。所以，你要花80的精力来找到这20的顾客。如果能够做到，意味着成功。因为80的业绩，来自20的老顾客。这20的老顾客，才是最好的顾客。w5上帝给了我们两只耳朵、一个嘴巴，就是叫我们少说多听。推销的一个秘诀，就是使用80的耳朵去倾听顾客的话，使用20的嘴巴去说服顾客。如果在顾客面前，80的时间你都在唠叨个不停，推销成功的希望将降到20。顾客的自尊心和耐心也将随着你滔滔不绝地讲解，从80慢慢滑向2

46、0。顾客的拒绝心理，将从20慢慢爬到80。八成你将从那里灰溜溜地跑出去。w6推销员没有第二次机会在顾客面前改变自己的第一形象。第一印象80来自仪表。所以，花20的时间，修饰一番再出门是必要的。在顾客面前，你一定要花80的努力去微笑。微笑，是友好的信号，它胜过你用80的言辞所建立起的形象。如果在顾客面前，你只有20的时间是微笑的，那么，会有80的顾客认为你是严肃的，不易接近的。w7推销的成功，80来自交流、建立感情的成功，20来自演示、介绍产品的成功。如果你用80的精力使自己接近顾客，设法与他友好；这样，你只消花20的时间去介绍产品的利益，就有八成的成功希望了。但假如你只用20的努力去与顾客谈交

47、情，那么，你用80的努力去介绍产品，八成是白费劲。w8推销，是从被顾客拒绝开始。在你的推销实践中，80的将是失败，20的将是成功。除非是卖方市场，不可能倒置。在刚刚加入推销这一行列的人当中，将有80的人会因四处碰壁知难而退，留下来的20的人将成为推销界的精英。这20的人，将为他们的企业带来80的利益。w做为推销员本人，在你的一生中，你可能只有20的时间是在推销产品；但是，这为你80的人生做好了推销准备。w9 80的顾客都会说你推销的产品价格高。因为“杀价”是顾客的本能。但你大可不必花80的口舌去讨价还价，你只消用20的力量去证明你的东西为什么价格高就足矣。另外一定要花80的力量证明它能够给客户

48、带来多大的好处。这至关重要。w10“只要决心成功，就能战胜失败!”w如果你能把嗓音再提高80，每天把这句话连续大喝20遍以上，你定会充满自信和成功的勇气。一个人要成功，80要首先战胜自己，20要靠社会、朋友的帮助。推销，首先要从自我推销开始。如果你能把这十条要求当做法则来自觉执行，成功的希望一定在80以上，失败的可能也一定会降到20以下。J.马丁.科尔在最伟大的力量中说，一个人所掌握的最伟大的力量就是：选择的力量选择的力量。w你选择成功你就能战胜失败！ww为了使你更有勇气去迎接挑战，请你每天用上20分钟，把这首“成功留言”念上几遍，并且坚持80天，就定会有收获：一个男人的誓言一个男人的誓言w我

49、是人类命运的主人，我主宰我自己。失败不属于我是人类命运的主人，我主宰我自己。失败不属于我，贫穷不属于我。仁慈的上帝，请赐我力量。给我，贫穷不属于我。仁慈的上帝，请赐我力量。给我人类最伟大的灵魂，点燃我智慧之光。用我的双我人类最伟大的灵魂，点燃我智慧之光。用我的双手，重新沐浴我的生命。不要可怜我，我不要怜悯。手，重新沐浴我的生命。不要可怜我，我不要怜悯。我发誓仇恨贫穷，我要再造一个世界，迎出一个新我发誓仇恨贫穷，我要再造一个世界，迎出一个新的太阳。啊，上帝的仆人，请忘去昨天的阴影，成的太阳。啊，上帝的仆人，请忘去昨天的阴影，成功只在朝夕。把眼睛对准光明的地方，注入新的血功只在朝夕。把眼睛对准光明的地方，注入新的血液，开始起步。我要出人头地，我不再属于你。我液，开始起步。我要出人头地，我不再属于你。我要再造一个世界，让世界再造一个我。上帝做证，要再造一个世界，让世界再造一个我。上帝做证，这就是我一个男人的誓言！这就是我一个男人的誓言！