普通高校医学专业三年级临床肿瘤放射治疗学第一册第五章第一节食管癌课件.ppt

1、1:1:概述概述 3:3:病理病理 目目 录录4:4:临床表现临床表现 5:5:诊断与辅助检查诊断与辅助检查6:6:预防与治疗预防与治疗 2:2:大体解剖大体解剖 目的与重点要求目的与重点要求了解病因和病理了解病因和病理熟悉临床特征熟悉临床特征及诊断及诊断熟悉治疗原则熟悉治疗原则一、概述（一、概述（SUMMARYSUMMARY）:世界第九大恶性肿瘤，在全球死因中排名第六位世界第九大恶性肿瘤，在全球死因中排名第六位:明显的地区性：国外明显的地区性：国外/国内国内:发病年龄趋于年轻化发病年龄趋于年轻化 :死亡率：男性死亡率：男性 女性女性；4040岁岁;:中国是食管癌死亡率最高的国家，为中国恶性肿

2、瘤死亡的第二位，占全球食管癌患中国是食管癌死亡率最高的国家，为中国恶性肿瘤死亡的第二位，占全球食管癌患者总数的者总数的46.6%46.6%。1.1.食管癌的概率食管癌的概率国外国外:中亚一带中亚一带,非洲非洲,法国北部和中南美洲法国北部和中南美洲河南居全国之最河南居全国之最 江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东湖北、山东、广东发病年龄趋于年轻化发病年龄趋于年轻化 4040岁岁;SexSex林县林县慈县慈县南澳县南澳县男性男性135.49135.49150.60150.60132.19132.19女性女性101.12101.12101.7810

3、1.7869.2069.20性别差异性别差异 男性男性 女性女性；化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等亚硝胺等生物性病因：真菌。黄曲霉菌毒素等。生物性病因：真菌。黄曲霉菌毒素等。微量元素缺乏：钼、铁、锌等。微量元素缺乏：钼、铁、锌等。维生素类缺乏：维生素类缺乏：VitAVitA、B2B2、C C等。等。41232.2.食管癌的病因食管癌的病因不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等。不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等。5 遗传易感因素。遗传易感因素。6二、食管的解剖二、食管的解剖dissectiondissection长度与生理狭窄长度与生理狭窄食管临床分段食管临床分段血液

4、供应、静脉回流、淋巴引流血液供应、静脉回流、淋巴引流食管的结构（横断面）食管的结构（横断面）食管的长度食管的长度食管的生理狭窄食管的生理狭窄气管分叉处气管分叉处(1.5-1.7cm)(1.5-1.7cm)膈食管裂孔处膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)(1.6-1.9cm)食管入口处食管入口处(1.4 cm)(1.4 cm)食管的临床分段（食管的临床分段（UICCUICC，19971997）食管的血液供应食管的血液供应食管的静脉回流食管的静脉回流食管的淋巴引流食管的淋巴引流好发部位及发病率好发部位及发病率三、三、食管癌的病理食管癌的病理病理类型病理类型我国我国鳞癌鳞癌 97.6%97.6%上上1

5、/31/3段段 8.8%8.8%中中1/31/3段段 65.9%65.9%下下1/31/3段段 25.3%25.3%西方国家西方国家 腺癌（腺癌（6060以上）以上）以下段食管为主、以下段食管为主、食管癌：食管癌：发生于食管粘膜上皮的发生于食管粘膜上皮的基底细胞基底细胞 多为鳞癌多为鳞癌 亦有腺癌亦有腺癌病理分类病理分类1 12.2.腺腺 癌癌 3 3腺角化腺角化癌癌 4 4小细胞未分化癌小细胞未分化癌 细胞学分型细胞学分型 鳞癌：鳞癌：90%90%其他类型：腺鳞癌、粘液表皮样癌、其他类型：腺鳞癌、粘液表皮样癌、腺样囊性癌、小细胞癌、腺样囊性癌、小细胞癌、未分化癌、类癌、未分化癌、类癌、绒毛膜

6、上皮癌、癌肉瘤。绒毛膜上皮癌、癌肉瘤。腺癌：腺癌：5%5%病理分型及发病率病理分型及发病率50-60%50-60%15-20%15-20%10%10%5-10%5-10%髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型髓质型髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起状隆起多数累及食管周径的全部或绝多数累及食管周径的全部或绝大部分大部分切面为灰白色，为致密的实体切面为灰白色，为致密的实体肿块肿块髓质型髓质型食管镜食管镜 标标 本本钡餐透视钡餐透视溃疡型溃疡型溃疡深入肌层，阻塞程度较轻溃疡深入肌层，阻塞程度较轻粘膜面呈深陷而边缘清楚

7、的溃粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一疡，溃疡大小外形不一溃疡型溃疡型食管镜食管镜 标标 本本钡餐透视钡餐透视食道鳞状细胞癌食道鳞状细胞癌(ESCC)(ESCC)溃疡型溃疡型蕈伞型蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起样突起边缘与其周围粘膜境界清楚，瘤边缘与其周围粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平不平。蕈伞型蕈伞型食管镜食管镜 标标 本本钡餐透视钡餐透视缩窄型缩窄型瘤体生长形成明显的食管环形狭瘤体生长形成明显的食管环形狭窄窄累及食管全部周径，较早出现阻累及食管全部周径，较早出现阻塞塞 标标 本本钡餐透视钡餐透视

8、扩散与转移扩散与转移(metastasis)(metastasis)1 1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2 2）淋巴转移）淋巴转移(主要主要)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结胸顶纵隔淋巴结 胸段：食管旁淋巴结胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃贲门周围的膈下、胃3 3）血行转移：发生较晚）血行转移：发生较晚食管癌临床分期（食管癌临床分期（stagestage）（TNMTNM分期）分期）T T 原发肿瘤分期：原发肿瘤分期：TXTX：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定 T0T0：无原发

9、肿瘤证据：无原发肿瘤证据 TisTis：原位癌：原位癌 T1T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2T2：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层 T3T3：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜 T4T4：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官食管癌的食管癌的N N分级标准：分级标准：N N 区域内淋巴结区域内淋巴结Nx:Nx:区域内淋巴结不能测定区域内淋巴结不能测定 N0N0：无远处转移：无远处转移 N1N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移 食管癌食管癌TNMTNM分期分期M 远处转移：远处转移：MXMX：远处转移不能测定：远处转移不能测定 M0M0：无远处转移：无远处转移

10、 M1M1：有远处转移：有远处转移胸上段食管癌（胸上段食管癌（M1aM1a：颈淋巴结转移：颈淋巴结转移 M1bM1b：其他的远处转移）：其他的远处转移）胸中段食管癌（胸中段食管癌（M1aM1a：不应用：不应用 M1bM1b：非区域性淋巴结或其他：非区域性淋巴结或其他 的远处转移）的远处转移）胸下段食管癌（胸下段食管癌（M1aM1a：腹腔动脉淋巴结转移：腹腔动脉淋巴结转移 M1bM1b：其他的远：其他的远 处转移）处转移）食管癌食管癌TNMTNM分期分期（UICCUICC，19971997）国际分期国际分期分期标准分期标准我国分期我国分期0 0期期TisTisN0N0M0M00 0I I期期T1

11、T1N0N0M0M0I I期期II AII A期期T2T2N0N0M0M0IIII期期T3T3N0N0M0M0II BII B期期T1T1N1N1M0M0T2T2N1N1M0M0IIIIII期期IIIIII期期T3T3N1N1M0M0T4T4任何任何N NM0M0IVaIVa期期 IVbIVb期期任何任何T T任何任何N NM1a M1bM1a M1bIVIV1.1.早期表现早期表现3.3.晚期表现晚期表现2.2.进展期表现进展期表现早期表现早期表现1:1:梗噎感梗噎感2:2:胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感3:3:异物感异物感4:4:症状时轻时重症状时轻时重1.1.进行性吞咽困难（典型症状）进行性吞

12、咽困难（典型症状）2.2.常吐粘液样痰常吐粘液样痰 3.3.逐渐消瘦、脱水、无力逐渐消瘦、脱水、无力1.1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.2.神经受累：声音嘶哑、神经受累：声音嘶哑、HornerHorner综合征综合征3.3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷远处转移：黄疸、腹水、昏迷五、食管癌的诊断与辅助检查五、食管癌的诊断与辅助检查 40 40岁以上有吞咽不适和岁以上有吞咽不适和(或或)异物感，尤其是进行性吞咽困难异物感，尤其是进行性吞咽困难者，应考虑本病之可能。者，应考虑本病之可能。体格检查体格检查

13、实验室检查实验室检查细胞学诊断细胞学诊断X X射线、食管镜、胃镜检查射线、食管镜、胃镜检查CTCT扫描和扫描和MRIMRI检查检查食管内镜超声食管内镜超声正常食管黏膜像正常食管黏膜像1.1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.2.局限性管壁僵硬。局限性管壁僵硬。3.3.小的充盈缺损小的充盈缺损4.4.小的龛影小的龛影1.1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.2.管壁僵硬，蠕动波消失管壁僵硬，蠕动波消失3.3.较大的充盈缺损较大的充盈缺损4.4.较大的龛影较大的龛影进展期进展期X X线表现线表现食管拉网检查食管拉网检查特点：特点：a.a.简便（可用于普查

14、）简便（可用于普查）b.b.早期癌阳性率高早期癌阳性率高90%90%c.c.分段拉网分段拉网上段（上段（23-25cm23-25cm）中段（中段（31-3531-35）下段（下段（40-45cm40-45cm）食管镜、胃镜检查食管镜、胃镜检查目的：目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物斑块及新生物特点：特点：a.a.直观直观 b.b.可以活检可以活检 c.c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高80%80%CTCT在食管癌诊断中的价值在食管癌诊断中的价值主动脉受侵主动脉受侵 88%88%气管支气管受侵气管支气管受侵 98%98%食管周围淋巴结转移食管

15、周围淋巴结转移 60%60%腹腔淋巴结转移腹腔淋巴结转移 76%76%食管内镜超声的价值食管内镜超声的价值 是近几年比较推荐的检查方法。是近几年比较推荐的检查方法。判断食管癌侵犯深度的准确率高（判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%-100%89%-100%）。）。对食管旁淋已结肿大的阳性率大于对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CTCT和和MRIMRI。BUSBUS的价值的价值 部位部位 灵敏度灵敏度 T T诊断诊断 50-90%50-90%食管周围淋巴结转移食管周围淋巴结转移 67-100%67-100%腹腔淋巴结转移腹腔淋巴结转移 70-80%70-80%1.1.食管炎食管炎2.2.食管憩室食管

16、憩室3.3.食管静脉曲张食管静脉曲张鉴别诊断鉴别诊断 Differential DiagnosisDifferential Diagnosis没有吞咽困难者没有吞咽困难者进展期进展期(有吞咽困难者有吞咽困难者)食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤鉴别鉴别贲门失弛缓症贲门失弛缓症 对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。期发现、早期治疗，提高治愈率。六、预防与治疗六、预防与治疗措施：措施：1.1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.

17、2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。发病学预防：积极治疗食管上皮增生、癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.3.在高发区人群作普查、筛选。在高发区人群作普查、筛选。手术治疗手术治疗 OperativetherapyOperativetherapy放射治疗放射治疗 RadiotherapyRadiotherapy化学治疗化学治疗 ChemotherapChemotherap其他其他 OthersOthers 1:1:颈段和上胸段食管癌首选放射治疗，颈段和上胸段食管癌首选放射治疗，2:2:下胸段食管癌首选手术治疗，下胸段食管癌首选手术治疗，3:3:中胸段食管癌则视具

18、体情况选择手术或放疗和手术综合治疗为宜。中胸段食管癌则视具体情况选择手术或放疗和手术综合治疗为宜。大部分食管癌患者就诊时已为中晚期大部分食管癌患者就诊时已为中晚期,失去手术机会失去手术机会,故故80%80%以上需行放疗。以上需行放疗。手术适应证手术适应证早期食管癌早期食管癌中期（中期（）颈段颈段3cm3cm 胸上段胸上段4cm4cm 胸下段胸下段5cm5cm 全身情况好者全身情况好者中期（中期（）病变在病变在5cm5cm以上以上 无明显远处转移无明显远处转移 术前放化疗与手术综合术前放化疗与手术综合放疗复发，无远处转移，全身情况良好者放疗复发，无远处转移，全身情况良好者 病变侵犯范围大病变侵犯

19、范围大有远处转移有远处转移 全身情况差，呈恶病质全身情况差，呈恶病质手术疗法首选手术疗法首选手术路径手术路径 常用左胸切口常用左胸切口 中段食管癌有用右胸切口中段食管癌有用右胸切口方法方法 切除范围距癌瘤切除范围距癌瘤5-8cm5-8cm 下段食管癌下段食管癌 弓上吻合弓上吻合 中段或上段食管癌中段或上段食管癌 颈部吻合颈部吻合代食管器官代食管器官 胃，有时结肠或空肠胃，有时结肠或空肠疗效疗效 手术切除率：手术切除率：58-92%58-92%，5 5年生存率：年生存率：18.1-40.8%18.1-40.8%下段食管癌主动脉弓上吻合术下段食管癌主动脉弓上吻合术中段食管癌颈部吻合术中段食管癌颈部

20、吻合术结肠代食管术结肠代食管术根治性放射治疗1.1.病变位于颈段及胸上段，手术难度较大，单纯放疗疗效高于手术，首选放疗。病变位于颈段及胸上段，手术难度较大，单纯放疗疗效高于手术，首选放疗。2.2.中段食管癌，可选手术，也可选放疗，但可手术者应首选手术。中段食管癌，可选手术，也可选放疗，但可手术者应首选手术。3.3.下段食管癌，单纯放疗疗效差，能手术者应首选手术。下段食管癌，单纯放疗疗效差，能手术者应首选手术。4.4.病变病变5cm5cm以内疗效好，一般以内疗效好，一般7cm7cm以内可以做根治性放疗。以内可以做根治性放疗。5.5.无远处转移者。无远处转移者。6.6.一般情况较好，能进半流质或软

21、食者。一般情况较好，能进半流质或软食者。7.7.蕈伞型最敏感，髓质型，溃疡型敏感性差且易穿孔，缩窄型最抗拒。蕈伞型最敏感，髓质型，溃疡型敏感性差且易穿孔，缩窄型最抗拒。体体 膜膜 制制 作作CTCT扫描定位扫描定位TPSTPS治疗计划设计治疗计划设计食管癌食管癌1 1前前2 2后斜野示意图后斜野示意图三野三野(2D(2D计划计划)等剂量曲线图等剂量曲线图食管癌食管癌3D-CRT3D-CRT计划图计划图位置验证位置验证摆位照射摆位照射术前放射治疗术前放射治疗目的：食管癌术前放疗是为了使局部肿瘤缩小，改善周目的：食管癌术前放疗是为了使局部肿瘤缩小，改善周 围组织的癌性粘连，杀灭亚临床围组织的癌性粘

22、连，杀灭亚临床病灶，以提高手术切除率和降低复发率。病灶，以提高手术切除率和降低复发率。常见放疗方式常见放疗方式（1 1）快速术前放疗，）快速术前放疗，（2 2）中等剂量术前放疗，）中等剂量术前放疗，（3 3）高剂量术前放疗。）高剂量术前放疗。三种方式各有优缺点，一般常选用中等剂量术前放疗，即三种方式各有优缺点，一般常选用中等剂量术前放疗，即DT40-50GY/4-5DT40-50GY/4-5周，休息周，休息4-64-6周后周后再手术。再手术。术后放射治疗术后放射治疗1 1：姑息手术，肉眼见有癌残留：姑息手术，肉眼见有癌残留2 2：术后病检残端有癌侵润：术后病检残端有癌侵润3 3：术中食管周围淋

23、巴结清扫不彻底：术中食管周围淋巴结清扫不彻底4 4：术后估计可能有亚临床病灶存在容易复发者：术后估计可能有亚临床病灶存在容易复发者 术后放疗视癌残留情况给予术后放疗视癌残留情况给予50-70GY50-70GY不等的剂量照射。不等的剂量照射。1 1：食管癌放疗的：食管癌放疗的5 5年生存率仅为年生存率仅为8%8%16%16%2 2：放疗失败的主要原因是局部未控和复发，占：放疗失败的主要原因是局部未控和复发，占70%70%80%80%。放疗的疗效和失败的原因放疗的疗效和失败的原因化学治疗化学治疗抗癌药物治疗可使晚期病人症状缓解抗癌药物治疗可使晚期病人症状缓解常与其他疗法综合应用常与其他疗法综合应用单独应用疗效不佳单独应用疗效不佳