（临床医学）心力衰竭的器械治疗进展-心脏再同步治疗课件.ppt

1、docin/sundae_meng1Masoudi,et al.JACC 2003;41:217-232Aaronson,et al.Circulation 1997;95:2660-2667 38%24%8%Moderate/SevereHF(2)Impaired LVSF(1)Preserved LVSF(1)心衰患者中心衰患者中LBBB的发生率的发生率Murkofsy RL,Dangas G,Diamond JA,Mehta D,Shaffer A,Ambrose JA.A Prolonged QRS duration on surface electrocardiogram is a

2、specific indicator of LV dysfunction.Journal of Am Coll Cardio 1998;32(2):476.Cardiac Resynchronization TherapyCardiac Resynchronization Therapy（CRTCRT）n 房室同步房室同步n 左、右心室同步左、右心室同步n 心室内同步心室内同步1.1.通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是药物治疗的最佳补充机械收缩失同步，是药物治疗的最佳补充 室内同步室内同步房室同步房室同步 增加左室

3、充盈增加左室充盈 增加心室搏出量增加心室搏出量 左室收缩末期内径左室收缩末期内径改善心脏功能改善心脏功能逆转结构的改变逆转结构的改变心脏再同步心脏再同步 二尖瓣返流二尖瓣返流 dP/dt,EF,CO1Adapted from Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445.室间同步室间同步 左室压力左室压力 左室舒张末期内径左室舒张末期内径通过在传统的双腔起搏的基础上通过在传统的双腔起搏的基础上，增加左心室电极导线，设置适，增加左心室电极导线，设置适当的当的AV间期和间期和VV间期，而实现间期，而实现心脏收缩的同步性。心

4、脏收缩的同步性。Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLeaddocin/sundae_meng4 9090年代初中期年代初中期尝试使用尝试使用双腔起搏器，短双腔起搏器，短AVAV间期间期治疗充血性治疗充血性心力衰竭，效果不确切，终遭放弃心力衰竭，效果不确切，终遭放弃4 9090年代末期到年代末期到20002000年代初期年代初期MIRACLEMIRACLE、MUSTICMUSTIC、InSyncInSync 等研究证实等研究证实CRTCRT可以显著改善生活质量、可以显著改善生活质量、6 6分钟步分钟步行距离、心功能等行距离、

5、心功能等4 20002000年代中期年代中期COMPANIONCOMPANION研究、研究、CARE HFCARE HF研究研究表明表明CRT CRT 可以显著降低死亡率、提高患者生存率。可以显著降低死亡率、提高患者生存率。4多中心、前瞻性、随机对照临床试验多中心、前瞻性、随机对照临床试验4目的：目的：旨在比较单纯药物治疗、药物旨在比较单纯药物治疗、药物+CRT、药物药物+CRT-D对心衰患者死亡率的影响对心衰患者死亡率的影响4设计：设计：n 1520例患者，随访例患者，随访16月月n 入选标准：入选标准：标准药物治疗标准药物治疗3个月个月NYHA III/IV，LVEF35%QRS120ms

6、，PR150msLVEDD60mmn 主要终点：主要终点：死亡率，死亡和心衰住院联合发生率死亡率，死亡和心衰住院联合发生率结果：结果：4 CRTCRT治疗后，心功能分级改善治疗后，心功能分级改善I I级级以上，以上，EFEF提高提高5%5%10%10%，6 6分钟步行距离明显分钟步行距离明显增加增加4 CRTCRT组组1 1年死亡率较药物组降低年死亡率较药物组降低24%24%4 CRT-DCRT-D组组1 1年死亡率降低年死亡率降低43%43%p0.05p0.05结论：结论：CRTCRT治疗本身或治疗本身或CRTCRT加除颤器可加除颤器可降低全因死亡率和再住院联降低全因死亡率和再住院联合终点事

7、件合终点事件，尽管，尽管CRTCRT治疗降低死亡危险并未达到显著性治疗降低死亡危险并未达到显著性 多中心、前瞻性、随机对照试验多中心、前瞻性、随机对照试验4目的：目的：旨在观察旨在观察CRT治疗是否可以降低心衰伴心室内治疗是否可以降低心衰伴心室内传导延迟患者的死亡率传导延迟患者的死亡率4设计：设计：n 813患者（患者（CRT:药物药物=409:404）随访）随访29.4月月n 入选标准入选标准药物治疗基础上药物治疗基础上NYHA III/IV级，级，EF35%身高校正身高校正LVEDD30mmQRS时限时限120msn主要终点：全因死亡率和心血管事件导致的住院主要终点：全因死亡率和心血管事件

8、导致的住院4 CRT降低心室间收缩延迟，收缩末期容积指数和二尖瓣返降低心室间收缩延迟，收缩末期容积指数和二尖瓣返流，增加流，增加EF，改善患者症状和生活质量（所有比较，改善患者症状和生活质量（所有比较 P0.01）4 发生主要终点事件发生主要终点事件n CRT组组 vs 药物组药物组=39%vs 55%P0.001 4 全因死亡全因死亡n CRT组组 vs 药物组药物组=20%vs 30%P0.0024与药物治疗相比，与药物治疗相比，CRT全因死亡率降低全因死亡率降低36%结论：结论：4 在伴有心室内传导延迟的心衰患者中，在伴有心室内传导延迟的心衰患者中，CRTCRT可改善症状和生可改善症状和

9、生活质量，减少并发症和死亡的危险，这些益处是在标准药物活质量，减少并发症和死亡的危险，这些益处是在标准药物治疗之外获得治疗之外获得意义：意义：4 CARE-HFCARE-HF试验澄清了试验澄清了COMPANIONCOMPANION试验中试验中CRTCRT对死亡率影响的不对死亡率影响的不确定性确定性4 基于该试验的结果，研究者建议：基于该试验的结果，研究者建议：“应常规考虑给这些合并心室收缩失同步的心衰患者植入应常规考虑给这些合并心室收缩失同步的心衰患者植入CRT”CRT”Mean Follow-up 36.4 months(range 26.1 to 52.6)CRT Deaths=101(2

10、4.7%)Medical Therapy Deaths=154(38.1%)4093833583382098540437233129817863CRTMedical therapyNumber at risk 96CRTMedicalTherapy040016000.000.250.500.751.00SurvivalTime(days)8001200Hazard Ratio 0.60(95%CI 0.47 to 0.77;P120ms2005CRT适应征（适应征（ACC/AHA）n QRS宽度宽度 120msI 类类199820022005 IIIaIIb4I类类n 最佳药物治疗基础上最佳药

11、物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或不必卧床的级或不必卧床的IV级级的心力衰竭患者，符合的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限时限120ms、窦性心律者窦性心律者应植入有应植入有/无无ICD功能的功能的CRT（证据水平：（证据水平：A）4IIa类类n 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或不必卧床的级或不必卧床的IV级级的心力衰竭患者，符合的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限时限120ms但但系系心房颤动者心房颤动者可考虑植入有可考虑植入有/无无ICD功能的功能的CRT（证据水（证据水平：平：B）NHYA III-IV级，级，LVEF130m

12、s，房室结消融所致起搏依赖患者，房室结消融所致起搏依赖患者NHYA III-IV级，级，LVEF130ms，慢心室率和频繁起搏患者，慢心室率和频繁起搏患者IIaNHYA III-IV级，级，LVEF120ms，窦性心律，充分药物治疗后不必卧床的心功窦性心律，充分药物治疗后不必卧床的心功能能IV级患者级患者(同同2008版版)Idocin/sundae_mengn MIRACLE ICD II：评价评价CRT对符合对符合CRT适应证、适应证、NYHA II 的患者的疗效。结果显示，心衰早期患者就可以从的患者的疗效。结果显示，心衰早期患者就可以从CRT治治疗中获益疗中获益(样本量较小）样本量较小）

13、n REVERSE试验：试验：610例患者入选，入选标准：例患者入选，入选标准：NYHA I 级级或或II级，有级，有HF症状，症状，QRS波波120ms，LVEF40%。结论：。结论：CRT能减少患者住院，改善心室结构（左室收缩末容积指能减少患者住院，改善心室结构（左室收缩末容积指数和其他左室重构参数明显），轻度心力衰竭患者同样可数和其他左室重构参数明显），轻度心力衰竭患者同样可从从CRT中获益中获益4目的：评价目的：评价CRT治疗能否减少症状轻微的心衰伴治疗能否减少症状轻微的心衰伴QRS增宽患者的死亡率和心力衰竭事件增宽患者的死亡率和心力衰竭事件4方法：方法：1820例非缺血性和缺血性心肌

14、病患者例非缺血性和缺血性心肌病患者n EF30%n QRS130msn NYHA I 或或II级级n 3：2随机分为：随机分为：CRT-D组：组：1089例；单纯例；单纯ICD组：组：731例例4New England J of Medicine Oct(2009)361(14):1329-13384平均随访平均随访2.4年年4主要终点主要终点n CRT-D组：组：187/1089例（例（17.2%）n ICD组：组：185/731例（例（25.3%）n P=0.0014缺血性和非缺血性心肌病患者中无统计学差异缺血性和非缺血性心肌病患者中无统计学差异4与单纯与单纯ICD比较，比较，CRT-D组

15、降低组降低41%的心衰风险的心衰风险与单纯与单纯ICD比较，比较，CRT-D组降低组降低41%的心衰风险的心衰风险4CRT-D治疗能降低症状轻微、低射血分数伴宽治疗能降低症状轻微、低射血分数伴宽QRS波波 的患者的心力衰竭事件的患者的心力衰竭事件42010年年ESC心力衰竭治疗指南心力衰竭治疗指南I I类适应证类适应证n 最佳药物治疗基础上，最佳药物治疗基础上，NYHANYHA心功能心功能IIII级级，符合，符合LVEF LVEF 0.35150msQRS150ms，窦性心律，窦性心律者应植入有者应植入有/无无ICDICD功能的功能的CRTCRT（证据水平：（证据水平：A A）docin/su

16、ndae_meng4 近年来近年来,右室心尖部起搏已被证明将增加起搏器患者发生右室心尖部起搏已被证明将增加起搏器患者发生心力衰竭的风险心力衰竭的风险 当右室起搏比例当右室起搏比例40%时时,心衰患者住院率将增加心衰患者住院率将增加2.6倍倍 当右室起搏比例当右室起搏比例 40 ms or 40 ms or 左室射左室射血前延迟血前延迟 140 ms 140 ms）l 研究终点研究终点 心功能分级，生活质量评分，心律失常发生情心功能分级，生活质量评分，心律失常发生情 况，心室不同步改善情况况，心室不同步改善情况CazeauS,LeclercqC,LelloucheD,FossatiF,Ansel

17、meF,SiotPH,MolloL,DaubertC Cardiostim2004SCREENINGCHF,PM at ERILV dys-synchronyn=56SUCCESSFULIMPLANTN=44NYHA III(37)/IV(7)LVEF 25 9%IV Delay 57 24msLVPE Delay 202 38ms23 DDDR(SR)21 VVIR(AF)M0 RANDOMIZATIONRVRVBiVBiVM3 EVALUATIONBiVBiVRVRVM6 EVALUATIONUpgrade at Battery Depletion,Randomized Crossover

18、 TrialCazeauS,LeclercqC,LelloucheD,FossatiF,AnselmeF,SiotPH,MolloL,DaubertC Cardiostim2004l 研究目的研究目的 评价右室起搏升级为评价右室起搏升级为CRTCRT的安全性和有效性的安全性和有效性l 研究人群研究人群n充分药物治疗后充分药物治疗后NYHANYHA心功能分级心功能分级IIIIII级级nLVEF35LVEF35n自身自身QRSQRS时限时限120ms120ms或起搏或起搏QRSQRS时限时限200ms200msEuropace(2008)10,4852Europace(2008)10,4852l

19、研究方法研究方法 对比初次安装对比初次安装CRTCRT（6161例）和升级为例）和升级为CRTCRT患者（患者（1818例）例）手手术操作过程的安全性和有效性术操作过程的安全性和有效性l 研究结论研究结论n 植入成功率相似植入成功率相似n CRTCRT升级操作相对更复杂升级操作相对更复杂n 并发症发生率相似并发症发生率相似n 疗效相似疗效相似PACE 2008;31:1265-1271PACE 2008;31:1265-1271ACC/AHA/HRS2008ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南年心脏节律异常器械治疗指南4 IIaIIa类类n 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基

20、础上LVEF35%LVEF35%、NYHANYHA心功能心功能IIIIII级或级或不必卧床的不必卧床的IVIV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受搏，接受CRTCRT治疗是合理的（证据水平：治疗是合理的（证据水平：C C）4 IIbIIb类类n 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上LVEF35%LVEF35%、NYHANYHA心功能心功能I I或或IIII级级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICDICD时若预期需时若预期需长期心室起搏可考虑植入长期心室起搏可考虑植入CRTCRT（证据水平：（证据水平：C C）NHYA

21、III-IV级，级，LVEF0.35，QRS120msNHYA II级，级，LVEF0.35，QRS120msIIaIIb与与2008版比较，只要有常规起搏适应证即可，版比较，只要有常规起搏适应证即可，不再强调心室起搏依赖不再强调心室起搏依赖有起搏适应证的心力衰竭患者有起搏适应证的心力衰竭患者docin/sundae_meng4问题一、问题一、QRS不宽的患者不宽的患者尽管尽管QRS120ms但但TDI检查中提示左检查中提示左室间隔部和游离壁收室间隔部和游离壁收缩不同缩不同双室起搏提高左室内双室起搏提高左室内收缩同步性收缩同步性4目的：旨在评价目的：旨在评价CRTCRT在在QRSQRS时限时限

22、 130 ms 130 ms，而，而超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步的超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步的患者中的作用患者中的作用4入选标准：入选标准：n 药物强化治疗后，药物强化治疗后，NYHANYHA心功能分级为心功能分级为IIIIII级级n LVEF=35%.LVEF=35%.n QRS 130 ms(QRS 130 ms(体表心电图所有导联体表心电图所有导联)n 超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步 N Engl J Med;357:2461-714 主要终点主要终点:n 通过运动耐量试验中峰值氧耗量通过运动耐量试验中峰

23、值氧耗量(peak VO2),(peak VO2),评价评价CRTCRT的疗的疗效效4 次要终点次要终点:n 生活质量生活质量 Quality of Life Questionnaire;Quality of Life Questionnaire;n 纽约心功能分级（纽约心功能分级（NYHA)NYHA)4 结果：结果：172172例随机分为例随机分为CRTCRT和非和非CRTCRT组，组，6 6个月时，两个月时，两组主要终点无统计学差异组主要终点无统计学差异4 结论：中重度心衰但结论：中重度心衰但QRSQRS不宽的患者不能从不宽的患者不能从CRTCRT中获中获益益N Engl J Med;35

24、7:2461-714 目的：评价在目的：评价在QRS波基础上加用一套检测心脏机械不同步的波基础上加用一套检测心脏机械不同步的超声指标的价值超声指标的价值4 方法：共纳入方法：共纳入14个国家个国家426例具典型例具典型CRT指征指征(包括包括QRS间期间期130 ms)的心衰患者，分别于基线状态和的心衰患者，分别于基线状态和CRT植入后植入后6个月个月进行评估进行评估4 结果：各超声指标预测结果：各超声指标预测CRT反应率的敏感性和特异性都较低反应率的敏感性和特异性都较低4 结论：现阶段还没有哪一项心脏超声指标能够适用于所有的结论：现阶段还没有哪一项心脏超声指标能够适用于所有的临床临床CRT患

25、者，患者，故现在指南推荐的临床标准（包括宽故现在指南推荐的临床标准（包括宽QRS波）仍是目前最重要的筛选标准波）仍是目前最重要的筛选标准docin/sundae_meng4起搏避免心脏扩大研究（起搏避免心脏扩大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement,PACE）是一）是一项前瞻性、多中心、随机双盲、平行对照的临项前瞻性、多中心、随机双盲、平行对照的临床试验床试验 4评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏双心室起搏是否优于右室心尖部起搏 4 研究对象研究对象n常规起搏适应证患者（

26、窦房结功能障碍及房室阻滞）常规起搏适应证患者（窦房结功能障碍及房室阻滞）n177例接受双心室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进例接受双心室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进行随机分层行随机分层 双心室起搏（双心室起搏（n=89例）、右心室起搏（例）、右心室起搏（n=88例）例）4 主要终点主要终点n左室射血分数（左室射血分数（12个月）个月）n左室收缩末容积（左室收缩末容积（12个月）个月）4对左室射血分数的影响4 12个月时右心室起搏组明显低个月时右心室起搏组明显低于双心室起搏组（于双心室起搏组（54.8 9.1%Vs 62.2 7.0%,p0.001），差），差值为值为7.44 右心室起搏组右

27、心室起搏组12个月时个月时EF下降下降6.7，而双心室起搏组无变化，而双心室起搏组无变化4 左室收缩末容积左室收缩末容积12个月时，右心室起搏组个月时，右心室起搏组较双心室起搏组增加较双心室起搏组增加8.1ml（p2/3时间需要心室起搏时间需要心室起搏n LVEF无限制无限制n QRS宽度无限制宽度无限制 CRT一级预防心力衰竭4 一级终点：全因死亡率一级终点：全因死亡率4 二级终点：二级终点：n 心血管病死亡率心血管病死亡率n 住院率（任何原因、心血管疾病、心住院率（任何原因、心血管疾病、心衰）衰）n 6分钟步行距离（分钟步行距离（12和和24月）月）n 生活质量问卷评估生活质量问卷评估n

28、永久性房颤发生率永久性房颤发生率n 超声指标超声指标n 手术和器械相关并发症手术和器械相关并发症4男性、男性、46岁，胸闷、气短岁，胸闷、气短3年，诊断：年，诊断：“扩张性心扩张性心肌病，心脏扩大，心功能肌病，心脏扩大，心功能III级级”服用地高辛、速尿、服用地高辛、速尿、卡维地洛及卡维地洛及ACEI，症状未见明显好转。，症状未见明显好转。4UCG：EF=31%,LVEDD=70mm4心电图：心电图：LBBB，QRS142ms，窦性心律，窦性心律4处理：处理：n 植入植入DDDDDDn 植入植入ICDICDn 植入植入CRTCRT（D D）Ia类适应证类适应证最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础

29、上NYHA心功能心功能III级或级或不必卧床的不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限时限120ms、窦性心窦性心律者律者应植入有应植入有/无无ICD功能的功能的CRT4 男性，男性，76岁，高血压史岁，高血压史30年，年，8年前发现阵发性房颤，年前发现阵发性房颤，2年前年前为持续房颤。近为持续房颤。近1年出现胸闷、气短加重，双下肢浮肿，经标年出现胸闷、气短加重，双下肢浮肿，经标准抗心衰药物治疗症状时轻时重。诊断：准抗心衰药物治疗症状时轻时重。诊断：“高血压性心脏病、高血压性心脏病、心脏扩大、心功能心脏扩大、心功能III级级”4 UCG：EF=31%

30、，LA=52mm,LVEDD=65mm4 ECG：LBBB，QRS为为151ms、房颤心律、平均心率、房颤心律、平均心率90bpm4 处理：处理：n 射频消融治疗房颤射频消融治疗房颤n 射频消融阻断房室交界区植入射频消融阻断房室交界区植入VVIVVI起搏器起搏器n 植入植入ICDICDn 植入植入CRTCRT（D D）,必要时消融阻断必要时消融阻断AVNAVNIIa类适应证类适应证最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或不必卧床的级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符级的心力衰竭患者，符合合LVEF35%、QRS时限时限120ms、房颤者房颤者应植入有应植入有/无无I

31、CD功能的功能的CRT4女性患者，女性患者，56岁，因岁，因III度度AVB，植入，植入DDD起搏器起搏器7年，活动后胸闷、气短年，活动后胸闷、气短1年，服用标准心衰药物治疗，年，服用标准心衰药物治疗，本次因电池耗竭前来更换起搏器，心功能本次因电池耗竭前来更换起搏器，心功能II级。级。4 UCG：EF=33%，LVEDD67mm4 ECG：起搏心律，起搏：起搏心律，起搏QRS为为196ms4 处理处理n 心脏移植心脏移植n 升级为升级为CRTn 更换更换DDD起搏器起搏器IIb类适应证类适应证最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能II级，级，LVEF35%，若，若有常规起搏适

32、应证有常规起搏适应证，可以考虑接，可以考虑接受受CRT治疗治疗4男性患者，男性患者，62岁，心肌梗死后岁，心肌梗死后1年，出现胸闷、气年，出现胸闷、气短、夜间不能平卧。诊断为短、夜间不能平卧。诊断为“缺血性心肌病、心脏缺血性心肌病、心脏扩大、心功能扩大、心功能III级级”，给予标准药物治疗，上述症，给予标准药物治疗，上述症状仍反复发作。状仍反复发作。4 UCG：EF=29%4 ECG：窦性心律、：窦性心律、QRS110ms、心率、心率40bpm左右左右4 最合适处理最合适处理n DDD起搏器起搏器n CRT（D）n ICD患者心率慢，有患者心率慢，有起搏适应证起搏适应证IIa类适应证类适应证最

33、佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或不必卧级或不必卧床的床的IV级的心力衰竭患者，级的心力衰竭患者，LVEF35%，有起搏，有起搏适应证，接受适应证，接受CRT治疗是合理的治疗是合理的4 在中重度心衰患者（在中重度心衰患者（LVEFLVEF 3535，心功能，心功能III/IVIII/IV）n QRSQRS 120ms120ms，窦性心律，窦性心律，I I类适应证类适应证n QRSQRS 120ms120ms（130ms130ms），房颤心律，），房颤心律，IIaIIa适应证适应证4 在轻中度心衰患者（在轻中度心衰患者（LVEFLVEF 3535，心功能，心功能II

34、II级）级）n QRSQRS 150ms150ms，窦性心律，窦性心律，I I类适应证类适应证4 在起搏适应证的心衰患者（在起搏适应证的心衰患者（LVEFLVEF 3535，更换和新植入），更换和新植入）n NHYA III-IVNHYA III-IV级，级，IIaIIa类适应证（类适应证（QRS120msQRS120ms）n NHYA II NHYA II 级，级，IIbIIb类适应证（类适应证（QRS120msQRS120ms）4 在窄在窄QRSQRS心衰患者（心衰患者（LVEFLVEF 3535，QRS120msQRS120ms）n 目前临床证据不支持，不符合指南要求，不是适应证目前临床证据不支持，不符合指南要求，不是适应证