循证医学与临床研究杨剑文课件.ppt
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- 医学 临床 研究 杨剑文 课件
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1、循证医学与临床研究循证医学与临床研究 杨剑文杨剑文一、为什么要做科学研究?一、为什么要做科学研究?1.1.好奇心,追求真理,发现真理好奇心,追求真理,发现真理获得知识、认识世界获得知识、认识世界2.2.对社会做出贡献对社会做出贡献改造世界,促进医学进步改造世界,促进医学进步3.3.功利目的功利目的获文凭学位、升等晋级获文凭学位、升等晋级研究的层面研究的层面1.1.基础研究:了解基本自然规律基础研究:了解基本自然规律(20(20世纪上半叶世纪上半叶)获得知识、认识世界获得知识、认识世界2.2.发展研究:介于基础研究和应用研究之间发展研究:介于基础研究和应用研究之间3.3.应用研究:应用研究:临床
2、研究临床研究-帮助决策的证据帮助决策的证据实用性强、改造世界实用性强、改造世界今后三四十年全球科技发展的重点继续向后二者倾斜今后三四十年全球科技发展的重点继续向后二者倾斜临床医学面临的挑战临床医学面临的挑战对同一疾病或病情,不同地区医生采用的方法差异极大,对同一疾病或病情,不同地区医生采用的方法差异极大,超过能解释的范围,超过能解释的范围,说明缺乏证据证明谁更正确?说明缺乏证据证明谁更正确?英国不同城市抗凝剂治疗心梗使用相差英国不同城市抗凝剂治疗心梗使用相差100100倍倍美国不同社区颈动脉内膜切除术使用率相差美国不同社区颈动脉内膜切除术使用率相差2020倍倍2.2.医疗费用问题:不堪重负、医
3、疗费用问题:不堪重负、价有所值?价有所值?任何治疗方法任何治疗方法均不同程度地花钱均不同程度地花钱任何治疗方法任何治疗方法均有不同程度的副作用均有不同程度的副作用但但并非任何疗法均会有效并非任何疗法均会有效病人期望值增高:要求医疗服务质优价廉病人期望值增高:要求医疗服务质优价廉花钱买疗效不确定、副作用明显、使用不方便的疗法,值花钱买疗效不确定、副作用明显、使用不方便的疗法,值得吗?得吗?谁正确?谁正确?l不知道!不知道!l缺乏相关的高质量临床试验证据缺乏相关的高质量临床试验证据l因此,当有人说因此,当有人说“我认为这是一种我认为这是一种有效(或无效)的疗法有效(或无效)的疗法”时,你应时,你应
4、该问该问“证据何在?证据何在?”l提倡提倡“建设性怀疑建设性怀疑”为什么需要循证医学为什么需要循证医学?l一些有效的疗法长期得不到推广一些有效的疗法长期得不到推广l一些无效或有害的疗法却广泛使用一些无效或有害的疗法却广泛使用l高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效的疗法的疗法l病人得到的医疗服务质量并不令人满意病人得到的医疗服务质量并不令人满意时代发展需要循证医学时代发展需要循证医学 循证医学能部分帮助解决以上问题(依靠证据),病人受益循证医学能部分帮助解决以上问题(依靠证据),病人受益学习循证医学帮助你当好一个学习循证医学帮助你当好一个 临床医生(科
5、学治病)临床医生(科学治病)临床老师(正确的临床思维)临床老师(正确的临床思维)临床研究人员(少走弯路)临床研究人员(少走弯路)2121世纪现代医生的通行证:计算机、英语、循证医学世纪现代医生的通行证:计算机、英语、循证医学 实践循证医学的要点实践循证医学的要点l使用使用高质量的证据高质量的证据:如循证临床实践:如循证临床实践l提供提供高质量的证据高质量的证据:进行高质量的临床研究:进行高质量的临床研究二、临床研究与循证医学的关系二、临床研究与循证医学的关系开展循证医学的挑战开展循证医学的挑战,临床实践迫切需要证据临床实践迫切需要证据,但:但:当前可得到的高质量的、能帮助决策的证据太少当前可得
6、到的高质量的、能帮助决策的证据太少 能够提供高质量临床研究证据的专业技术人员太少能够提供高质量临床研究证据的专业技术人员太少 循证医学需要临床研究提供证据循证医学需要临床研究提供证据临床专业研究生在循证医学中的作用临床专业研究生在循证医学中的作用l作为研究者作为研究者:提供提供高质量的证据高质量的证据l作为应用者作为应用者:使用使用高质量的证据高质量的证据从证据到临床决策从证据到临床决策原始临床研究原始临床研究(病因、诊断、病因、诊断、治疗治疗、预后等的各种、预后等的各种)系统评价系统评价/Meta-/Meta-分析、分析、HTAHTA临床实践指南临床实践指南(桥梁桥梁)医生的临床经验医生的临
7、床经验临床决策临床决策病人的需要病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由病情是否有不能使用指南和证据的理由临床医学的发展趋势临床医学的发展趋势临床医学最重要的进展:临床医学最重要的进展:l过去半个世纪:过去半个世纪:随机对照试验随机对照试验(似显微镜)似显微镜)l未来二十年:未来二十年:随机对照试验的随机对照试验的系统评价系统评价(以(以 CochraneCochrane协作网为代表,与人类协作网为代表,与人类 基因组工程媲美)基因组工程媲美)l目前的挑战:目前的挑战:为第一线的临床医生提供研究依据为第一线的临床医生提供研究依据 并帮助他们应用并帮助他们应用-David Sackett 1
8、995 -David Sackett 1995 三、怎样进行临床研究?三、怎样进行临床研究?l在临床实践中发现问题在临床实践中发现问题l用可靠的方法去回答问题用可靠的方法去回答问题(一一)在临床实践中发现问题在临床实践中发现问题循证治病的过程:循证治病的过程:1 1 提出问题:提出问题:病人类型?治疗目的(结局)?治疗措施?病人类型?治疗目的(结局)?治疗措施?2 2 寻找研究依据:寻找研究依据:CochraneCochrane图书馆图书馆,Medline,Medline及其他资料库及其他资料库3 3 评价研究依据:得出结果和结论是否真实可评价研究依据:得出结果和结论是否真实可 靠?靠?4 4
9、 将研究依据用于具体的病人将研究依据用于具体的病人怎样提出问题?怎样提出问题?-首先要承认自己的无知,意识不到首先要承认自己的无知,意识不到自已的无知则很难提出好的问题自已的无知则很难提出好的问题 -问题来自临床实践第一线问题来自临床实践第一线 -保持好奇心,善于发现问题保持好奇心,善于发现问题 -跟踪本学科研究进展跟踪本学科研究进展1 1 提出问题提出问题 一一6060岁男性病人,岁男性病人,CTCT证实为急性脑梗死,发证实为急性脑梗死,发病病1212小时后到达医院,无颅内高压及其他并发症。小时后到达医院,无颅内高压及其他并发症。问题:问题:这一这一急性脑梗死病人急性脑梗死病人应该选用什么应
10、该选用什么治疗方法治疗方法来来降低死亡和残疾降低死亡和残疾的风险?的风险?2 2、寻找科学依据、寻找科学依据依次查询:依次查询:l最新临床实践指南最新临床实践指南l系统评价系统评价/Meta-/Meta-分析,特别是分析,特别是CochraneCochrane系统评价系统评价l随机对照试验,特别是大规模的随机对照试验,特别是大规模的RCTRCTl若无,查询对照试验若无,查询对照试验l若无,查询无对照病例观察若无,查询无对照病例观察临床研究依据临床研究依据治疗药物治疗药物 中国中国 英国英国 依据依据依据来源依据来源甘油甘油/甘露醇甘露醇 6969 1 1 不充分不充分 Cochrane Lib
11、Cochrane Lib中中 药药 6666 0 0 不充分不充分 Cochrane LibCochrane Lib阿斯匹林阿斯匹林 5454 3939 充充 分分 Cochrane LibCochrane Lib钙拮抗剂钙拮抗剂 5353 170%70%l降血压:低盐饮食、药物降血压:低盐饮食、药物l戒烟戒烟l降脂:他汀类,舒降之等降脂:他汀类,舒降之等l雷米普利雷米普利l心源性脑栓塞的抗凝治疗心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等华法林等)4 4 应用于具体的个体化病人应用于具体的个体化病人要考虑的问题:要考虑的问题:l病人有无不适合使用证据的理由?病人有无不适合使用证据的理由?l可行性?可行性
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