赵志刚：临床门路、药师与公道用药课件.ppt

1、临床路径、药师与合临床路径、药师与合理用药理用药首都医科大学附属北京天坛医院 赵志刚汇汇 报报 纲纲 要要 一、卫生部实施临床路径的通知 二、什么叫临床路径 三、为什么要推行临床路径 四、临床路径的内容与实施 五、药师如何参与临床路径 六、总结一、卫生部实施临床路径的通知卫生部实施临床路径的通知 为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，卫生部组织有关专家研究制定了22个专业112个病种临床路径。卫生部办公厅关于印发临床路径管理试点工作试点医院名单的通知 中华人民共和国卫生部 卫办医政发20102 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实国务院办公厅医药卫生体

2、制五项重点改革2009年工作安排，我部组织制定了22个专业112个病种的临床路径，并下发了临床路径管理试点工作方案（以下简称工作方案），拟在全国范围内开展临床路径管理试点工作。按照工作方案要求，在各医院申请与省级卫生行政部门推荐的基础上，我部遴选了14个省、市共73家医院作为卫生部临床路径管理试点医院，并确定了各试点医院开展的试点专业（见附件）。各省级卫生行政部门要按照试点工作方案的要求，积极监督、指导辖区内试点医院开展临床路径管理试点工作，及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。各试点医院要紧密结合本单位实际，认真进行调查研究，在我部印发的临床路径和试点工作方案的基础上，制订本医院

3、具体实施的临床路径与详细的试点方案，确定具体工作目标和实施步骤，并认真组织开展对相关临床科室试点工作情况和效果的检查、监督和考核工作，保证试点工作顺利开展，务求取得实效。卫生部临床路径管理试点工作试点医院名单卫生部临床路径管理试点工作试点医院名单省（市）医疗机构名称医疗机构名称级别级别类别类别试点专业试点专业北京市中日友好医院中日友好医院三级综合呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科、普通外科、神经外科、泌尿外科、胸外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科中国医学科学院北京协和中国医学科学院北京协和医院医院三级综合呼吸内科、神经内科、心血管内科、普通外科、骨科、妇科、产科、眼科北京大

4、学第一医院北京大学第一医院三级综合呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏大血管外科、妇科、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤性病科、肿瘤科北京大学人民医院北京大学人民医院三级综合内分泌科、普通外科、心脏大血管外科、妇科、眼科北京大学第三医院北京大学第三医院三级综合呼吸内科、消化内科、心血管内科、普通外科、骨科、泌尿外科、妇科、产科、眼科北京大学口腔医院北京大学口腔医院三级专科口腔科首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院三级综合神经内科、肾内科首都医科大学附属北京朝首都医科大学附属北京朝阳医院阳医

5、院三级综合呼吸内科、消化内科、胸外科北京市仁和医院北京市仁和医院二级综合呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、内分泌科、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏大血管外科、妇科、产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、肿瘤科北京市通州区潞河医院北京市通州区潞河医院二级综合呼吸内科、消化内科、心血管内科、内分泌科、普通外科、骨科、妇科、产科二、什么叫临床路径二、什么叫临床路径 随着医学科技的发展、人口老龄化和人民群众对医疗需求的增加，医疗费用快速攀升，已成为世界各国面临的严重问题。为了优化医疗服务质量、提高临床服务效率，临床路径的概念应运而生，它是一种对医疗行为的综合管理模式。临床路径（CPs

6、）在英文中有多种名称，如：care path（照顾路径）care map（照顾引导图）clinical pathway（临床路径）critical pathways（关键路径）integrated care pathways（整合照顾路径）等等 临床路径源于工程管理中的概念“关键路径”3，并把其中“持续品质改善”（continuous-quality-Improvement，CQI）的理论应用于临床医疗4。临床路径最初用于以护理为主的急性住院病人的照顾。1985年美国波士顿的新英格兰医疗中心（New England Medical Center）率先开始实行临床路径，该中心的Karen Zan

7、der和Kathleen Bower选择了疾病诊断相关分类（DRGS）中的部分病种，制定了以护理为主的临床路径服务计划，既缩短了平均住院日和降低了医疗费用，又达到了预期治疗效果。该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以广泛应用，其核心亦从以护理为主扩展到各学科专家共同合作完成。1991年，美国健康服务机构VNA FIRST推出了家庭健康照顾引导图工具（Home Health Care Map Tools），现称为VNA FIRST 家庭照顾措施路径，（VNA FIRST Home Care Steps Protocols）。到2005年，对于家庭医疗中的远程随访和电话随访有了标准化的

8、远程医疗临床路径。至此，临床路径已经迈出医院走入了社区和家庭。是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术做出最适当的、有顺序的和有时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。临床路径必须是医疗小组的共同合作才能完成，包括医生、护士、药师、心理学专家、营养师、检验人员、行政管理人员及其他辅助人员。内容应当不内容应当不断更新断更新行之有效的行之有效的记录模式记录模式涉及整个涉及整个医疗团队医疗团队临床治疗的临床治疗的综合模式：综合模式：治疗项目治疗项目治疗效果治疗效果进度表进度表三、为什么要推行临床路径提高医疗质量降低医疗成本国内美国诊断相关分组定额预付款制 实

9、施临床路径的主要目的是：持续改进医疗服务的质量；降低医疗过程的不连续性；节约医疗成本；适当地指导病人及其家属使其顺利进行预期的治疗过程；使病人、家属、医师及其他人员对诊疗的过程更加满意。在国外 二十世纪九十年代以后，临床路径开始在英国、澳大利亚得到应用。九十年代中期以后先后在西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯、比利时、德国、南韩、厄瓜多尔等国家普及。在亚洲地区，临床路径在日本、新加坡、香港、台湾实行比较早。美国近60医院使用临床路径，美国医疗机构联合评审委员会国际部已把临床路径列入医院评审的核心标准之一，在喉切除术、泌尿外科手术、骨外科手术、等择期手术患者中应用尤其普遍 澳大利亚Westches

10、ter医疗中心在1997年起又把临床路径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、先天性心脏病手术等 范围也逐渐扩大，不再局限于外科手术病人，从急性病向慢性病、从外科向内科、从临床医疗服务到社区家庭医疗服务扩展，例如卒中、糖尿病足、心力衰竭等。中国临床路径的背景 医疗设备的更新和新特药的应用，对医疗行业的服务质量要求不断提高，导致医疗费用不断增加 2001年我卫生总费用已达5150.3亿元，占国民生产总值的5.37，并将以每年10的速度增长，个人卫生支出比重持续增加 医疗费用的增长超过了经济发展和居民可支配收人的增长水平，用比较低廉的价格满足人民日益增长的卫生保健需求，是社会的迫切要求 临床路径作为一种提

11、高医疗护理质量，降低医疗护理成本的全新的医疗护理服务模式，受到越来越多的医院管理者和医护人员的青睐并接受在中国 临床路径自1996年引入我国大陆，当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。2002年，在北京召开了”临床路径研讨会”2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多 临床路径与诊疗指南 1 更简洁，易读 2 适用于多学科多部门 3 注重治疗过程中各专科间的协同性 4 注重治疗的结果 5.注重时间性传统

12、医学每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果没有统一的标准，质量很难有所改进 临床路径综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径标准统 一，所有检查有据可循，结果可以量化临床路径与传统医疗模式临床路径的优点 1 支持循证医学、临床治疗指南 2 加强学科之间、医护之间、部门之间的交流 3 保证治疗项目精细化、标准化、程序化 4 减少治疗过程的随意化 5 提高医院资源的管理和利用 6 加强临床治疗的风险控制 7 缩短住院周期，减低费用 8 为无相关经验人员提供教育机会 9 改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性 提高工作效率，降低平均住院日提高医疗质量，减少医疗差错发生满足

13、病人知情权，增加患者满意度减少医疗资源的浪费，降低医疗成本 临床路径的意义四、临床路径的内容与实施 1 治疗进度表 2 检查及治疗项目 3 治疗目标 4 治疗计划和目标的调整 临床路径的要素针对一组特定诊断或操作综合多学科医学知识的过程规定检查治疗的项目、顺序和时限建立标准化治疗模式建立和执行临床路径步骤 1 建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会 2 确定适合标准化治疗模式的疾病或症状 3 确定pathway的格式 4 收集Clinical pathway的相关资料 5 总结某项疾病治疗的临床资料 6 收集临床指南及相关文献复习 7 编写Clinical pathway 8 监控执行情况

14、，36月进行一次修正 9.监控“计划调整”情况，分析结果 10年度总结临床路径管理指导原则组织管理个案管理员临床路径技术管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组副主任以上医生临床路径管理指导原则 开发与制定选择病种确定流程时间诊疗项目临床路径文本主要诊疗阶段的时间范围总时间医师版临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异记录单。常见病、多发病参考卫生部推荐文本医嘱类项目非医嘱项目.时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手

15、术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：级护理临时医嘱：临时医嘱：术前禁食水急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：长期医嘱：级护理术后半流食长期医嘱：长期医嘱：级护理术后半流食临时医嘱：临时医嘱：根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气饮食指导病情变异记录

16、无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 急性单纯性阑尾炎临床路径表时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：级护理半流食临时医嘱：临时医嘱

17、：复查血常规及相关指标长期医嘱：长期医嘱：级护理普食临时医嘱：临时医嘱：通知出院主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名急性单纯性阑尾炎临床路径表单入院第一天入院第一天入院第二天入院第二天入院第三天入院第三天医生的工作医生的工作护士的工作护士的工作患者及家属的患者及家属的工作工作入院第入院第 天（手术日）天（手术日）术前术前 术后术后入

18、院第入院第 天天（术后第一天）（术后第一天）医生的工作医生的工作护士的工作护士的工作患者及家属的患者及家属的工作工作入院第入院第 天天（术后第二天）（术后第二天）入院第入院第 天天（术后第三天）（术后第三天）入院第入院第 天天（出院日）（出院日）医生的工作医生的工作护士的工作护士的工作患者及家属的患者及家属的工作工作 临床路径患者告知单变异记录单 姓名：性别：住院时间：住院号：护士长签名：主治医师签名：日期日期变异变异原因原因对 住 院对 住 院日影响日影响护 士 签护 士 签名名责 任 组责 任 组长长住 院 医住 院 医生生主 治 医主 治 医生生临床路径管理指导原则实施流程图能按设计流程

19、完成路径进入临床路径患者的条件诊断明确没有严重的并发症能按预计时间完成路径41231患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的2患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的3发现患者因诊断有误而进入临床路径的退出临床路径的情况4患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的临床路径变异的处理经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。记录在变异记录单内记录应当真实、准确、简明经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见复杂而特殊的变异，应

20、组织相关的专家进行重点讨论记录记录讨论讨论报告报告临床路径管理指导原则评价与改进 评价 改进实施小组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报指导评价小组。指导评价小组：每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实施小组：每月常规统计病种评价相关指标的数据，上报指导评价小组临床路径实施效果评价实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用

21、、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度五、药师如何参与临床路径五、药师如何参与临床路径 临床路径以实现高效率、高品质的服务和减少医疗经费、合理运用资源为目标，是一个计划、实施、检查和修正的循环(Plandocheckact Cycle)过程。多学科、多专业的成员群体组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为。在用药过程中，药师参与临床路径的制定和调整意见，对患者进行药学知识教育。1985年临床路径最初并没有临床药师的参与，直到1995年药师对临床路径中药物治疗方案的分析和干预的重要价值才开始得到认同 Gouveia WA,Massaro FJ.Critical pathway exper

22、ience at New England Medical Center.Am J Health Syst Pharm.1995 May 15;52(10):1068-70 在经典的临床路径中药师发挥如下作用：运用循证医学的手段对药物的选择进行监督；制定药物选择和药物剂量选择的标准，监测药物的治疗效果以及不良反应（或建立监测的标准）；保证药物治疗在不同卫生机构的可持续性。美国药师参与临床路径的过程美国药师参与临床路径的过程 经过多年的发展美国药师参与临床路径的机制和体系都已经成熟，根据美国卫生系统药师协会（American Society of Health System Pharmacists

23、，ASHP）制定的ASHP 药师在临床路径制定、实施和评价中作用的指南，药师参与临床路径的方式如下：ASHP Guidelines on the Pharmacists Role in the Development,Implementation,and Assessment of Critical Pathways.Am J Health Syst Pharm.2004 May 1;61(9):939-45 准备参与 药师应学习其所在的卫生系统如何制定临床路径并核查自己是否已准备充分。1.查阅卫生系统现有的制定临床路径的方针政策。临床路径的制定必须多学科专家的合作，所以药师应充分了解其它专业

24、医学服务人员要遵循的方法，必要时询问相关人员意见。同时，药师也要考虑本医院服务的特有疾病人群的需要。2.针对临床路径的制定目的和过程以及临床路径的内容，对药剂科人员进行培训。临床路径中对病人监护做出决断需要专业的知识，有关的药物治疗方案应有文献参考和循证依据。临床路径的参与者除了要具备足够的专业识外，还要会应用“持续品质改善”的理念，团队合作，协调沟通和行政职能来制定、执行、评估临床路径。3.与药学同仁讨论参与临床路径的经验。4.动态监测与临床路径制定、执行、评估相关的药学、护理、质控、卫生系统和保健行业管理等方面的文献进展。其它机构的临床路径仅能作为参考而不能照搬照抄。5.寻求提供药学监护并

25、不断提高服务水平的机会。开始参与 1.加强与护理、医学、膳食营养、实验室、质量控制、风险管理等专业人员之间的交流，为以后在临床路径中的协调合作做准备。2.确保药学部门和药物与治疗委员会（pharmacy and therapeutics committee，P&T 委员会）人员出席临床路径的监督管理委员会。3.在临床路径的制定过程中担当领导或辅助的角色。4.确定参与不同临床路径团队药师应具备的条件，制定与之相符的选拔程序。5.P&T 委员会的作用：审核并签署各个临床路径中涉及的药物治疗方案。负责对临床路径团队关于处方、药物应用评价（medication-use evaluations，MUE）

26、、管制药品及其它药物应用的问题进行培训。在P&T 委员会所属刊物上发表临床路径及实行临床路径的经验。将临床路径评估过程中对药物治疗的评价转化成MUE。6.向临床路径团队强调药师在执行临床路径中的责任是药物治疗方案的制定和监测、药物调剂、病人用药教育和咨询等。7.制定临床路径中药物治疗相关的部分。8.对临床路径中药物治疗相关的程序和指南进行查新，当有新的药物或药物治疗方案时及时进行评价和更改。9.制定病人用药教育和咨询的材料，制定药师或团队中其他成员为病人提供用药教育和咨询的计划方案。10.建议在临床路径中使用电子版的医嘱单，专业术语使用（如药品的通用名、计量单位和小数点、标注术语和缩略语等等）

27、应前后一致。11.对特殊情况（如药物缺乏）导致的路径更改或药物治疗方案变更有预期的准备。持续参与 1.继续参与到临床路径中需要药师证明自己提供临床药学监护和不断改进的能力。药师应当：2.查阅文献，监测临床路径各环节更新动态。3.根据最新的药物应用数据信息对临床路径未涉及的部分做相应补充。4.将制定、执行、评价临床路径的能力纳入招募药师的职业描述中，使临床路径深入药学部门的文化中。5.对药学部门员工在临床路径中发挥的职责与责任进行相关培训。6.提供客观真实有科学依据的临床输入。7.确保合理用药以及适当的监控、专业术语的使用（如药品的通用名、计量单位和小数点、标注术语和缩略语等等）前后一致。8.与

28、临床路径团队保持良好的工作关系，保持自信、坚定的态度，与其他人员有效的交流和合作。9.不断进行自我教育。参与“持续品质改善”过程 药师应该确定临床路径中的药学服务能够达到期望的临床治疗效果，增加病人的满意度，减少财政负担。1.查阅文献，将某一疾病状态最好的治疗结果与本系统的治疗经验进行比较。2.通过追踪和查新，尽快将更加有效的治疗方案加入临床路径中。3.定期进行病人的满意度调查。4.根据临床路径取得的结果进行药物应用评价。临床路径中的病人都接受相同的药物治疗方案，这有利于对药物的作用和疗效进行评价。药师通过搜集统一临床路径中不同病例药物治疗的结果和差异分析目前药物治疗方案的效果，然后对临床路径

29、中的药物治疗方案提出改进意见。5.当本机构中医疗行为（如处方变化）或外部医疗行为（如指导原则的修改，推荐给药剂量或监测方法的修改）发生变化时要及时对临床路径进行更新。确保临床路径的可持续性 许多临床路径需要在不同医疗水平、不同医疗环境中都能够继续病人的相关治疗方法，所以此类临床路径应针对不同医疗水平和不同医疗环境建立转诊机制。药师应发挥的作用如下：1.所有相关职能部门成员都应参与临床路径的制定、执行和评估。2.与门诊药师、家庭药师、长期监护药师保持联系以达到药学监护的无缝氏连接。邀请医疗管理中心的药学专家参加临床路径的制定过程以交流各自的临床路径。3.与其他医务人员分享最新的信息和文献资源。4

30、.制定比对内部和外部临床路径的计划，当新的治疗模式出现时能够迅速评价和调整现有临床路径，并适时将新的药物治疗方案引入临床路径中。5.与相关药师联系交流个别病人的临床路径以确保治疗的持续性。举例来说，当病人入院时，住院药师应在需要时以及病人的允许下与病人的社区药师或医疗管理公司联系，建立准确的药历（处方药和非处方药用药史，营养补充剂使用，民间疗法），病人对那些药物过敏和产生不良反应，病人的服药习惯（顺应性、健康观、社会文化因素）以及是否进行自我监测。当然药师也要与病人建立良好的交流，从病人那里直接获取信息。当病人出院后，在医院政策规章以及病人许可的情况下，药师可以针对病人的药物治疗情况完成一份出

31、院小结或是在医师的出院小结后附注上有用的信息，对社区、家庭的医师、护士、药师给予指导。药师出院小结应包括入院后处方药和非处方药使用情况、出院带药情况、病人用药教育和咨询情况、用药情况监测计划（病人自我监测以及长期用药监测）、病人遇到问题时的联系人。1、计划、计划(Plan)参与路径中给药方案的制订 根据已发表的科研成果提供药物信息和最佳给药建议 避免应用不必要的药物，保证用药安全有效，降低药费，减轻患者负担。2、实施、实施(Do)在执行过程中，临床药师的主要职责是药学监护(及时了解效果和发现不良反应)，并进行客观评价 及时与其他相关专业的专家沟通，提出临床路径的调整意见，以提高药物的治疗效果

32、减少药物的不良反应，核查处方的完整性、药物的相互作用、注射药的配伍禁忌、患者个体情况、给药剂量、给药途径及给药频率等。患者用药监测。包括解决药物相关问题，如应用药物不当和对个体差异大、治疗窗口小的药物进行治疗药物监测(TDM)以及记录药物不良反应(ADR)等。对患者进行药学知识教育，特别是出院用药。在有限的住院日内，帮助患者树立正确的用药概念，使患者了解药物的处置、治疗方式及不良反应。3、检查、检查(Check)进行用药分析，包括临床路径合理药费、患者平均药费、每月平均药费超过合理药费的患者人数及百分比、造成药费差异的药物、医师间的用药差异、药物治疗效果及患者满意度等。4、修正修正(Act)通过用药分析找出差异，然后根据分析结果对临床路径中的给药方案进行修正。六、总结六、总结 药师的不可替代 参与给药方案的制订 药学监护 药物应用评价以及对患者进行用药指导和教育 及时信息的提供。药师参与临床路径应具备的素质药师参与临床路径应具备的素质 积极参与意识 必须的药学和临床知识、技能 药物经济学知识 心理学知识 责任意识 知识更新意识 卫生部推行临床路径是医疗卫生改革的重要内容 卫生部医政司将推广临床路径作为2010年的三大重点工作之一 药师必需参与临床路径的制定、实施和修订 实施临床路径是药师开展临床药学的契机 药师参与临床路径有国外的经验可借鉴 谢谢聆听！欢迎批评指导！