血浆净化疗法在难治性疾病中的临床应用课件.ppt

1、血浆置换治疗的历史血浆置换治疗的历史19141914年年 Abel 首先提首先提出出Plasmapheresis概念概念19591959年年 Skoog等等 首次用于首次用于治疗治疗巨球蛋白血症巨球蛋白血症19671967年年 Lipore Lipore 应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗19751975年年 Lockwood Lockwood 用于治疗用于治疗GoodlpastureGoodlpasture综合征综合征19781978年年 Berttle Berttle 治疗格林治疗格林-巴巴利利综合征取得成功综合征取得成功19791979年年 Terman Terman 应用免疫吸附法治

2、疗狼疮性肾炎应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎目前血浆置换技术得到迅速发展目前血浆置换技术得到迅速发展并不局限于单纯血浆交换（并不局限于单纯血浆交换（Plasma exchange)已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术治疗范围已扩大至各系统的治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病多种疾病已不能用单纯血浆交换一词所涵益已不能用单纯血浆交换一词所涵益提出血浆净化疗法一词可能更切当提出血浆净化疗法一词可能更切当 自身抗体，病理性抗体的清除作用自身抗体，病理性抗体的清除作用 清除受损血管内皮上附着的免疫复合物清除受损血管内皮上附着的免疫复合物 抗体及抗体及CICC

3、IC清除，减轻组织器官的免疫清除，减轻组织器官的免疫 性损害性损害 清除血管内病理性蛋白清除血管内病理性蛋白 降低血粘度，改善微循环降低血粘度，改善微循环 炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用 免疫调节作用免疫调节作用 自身免疫性疾病血浆净化治疗后自身免疫性疾病血浆净化治疗后 免疫调节表现为：免疫调节表现为：n活化活化T T淋巴细胞数量下降淋巴细胞数量下降n自然自然T T细胞百分比增加细胞百分比增加n下降的下降的CDCD4 4/CD/CD8 8比例正常化比例正常化 这些结果提示血浆净化除了这些结果提示血浆净化除了IgIg的清除效应外的清除效应外 有主动的

4、体液免疫和细胞免疫调节作用有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240 n离心法：多用于血液成分的分离采取离心法：多用于血液成分的分离采取n膜分离法：血浆净化治疗的主流方法膜分离法：血浆净化治疗的主流方法 膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及离心式分离和膜式分离的比较离心式分离和膜式分离的比较离心分离离心分离利用血液成分不利用血液成分不同的密度分离同的密度分离(美国、加拿大美国、加拿大)膜分离膜分离利用血液成分不利用血液成分不同的

5、分子量分离同的分子量分离(欧洲、亚洲欧洲、亚洲)Linenberger ML et al.J Intensive Care Med 2005;20:17-27离心式膜式血管通路中心静脉外周静脉中心静脉抗凝枸橼酸肝素枸橼酸血流量60-90ml/min120-200ml/L血浆去除量20-30ml/min20-30ml/min置换量（3L）1LNS+2L Alb1LNS+2L Alb12U FFP12U FFP1LNS+2L Alb1LNS+2L Alb12U FFP12U FFPn单纯血浆交换法单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE)Plasma exchange,PE)n血浆成分

6、交换法血浆成分交换法n血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）单 纯 血 浆 置 换 治 疗一、单纯血浆交换法一、单纯血浆交换法非选择性血浆置换法非选择性血浆置换法丢弃分离血浆丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于在清除了致病物质外多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分需同时补充凝血因子等正常血浆成分如重症肝脏疾病等如重症肝脏疾病等优点：如用新鲜冻干血浆置换优点：如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充在清除致病物质同时补充 凝血因子等凝血因子等 缺点缺点:病毒等感染风险病毒

7、等感染风险 过敏反应过敏反应 资源受到限制资源受到限制 治疗费用较昂贵治疗费用较昂贵n单纯血浆交换法（单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE)Plasma exchange,PE)n血浆成分交换法血浆成分交换法n血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）二、血浆成分交换法二、血浆成分交换法 双重膜滤过法双重膜滤过法 （Double filtration plasmapheresis,DFPPDouble filtration plasmapheresis,DFPP）冷滤过法（冷滤过法（Cryofiltration)Cry

8、ofiltration)热滤过法（热滤过法（Thermofiltration)Thermofiltration)肝素诱导肝素诱导LDLLDL沉淀法沉淀法 （Heparin extracorporal LDL precipition,HELP)Heparin extracorporal LDL precipition,HELP)DFPP治疗移植前高敏病人双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 A(130-300 Ao o）血浆成分分离器）血浆成分分离器相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质相对选择性清除含致病因子的大分子蛋

9、白质回输白蛋白等小分子蛋白回输白蛋白等小分子蛋白适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时如自身免疫性疾病、高脂血症等如自身免疫性疾病、高脂血症等双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)优点：相对选择性清除致病因子优点：相对选择性清除致病因子 可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器 白蛋白丢失量减少白蛋白丢失量减少 一般可用白蛋白液补充一般可用白蛋白液补充 减少病毒等感染风险及过敏反应减少病毒等感染风险及过敏反应缺点缺点:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失n单纯血浆交换法（单纯血浆交换

10、法（Plasma exchange,PE)Plasma exchange,PE)n血浆成分交换法血浆成分交换法n血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）三、三、血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）分离的血浆再通过吸附器分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质选择性清除致病物质优点：特异性吸附优点：特异性吸附 无白蛋白等血浆成分丢失无白蛋白等血浆成分丢失 无需补充液无需补充液 无病毒等感染风险无病毒等感染风险缺点：吸附器价格较贵缺点：吸附器价格较贵 需用特异性吸附器需用

11、特异性吸附器血浆吸附原理血浆吸附原理生物学吸附（免疫吸附）生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附非生物学吸附（物理学吸附）抗原抗体结合抗原抗体结合补体结合补体结合FcFc结合结合药物受体结合药物受体结合静电结合静电结合疏水结合疏水结合免疫吸附免疫吸附物理吸附物理吸附血浆吸附方式血浆吸附方式载体常用载体有：-琼脂糖凝胶-纤维素-葡聚糖等配基常用配基有：-蛋白质-多肽-小分子化合物等吸附剂（载体与配基共价连接复合物分子）+吸附剂抗体或免疫复合物吸附剂-抗体复合物吸附剂的制备产品的应用 抗抗 DNA DNA 抗抗DNADNA抗体抗体 SLESLE、APSAPS抗原抗体结合抗原抗体结合 血型糖

12、链血型糖链 抗血型抗体抗血型抗体 ABOABO不合移植不合移植 原原 胰岛素胰岛素 抗胰岛素抗体抗胰岛素抗体 I I型糖尿病型糖尿病免疫吸附免疫吸附 吸附方式吸附方式 固固 化化 物物 吸附对象吸附对象 治疗疾病治疗疾病 抗抗 抗抗LDLLDL抗体抗体 LDL LDL 高脂血症高脂血症抗原抗体结合抗原抗体结合 抗抗AFPAFP抗体抗体 AFP AFP 肝癌肝癌 体体 抗抗HBsHBs抗体抗体 HBs HBs 乙型肝炎乙型肝炎 免疫吸附免疫吸附吸附方式吸附方式 固化物固化物 吸附对象吸附对象 治疗疾病治疗疾病补体结合补体结合 Clq Clq 免疫复合物免疫复合物 RARA、SLESLEFcFc结

13、合结合 蛋白蛋白A IgGA IgG、免疫复合物免疫复合物 去致敏抗体、去致敏抗体、ARAR等等药物受体药物受体 多粘菌素多粘菌素B B 内毒素内毒素 内毒素血症内毒素血症结合结合免疫吸附免疫吸附吸附方式吸附方式 固固 化化 物物 吸附对象吸附对象 治疗疾病治疗疾病 聚聚 硫酸菌葡聚糖硫酸菌葡聚糖 LDLLDL、抗、抗CLCL抗体抗体 高脂血症、高脂血症、APSAPS 阴阴 聚丙烯酸聚丙烯酸 LDL LDL 高脂血症高脂血症静电结合静电结合离离 子子 肝素肝素 LDL 高脂血症高脂血症 物理吸附物理吸附血浆净化动力学血浆净化动力学 血浆容量估算血浆容量估算 致病因子分布容积和半寿期致病因子分布

14、容积和半寿期 血浆成分的筛系数血浆成分的筛系数 置换量与物质清除的关系置换量与物质清除的关系血浆容量（血浆容量（PVPV）估算）估算PV=(1+Hct)(b+cw)PV=(1+Hct)(b+cw)Hct:Hct:血球压积血球压积 w w：体重（体重（kg)kg)b:b:常数，男性常数，男性 1530 1530，女性，女性 864 864 c:c:常数，男性常数，男性4141，女性，女性47.247.2简化计算公式（简化计算公式（HctHct正常时）：正常时）：PV=40ml/kgPV=40ml/kg体重体重致病因子的分布容积和半寿期致病因子的分布容积和半寿期致病物质的分布容积决定了单次治疗对其

15、致病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率清除的效率致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时间和治疗间隔时间表表2 2，常常 见见 血血 浆浆 蛋蛋 白白 的的 分分 布布 容容 积积 及及 半半 寿寿 期期 血 浆 蛋 白 分 子 量 血 管 内 分 布 半 寿 期 正 常 血 清 浓 度 （KD）（%）（天）（g/L）白 蛋 白 69 40 19 35-45 IgG 180 50 21 6.4-14.3 IgA 150 50 6 0.3-3.0 IgM 900 80 5 0.6-3.5 LDL-胆 固 醇 1300 100 3-5

16、 1.4-2.0 (-脂 蛋 白)血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相第一时相：血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）第一时相：血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）约持续约持续6-12h6-12h 返回速度取决于蛋白的分布容积返回速度取决于蛋白的分布容积第二时相：体内蛋白质的再合成第二时相：体内蛋白质的再合成 历时约历时约12-36h12-36h 应用细胞毒药物抑制应用细胞毒药物抑制B B细胞细胞 可减少病因性可减少病因性IgIg再合成再合成 血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题 血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题蛋蛋蛋蛋白白白白浓浓浓浓

17、度度度度基基基基础础础础百百百百分分分分比比比比时间（天时间（天时间（天时间（天）ABCA：血浆置换所清除血浆置换所清除B：重新分布重新分布C：再合成再合成血浆置换蛋白动力学（清除、重新分布、再合成）血浆置换蛋白动力学（清除、重新分布、再合成）血浆净化疗法频度血浆净化疗法频度取决于致病因子的分布容积取决于致病因子的分布容积半寿期、返弹时相半寿期、返弹时相及治疗及治疗 的置换量的置换量一般治疗后一般治疗后24-48h24-48h血管内外蛋白达平衡血管内外蛋白达平衡血浆净化频率一般间隔血浆净化频率一般间隔24-48h24-48h较宜较宜表表 4，PE 时时血血浆浆置置换换量量与与物物质质清清除除的

18、的关关系系 置换的 PV 数 置换后血管中物质的清除率（%）0.5 35 1.0 55 1.5 652.0 70 血浆净化置换液条件血浆净化置换液条件n合适的电解质成分和胶渗压合适的电解质成分和胶渗压n生物相容性好，无蓄积性生物相容性好，无蓄积性n无致敏性无致敏性n无病毒等感染风险无病毒等感染风险n可快速大量及反复输入可快速大量及反复输入n价格便宜价格便宜临床常用血浆净化置换液临床常用血浆净化置换液一、人血浆制剂一、人血浆制剂 新鲜人血浆新鲜人血浆 新鲜冻干血浆（新鲜冻干血浆（FFPFFP）新鲜血浆新鲜血浆 人血浆成分制剂人血浆成分制剂 白蛋白白蛋白 人血浆蛋白制剂人血浆蛋白制剂 免疫球蛋白制

19、剂和凝血因子制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂二、血浆代用品二、血浆代用品 右旋糖酐制剂右旋糖酐制剂 淀粉和动物性胶原制剂淀粉和动物性胶原制剂新鲜人血浆新鲜人血浆用于改善及维持循环血量用于改善及维持循环血量补充凝因子及正常血浆蛋白补充凝因子及正常血浆蛋白多用于重症肝脏疾病等多用于重症肝脏疾病等有过敏及病毒等感染风险有过敏及病毒等感染风险白蛋白溶液白蛋白溶液与与FFPFFP相比感染风险降低相比感染风险降低一般用一般用5%5%白蛋白林格氏液白蛋白林格氏液在低蛋白血症者用在低蛋白血症者用7%7%浓度浓度大量置换时可能增加易感性和出血倾向大量置换时可能增加易感性和出血倾向严重肝损者可能造成致死性出血倾向

20、严重肝损者可能造成致死性出血倾向n免疫球蛋白制剂免疫球蛋白制剂 低低 球蛋白血症时使用球蛋白血症时使用n凝血因子制剂凝血因子制剂 凝血因子缺乏出血倾向增加时使用凝血因子缺乏出血倾向增加时使用 血浆代用品血浆代用品 该类制剂无感染等风险该类制剂无感染等风险 价格便宜价格便宜 但不具有生物活性但不具有生物活性 维持胶渗压时间短维持胶渗压时间短 有引起肾脏等器官功能障碍危险有引起肾脏等器官功能障碍危险 一般不大量使用一般不大量使用单纯血浆交换疗法（单纯血浆交换疗法（PEPE）一般用一般用FFPFFP等量置换等量置换,也可与白蛋白液并用，一般不超过也可与白蛋白液并用，一般不超过1/31/3量量 FFP

21、FFP含枸椽酸含枸椽酸,大量使用可引起低钙血症大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血风险手足抽搐和出血风险 预防：预防：100mlFFP100mlFFP加加 10%10%葡酸钙葡酸钙0.5-1.0ml0.5-1.0ml双重滤过法（双重滤过法（DFPPDFPP）通常用通常用5-7%5-7%白蛋白液等量置换白蛋白液等量置换一般置换量一般置换量500-1000ml500-1000ml冷却滤过法（冷却滤过法（Cryfiltration)Cryfiltration)体重较重者一般无需补充置换液体重较重者一般无需补充置换液体重较轻者可适当补充白蛋白制剂体重较轻者可适当补充白蛋白制剂血浆吸附法血浆吸附法一般

22、无需置换液一般无需置换液血浆净化疗法的临床应用指征血浆净化疗法的临床应用指征对于病因明确致病因子属免疫球蛋白组分的对于病因明确致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好疾病疗效最好目前治疗领域已扩大至目前治疗领域已扩大至200200多种疾病多种疾病表5，可采用血浆净化疗法治疗的疾病 系统疾病 具体疾病 致病因子及性质 结缔组织病 类风湿性关节炎 冷球蛋白-异常蛋白 类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体 免疫复合物 系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗 体等自身抗体 免疫复合物 进行性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体自身抗体 免疫复合物 硬皮病 抗Scl-70

23、抗体自身抗体 免疫复合物 混合结缔组织病 ANA，抗U1 RNP抗体、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗体、RF 自身抗体 干燥综合征 抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、ENA、ANA 自身抗体 重叠综合症 抗Ku抗体等 自身抗体 结节性多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白 RF 自身抗体 免疫复合物 雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白 神经系统疾病 重症肌无力 冷球蛋白 异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体 多发性硬化 抗髓鞘质抗体 自身抗体 Guillain-Barer 综合征 抗髓鞘质抗体、抗 SP-B8 抗体 自身抗体 免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎 抗 PM-

24、Scl 抗体 自身抗体 多神经根神经病 抗 SP-B 抗体 自身抗体 多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素 异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体 血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 免疫复合物 自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗体 自身抗体 自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体 恶性贫血 固有因子抗体 自身抗体 AIDS 抑制因子（？）异常蛋白 抗淋巴细胞抗体 自身抗体 免疫复合物 过敏性紫癜 免疫复合物 副蛋白血症 副蛋白质 异常蛋白 巨球

25、蛋白血症（高粘滞综合症）巨球蛋白 冷球蛋白血症 冷球蛋白 肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体 自身抗体 Goodpasture(综合症)抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎 免疫复合物 肾移植排斥反应 抗 HLA 抗体 自身抗体 免疫复合物 续表，5 癌 症 CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP 等 异常蛋白 肿瘤特异性抗体 自身抗体 免疫复合物 其 它 家族性高胆固醇血症 LDL、VLDL 异常蛋白 中毒 蛋白结合毒素 异常蛋白 I 型糖尿病 抗胰岛素受体抗体 自身抗体 支气管哮喘 IgE 自身抗体 荨麻疹 IgE 溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上

26、皮细胞 抗体 自身抗体 Graves 病 长效甲状腺刺激物（IgG）自身抗体 自身免疫性甲状腺炎 抗微粒抗体 自身抗体 Addison 病 抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体 自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体 自身抗体 天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 自身抗体 血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗 D 抗体 内毒素性休克 内毒素 多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质 重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质 续表，5肿 瘤表 6，血浆净化的主要适应征 疾病或综合征 拟被清除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白血症 冷球蛋白 抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗

27、体（抗 GBM 抗体）Guillain Barre 综合征 抗髓鞘质抗体 高粘滞综合征*IgM 微血管病性血小板减少症（TTPHUS）*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病 因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇 重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体 药物过量 过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）*蛋白结合毒素 自身免疫性血友病甲 凝血因子抑制物 新生儿溶血 IgM 血血浆浆净净化化可可作作为为辅辅助助治治疗疗手手段段的的疾疾病病 急进性肾小球肾炎 不明，抗 GBM 抗体，ANCA，免疫复合物 抗中性粒细胞胞质抗体阳

28、性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG 累及肾脏的轻链病 轻链 系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）抗 DNA 抗体*当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗 以下分别介绍不同系统疾病的血浆净化治疗方案(略)ASFA治疗性血浆置换临床指南治疗性血浆置换临床指南（2007）Szczepiorkowski ZM et al.Journal of Clinical Apheresis 2007;22:106175来源于来源于RCTRCT研究，可研究，可以作为首选的主要治以作为首选的主要治疗方法或辅助手段疗方法或辅助手段普遍可以接受的辅普遍可以接受

29、的辅助支持治疗助支持治疗ASFA治疗性血浆置换临床指南治疗性血浆置换临床指南（2007）Szczepiorkowski ZM et al.Journal of Clinical Apheresis 2007;22:106175l格林巴利综合症格林巴利综合症lGOODPASTUREGOODPASTURES S 综合征综合征l慢性炎症性脱髓鞘性多神经疾病慢性炎症性脱髓鞘性多神经疾病l高粘性单克隆免疫球蛋白高粘性单克隆免疫球蛋白l重症肌无力重症肌无力l感染后自身免疫性神经精神疾病感染后自身免疫性神经精神疾病l异型球蛋白增多（异型球蛋白增多（IgA IgGIgA IgG）l血栓性血小板减少性紫癜血栓性

30、血小板减少性紫癜lABOABO不相容性定向造血干细胞移植不相容性定向造血干细胞移植lABOABO不相容性肾脏、婴儿心脏移植不相容性肾脏、婴儿心脏移植lANCAANCA相关性急进性肾小球肾炎相关性急进性肾小球肾炎l家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症lThe Lambert-Eaton The Lambert-Eaton 肌无力综合征肌无力综合征l多发性硬化多发性硬化l毒蕈中毒毒蕈中毒l植烷酸贮积病植烷酸贮积病l异型球蛋白增多（异型球蛋白增多（IgMIgM）lRASSMUSSENRASSMUSSENS S脑炎脑炎l肾移植：抗体介导的排异肾移植：抗体介导的排异 HLAHLA脱敏脱敏l冷球蛋白血症冷

31、球蛋白血症I I类适应症类适应症II类适应症类适应症ASFA治疗性血浆置换临床指南治疗性血浆置换临床指南（2007）Szczepiorkowski ZM et al.Journal of Clinical Apheresis 2007;22:106175IIIIII类适应症类适应症lABOABO不相容性肾脏、婴儿心脏移植不相容性肾脏、婴儿心脏移植l急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎l急性肝衰竭急性肝衰竭l纯红再障纯红再障l自身免疫性溶贫自身免疫性溶贫l灾难性抗心磷脂综合征灾难性抗心磷脂综合征l凝固因子抑制物（血友病凝固因子抑制物（血友病A A）lFSGSFSGSl心脏移植排斥心脏移植排斥l溶

32、血尿毒症性综合症溶血尿毒症性综合症 l血栓性微血管病血栓性微血管病l移植物相关微血管病移植物相关微血管病l高甘油三脂源性胰腺炎高甘油三脂源性胰腺炎l多发性骨髓瘤伴急性肾衰多发性骨髓瘤伴急性肾衰l药物过量或中毒药物过量或中毒l癌旁神经综合征癌旁神经综合征l寻常型天疱疮寻常型天疱疮l输血后紫癜输血后紫癜l急性性肾小球肾炎急性性肾小球肾炎l进行性系统性硬皮病进行性系统性硬皮病l脓毒症脓毒症lSLESLEl甲状腺毒症甲状腺毒症 IVIV类适应症类适应症l特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜l狼疮性肾炎狼疮性肾炎 血浆净化在肾脏疾病中的应用血浆净化在肾脏疾病中的应用1.1.急进性肾小球肾炎急进性

33、肾小球肾炎（RPGNRPGN）2.2.抗抗GBMGBM疾病疾病 3.3.局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）4.4.溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征（HUSHUS）5.5.Goodpasture Goodpasture 综合征综合征 6.6.IgAIgA肾病、紫癜性肾炎肾病、紫癜性肾炎（HSPNHSPN）急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGNRPGN）疾病概念疾病概念n快速进行，数周至数月进入肾功能不全状态快速进行，数周至数月进入肾功能不全状态n活检有明显新月体形成的肾疾病活检有明显新月体形成的肾疾病nANCAANCA阳性的病例阳性的病例n多数呈自身抗体阳性或

34、多数呈自身抗体阳性或CICCIC升高升高急进性肾炎病因及分类急进性肾炎病因及分类n急进性肾炎并非单一疾病，而是一组由不同病因导急进性肾炎并非单一疾病，而是一组由不同病因导致病理改变相同的疾病。致病理改变相同的疾病。n根据免疫病理特征和发病机制不同，分根据免疫病理特征和发病机制不同，分3 3类：类：急进性肾小球肾炎类型急进性肾小球肾炎类型n抗抗GBMGBM抗体型抗体型n免疫复合体型免疫复合体型 如SLE,IgA 等n寡免疫型血管炎表现（寡免疫型血管炎表现（ANCA相关小血管炎型）急进性肾炎免疫病理分类急进性肾炎免疫病理分类型：抗型：抗GBMGBM抗体介导的新月体性肾炎，（抗体介导的新月体性肾炎，

35、（9%9%、15%15%）针对针对型胶原型胶原3 3链非胶原结构区域的抗链非胶原结构区域的抗GBMGBM抗体抗体 IgGIgG沿基底膜线性沉积，沿基底膜线性沉积，伴肺出血：伴肺出血：GoogpastureGoogpasture病病 不伴肺出血：抗肾小球基底膜肾炎不伴肺出血：抗肾小球基底膜肾炎急进性肾炎免疫病理分类急进性肾炎免疫病理分类型：免疫复合物型新月体肾炎，（型：免疫复合物型新月体肾炎，（69%69%、24%24%）颗粒样免疫复合物和补体沉积在毛细血管袢及系颗粒样免疫复合物和补体沉积在毛细血管袢及系膜区膜区 原发性肾炎：原发性肾炎：IgAIgA肾病，膜增生性肾小球肾病，膜增生性肾小球肾炎，

36、链球菌感染后肾小球肾炎肾炎，链球菌感染后肾小球肾炎 继发性肾炎：继发性肾炎：狼疮性肾炎，过敏性紫癜性肾炎，冷狼疮性肾炎，过敏性紫癜性肾炎，冷球蛋白血症等球蛋白血症等急进性肾炎免疫病理分类急进性肾炎免疫病理分类型：寡免疫性新月体肾炎，（型：寡免疫性新月体肾炎，（22%22%、60%60%）肾小球内无（或很少量）免疫复合物沉积肾小球内无（或很少量）免疫复合物沉积 多数患者多数患者ANCAANCA阳性阳性 ANCAANCA相关性血管炎：微型多血管炎，相关性血管炎：微型多血管炎，WegenerWegener肉芽肿，肉芽肿，变应性肉芽肿性炎血管炎（变应性肉芽肿性炎血管炎（Churg-StraussChu

37、rg-Strauss综合征），药物诱综合征），药物诱发的血管炎（如丙硫氧嘧啶、肼苯达嗪）等发的血管炎（如丙硫氧嘧啶、肼苯达嗪）等ANCAANCA阳性特发性新月体肾炎：局限于肾脏的血管炎阳性特发性新月体肾炎：局限于肾脏的血管炎 A ANCANCA阴性特发性新月体肾炎阴性特发性新月体肾炎急进性肾炎治疗急进性肾炎治疗急进性肾炎目前主要的治疗方式为糖皮质激素、免疫抑急进性肾炎目前主要的治疗方式为糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换治疗制剂、血浆置换治疗新的治疗方案主要是免疫调节疗法，例如针对新的治疗方案主要是免疫调节疗法，例如针对T T细胞、细胞、B B细胞的单克隆抗体、细胞因子或信号传导通路的药物抑细胞

38、的单克隆抗体、细胞因子或信号传导通路的药物抑制剂制剂主要治疗目标是减少进展为主要治疗目标是减少进展为ESRDESRD风险及降低死亡率风险及降低死亡率急进性肾炎治疗急进性肾炎治疗血浆置换主要用于迅速清除急进性肾炎患者体内血浆置换主要用于迅速清除急进性肾炎患者体内特殊致病因子（包括抗特殊致病因子（包括抗GBMGBM抗体，循环免疫复合物、抗体，循环免疫复合物、炎症介质，细胞因子，炎症介质，细胞因子，ANCAANCA等），其疗效取决于等），其疗效取决于急进性肾炎的类型、病程及病情急进性肾炎的类型、病程及病情血浆置换治疗抗肾小球基底膜疾病血浆置换治疗抗肾小球基底膜疾病抗肾小球基底膜疾病标准治疗方案：血浆

39、置换、糖皮抗肾小球基底膜疾病标准治疗方案：血浆置换、糖皮质激素、环磷酰胺等质激素、环磷酰胺等血浆置换清除循环中抗血浆置换清除循环中抗GBMGBM抗体，大量研究证实血浆置抗体，大量研究证实血浆置换治疗可减少换治疗可减少ESRDESRD风险，降低患者死亡率，广泛应用风险，降低患者死亡率，广泛应用于急进性肾炎的治疗于急进性肾炎的治疗血浆置换治疗抗肾小球基底膜疾病的时机血浆置换治疗抗肾小球基底膜疾病的时机初始治疗时的肌酐水平是抗肾小球基底膜疾病患者存初始治疗时的肌酐水平是抗肾小球基底膜疾病患者存活及肾脏存活的独立预测因子活及肾脏存活的独立预测因子初始肌酐初始肌酐5.7mg/dl5.7 mg/dl5.7

40、 mg/dl（500umol/L500umol/L）或需要透析患者，）或需要透析患者，常因为肾小球不可逆损伤，肾脏功能难以恢复，即使常因为肾小球不可逆损伤，肾脏功能难以恢复，即使这些患者行血浆置换治疗，难以从血浆置换治疗中获这些患者行血浆置换治疗，难以从血浆置换治疗中获益，除合并肺出血益，除合并肺出血因此对抗肾小球基底膜疾病患者主张早期行血浆置换治疗因此对抗肾小球基底膜疾病患者主张早期行血浆置换治疗血浆置换治疗抗肾小球基底膜疾病的建议血浆置换治疗抗肾小球基底膜疾病的建议20122012年年KDIGOKDIGO指南：指南：推荐糖皮质激素、环磷酰胺及血浆置换用于所有推荐糖皮质激素、环磷酰胺及血浆置

41、换用于所有抗肾小球基底膜疾病的初始治疗，除非已出现透析依抗肾小球基底膜疾病的初始治疗，除非已出现透析依赖或赖或100%100%新月体形成且没有肺出血的患者以外（新月体形成且没有肺出血的患者以外（1B1B）血浆置换治疗抗肾小球基底膜疾病的建议血浆置换治疗抗肾小球基底膜疾病的建议20132013年美国血浆置换协会（年美国血浆置换协会（ASFAASFA）血浆置换指南）血浆置换指南 推荐对于疾病早期且未行肾脏替代治疗或合并弥漫推荐对于疾病早期且未行肾脏替代治疗或合并弥漫性肺出血的抗肾小球基底膜疾病患者，血浆置换可性肺出血的抗肾小球基底膜疾病患者，血浆置换可作为一线治疗方案。对于已经透析或无肺出血患者，

42、作为一线治疗方案。对于已经透析或无肺出血患者，血浆置换的确切作用尚不明确，应个体化血浆置换的确切作用尚不明确，应个体化J Clin Apher.2013；28(3):145-284.血浆置换治疗抗肾小球基底膜疾病的建议血浆置换治疗抗肾小球基底膜疾病的建议建议血浆置换剂量建议血浆置换剂量1-1.51-1.5个血浆容量，置换液个血浆容量，置换液5%5%白蛋白，白蛋白，疗程至少疗程至少1414天，每日一次或隔日一次。对于肺出血或天，每日一次或隔日一次。对于肺出血或近期手术，包括肾活检患者，血浆置换最后可使用近期手术，包括肾活检患者，血浆置换最后可使用150-300ml150-300ml新鲜冰冻血浆作

43、为置换液新鲜冰冻血浆作为置换液不以抗不以抗GBMGBM抗体作为开始或停止血浆置换治疗的标志，因抗体作为开始或停止血浆置换治疗的标志，因为小部分患者可能抗体滴度较低检测不出来，或非活为小部分患者可能抗体滴度较低检测不出来，或非活动性疾病患者有时可能出现抗体阳性动性疾病患者有时可能出现抗体阳性J Clin Apher.2013；28(3):145-284.抗GBM型新月体急进性肾炎各种疗法比较 传统疗法传统疗法 81 72（89%）9（11%）冲击疗法冲击疗法 12 10（83%）2（17%）四联疗法四联疗法 3 3（100%）0血浆置换血浆置换+免疫抑制剂免疫抑制剂 75 41（55%）34（4

44、5%）Bolton WK.Use of Pulse Methylprednisone in primary and Multisystemic Glomerular Disease.In:Robinson RR,Dennis VW.Nephrology.Vol 1,New York:Springe-Verlag,1994:1474-1485 TPE在抗基底膜病中的应用在抗基底膜病中的应用肌酐水平肌酐水平GBMGBM抗体滴度抗体滴度治疗：免疫抑制治疗治疗：免疫抑制治疗+TPETPE TPE TPE剂量：剂量：50ml/kg/50ml/kg/天天1414天天 (单纯血浆置换单纯血浆置换)生存率生存

45、率（90%90%）ESRDESRD发发生率生率Salama AD et al.Lancet 2001;358:91720TPE在抗基底膜病中的应用在抗基底膜病中的应用（DFPPDFPP治疗治疗）免疫抑制免疫抑制+DFPP+DFPPGBMGBM抗体抗体24%24%52%52%55%55%60%60%IgGIgG53%53%57%57%60%60%55%55%提示获益提示获益！Hajime N et al.Ther Apher Dial 2009;13:373377免疫复合物型急进性肾炎免疫复合物型急进性肾炎按照病因不同，治疗有所区别按照病因不同，治疗有所区别血浆置换对此类疾病有时无明显疗效，例如

46、血浆置换对此类疾病有时无明显疗效，例如IgAIgA新月体新月体肾炎、感染后新月体肾炎肾炎、感染后新月体肾炎血浆置换治疗免疫复合物型急进性肾炎研究中多包含血浆置换治疗免疫复合物型急进性肾炎研究中多包含其他类型急进性肾炎，缺乏单独的血浆置换治疗免疫其他类型急进性肾炎，缺乏单独的血浆置换治疗免疫复合物型急进性肾炎的研究证据，故血浆置换作用尚复合物型急进性肾炎的研究证据，故血浆置换作用尚不确切不确切寡免疫性新月体肾炎（寡免疫性新月体肾炎（ANCAANCA相关性急进性肾炎）相关性急进性肾炎）肾脏损害通常为系统性血管炎的一部分，见于肉芽肿肾脏损害通常为系统性血管炎的一部分，见于肉芽肿性血管炎（性血管炎（G

47、PAGPA，WegenerWegeners s肉芽肿）、显微镜下多血肉芽肿）、显微镜下多血管炎（管炎（MPAMPA）、变应性肉芽肿性炎血管炎（）、变应性肉芽肿性炎血管炎（Churg-Churg-StraussStrauss综合征），少部分患者为局限于肾脏的血管炎综合征），少部分患者为局限于肾脏的血管炎ANCAANCA相关血管炎标准治疗方案为激素加细胞毒药物相关血管炎标准治疗方案为激素加细胞毒药物,已已证实环磷酰胺及利妥昔单抗有效证实环磷酰胺及利妥昔单抗有效血浆置换通过清除血浆置换通过清除ANCAANCA，用于，用于ANCAANCA相关性血管炎治疗相关性血管炎治疗血浆置换治疗血浆置换治疗ANCA

48、ANCA相关性血管炎相关性血管炎与未行血浆置换相比，血浆置换治疗与未行血浆置换相比，血浆置换治疗ANCAANCA相关性血管炎未相关性血管炎未明显改善患者预后，除非以下情况：明显改善患者预后，除非以下情况：1.1.严重肾脏活动性病变，需要透析或血清肌酐严重肾脏活动性病变，需要透析或血清肌酐6 mg/dl 6 mg/dl 2.2.合并严重的弥漫性肺出血合并严重的弥漫性肺出血3.3.抗抗GBMGBM疾病合并疾病合并ANCAANCA阳性阳性血浆置换治疗血浆置换治疗ANCAANCA相关性急进性肾炎的建议相关性急进性肾炎的建议欧洲风湿病协会欧洲风湿病协会(EULAR)(EULAR)推荐对于肾脏中小血管炎的

49、急推荐对于肾脏中小血管炎的急进性肾炎患者可采取血浆置换作为辅助治疗。进性肾炎患者可采取血浆置换作为辅助治疗。20132013年年ASAFASAF推荐对于透析依赖或合并弥漫性肺出血的推荐对于透析依赖或合并弥漫性肺出血的ANCAANCA相关性急进性肾炎患者，血浆置换作为一线治疗相关性急进性肾炎患者，血浆置换作为一线治疗方案。对于未行透析患者，血浆置换的确切作用尚不方案。对于未行透析患者，血浆置换的确切作用尚不明确，应个体化。明确，应个体化。血浆置换治疗血浆置换治疗ANCAANCA相关性急进性肾炎的建议相关性急进性肾炎的建议建议血浆置换剂量建议血浆置换剂量1-1.51-1.5个血浆容量，每日一次或个

50、血浆容量，每日一次或隔日一次隔日一次，置换液置换液5%5%白蛋白，对于肺出血患者使用白蛋白，对于肺出血患者使用新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆暴发型病例或弥漫性肺出血患者每日一次，此后每暴发型病例或弥漫性肺出血患者每日一次，此后每2-32-3天一次，共天一次，共6-96-9次次TPE在在ANCAANCA相关急进性肾炎相关急进性肾炎中的应用中的应用(大剂量大剂量MP MP VSVS PE)PE)MPPEMPPE 研究对象：血肌酐水平大于研究对象：血肌酐水平大于500 mol/L 137500 mol/L 137例例 基础治疗：口服环磷酰胺和强的松片，第基础治疗：口服环磷酰胺和强的松片，第6 6个月加用硫