血栓弹力图临床应用介绍全院课件.ppt

1、只供内部培训用只供内部培训用 血栓弹力图血栓弹力图 （TEGTEG）-原理和临床应用原理和临床应用 只供内部培训用只供内部培训用-整体层面监测凝血功能整体层面监测凝血功能TEGTEG （throbelastographythrobelastography）基本原理基本原理 Copyright 2009 Haemonetics Corp.凝血机制和过程凝血机制和过程内源、外源、共同途径模式内源、外源、共同途径模式图图-级联反应级联反应Copyright 2009 Haemonetics Corp.新的细胞学机制新的细胞学机制进一步认识到血小板的作用进一步认识到血小板的作用体内凝血反应是极其复杂的

2、反应过程 新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-扩增 对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用启动扩大播散Copyright 2009 Haemonetics Corp.凝血机制凝血机制-基于整体凝血级联反应模式基于整体凝血级联反应模式体内凝血过程受凝血因子活性凝血因子活性、血小板的数量及功血小板的数量及功能能、纤溶系统活性纤溶系统活性等多种因素共同影响。Copyright 2009 Haemonetics Corp.Traditional Hemostasis TestsTraditional Hemostasis Tests（传统出凝血检测方法）（传统出凝血检测方法）labo

3、ratory-based tests（实验室检测方法）INR(PT)plasma isolatedPTT plasma isolatedaPTT plasma isolatedACT whole blood isolatedD-dimer plasma isolatedFSP/FDP plasma isolatedplatelet count platelet Aggregometry Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG基本原理基本原理TEGTEG记录在体外条件下全血全血纤维蛋白聚合过程中粘弹性指标的连续性连续性变化，用图形图形的方式全方位显示凝血块形

4、成的时间、动力学、强度以及随后的溶解过程，反映不同的血浆成分以及细胞成分对凝血系统的影响，从而能够对凝血功能做出全面性全面性评估。TEG whole blood No-isolatedROTEM whole blood No-isolatedCopyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG是什么？是什么？1948年由HartertHartert发明，用于实验研究。80年代中后期应用于临床。1020min内提供凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能和纤维蛋溶解等有关凝血和纤溶的相关信息。最早最早主要用于肝移植肝移植，后逐渐应用到其他领域，特别心脏外科和创伤，近几年，逐渐应用

5、到产科和泌尿外科，尤其涉及到需要介入治疗和抗凝治疗等诸多领域。目前目前TEG应用领域：肝移植、心血管手术、肾移植、产科疾病、创伤、术后出血、肿瘤、输血治疗、危重患者监测、溶栓、抗凝治疗等。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG 5000 5000 血栓弹力图仪原理血栓弹力图仪原理l杯体震荡旋转，周期为10秒钟l杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的强度l系统将检测到信息进行分析Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用R凝血时间IIa 生成，纤

6、维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R(min)R(min)-K(min)a(deg)K(min)a(deg)MA MA血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解Copyright 2009 Haemonetics Corp.11只供内部培训用只供内部培训用TEG TEG 检测

7、与血液凝固过程的一致性检测与血液凝固过程的一致性常规凝血检常规凝血检测测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌评估凝血全貌血液凝固过血液凝固过程程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形血凝块形成的速度成的速度血凝块稳定性血凝块稳定性Copyright 2009 Haemonetics Corp.12只供内部培训用只供内部培训用 凝血过程传统检测方法与凝血过程传统检测方法与TEGTEG比较比较检测基础检测基础检测血样检测血样标准化标准化反应凝血阶段反应凝血阶段TEGTEG细胞基础细胞基础全血全血全球标准化全球标准化全面

8、反应凝血过程全面反应凝血过程CCTsCCTs级联反应级联反应血浆血浆需要计算需要计算INRINR反应凝血过程中的一个点反应凝血过程中的一个点凝血四项凝血四项无法检测血小板被激活后的激活凝血酶（II因子）后产生的对凝血的增强增强效果。除外血管因素，TEGTEG检测反映了凝血的全过程，即凝血因子激活、纤维蛋白原织网、血小板聚集及纤维蛋白原溶解的过程。TEG完整反应了各种参与到凝血中的成分的相互作用以及最终结果。更接近人体的生理状态生理状态。凝血四项的结果都不是国家标准化国家标准化值，需要计算INR。TEG的值是国家标准化的，质控质控也是全球统一统一的。Copyright 2009 Haemonet

9、ics Corp.TEG-TEG-图示凝血过程机制图示凝血过程机制Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示凝血过程机制图示凝血过程机制R R值值：凝血反应时间凝血反应时间，指从标本开始检测至描记幅度2mm所需的时间。相当于凝血酶生成时间，或相当于内源性凝血过程的第一期。正常值为48min。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示凝血过程机制图示凝血过程机制Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示凝血过程机制图示凝血过程机制K K值值：凝血生成时间凝血生成时间，从R

10、终点到曲线幅度达20mm所需的时间。相当于内源性凝血过程的第二期，表示凝血块形成速度，反映凝血酶分解可溶性纤维蛋白原的能力。正常值14min。角：凝固角角：凝固角，是TEG两条曲线开始分叉所形成的角度，即从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，代表凝血酶形成的速度代表凝血酶形成的速度。角越大，则纤维蛋白形成纤维蛋白形成越快。角反映凝血速度的快慢较R值和K值更准确、敏感。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示凝血过程机制图示凝血过程机制Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示凝血过程机制图示

11、凝血过程机制MAMA：血栓最大幅度血栓最大幅度，及描记图上的最大幅度，或最大切应力系数，为图形两侧最宽距离。MAMA值与血小值与血小板的质、量以及纤维蛋白原的量有关板的质、量以及纤维蛋白原的量有关，其中血小板的影响比纤维蛋白要大，约占80%80%。是血小板和纤维蛋白原通过GPIIb-IIIa受体相互作用的最大值，它代表了凝血的最终产物-血小板栓子。MA正常值：5573mm。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示凝血过程机制图示凝血过程机制G G：凝血块强度，或血栓硬度凝血块强度，或血栓硬度，MA值确定后的同时G值也被仪器自动确认。反映从最初纤维蛋白

12、大量产生到纤维蛋白溶解整个过程的血块强度变化。从概念上讲，G是对血栓强度的最佳量度，因为它反映了酶和血小板成分在止血过程中的作用。G值正常值：6.013.2d/s，G值大于正常为高凝。CICI：凝血综合指数凝血综合指数，在TEG自动描记和检测中自动报告的参数之一，直接反映整个凝血的高凝与低凝状态，其正常值为-3+3。G+3为高凝。为高凝。LY30LY30：纤溶指数纤溶指数，反映纤维蛋白溶解情况，即MAMA值确定后30min30min内血凝块幅度减少的速率，LY307.5%表示纤溶亢进，其正常值0-8%。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示正常凝血

13、过程机制图示正常凝血过程机制Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示抗凝状态下凝血过程机制图示抗凝状态下凝血过程机制Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示药物（肝素）对凝血过程影响图示药物（肝素）对凝血过程影响Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示凝血因子缺乏图示凝血因子缺乏Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示纤维蛋白原缺乏图示纤维蛋白原缺乏Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-

14、TEG-图示血小板功能降低图示血小板功能降低Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示高凝状态（凝血酶导致）图示高凝状态（凝血酶导致）Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示高凝状态（血小板）图示高凝状态（血小板）Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示高凝状态（凝血因子图示高凝状态（凝血因子+血小板双因素）血小板双因素）Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示继发纤溶凝血过程亢进图示继发纤溶凝血过程亢进（DIC DIC

15、第第I I阶段）阶段）Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示继发纤溶凝血过程亢进图示继发纤溶凝血过程亢进（DIC DIC 第第IIII阶段）阶段）Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示原发纤溶亢进图示原发纤溶亢进Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG-TEG-图示血小板高结合力图示血小板高结合力Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG检查采血时机检查采血时机Copyright 2009 Haemonetics Corp.术前术前TEGT

16、EG基础值意义基础值意义Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R(min)R(min)-K(min)a(deg)K(min)a(deg)MA MA血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功

17、能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解Copyright 2009 Haemonetics Corp.36只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG图形介绍图形介绍Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用 报告病人和标本的信息包括注释 在屏幕上显示图形和具体的数据 诊断结论和签名 报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常血栓弹力图常规检测报告Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG技术与传统凝血检测方法反映凝血功能比对总结技术与传统凝血检测方法反映凝血功能比对总结 1 1、凝血方面：、凝血方面：血液凝固是一个动态

18、动态过程，传统的凝血实验如PTPT、aPTTaPTT、TTTT、PLTPLT及FibFib等均不能反映凝血的动态动态变化，而只是凝血反应中孤立孤立的终点监测，在许多存在潜在的凝血功能障碍和持续出血患者中，传统的凝血实验达不到监测目的。而TEGTEG能够动态完整地监测凝血和纤溶整个整个过程，明确凝血因子和纤维蛋白原等缺乏程度，较传统凝血实验具有更高的敏感性敏感性。血小板血小板：其功能正常是凝血功能正常的必要必要条件。单纯的血小板计数正常并不能反应其功能是否正常。而TEGTEG中的MAMA和G G值是估计血小板质和量质和量并指导血小板输注的最好最好指标。ACTACT常被用于检测体外循环转流后的肝素

19、化肝素化效应，但对影响凝血的其他因素不敏感，不能全面反映体外循环后的凝血状态。肝素酶肝素酶修正后的TEGTEG能在体外循环期间进行动态监测，提供凝血方面的早期信息，合理指导治疗。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG技术与传统凝血检测方法反映凝血功能比对总结技术与传统凝血检测方法反映凝血功能比对总结2 2、纤溶方面、纤溶方面：纤溶亢进纤溶亢进是围术期出血出血的原因之一之一，术中及术后监测纤溶状态对于减少手术失血，降低输血率具有重要意义。传统传统的纤溶指标，如纤维蛋白降解产物（D-二聚体、FDP）、优球蛋白溶解时间（ELT）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）

20、等试验不但耗时耗时，且花费高花费高。TEGTEG能够快速、准确地提供纤溶信息。*但是，TEG不能鉴别与凝血不全有关的特殊因子（如vWF因子）、抑制剂或激动剂。如果TEG扫描图形表明凝血功能不全，它可以指导对FFP、血小板、血小板阻滞剂、抗纤溶药、抗血栓药或抗凝药的应用。但如果必须鉴别特殊因子，则传统凝血实验显得更为重要。只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG 临床应用临床应用Copyright 2009 Haemonetics Corp.41只供内部培训用只供内部培训用目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测快速快速TEGTEG检测检测

21、1.1.评估凝血全貌，判断凝血状态评估凝血全貌，判断凝血状态2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进区分原发和继发纤溶亢进4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.评估血栓发生几率，预防血栓发生评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.2.评估是否肝素抵抗或过量评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/aGPb/a受受体拮抗剂药物的疗效体拮抗剂药物的疗效

22、2.2.评估使用抗血小板药物后的出血原因评估使用抗血小板药物后的出血原因3.3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估估Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用一、普通检测、快速一、普通检测、快速TEGTEG监测监测Copyright 2009 Haemonetics Corp.43只供内部培训用只供内部培训用目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测快速快速TEGTEG检测检测1.1.评估凝血全貌，判断凝血状态评估凝血全貌，判断凝血

23、状态2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进区分原发和继发纤溶亢进4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.评估血栓发生几率，预防血栓发生评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.2.评估是否肝素抵抗或过量评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/aGPb/a受受体拮抗剂药物的疗效体拮抗剂药物的疗效2.2.评估使用抗血小板药物后的出血原因评估使用抗血小板

24、药物后的出血原因3.3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估估只供内部培训用只供内部培训用1 1、TEG TEG 指导成分输血指导成分输血Copyright 2009 Haemonetics Corp.45只供内部培训用只供内部培训用“血荒血荒”将长期存在，节约用血需将长期存在，节约用血需“精益求精精益求精”全国各地频发血荒，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。Copyright 2009 Haemonetics Corp.46只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG输血管理输血管理目标：目标：避免患者不必要的输血；在最恰当的时机给

25、予最需要的患者最合适的血液制品；最大可能改善患者的预后TEGTEG的优势：的优势：筛查凝血功能障碍的原因，指导成分输血，减少输血量 早期纠正凝血功能异常，有效恢复生理稳态 通过改善凝血，提高急性出血期的存活率 改善大出血后期的临床疗效及预后Copyright 2009 Haemonetics Corp.47只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG指导临床输血指导临床输血-择期搭桥手术应用择期搭桥手术应用TEGTEG输血方案，减少血液制品用量输血方案，减少血液制品用量J Card Surg 2009;24:404-410224例患者110例患者基于临床医生判断和传统检测输血114例患者基于TEG

26、结果指导输血随机前瞻性随机对照研究入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损临床组临床组当血小板计数小于当血小板计数小于100,000/L100,000/L时给输血小时给输血小板板当当PT14sPT14s、APTT1.5APTT1.5倍倍正常值时给予正常值时给予FFPFFP在中和肝素后，根据在中和肝素后，根据ACTACT的值的值(ACTACT在在120-150s120-150s之间之间，给予，给予25 mg25 mg；超过；超过150s150s，给予，给予50mg50mg)决定是否追

27、决定是否追加鱼精蛋白加鱼精蛋白TEGTEG组组R14mm14mm21mm21mm28mm 4FFPR28mm 4FFPMA48mm MA48mm 1 1血小板血小板MA40mm MA7.5%Lys307.5%抑肽酶抑肽酶Copyright 2009 Haemonetics Corp.48只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG减少心外科同种异体用血减少心外科同种异体用血 输血输血对照组对照组TEG TEG 组组P P总的输血总的输血34 of 52(65%)34 of 52(65%)22 of 53(42%)22 of 53(42%)0 0.01.01输输FFPFFP16 of 52(31%)

28、16 of 52(31%)4 of 53(8%)4 of 53(8%)0.0020.002输血小板输血小板15 of 52(29%)15 of 52(29%)7 of 53(13%)7 of 53(13%)0 0.05.05Anesth Analg 1999;88:312-9使用TEG指导合理用血，显著节约用血Copyright 2009 Haemonetics Corp.49只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG指导指导HarrisHarris医院节约用血医院节约用血输注血液制品花费比较输注血液制品花费比较:3030位患者不使用位患者不使用TEGTEG 指导输指导输血血与与3030位患者使

29、用位患者使用TEGTEG检测指导检测指导输血比较表输血比较表(数据来源于数据来源于 Harris Harris Methodist Hospital).Methodist Hospital).总费用减少总费用减少 58%58%Copyright 2009 Haemonetics Corp.北京阜外医院心外科血液管理的成功经验北京阜外医院心外科血液管理的成功经验20082011年手术量与输血量的比较年手术量与输血量的比较Copyright 2009 Haemonetics Corp.51CABGCABG病例指导成份输血案例病例指导成份输血案例患者由于血小板功能低下，术后输注鱼精蛋白后出现少量渗血

30、临床医生根据TEGTEG所测MAMA值降低，遂给予1单位的血小板 患者渗血缓解Copyright 2009 Haemonetics Corp.52CABGCABG病例避免不必要的输血病例避免不必要的输血 使用鱼精蛋白后患者有少量渗血 正常情况下输注2单位的血小板 本案没有输注 没有输注血小板的原因是TEGTEG检测MAMA值为53.7，血小板功能处于正常低限 等待一段时间后患者不再渗血Copyright 2009 Haemonetics Corp.53只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG与术前评估与术前评估TEGTEG可以用于多种凝血因子/血小板功能低下的患者的术前评估 凝血因子的缺陷 X

31、II因子缺乏 血管性血友病 血友病.血小板功能的低下 长期使用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者监测其对凝血功能的影响，并评估术前采取的措施是否有效。Copyright 2009 Haemonetics Corp.54只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）效果案例（术前准备）63岁患者，稳定性心绞痛，肝硬化拟行颈动脉内膜切除术术前诊断血友病 PTPT13.7S,纤维蛋白原纤维蛋白原水平240mg/dl，APTTAPTT延长：68.5S，血小板血小板计数100K103/mm3。术前给予VIII因子及冷凝蛋白质

32、后检测TEGTEGJournal of Clinical Anesthesia 15:366 370,2003Copyright 2009 Haemonetics Corp.55只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）效果案例（术前准备）提示R R值仍然延长，K值也稍微延长，MAMA和a a角度均偏低。提示该患者凝血功能仍未达到正常水平。遂再次给予冷凝蛋白质，复查TEGTEG。Copyright 2009 Haemonetics Corp.56只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG监测先天性凝血系统功

33、能障碍患者的治疗监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）效果案例（术前准备）再次行TEGTEG，R R、K K、MAMA、a a角度均恢复正常。遂给予手术，手术顺利，未发生严重出血。Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370,2003Copyright 2009 Haemonetics Corp.57只供内部培训用只供内部培训用低体温对凝血功能的影响低体温对凝血功能的影响常规常规的凝血检测均是默认默认在3737摄氏度下摄氏度下的检测结果，而不能反应体温体温对于凝血功能的影响；TEGTEG能够调整调整血样本的温度，从而模拟不同体温条件下患者

34、的凝血功能。British Journal of Anaesthesia 1998；80：313-317Copyright 2009 Haemonetics Corp.58只供内部培训用只供内部培训用多项指南推荐使用多项指南推荐使用TEGTEG指导临床用血指导临床用血美国麻醉医师联合会输血指南-2006英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008 CPBCPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008 TEGTEG用于指导术后输血 研究证实采用TEGTEG算法算法，可以减少减少血和血制品

35、的使用2 2、TEG TEG 诊断纤溶亢进诊断纤溶亢进Copyright 2009 Haemonetics Corp.60只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，一例案例报告，TEGTEG对纤溶亢进的诊断对纤溶亢进的诊断患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测PTPT，APTTAPTT，INRINR，D-D-二聚体二聚体均正常，肝功能正常；术中失血1000ml，给予2个单位悬红液。Anaesth Intensive

36、 Care.2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.61只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，一例案例报告，TEGTEG对纤溶亢进的诊断对纤溶亢进的诊断术前检测TEGTEG：显示凝血状态正常术中监测TEGTEG：R R时间、K K时间延长、角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态Anaesth Intensive Care.2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.62只供内部培训用只供内部

37、培训用TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断对纤溶亢进的诊断术后30min监测TEGTEG：提示纤溶亢进后续给予传统凝血检测，除D-D-二聚体二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗。Anaesth Intensive Care.2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.63只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，一例案例报告，TEGTEG对纤溶亢进的诊断对纤溶

38、亢进的诊断3h后监测TEGTEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常5h后，TEGTEG恢复正常Anaesth Intensive Care.2000 Feb;28(1)77-81只供内部培训用只供内部培训用3 3、TEGTEG评估外伤、手术患者深静脉血栓评估外伤、手术患者深静脉血栓及肺栓塞风险因素及肺栓塞风险因素Copyright 2009 Haemonetics Corp.研究背景研究背景在外伤后，出现静脉血栓（VTEVTE）是很常见的一种现象；由于人种和外伤严重程度的不同，报道的VTEVTE发生率也不一样；大的外伤是VTEVTE的主要风险因素之一，有报道指出其会增加1010倍的VTE

39、VTE风险；头部，胸部和下肢损伤会增加VTEVTE的风险；高龄，血管受损，使用呼吸机天数增加也是主要风险因素；Copyright 2009 Haemonetics Corp.随着外伤程度的加重，出现随着外伤程度的加重，出现DVTDVT及及PEPE的风险显的风险显著增加著增加很多的研究经证实，在外伤的患者中伴有血栓事件发生率的升高。根据NTDB的数据库信息，统计了952242例外伤的患者，平均ISS评分为9.6分。NTDB=National Trauma Data BankTRANSFUSION Volume 49,December 2009 SupplementCopyright 2009 H

40、aemonetics Corp.TEGTEG外伤患者中的高凝现象，与血栓事件密切外伤患者中的高凝现象，与血栓事件密切相关相关65例外伤的患者，ISSISS评分在42 42 1717分的患者。分的患者。给予TEGTEG及传统PTPT，APTTAPTT检测。TEGTEG发现外伤后患者有高凝现象存在，而传统检测无明显改变。以R68mm的患者与MAMA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（8/95=8.4%vs.2/145=1.4%）；多因素分析发现，MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR,1.16）；Anesth Analg 2005;10

41、0:1576 83.Copyright 2009 Haemonetics Corp.69只供内部培训用只供内部培训用血管外科手术患者的高凝状态与血栓事件有关血管外科手术患者的高凝状态与血栓事件有关 80例进行血管外科手术的患者；使用TEGTEG检测研究术后血栓事件与高凝状态的关系；术后12例患者发生了13次血栓事件（包括冠状动脉血栓，DVT，和血管移植血栓）；发生血栓事件的患者与未发生血栓事件的患者相比，更处于高凝状态；Anesth Analg 1991;73:696-704Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用4 4、TEGTEG评估肿瘤

42、患者深静脉血栓评估肿瘤患者深静脉血栓及肺栓塞风险因素及肺栓塞风险因素Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用癌症患者出现深静脉血栓的风险是正常人的癌症患者出现深静脉血栓的风险是正常人的4-64-6倍倍71浅静脉血栓中央静脉置管恶性肿瘤不伴化疗恶性肿瘤伴化疗外伤手术风险比（95%置信区间）Arch Intern Med.2000 Mar 27;160(6):809-15.Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用肿瘤细胞作用于内皮细胞，单核细胞及组织因肿瘤细胞作用于内皮细胞，单核细胞及组织因子，

43、激活凝血子，激活凝血72诱导内皮促凝和黏附因子局部凝血活性纤维蛋白诱导单核细胞促凝活性多形核白细胞Lancet Oncol 2005;6:40110Copyright 2009 Haemonetics Corp.临床优势快速快速-TEG-TEG（r-r-TEGTEG）Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用二、肝素酶对比监测二、肝素酶对比监测Copyright 2009 Haemonetics Corp.75只供内部培训用只供内部培训用目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.1.评估

44、凝血全貌，判断凝血状态评估凝血全貌，判断凝血状态2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进区分原发和继发纤溶亢进4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.2.评估是否肝素抵抗或过量评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/aGPb/a受体拮抗剂药物的疗效受体拮抗剂药物的

45、疗效2.2.评估使用抗血小板药物后的出血原因评估使用抗血小板药物后的出血原因3.3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估评估Copyright 2009 Haemonetics Corp.76只供内部培训用只供内部培训用合理使用肝素和鱼精蛋白合理使用肝素和鱼精蛋白TEG肝素的作用未肝素的作用未能完全逆转。能完全逆转。经验性地过多使用鱼精蛋白，可能引起纤溶，造成迟发经验性地过多使用鱼精蛋白，可能引起纤溶，造成迟发的出血。随着血液中鱼精蛋白浓度的升高，其血凝块形的出血。随着血液中鱼精蛋白浓度的升高，其血凝块形成的速度减慢，出现纤溶的程度越高。

46、成的速度减慢，出现纤溶的程度越高。出血风险增加出血风险增加Ann Thorac Surg 2006;81:1720 7Copyright 2009 Haemonetics Corp.77只供内部培训用只供内部培训用肝素酶杯测试肝素酶杯测试绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R 时间 KH=K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH 60ml/min血肌酐60ml/minCopyright 2009 Haemonetics Corp.92只供内部培训用只供内部培训用92TEG 能做什么？能做什么？抗血小板药物使用剂量标准化抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和

47、时间为均一化均一化标准治疗-“One size fits all”.未能对患者进行风险分层 无法判断患者的用药疗效 新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险Copyright 2009 Haemonetics Corp.93只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG血小板图检测药物干预后的血小板功能血小板图检测药物干预后的血小板功能42.5%抑制100%活性CKADP/AAACK基线的血小板纤维蛋白凝块强度基线的血小板纤维蛋白凝块强度(可以是可以是CKH,K,KH 样本样本)ADP/AA使用药物后（如使用药物后（如Plavix）剩余）剩余的的.血小板纤维蛋白凝

48、块强度血小板纤维蛋白凝块强度A体现纤维蛋白的功能体现纤维蛋白的功能100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂凝血酶凝血酶）抑制率（ADPCopyright 2009 Haemonetics Corp.94只供内部培训用只供内部培训用TEG Mapping-MAadp TEG Mapping-MAadp 意义意义 如何解读TEG TEG platelet mapping 的结果？抑制率？MAADP？需综合考虑：患者的基线状态（总的血小板功能）1.患者所处于的风险血栓风险（PCI、糖尿病、肾衰）出血风险（外科手术、同时服用抗凝药物）Copyright 2009 Haemonetics

49、 Corp.只供内部培训用只供内部培训用*国外临床研究热点国外临床研究热点只供内部培训用只供内部培训用1 1、TEG TEG 判断病人手术出血风险判断病人手术出血风险Copyright 2009 Haemonetics Corp.97只供内部培训用只供内部培训用根据入院时根据入院时MAMAADPADP的值，选择手术时机的值，选择手术时机目前2011年ACCFAHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEGTEG指导

50、停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.72.7天，相比指南的5天减少了近50%。Circ Cardiovasc Interv 2012；5；261-269；MAMAADPADP35mm35mm35mm35mmMAMAADPADP50mm50mmMAMAADPADP50mm50mm停药停药5 5天以上天以上停药停药3-53-5天天一天内手术一天内手术Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用2 2、TEG TEG 与创伤与创伤Copyright 2009 Haemonetics Corp