胰岛素临床应用及经验交流课件.ppt

1、主讲主讲莫李生教授莫李生教授1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：上右：James B.Collip (1892-1965)下左：下左：Charles H Best (1899-1978)下右：下右：J.J.R.Macleod (1876-1935)19211921年年5 5月，月，BantingBanting和和BestBest：结扎狗胰管，从：结扎狗胰管，从萎缩的胰腺组织中提取物具降糖作用萎缩的胰腺组织中提取物具降糖作用 19221922年年1 1月，多伦多总医院一名月，多伦多总医院一

2、名1414岁患严重糖岁患严重糖尿病的女孩尿病的女孩(Leonard Thompson)(Leonard Thompson)接受牛胰腺提接受牛胰腺提取液的治疗取液的治疗 患儿高血糖近于完全消失，血糖降至正常患儿高血糖近于完全消失，血糖降至正常 尿酮体消失尿酮体消失 精神、体力大大好转精神、体力大大好转什么是胰岛素？什么是胰岛素？胰岛素来源于胰腺，由胰胰岛素来源于胰腺，由胰岛内的一种叫岛内的一种叫细胞产生，细胞产生，并释放入血液。胰岛素是一并释放入血液。胰岛素是一种分子量较小的蛋白质，在种分子量较小的蛋白质，在体内的作用非常广泛，主要体内的作用非常广泛，主要是降低血糖，一旦缺乏或不是降低血糖，一旦

3、缺乏或不能正常发挥作用，就会产生能正常发挥作用，就会产生糖尿病糖尿病胰腺胰腺胰岛素的结构 胰岛素是含有胰岛素是含有51个氨基酸的小分子蛋白个氨基酸的小分子蛋白质，分子量为质，分子量为6000，胰岛素分子有靠两个二，胰岛素分子有靠两个二硫键结合的硫键结合的A链（链（21个氨基酸）与个氨基酸）与B链（链（30个氨基酸），如果二硫键被打开则失去活性。个氨基酸），如果二硫键被打开则失去活性。B细胞先合成一个大分子的前胰岛素原，以细胞先合成一个大分子的前胰岛素原，以后加工成八十六肽的胰岛素原，再经水解成后加工成八十六肽的胰岛素原，再经水解成为胰岛素与连接肽（为胰岛素与连接肽（C肽）肽）B30 A8 A1

4、0 人胰岛素人胰岛素 苏氨酸苏氨酸 苏氨酸苏氨酸 异亮氨酸异亮氨酸 猪胰岛素猪胰岛素 丙氨酸丙氨酸 苏氨酸苏氨酸 异亮氨酸异亮氨酸 牛胰岛素牛胰岛素 丙氨酸丙氨酸 丙氨酸丙氨酸 异亮氨酸异亮氨酸不同种类胰岛素的分子结构差异不同种类胰岛素的分子结构差异胰岛素种类胰岛素种类 一、按来源分类一、按来源分类动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素（基因胰岛素）（基因胰岛素）猪胰岛素猪胰岛素牛胰岛素牛胰岛素诺和灵（丹麦）诺和灵（丹麦）优泌林（美国）优泌林（美国）甘舒霖（中国）甘舒霖（中国）（我国不用）（我国不用）胰岛素种类胰岛素种类 一、按来源分类一、按来源分类、猪胰岛素、猪胰岛素从猪胰脏提取（国产）从猪胰

5、脏提取（国产）、牛胰岛素、牛胰岛素从牛胰脏提取（国产）从牛胰脏提取（国产）、人胰岛素、人胰岛素不是从人体内提取（进口）不是从人体内提取（进口）而是借助先进的人工基因高科技生产技术合而是借助先进的人工基因高科技生产技术合成的，其结构、功能与人胰岛素相似成的，其结构、功能与人胰岛素相似主要的生产方法有主要的生产方法有 将动物胰岛素进行化学处理，而使其转变将动物胰岛素进行化学处理，而使其转变为人胰岛素，如将猪胰岛素为人胰岛素，如将猪胰岛素B B链链3030位的丙氨位的丙氨酸换成苏氨酸，即为人胰岛素酸换成苏氨酸，即为人胰岛素DNADNA重组技术：是一种可以无限制合成胰重组技术：是一种可以无限制合成胰岛

6、素的化学过程岛素的化学过程胰岛素胰岛素种类种类二、二、按作用时间分类按作用时间分类 超短效胰岛素超短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素长效胰岛素长效胰岛素 超短效胰岛素超短效胰岛素将胰岛素将胰岛素B B链链2828位的中效胰岛素脯氨酸与位的中效胰岛素脯氨酸与2929位赖氨位赖氨酸对换酸对换lyslys（B B2828）和）和propro（B B2929），重组成一种人胰，重组成一种人胰岛素类似物。岛素类似物。注射后吸收快，注射后吸收快，1h1h达血峰值，与餐后血糖高峰相接达血峰值，与餐后血糖高峰相接近，持续近，持续4h4h，低血糖发生率低，低血糖发生率低皮下注

7、射后可随即进餐。皮下注射后可随即进餐。无免疫源性。无免疫源性。短效胰岛素短效胰岛素 作用强而快，持续时间短，外观清亮作用强而快，持续时间短，外观清亮透明，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮透明，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮下注射后下注射后3030分钟起作用，最大作用时间分钟起作用，最大作用时间在在2 24小时，持续时间小时，持续时间68小时，主要控小时，主要控制制1餐后高血糖餐后高血糖 中效胰岛素中效胰岛素胰岛素与锌、鱼精蛋白等量结合，无胰岛素与锌、鱼精蛋白等量结合，无剩余的锌和鱼精蛋白，注射后鱼精蛋白剩余的锌和鱼精蛋白，注射后鱼精蛋白释放出胰岛素而被吸收。释放出胰岛素而被吸收。起效时间和作用时间较

8、短效长，单独起效时间和作用时间较短效长，单独或与短效混合皮下注射。或与短效混合皮下注射。皮下注射后皮下注射后2 2小时起作用，最大作用小时起作用，最大作用时间在时间在9 916小时，持续时间可达小时，持续时间可达24小时，小时，主要控制主要控制2餐后高血糖，以第餐后高血糖，以第2餐后为主。餐后为主。外观浑浊，不能静脉注射。外观浑浊，不能静脉注射。预混胰岛素预混胰岛素即短效与中效预先混合的胰岛素制剂。即短效与中效预先混合的胰岛素制剂。有有2 2种制剂：短效种制剂：短效/中效中效 30/7030/70和和50/5050/50。可满。可满足临床对餐后血糖良好控制及减少注射次数的需足临床对餐后血糖良好

9、控制及减少注射次数的需要。要。可每日早、晚餐前可每日早、晚餐前2 2次注射：次注射：根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐前用量。根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐前用量。根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前用量。根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前用量。对每日对每日3 3次注射胰岛素的病人次注射胰岛素的病人 为使次晨血糖达良好控制，早、午餐前使用为使次晨血糖达良好控制，早、午餐前使用短效胰岛素短效胰岛素 晚餐前也可选用预混胰岛素。晚餐前也可选用预混胰岛素。长效胰岛素长效胰岛素胰岛素与锌、鱼精蛋白不等量结合，胰岛素与锌、鱼精蛋白不等量结合，含有剩余的锌和鱼精蛋白，与短效胰岛含有剩余的锌和鱼精蛋白，

10、与短效胰岛素混合时可使部分短效胰岛素变成长效，素混合时可使部分短效胰岛素变成长效，外观浑浊外观浑浊 主要提供基础水平胰岛素主要提供基础水平胰岛素单独或与短效混合皮下注射，皮下注单独或与短效混合皮下注射，皮下注射后射后3 34 4小时起作用，最大作用时间在小时起作用，最大作用时间在101020小时，持续时间小时，持续时间2436小时小时 不能肌肉或静脉注射不能肌肉或静脉注射注射注射开始时间开始时间最强时间最强时间持续时间持续时间注射时间注射时间短效短效RIiv即刻即刻0.5h2h餐前餐前0.5hHi0.51246834/日日中效中效NPHHi348121824早晚餐前半早晚餐前半h 12/日日长

11、效长效PZIHi3414202436早晚餐前半早晚餐前半h 1/日日动物胰岛素种类 作作 用用 时时 间（间（h h）制剂名称制剂名称 来来 源源 起起 始始 最最 强强 持持 续续正规胰岛素（正规胰岛素（RIRI）动）动 物物 0.5 20.5 24 64 68 8因苏林因苏林 动动 物物 0.5 10.5 13 53 57 7诺和灵诺和灵R R 基因合成基因合成 0.5 10.5 13 63 68 8优泌林优泌林R R 基因合成基因合成 0.5 10.5 13 53 57 7短效胰岛素短效胰岛素 中效胰岛素中效胰岛素 作作 用用 时时 间间 (h)(h)制制 剂剂 名名 称称 来来 源源

12、起起 始始 最最 强强 持持 续续 中性鱼精蛋白锌中性鱼精蛋白锌 胰岛素胰岛素(NPH)(NPH)动动 物物 3 34 84 812 812 824 24（万苏林）（万苏林）诺和灵诺和灵N N 基因合成基因合成 2.5 42.5 412 1612 162424优泌林优泌林N N 基因合成基因合成 2.5 42.5 412 1612 162424 长效胰岛素 作作 用用 时时 间（间（h h）制制 剂剂 名名 称称 来源来源 起起 始始 最最 强强 持持 续续 鱼精蛋白锌鱼精蛋白锌 动物动物 3 34 144 1420 3020 303636胰岛素（胰岛素（PZIPZI）特慢胰岛素悬液特慢胰岛素

13、悬液 动物动物 1.5 161.5 1618 3018 303636 预混制剂预混制剂 作作 用用 时时 间（间（h h）制剂名称制剂名称 来来 源源 起起 始始 最最 强强 持持 续续 诺和灵诺和灵30R 30R 基因合成基因合成 0.5 20.5 28 248 24（70%Protaphane,30%Actrapid70%Protaphane,30%Actrapid）优泌林优泌林70 70 基因合成基因合成 0.5 20.5 28 24 8 24（70%Humulin N,30%Humulin R70%Humulin N,30%Humulin R）诺和灵诺和灵50R 50R 基因合成基因合

14、成 0.5 20.5 28 8 24 24（50%Protaphane,50%Actrapid50%Protaphane,50%Actrapid）不同胰岛素作用时间对比不同胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度超短效超短效常规人胰岛素常规人胰岛素NPH胰岛素胰岛素时间（小时）时间（小时）甘精胰岛素甘精胰岛素产品名产品名 生产厂家生产厂家 种属来源种属来源 包装包装(U/(U/瓶瓶)短效胰岛素短效胰岛素中性胰岛素中性胰岛素(RI)(RI)上海生物制药厂上海生物制药厂 猪猪 400 U/400 U/瓶瓶常规优泌林常规优泌林

15、 礼来礼来 人人 400 U/400 U/瓶瓶 (人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-R -R 诺和诺德诺和诺德 人人 400 U/400 U/瓶瓶 (人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-R -R 诺和诺德诺和诺德 人人 150 U/150 U/瓶瓶(笔专用笔专用)(人工合成人工合成)礼来礼来 人人 400 U/400 U/瓶瓶中效胰岛素中效胰岛素中效优泌林中效优泌林 礼来礼来 人人 400 U/400 U/瓶瓶 (人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-N -N 诺和诺德诺和诺德 人人 400 U/400 U/瓶瓶 (人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-N -N 诺和诺德诺和诺德 人人 150 U/150 U/

16、瓶瓶(笔专用笔专用)(人工合成人工合成)NPH NPH 徐州生化制药厂徐州生化制药厂 猪猪 400 400 U/U/瓶瓶 产品名产品名 生产厂家生产厂家 种属来源种属来源 包装包装(U/(U/瓶瓶)长效胰岛素长效胰岛素精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素 徐州生化制药厂徐州生化制药厂 猪猪 400 400 U/U/瓶瓶(PZI)PZI)混合胰岛素混合胰岛素70/3070/30优泌林优泌林 礼来礼来 人人 400 U/400 U/瓶瓶(HumulinHumulin 70/30)70/30)(人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-M -M 诺和诺德诺和诺德 人人 400 U/400 U/瓶瓶(MixtardMi

17、xtard)(人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-M -M 诺和诺德诺和诺德 人人 150 U/150 U/瓶瓶(笔专用笔专用)(人工合成人工合成)目前不同规格的胰岛素在目前不同规格的胰岛素在胰岛素瓶的标签上都有明显标记胰岛素瓶的标签上都有明显标记、正规胰岛素（、正规胰岛素（R）和）和半慢胰岛素（半慢胰岛素（S）皆属于短效胰岛素）皆属于短效胰岛素、NpH（N）属于中效胰岛素）属于中效胰岛素3、慢效胰岛素（、慢效胰岛素（L）属于长效胰岛素）属于长效胰岛素4、特慢胰岛素（、特慢胰岛素（U）是一种超长效胰岛素）是一种超长效胰岛素岛素类似物岛素类似物 将胰岛素肽链上的个别氨基酸次序进行改将胰岛素肽链上的个

18、别氨基酸次序进行改变或胰岛素肽链末端的氨基酸用新的氨基酸取变或胰岛素肽链末端的氨基酸用新的氨基酸取代，使胰岛素分子形成多聚体的特性改变，从代，使胰岛素分子形成多聚体的特性改变，从而明显加速或延缓了胰岛素的皮下吸收速度，而明显加速或延缓了胰岛素的皮下吸收速度，使胰岛素皮下注射更能够模拟生理性胰岛素分使胰岛素皮下注射更能够模拟生理性胰岛素分泌。泌。ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLie

19、SerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐诺和锐:门冬胰岛素注射液门冬胰岛素注射液由门冬氨酸替代人胰岛素由门冬氨酸替代人胰岛素B28B28的脯氨酸而的脯氨酸而成成 诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比8小时小时3-5小小时时作用持续时间作用持续时间1-3小时小时40分钟分钟达峰时间达峰时间30分钟分钟10-20分钟分钟起效时间起效时间短效人胰岛素短效人胰岛素诺和锐诺和锐（超短效胰岛素）（超短效胰岛素）诺和锐与人胰岛素作用时间对比诺和锐与人胰岛素作用时间对比 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2

20、2 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度诺和锐诺和锐 （胰岛素类似物）（胰岛素类似物）短效人胰岛素短效人胰岛素NPH胰岛素胰岛素时间（小时）时间（小时）G lyAsn-A-链链15152025151015203010A rgArgB-链链延长延长替换替换来得时来得时 是一种人胰岛素类似物。是一种人胰岛素类似物。在人胰岛素在人胰岛素A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸，位由甘氨酸替代天门冬氨酸，B31-B32增加了增加了2个精氨酸。个精氨酸。来得时来得时 2424小时有效小时有效的作用机制的作用机制 澄清溶液澄清溶液(pH 7.4)皮下皮下(pH 7.4)注射后注射后沉淀析出沉淀析出 六聚体缓慢释放六聚体缓慢

21、释放 作用时间持久达作用时间持久达24小时小时 澄清溶液澄清溶液 pH4pH 7.4微颗粒微颗粒分解分解毛细血管毛细血管胰岛素吸收入血胰岛素吸收入血六聚体六聚体二聚体二聚体单聚体单聚体10-3 M10-5M10-8 M来得时来得时来得时来得时 与胰岛素泵的比较与胰岛素泵的比较双相胰岛素类似物：诺和锐双相胰岛素类似物：诺和锐3030生理性胰岛素分泌谱生理性胰岛素分泌谱:基础分泌基础分泌餐时分泌餐时分泌生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌精蛋白结晶的门冬胰岛素精蛋白结晶的门冬胰岛素速效胰岛素类似物与基础速效胰岛素类似物与基础胰岛素统统提供生理性胰胰岛素统统提供生理性胰岛素替代方案岛素替代方案速效门冬胰

22、岛素速效门冬胰岛素预混胰岛素，如诺和锐预混胰岛素，如诺和锐3030同时提供基础及餐后胰岛同时提供基础及餐后胰岛素水平素水平双相门冬胰岛素双相门冬胰岛素 30什么样糖尿病人要用胰岛素？什么样糖尿病人要用胰岛素？(胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症)1型糖尿病病人型糖尿病病人 2型病人用口服药后效果不佳或失效型病人用口服药后效果不佳或失效 2型糖尿病人型糖尿病人有严重眼、肾、神经、心血管、有严重眼、肾、神经、心血管、足、足、皮肤、肝肾损害皮肤、肝肾损害 急性代谢紊乱急性代谢紊乱酮症酸中毒、高渗性（酮症酸中毒、高渗性（高血糖高血糖）昏迷）昏迷 急性应激：感染、手术、外伤、妊娠、糖皮质激素急性应激：

23、感染、手术、外伤、妊娠、糖皮质激素治疗，严重精神应激治疗，严重精神应激 伴慢性消耗性疾病伴慢性消耗性疾病:结核病结核病,癌症和肝硬化等癌症和肝硬化等 孕妇孕妇 长期长期BG过高者过高者:FBS14mmol/L 2型糖尿病的慢性并发症呈进行性进展型糖尿病的慢性并发症呈进行性进展 OHA原发或继发性失效，经原发或继发性失效，经OHA治疗代谢不能控制治疗代谢不能控制正常者正常者血糖在什么情况用胰岛素？血糖在什么情况用胰岛素？1、有学者建议HBA1c7.5%就用胰岛素 2、胖-FBG15mmol/l,考虑胰岛素治疗 3、瘦-FBG13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗基础状态基础状态:血糖血糖3.93.

24、96.1mmol/L,6.1mmol/L,分泌分泌1u/1h1u/1h(每每u u胰岛素降胰岛素降4 46mmol6mmol血糖血糖)高血糖高血糖(进餐后进餐后)时：分泌时：分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时 (1.1mmol/L )1.1mmol/L )：停止分泌：停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期:内源胰岛素内源胰岛素5min 5min 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minC-P:5%C-P:5

25、%在肝脏代谢在肝脏代谢C-PC-P半寿期半寿期:11.1 min:11.1 minC-PC-P外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍 4040单位单位/日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础：基础：1u/h,1u/h,约约24u/day24u/day (无无IR IR 状态状态)餐前大剂量：餐前大剂量：6 68u/8u/餐前餐前 (进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）20010007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinB

26、asal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day胰岛素需求量最低胰岛素需求量最低胰岛素需求量最高胰岛素需求量最高胰岛素需求量较低胰岛素需求量较低胰岛素需求量较高胰岛素需求量较高22:0022:002:006:0012:0018:00黎明现象黎明现象黄昏现象黄昏现象 进餐时，胰岛素分泌量增加进餐时，胰岛素分泌量增加 两餐之间，胰岛素分泌水平较低两餐之间，胰岛素分泌水平较低 体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低RegularNPHBSLHS胰岛素的作用胰岛素的作用B 短效短效 NPH二短二中二短二中三短一中三短

27、一中胰岛素的作用胰岛素的作用BSLHSB胰岛素的作用胰岛素的作用BSLHSB短效短效 NPH 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药 治疗未获良好控制治疗未获良好控制 糖尿病急性代谢紊乱（糖尿病急性代谢紊乱（DKADKA等）等）合并严重应激状态（如合并严重应激状态（如AMIAMI）及伴严重的糖尿病）及伴严重的糖尿病慢性病变慢性病变 因伴发病需外科大、中型手术治疗的围手术期因伴发病需外科大、中型手术治疗的围手术期 妊娠和分娩妊娠和分娩胰岛素用量及调整（皮下注射）胰岛素用量及调整（皮下注射）第一阶段第一阶段 初试量期初试量期 一般先选

28、用短效胰岛素摸索剂量，便于一般先选用短效胰岛素摸索剂量，便于剂量的调整。每个病人所需胰岛素的量因人剂量的调整。每个病人所需胰岛素的量因人而异，很难一步到位，可选用以下方法估计而异，很难一步到位，可选用以下方法估计初始用量。初始用量。三餐前胰岛素量的分配，早三餐前胰岛素量的分配，早 晚晚 午，午，若胰岛素用量为若胰岛素用量为3x3x（U U），），则早为则早为x+2x+2、午为、午为x-2x-2、晚为、晚为x x。（如早（如早18 U 18 U、午、午14 U 14 U、晚、晚U 16U 16）胰岛素初始用量计算（一）胰岛素初始用量计算（一）1 1、成人：成人：体重体重Kg0.30.5mmol/

29、L，比较常用比较常用 儿童：儿童：3岁：岁：0.250.5U/Kg.d 2、空腹血糖（、空腹血糖（mmol/L）22/3；3、空腹血糖（、空腹血糖（mmol/L）2；胰岛素初始用量计算胰岛素初始用量计算（二）从小量开始从小量开始1、FPG 11.1mmol/L，PG2h 11.1mml/L PG2h16.7mmol/L，每日胰岛素用量为每日胰岛素用量为3040U。胰岛素初始用量计算（三）胰岛素初始用量计算（三）2424小时尿糖定量（克）小时尿糖定量（克）2 2 计算每日用量（计算每日用量（U U）按每次餐前尿糖定性的按每次餐前尿糖定性的“+”+”号数粗略估用量，号数粗略估用量，一般每一个一般每

30、一个“+”+”号给号给4U4U胰岛素。胰岛素。如：如：早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 尿尿 糖糖 +胰岛素用量胰岛素用量 12U12U 8U 8U 8U 8U 胰岛素用量及调整（皮下注射）胰岛素用量及调整（皮下注射）第二阶段第二阶段调量期调量期 胰岛素用量的调整一般根据血糖水平、胰岛素用量的调整一般根据血糖水平、运动量及进食量来调整。病人自己监测运动量及进食量来调整。病人自己监测血糖、尿糖并做好记录，有助于帮助医血糖、尿糖并做好记录，有助于帮助医生观察病情、调整胰岛素用量。一般从生观察病情、调整胰岛素用量。一般从注射胰岛素的第注射胰岛素的第3 3天开始，根据前天开始，根据前2 2天血

31、、天血、尿糖水平调整胰岛素的用量尿糖水平调整胰岛素的用量.调量的原则调量的原则 分段检测，分别调整：胰岛素用量的调整要分段检测，分别调整：胰岛素用量的调整要以血糖、尿糖检测为依据，但要分段进行。应体以血糖、尿糖检测为依据，但要分段进行。应体现不同阶段血尿糖水平进行不同剂量的调整。现不同阶段血尿糖水平进行不同剂量的调整。加量宜小步快跑，不一步到位：当尿量加量宜小步快跑，不一步到位：当尿量和尿糖都很多，调量时间要短些，可和尿糖都很多，调量时间要短些，可1212调一次，调一次，调量亦可较大，每次可增加原用量的调量亦可较大，每次可增加原用量的20%20%。当尿糖。当尿糖接近接近“+”+”、“”时，加量

32、要慢，每次加量时，加量要慢，每次加量24U24U，以防低血糖。以防低血糖。减量亦缓，不操之过急：当尿糖转阴后进减量亦缓，不操之过急：当尿糖转阴后进入减量阶段，但减量要慢，入减量阶段，但减量要慢，3434天减量一次，每次天减量一次，每次减减24U24U。调量的原则调量的原则 1 1、每天注射、每天注射3 3次胰岛素，适用于初次用胰岛素的病人，次胰岛素，适用于初次用胰岛素的病人，按按“日量除以日量除以3 3，中减，中减2 2加早加早”的的 方法分配。如日用短效方法分配。如日用短效胰岛素胰岛素3030单位，除以单位，除以3 3等于等于1010单位，中午减单位，中午减2 2单位，加在早单位，加在早餐前

33、，即早上餐前，即早上1212单位，中午单位，中午8 8单位，晚上单位，晚上1010单位。待血糖单位。待血糖达标后，改用预混胰岛素，早晚餐前两次注射。达标后，改用预混胰岛素，早晚餐前两次注射。2 2、每天注射、每天注射2 2次预混胰岛素：早餐前次预混胰岛素：早餐前2/32/3，晚餐前，晚餐前1/31/3。3 3、每天注射一次胰岛素，白天、每天注射一次胰岛素，白天3 3餐前口服降糖药，睡餐前口服降糖药，睡前按每公斤体重前按每公斤体重0.20.2单位计算加一次长效或中效胰岛素。单位计算加一次长效或中效胰岛素。4 4、睡前用长效胰岛素类似物来得时（甘精胰岛素），、睡前用长效胰岛素类似物来得时（甘精胰岛

34、素），三餐前口服降糖药，符合胰岛素的生理性分泌，血糖控制三餐前口服降糖药，符合胰岛素的生理性分泌，血糖控制更佳，低血糖反映更少、更安全。更佳，低血糖反映更少、更安全。5 5、睡前中效胰岛素的剂量（、睡前中效胰岛素的剂量（u u）空腹血糖空腹血糖（mmol/lmmol/l），一般剂量），一般剂量8u8u，起始剂量，起始剂量6u6u或或4u4u，（个人经，（个人经验：最终超过验：最终超过12u12u较少，大多不超过较少，大多不超过10u10u）。）。调量的原则调量的原则 6、长效胰岛素的剂量（、长效胰岛素的剂量（u）：）：空腹血糖（空腹血糖（mmol/l）或从或从8U起。起。7、个人经验：、个人经

35、验：12天调整胰岛素一次用量，每次调天调整胰岛素一次用量，每次调整剂量整剂量2-8u，一般，一般10-14天患者血糖可基本达标，且低血天患者血糖可基本达标，且低血糖发生率较低。糖发生率较低。8、围手术期血糖：择期：、围手术期血糖：择期：8.57mmol/L左右，眼科接左右，眼科接近正常，急诊最好近正常，急诊最好14mmol/L以下如有以下如有DKA等应纠正（实等应纠正（实在困难术中胰岛素及检测血糖）在困难术中胰岛素及检测血糖）9、住院期间尽量避免出现低血糖事件，、住院期间尽量避免出现低血糖事件，首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算

36、；其次低血糖会给病人带来心理负担，认为是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。胰岛素用量如何按血糖高低进行调节？胰岛素用量如何按血糖高低进行调节？为了预防低血糖发生，初始胰岛素用量计算出为了预防低血糖发生，初始胰岛素用量计算出的剂量，一般是偏低的，以后依据血糖高低进行的剂量，一般是偏低的，以后依据血糖高低进行调节

37、，通常是调节，通常是35天天1次。方法有：次。方法有：空腹血糖调节法：由于血糖不能达标或出现空腹血糖调节法：由于血糖不能达标或出现低血糖，此时的胰岛素用量应根据空腹血糖调节，低血糖，此时的胰岛素用量应根据空腹血糖调节，如果空腹血糖已调节在如果空腹血糖已调节在5.07.0mol/L时，可不增时，可不增不减；空腹血糖在不减；空腹血糖在3.05.0mmol/L时，胰岛素应减时，胰岛素应减少少23单位或改在餐后注射；空腹血糖单位或改在餐后注射；空腹血糖7.0mmol/L,每增高每增高1.4mmol/L加胰岛素加胰岛素1单位空腹单位空腹血糖以血糖以7mmol/L为准，每增高为准，每增高1.4mmol/L

38、增加胰岛增加胰岛素素1单位。单位。凌晨高血糖胰岛素用量如何调节？凌晨高血糖胰岛素用量如何调节？睡前用了中效胰岛素，而清晨血糖睡前用了中效胰岛素，而清晨血糖8mmol/L,可测一次凌晨可测一次凌晨3点血糖，点血糖，若若4mmol/L，则称，则称“黎明现象黎明现象”，表明胰岛，表明胰岛素不足，需增加用量。素不足，需增加用量。若若4mmol/L，称，称“苏木杰效应苏木杰效应”，表明胰岛，表明胰岛素过量，应减少用量。素过量，应减少用量。发烧或月经期胰岛素用量如何调节？不论何种原因发烧，体温超过论何种原因发烧，体温超过38C者，应者，应在原胰岛素用量基础上增加在原胰岛素用量基础上增加20%。妇女每次行。

39、妇女每次行经前或妊娠末期经前或妊娠末期3个月，胰岛素用量需在医生的个月，胰岛素用量需在医生的指导下适量增加。指导下适量增加。胰岛素用量如何按血糖高低进行调节？餐后血糖调节法：餐后2小时血糖高于10.0mmol/L后，每增高2.0mmol/L加胰岛素1单位，但一次加量不超过4单位。酮症酸中毒静脉用胰岛素时，血糖下降的速度每小时不可超过5.6mmol/L，否则易引发脑水肿。为了便于病人记忆，特编写顺口溜如下，“5、6不过7，7、8不离10，空1加点7，餐高2加1；饮食要定量，3天一对比”。“5、6不过7，7、8不离 10”，即空腹血糖在56 mmol/L,餐后2小血糖在78mmol/L为血糖控制理

40、想标准；空腹血糖不过7 mmol/L，餐后2小时血糖不离10 mmol/L，为血糖控制一般标准。“空1加点7，餐高2加1”。指的是空腹血糖以7为准，每高1 mmol/L加胰岛素0.7单位，餐后2小时血糖每高2 mmol/L，加胰岛素1单位。“饮食要定量，3天一对比”，要求，饮食要定时定量，3天复查1次空腹和餐后血糖，与上次血糖对比作为调整胰岛素的依据。肥胖或消瘦的病友胰岛素用量如何调节？肥胖或消瘦的病友胰岛素用量如何调节？若病友已经按标准体重和活动量计算的热量，并按照制定的食谱进食，但血糖仍高，调节的原则是，消瘦者增加胰岛素不减饮食，肥胖者不增加胰岛素，减少饮食量，增加运动量，并增加双胍类药。

41、若因某种原因临时需要多吃1两主食（50）克时，需要另加胰岛素5单位。一般一个单位胰岛素可降低10克主食所升高的血糖。胰岛素用量及调整（皮下注射）胰岛素用量及调整（皮下注射）第三阶段第三阶段定型维持期定型维持期 经过一段外源性胰岛素替代治疗后，使胰岛经过一段外源性胰岛素替代治疗后，使胰岛细胞得以休息，高血糖负荷得以解除，胰岛素细胞得以休息，高血糖负荷得以解除，胰岛素拮抗物质减少，于是胰岛功能得到改善，尿糖转拮抗物质减少，于是胰岛功能得到改善，尿糖转阴，进一步缓慢减少用量，直到尿糖再转阳性之阴，进一步缓慢减少用量，直到尿糖再转阳性之前，此时胰岛功能大致处于稳定状态前，此时胰岛功能大致处于稳定状态,

42、也大致反也大致反映病人胰岛功能。映病人胰岛功能。胰岛素的用量及调整（皮下注射）胰岛素的用量及调整（皮下注射）第四阶段第四阶段应急补量期应急补量期 在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生，以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生，应临时给予补充量。当然增补多少，如何补充，应临时给予补充量。当然增补多少，如何补充，应根据病情需要，依然以血糖、尿糖为依据。应根据病情需要，依然以血糖、尿糖为依据。胰岛素治疗的方案胰岛素治疗的方案补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗短程治疗短程治疗胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗口服降糖药

43、联合睡前口服降糖药联合睡前NPH男男 56岁，岁，2型糖尿病型糖尿病 病程病程11年，年，BMI 24.5kg/m2睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖(mg/dl)胰岛素治疗前胰岛素治疗前血糖的曲线下血糖的曲线下面积降低面积降低50%50%(P0.001)P2次胰岛素注射次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂 男性，男性，73岁岁，2型糖尿病型糖尿病 15年，年，BMI 25.6 kg/m2口服降糖药联合口服降糖药联合NPH（1次次/日日2次次/日）日）基础胰岛素的选择基础胰岛素的选择胰岛素治疗的方案胰

44、岛素治疗的方案补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗短程治疗短程治疗胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 替代治疗替代治疗 外源胰岛素用量接近胰岛素生理分泌量外源胰岛素用量接近胰岛素生理分泌量（40IU/日）时改成胰岛素替代治疗。日）时改成胰岛素替代治疗。先停口服降糖药先停口服降糖药胰岛素替代治疗。胰岛素替代治疗。每日注射三次以上为胰岛素强化治疗。每日注射三次以上为胰岛素强化治疗。4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml)8:0012:008:00Time胰岛素治疗要尽量符合生理胰岛素分泌模式胰岛素治疗要尽量符

45、合生理胰岛素分泌模式胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗：内生胰岛功能极差状态替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症替代治疗要求：符合生理模式替代治疗要求：符合生理模式 40 U/日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础：基础：1u/h,约约24u/日日 (无无IR 状态状态)餐前大剂量：餐前大剂量：68u/餐前餐前 替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择 两次注射两次注射/日日优点：优点：简单，午餐前不注射，适合上班上学者。简单，午餐前不注射，适合上班上学者。缺点缺点：1）早餐后）早餐后2h血糖满意时血糖满意时11Am左右低血糖；左右低血糖；2）午

46、饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控制量血糖波动午餐后血糖升高制量血糖波动午餐后血糖升高 NPH不能不能覆盖午餐时口服药覆盖午餐时口服药a糖苷酶抑制剂或二甲糖苷酶抑制剂或二甲双胍双胍3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚4）晚餐前）晚餐前NPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPH不足不足FPG控制不满意控制不满意两次预混或自己混合两次预混或自己混合R中长效中长效接近生理状态接近生理状态,上午和下午控制好。上午和下午控制好。缺点：缺点：量大时量大时 12Am-3Am低低血糖血糖 NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBG控

47、制不好控制不好替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择三次注射三次注射/日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPH (30R或或50R)替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择四次注射四次注射/日日经典的胰岛素替代模式。经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，缺点：注射次数过多，患者不愿接受，患者不愿接受，难以长期坚持。难以长期坚持。早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 R R R NPH两次两次NPH占占3050日剂量，三次日剂量，三次R占其余部分。占其余部分。皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式。皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式。替代治疗的方案

48、选择替代治疗的方案选择五次注射五次注射/日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 R R R NPH NPH需要更多次数的胰岛素注射给药：胰岛素泵治疗。需要更多次数的胰岛素注射给药：胰岛素泵治疗。胰岛素替代治疗的注意事项胰岛素替代治疗的注意事项基础胰岛素与餐前胰岛素的比例：基础胰岛素与餐前胰岛素的比例：基础胰岛素铺垫好，餐前基础胰岛素铺垫好，餐前R不应过大。不应过大。胰岛素全日剂量不应过多：胰岛素全日剂量不应过多：应在生理剂量（应在生理剂量（40u/日日)范围，过高导范围，过高导致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、低血糖、动脉硬化。低血糖、动脉

49、硬化。胰岛素注射期间如何监测血糖？胰岛素调节是以不同时段监测的血糖的水平为依据的，可先测空腹与晚餐前血糖，前者反映夜间血糖的生成，后者反映白天的血糖利用情况，35天测一次。待空腹血糖在7.0mmol/L以下，餐后血糖在10.0mmol/L以下时，可改为每周监测一次。胰岛素注射过量的常见原因胰岛素注射过量的常见原因 1、用注射器抽吸胰岛素时剂量不准确，或用胰岛素笔时弄错胰岛素剂量。2、误用注射器抽取专用于胰岛素笔的浓胰岛素(胰岛素有2种浓度：U-40和U-100。U-40为40单位毫升，常用注射器抽取注射；U-100为100单位毫升，常专用于胰岛素笔)。3、注射胰岛素后不及时进食，或因某些原因吃

50、饭减少、吃不下饭、恶心呕吐时仍坚持注射胰岛素。4、弄错胰岛素剂型，常见于胰岛素强化治疗病人误将短效胰岛素当中效胰岛素注射。哪些病人临床上考虑撤停胰岛素哪些病人临床上考虑撤停胰岛素 1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；2、每日胰岛素总量、每日胰岛素总量24u，血糖控制达标；，血糖控制达标；3、评价、评价B细胞功能尚好，通过细胞功能尚好，通过C肽或有的是水肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）；平判断（包括空腹及餐后）；4、B细胞抗体阴性，排除细胞抗体阴性，排除LADA及及1型糖尿病型糖尿病。撤停胰岛素方法撤停胰岛素方法 1、先撤、先撤12u-由口服药物替代