肩部软组织痛的基础与临床新课件.ppt

1、12 熟悉喙突、结节间沟、肩峰和肩袖肌等解熟悉喙突、结节间沟、肩峰和肩袖肌等解剖结构的体表标志剖结构的体表标志 掌握肩关节构成、肌肉、肌腱的解剖特点掌握肩关节构成、肌肉、肌腱的解剖特点 熟悉并掌握肩部常见痛点的发生部位熟悉并掌握肩部常见痛点的发生部位 熟悉肩周炎的历史熟悉肩周炎的历史 熟悉肩部常见软组织痛性疾病诊断和治疗熟悉肩部常见软组织痛性疾病诊断和治疗3l通常所说的肩关节是指盂肱关节通常所说的肩关节是指盂肱关节,即肩胛骨即肩胛骨的关节盂与肱骨头所构成的关节的关节盂与肱骨头所构成的关节(狭义狭义)l实际上肩关节还应包括盂肱关节、肩锁关实际上肩关节还应包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛节、

2、胸锁关节、肩胛-胸壁机制、肩峰下机胸壁机制、肩峰下机制和喙锁关节等制和喙锁关节等56个关节个关节(广义广义)，共同配，共同配合以完成复杂而和谐的肩部运动合以完成复杂而和谐的肩部运动4l构成盂肱关节的骨骼构成盂肱关节的骨骼:肩胛骨关节盂和肱骨头肩胛骨关节盂和肱骨头l关节盂的周围镶以一圈盂唇关节盂的周围镶以一圈盂唇,较强韧较强韧.盂唇为肱二盂唇为肱二头肌长头的起点头肌长头的起点l盂肱关节的解剖特点盂肱关节的解剖特点,一是两个关节面很不对称一是两个关节面很不对称;二是稳定性较差二是稳定性较差,关节囊松弛关节囊松弛,关节韧带装置薄弱关节韧带装置薄弱,主要靠包绕肱骨头的肩袖及周围肌肉主要靠包绕肱骨头的肩

3、袖及周围肌肉l肩关节囊松弛肩关节囊松弛,肱骨头全被关节囊包围肱骨头全被关节囊包围,在头下形在头下形成许多皱摺成许多皱摺.如肩关节前部有较大滑膜隐窝如肩关节前部有较大滑膜隐窝56l肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成l两个关节面均覆盖一层关节软骨两个关节面均覆盖一层关节软骨l肱骨头大，关节盂浅小，呈椭圆形肱骨头大，关节盂浅小，呈椭圆形l周围有纤维软骨形成的盂唇使关节盂稍加周围有纤维软骨形成的盂唇使关节盂稍加深加大，但仅能容纳关节头的深加大，但仅能容纳关节头的1/41/3l故肩关节的运动范围较大，但稳定性较差，故肩关节的运动范围较大，但稳定性较差，临床上易发生肩关节

4、脱位临床上易发生肩关节脱位7891011l为一滑膜关节，由锁骨的肩峰端与肩峰的为一滑膜关节，由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成关节面构成l肩锁关节的关节囊较松弛。关节面覆以纤肩锁关节的关节囊较松弛。关节面覆以纤维软骨，关节内常有一棱柱状纤维软骨盘维软骨，关节内常有一棱柱状纤维软骨盘l肩锁关节可做前后及旋转运动肩锁关节可做前后及旋转运动121314l由锁骨的胸骨端前下半与胸骨柄上角及第由锁骨的胸骨端前下半与胸骨柄上角及第一肋软骨上部相关节一肋软骨上部相关节l这是唯一连接上肢与躯干的结构，其坚强这是唯一连接上肢与躯干的结构，其坚强的韧带能维持锁骨胸骨端与胸骨上部的浅的韧带能维持锁骨胸骨端与胸骨上部的

5、浅凹相连凹相连1516l肩胛骨与胸壁间的连接虽不具备关节肩胛骨与胸壁间的连接虽不具备关节结构，但在功能上应视为肩关节的一结构，但在功能上应视为肩关节的一部分部分l肩胛肩胛-胸壁间的运动有上提、下抑、胸壁间的运动有上提、下抑、内旋、外旋、内收和外展内旋、外旋、内收和外展17l肩峰下区上为喙肩弓，包括肩峰、喙突及其间的肩峰下区上为喙肩弓，包括肩峰、喙突及其间的喙肩韧带，下为肩袖及肱骨结节喙肩韧带，下为肩袖及肱骨结节l此区或称为第二肩关节，虽不具备典型的关节结此区或称为第二肩关节，虽不具备典型的关节结构，但从功能上应视为一个关节构，但从功能上应视为一个关节l其间大的肩峰下滑膜囊可视为关节腔。肩峰下滑

6、其间大的肩峰下滑膜囊可视为关节腔。肩峰下滑囊一方面协助肌肉运动，又保证肱骨大结节在外囊一方面协助肌肉运动，又保证肱骨大结节在外展时能顺利通过肩峰下展时能顺利通过肩峰下1819202122l斜方肌斜方肌l背阔肌背阔肌l胸大肌胸大肌l胸小肌胸小肌l肩胛提肌肩胛提肌l小菱形肌小菱形肌l大菱形肌大菱形肌l前锯肌前锯肌l三角肌三角肌l冈上肌冈上肌l冈下肌冈下肌l小圆肌小圆肌l大圆肌大圆肌l肩胛下肌肩胛下肌232425262728l上斜方肌上斜方肌l冈下肌冈下肌l小圆肌小圆肌l大圆肌大圆肌l肩胛提肌肩胛提肌l肱三头肌长头肱三头肌长头l冈下肌大结节附着部冈下肌大结节附着部l小圆肌大结节附着部小圆肌大结节附着

7、部l肱三头肌盂下结节附着肱三头肌盂下结节附着l肱二头肌腱喙突附着部肱二头肌腱喙突附着部l臂外侧疼痛多是上述三臂外侧疼痛多是上述三块肌肉病变的放散痛块肌肉病变的放散痛293031l外展外展-三角肌和冈上肌三角肌和冈上肌l内收内收-背阔肌、大圆肌及胸大肌背阔肌、大圆肌及胸大肌l前屈前屈-三角肌前部三角肌前部l后伸后伸-背阔肌背阔肌l外旋外旋-冈下肌和小圆肌，并由背阔肌、三角冈下肌和小圆肌，并由背阔肌、三角肌前部及胸大肌协助肌前部及胸大肌协助l内旋内旋-肩胛下肌及大圆肌，并由背阔肌、三肩胛下肌及大圆肌，并由背阔肌、三角肌前部及胸大肌协助角肌前部及胸大肌协助3233l肌腱袖肌腱袖,又称为肩袖或旋转袖又

8、称为肩袖或旋转袖l组成：组成：冈上肌冈上肌/冈下肌冈下肌/小圆肌和肩胛下肌小圆肌和肩胛下肌l附着：前三者附于大结节附着：前三者附于大结节,后者附着小结节后者附着小结节l结构：在肱骨头上面及前后面形成一致密结构：在肱骨头上面及前后面形成一致密的肩袖或腱帽的肩袖或腱帽,厚约厚约5mm,表面光滑表面光滑,与关节与关节囊密切贴连囊密切贴连,难以划分难以划分34l由冈上肌、下肌由冈上肌、下肌,小圆肌和肩胛下肌的腱性部小圆肌和肩胛下肌的腱性部,在在肩关节囊周围连成腱板肩关节囊周围连成腱板,围绕肩关节的前、后和围绕肩关节的前、后和上方上方,分别止于肱骨大结节、小结节分别止于肱骨大结节、小结节,并与关节囊并与

9、关节囊愈着愈着,对肩关节起稳定作用对肩关节起稳定作用l当肩关节扭伤或脱位时当肩关节扭伤或脱位时,可致肩袖撕裂或肱骨大可致肩袖撕裂或肱骨大结节骨折等结节骨折等l功能：肩袖的张力集中在关节囊的顶部、前部和功能：肩袖的张力集中在关节囊的顶部、前部和后部后部.肩袖不仅作为肩旋转肌及短外展肌的杠杆肩袖不仅作为肩旋转肌及短外展肌的杠杆,还是肩关节的稳定结构还是肩关节的稳定结构35l天宗穴天宗穴:甲乙经甲乙经曰在秉风后大骨下陷者中曰在秉风后大骨下陷者中l体表定位体表定位:在肩胛骨冈下窝内，相当于肩胛下角在肩胛骨冈下窝内，相当于肩胛下角与肩胛冈间垂直连线的中、上与肩胛冈间垂直连线的中、上1/3交界处交界处l层

10、次层次1、皮肤、皮肤:由由T3-5胸神经后支的皮支重叠分布胸神经后支的皮支重叠分布2、皮下组织、皮下组织:有上述皮神经的分支通过有上述皮神经的分支通过3、斜方肌下缘、斜方肌下缘:斜方肌由副神经及斜方肌由副神经及C3-4神经支配神经支配4、冈下肌、冈下肌:该肌由肩胛上神经支配该肌由肩胛上神经支配.神经纤维由神经纤维由C5-6神经组成神经组成.该肌的深面为肩胛骨冈下窝的骨面该肌的深面为肩胛骨冈下窝的骨面363738394041F.喙肱韧带喙肱韧带F.盂肱韧带盂肱韧带F.肩袖肩袖F.肱二头肌长头腱肱二头肌长头腱4243l是全身韧带中唯一位于关节腔内，滑膜外是全身韧带中唯一位于关节腔内，滑膜外的肌腱，

11、走行于肱骨的结节间沟内的肌腱，走行于肱骨的结节间沟内l起自盂上结节，完全被滑膜包围，滑膜反起自盂上结节，完全被滑膜包围，滑膜反折形成支持带，悬挂于关节囊上，肌腱虽折形成支持带，悬挂于关节囊上，肌腱虽在关节内，但仍在滑膜外在关节内，但仍在滑膜外4445464748l肩关节神经分布丰富，几乎接受所有邻近肩关节神经分布丰富，几乎接受所有邻近大神经的分支大神经的分支l这些分支穿越关节囊后形成神经丛，在滑这些分支穿越关节囊后形成神经丛，在滑膜内构成丰富的神经网，对韧带及关节囊膜内构成丰富的神经网，对韧带及关节囊刺激所引起的疼痛反应比较弥散，定位模刺激所引起的疼痛反应比较弥散，定位模糊，而对滑膜刺激的反应

12、则较清晰。对关糊，而对滑膜刺激的反应则较清晰。对关节面的搔刮无明确感觉节面的搔刮无明确感觉4950 Codman以前肩关节周围炎主要文献以前肩关节周围炎主要文献1867 Jariavay 肩峰下滑囊的外伤性炎症肩峰下滑囊的外伤性炎症1872 Duplay 肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎/肩关节周围炎的命名肩关节周围炎的命名1874 Henke 冈上肌腱断裂冈上肌腱断裂1907 Baer&Painter 肩峰下钙盐沉着肩峰下钙盐沉着1908 Stieda 肩峰下滑囊钙化肩峰下滑囊钙化1912 Wrede&Elmslie 冈上肌腱钙化冈上肌腱钙化1910 Bera 肱二头肌长头肌腱炎肱二头肌长头肌腱炎1

13、914 Sievers 肩锁关节病变肩锁关节病变 Klapp&Riedel 盂肱关节腔缩小，被累及盂肱关节腔缩小，被累及1933 Julliar 喙突炎喙突炎1934 Codman&Akerson 冻结肩冻结肩51lCodman&Akerson对肩痛病例作了严密观察，对肩痛病例作了严密观察，正确的描述正确的描述.对僵硬性肩关节疼痛命名为对僵硬性肩关节疼痛命名为“冻结冻结肩肩”(Frozen Shoulder)l并在其经典著作并在其经典著作“The Shoulder”一书中作了详一书中作了详尽的描述尽的描述,对肩关节周围炎的病因进行了详细分对肩关节周围炎的病因进行了详细分类类,为肩周炎的临床诊疗

14、和研究工作做出了重要为肩周炎的临床诊疗和研究工作做出了重要贡献贡献l“The Shoulder”一书总结了以往对肩周炎的病一书总结了以往对肩周炎的病理、解剖及生物力学的进一步深入细致的研究奠理、解剖及生物力学的进一步深入细致的研究奠定了良好的基础定了良好的基础,成为当时肩周炎研究领域的一成为当时肩周炎研究领域的一个划时代的贡献个划时代的贡献52 1940 Bosworth 肩峰下滑囊闭塞肩峰下滑囊闭塞1943 Herman,Wahren 肩峰下滑囊变性肩峰下滑囊变性1945 Moseley 肩峰下滑囊炎和肩峰下滑囊炎和1951 Mclaughlin 冈上肌腱炎冈上肌腱炎1943 Lippman

15、n 肱二头肌长头腱粘肱二头肌长头腱粘 1952 Depalma 长头与冈上肌腱变性长头与冈上肌腱变性1945 Neviaser 1952 Yong&Pearson 盂肱关节囊粘连盂肱关节囊粘连1958 Harmon1961 Bloch 肩纤维炎肩纤维炎53C病因学众多：肩周炎与颈椎病、偏瘫、糖尿病以病因学众多：肩周炎与颈椎病、偏瘫、糖尿病以及性格等因素有关及性格等因素有关C“肩周炎肩周炎”表现为肩痛及运动障碍的征候群，它表现为肩痛及运动障碍的征候群，它并非是单一病因疾患并非是单一病因疾患C广义的肩周炎包括了肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、广义的肩周炎包括了肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖损伤、肱二头肌

16、长头肌腱炎及其腱鞘炎、喙肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎及其腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等多种疾患突炎、冻结肩、肩锁关节病变等多种疾患C狭义的狭义的“肩周炎肩周炎”在国内习惯用作在国内习惯用作“冻结肩冻结肩”或或“五十肩五十肩”的同义词的同义词54l由于肩周炎诊断名词对病变部位及性质含义不清由于肩周炎诊断名词对病变部位及性质含义不清,治疗方法也各不相同治疗方法也各不相同,故难以提高疗效故难以提高疗效l由于解剖、病理、病因学知识的积累和诊断治疗由于解剖、病理、病因学知识的积累和诊断治疗技术的进步技术的进步,肩周炎的名词已逐渐被肩周炎的名词已逐渐被“肱二头肌肱二头肌长头肌腱炎长头肌腱炎”、“喙

17、突炎喙突炎”、“冈上肌腱炎冈上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎”、“冻结肩冻结肩”、“肩撞击综合肩撞击综合征征”等具体定位定性名词所替代等具体定位定性名词所替代l很多作者呼吁对很多作者呼吁对19世纪命名的肩周炎名词已完成世纪命名的肩周炎名词已完成历史使命历史使命,应予抛弃应予抛弃.应从模糊概念走向精确应从模糊概念走向精确,以确以确定的单一诊断定的单一诊断,有针对性予以治疗有针对性予以治疗,才能提高疗效才能提高疗效55l 肩关节周围滑液囊病变肩关节周围滑液囊病变包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙化沉包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙化沉积等病理改变；可累及肩峰下滑囊或三角肌下积等病理改变

18、；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，喙突表面的滑囊等滑囊，喙突表面的滑囊等l 盂肱关节腔病变盂肱关节腔病变“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症”早期均早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连，容量缩小连，容量缩小56l 肌腱、腱鞘的退变性病变：肱二头肌长头肌肌腱、腱鞘的退变性病变：肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎(痛弧痛弧)、钙化性肌腱、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征(Impingement Syndrome)等等l 其他肩周围病变：如喙突炎、肌

19、筋膜炎、肩其他肩周围病变：如喙突炎、肌筋膜炎、肩胛上神经卡压综合征、肩锁关节病变等胛上神经卡压综合征、肩锁关节病变等l临床最常见是临床最常见是:冻结肩、肱二头肌长头肌腱炎及冻结肩、肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、喙突炎、肩袖病变及肩峰下滑囊炎、钙腱鞘炎、喙突炎、肩袖病变及肩峰下滑囊炎、钙化性肌腱炎或滑囊炎及肩锁关节病变等化性肌腱炎或滑囊炎及肩锁关节病变等57l是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，是肩关节周围炎各型中较常见的一种是肩关节周围炎各型中较常见的一种l本病本病50岁前后是高发年龄，又称为岁前后是高发年龄，又称为“五十肩五十肩”、“凝肩凝肩”或

20、或“漏肩风漏肩风”l本病为具有自愈性倾向的自限性疾病。经过数月本病为具有自愈性倾向的自限性疾病。经过数月至数年时间，炎症逐渐消失，症状得到缓解至数年时间，炎症逐渐消失，症状得到缓解58l确切的病因尚不清楚确切的病因尚不清楚l可能与自身免疫反应、内分泌、可能与自身免疫反应、内分泌、颈椎病、糖尿病和偏瘫有关颈椎病、糖尿病和偏瘫有关l也可能与退变、老化和劳损有关也可能与退变、老化和劳损有关59l是多部位多滑囊的病变：累及肩峰下或三角肌下是多部位多滑囊的病变：累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌滑囊、肱二头肌长头肌腱腱鞘以滑囊、肩胛下肌滑囊、肱二头肌长头肌腱腱鞘以及盂肱关节腔及盂肱关节腔l同时可累及冈上

21、肌、肩胛下肌及肱二头肌长头肌同时可累及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头肌腱；韧带（喙肩韧带和喙肱韧带）腱；韧带（喙肩韧带和喙肱韧带）l早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出；后期早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出；后期滑膜腔粘连闭锁，纤维样物质沉积滑膜腔粘连闭锁，纤维样物质沉积60l急性期，又称为冻结进行期急性期，又称为冻结进行期（Freezing Phase）l慢性期，又称为冻结期慢性期，又称为冻结期 （Frozen Phase）l功能恢复期功能恢复期61l起病急、痛剧、肌肉痉挛、关节活动受限起病急、痛剧、肌肉痉挛、关节活动受限l夜间痛重，难以入睡。压痛范围广，喙突、喙夜间痛重，难以入睡。压痛

22、范围广，喙突、喙肩韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、肩韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部均可出现压痛四边孔等部均可出现压痛l关节腔狭窄、容量减少，二头肌长头腱为血管关节腔狭窄、容量减少，二头肌长头腱为血管翳覆盖翳覆盖l关节镜下可见滑膜充血、绒毛肥厚，充填于关关节镜下可见滑膜充血、绒毛肥厚，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙lX线检查一般无异常，急性期持续线检查一般无异常，急性期持续2-3周周6263l痛相对减轻痛相对减轻,但压痛范围广但压痛范围广,由急性期肌保护性痉挛所造由急性期肌保护性痉挛所造成的关节功能受限发展到挛缩性功能障碍成的关节功能受限发展

23、到挛缩性功能障碍l关节僵硬、活动困难关节僵硬、活动困难.关节周围软组织呈冻结状关节周围软组织呈冻结状,肌萎缩肌萎缩l关节腔内压力增高关节腔内压力增高,容量减少至容量减少至5-15ml腔内可见纤维索腔内可见纤维索条及漂浮碎片条及漂浮碎片l肩胛下肌滑囊闭塞不显影肩胛下肌滑囊闭塞不显影,肩盂下滑膜皱襞间隙消失肩盂下滑膜皱襞间隙消失,盂盂肱关节囊纤维化肱关节囊纤维化,囊壁增厚囊壁增厚,关节腔内粘连关节腔内粘连lX线偶可观察到肩峰、大结节骨质疏松、囊样变线偶可观察到肩峰、大结节骨质疏松、囊样变l本期可持续数月至本期可持续数月至1年以上年以上64l关节腔、滑囊和腱鞘的炎症逐渐吸收，血液供给关节腔、滑囊和腱

24、鞘的炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常关节容积逐渐恢复正常l在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善神经营养功能得到改善l多数患者肩关节功能恢复到正常或接近正常，肌多数患者肩关节功能恢复到正常或接近正常，肌肉萎缩需要较长时间的锻炼才能恢复正常肉萎缩需要较长时间的锻炼才能恢复正常65l急性期以剧痛为主者的治疗原则是止痛、解除肌急性期以剧痛为主者的治疗原则是止痛、解除肌肉痉挛肉痉挛l三角巾悬吊制动，镇静、止痛及肌松弛药物和封三角巾悬吊制动，镇静

25、、止痛及肌松弛药物和封闭（痛点和盂肱关节腔内注射）闭（痛点和盂肱关节腔内注射）l冻结期，剧痛减轻，关节挛缩功能障碍加重。治冻结期，剧痛减轻，关节挛缩功能障碍加重。治疗原则是在止痛条件下做适当的功能练习，防止疗原则是在止痛条件下做适当的功能练习，防止关节挛缩加重关节挛缩加重l在药物止痛，物理治疗及针灸配合下做温和的被在药物止痛，物理治疗及针灸配合下做温和的被动运动和功能练习及肩周肌按摩。做肩关节的左动运动和功能练习及肩周肌按摩。做肩关节的左右及前后的钟摆样运动，爬墙运动不科学右及前后的钟摆样运动，爬墙运动不科学66l痛基本缓解后，着重关节运动功能的恢复，痛基本缓解后，着重关节运动功能的恢复，应以

26、物理治疗和体疗应以物理治疗和体疗l应用利多卡因进行液体关节腔内扩张疗法应用利多卡因进行液体关节腔内扩张疗法的疗效有限的疗效有限l对粘连者可行局麻下的肩关节手法松解术，对粘连者可行局麻下的肩关节手法松解术，但要注意手法要轻柔但要注意手法要轻柔67l喙突是肌腱、韧带的附丽点和体表标志喙突是肌腱、韧带的附丽点和体表标志l喙突的内侧有喙突的内侧有胸小肌胸小肌附着；上方有喙锁韧附着；上方有喙锁韧带、喙肩韧带附着；外侧有喙肱上韧带附带、喙肩韧带附着；外侧有喙肱上韧带附丽；喙突尖的下方有丽；喙突尖的下方有肱二头肌短头肌肱二头肌短头肌和和喙喙肱肌肱肌附丽附丽l喙突与肌腱之间有滑液囊组织喙突与肌腱之间有滑液囊组

27、织686970l肌腱、韧带、滑液囊的损伤、退变和炎症肌腱、韧带、滑液囊的损伤、退变和炎症均可累及其附丽点均可累及其附丽点-喙突，引起喙突部疼痛喙突，引起喙突部疼痛和压痛和压痛l近年来，喙突炎也被认为是一种终端病近年来，喙突炎也被认为是一种终端病（Enthesopathy）l喙突炎好发于青壮年，是青壮年肩前痛的喙突炎好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见疾病一种常见疾病71l肩前方痛，伴喙突部局限性压痛肩前方痛，伴喙突部局限性压痛l上举、外展功能一般不受限，在被动上举、外展功能一般不受限，在被动外旋时可能出现疼痛加重现象，当病外旋时可能出现疼痛加重现象，当病变累及喙肱韧带时，出现被动外旋功变累及

28、喙肱韧带时，出现被动外旋功能受限能受限72l有肩前方钝痛、喙突尖局限性压痛，被动有肩前方钝痛、喙突尖局限性压痛，被动外旋症状加重、上举外展一般不受限制外旋症状加重、上举外展一般不受限制l喙突部局麻药物封闭有显效喙突部局麻药物封闭有显效l冻结肩患者中约有冻结肩患者中约有40%也有喙突部压痛，也有喙突部压痛，但压痛范围广泛，伴有明显的功能障碍但压痛范围广泛，伴有明显的功能障碍lX线片无改变线片无改变73l局部封闭效果最好。每周局部封闭效果最好。每周1次，次，2-3次为一次为一疗程疗程l理疗和按摩及针刺（三棱针）也有一定的理疗和按摩及针刺（三棱针）也有一定的疗效疗效74l本病可分为关节内段、鞘内段及

29、鞘外段三本病可分为关节内段、鞘内段及鞘外段三个部分个部分l肌腱在此腱鞘内可移动肌腱在此腱鞘内可移动4cml骨性的纤维鞘管限制了长头肌腱的滑动方骨性的纤维鞘管限制了长头肌腱的滑动方式及范围式及范围75767778l解剖特点及日常活动反复的机械刺激，长头肌腱解剖特点及日常活动反复的机械刺激，长头肌腱易发生损伤、退变、肌腱炎及狭窄性腱鞘炎易发生损伤、退变、肌腱炎及狭窄性腱鞘炎l中年以后长头腱的自身变性，结节间沟骨质增生中年以后长头腱的自身变性，结节间沟骨质增生造成骨纤维鞘管的狭窄和粗糙，容易使长头腱损造成骨纤维鞘管的狭窄和粗糙，容易使长头腱损伤，甚至部分肌纤维断裂伤，甚至部分肌纤维断裂l长头腱的肌腱

30、炎和腱鞘炎往往并存，本病高发年长头腱的肌腱炎和腱鞘炎往往并存，本病高发年龄龄20-40岁岁79l本病往往无明显诱因。发病初肩部重压感、疲劳本病往往无明显诱因。发病初肩部重压感、疲劳及不适及不适l之后出现疼痛，向前臂和上臂放射。夜间或运动之后出现疼痛，向前臂和上臂放射。夜间或运动后疼痛加重后疼痛加重l后期出现运动受限，由外旋受限发展到后伸、内后期出现运动受限，由外旋受限发展到后伸、内收及上举受限收及上举受限l患肢为减轻疼痛常保持在下垂与内旋位患肢为减轻疼痛常保持在下垂与内旋位80l肩前痛肩前痛,夜间加重、结节间沟部压痛、夜间加重、结节间沟部压痛、Speed(患肘伸直患肘伸直,作对抗性肩前屈运动作

31、对抗性肩前屈运动,若结若结节间沟部出现疼痛或疼痛加重即为阳性节间沟部出现疼痛或疼痛加重即为阳性)和和Yergason试验阳性试验阳性l结节间沟局部局麻药物注射症状显著减轻结节间沟局部局麻药物注射症状显著减轻81l急性期患肢宜制动休息，非甾体类消炎镇急性期患肢宜制动休息，非甾体类消炎镇痛药痛药l结节间沟封闭结节间沟封闭:采用利多卡因或普鲁卡因加采用利多卡因或普鲁卡因加强地松龙作鞘内注射强地松龙作鞘内注射,每周每周1次次,共共2-3次次l物理治疗和按摩以及针刺能促进炎症消退物理治疗和按摩以及针刺能促进炎症消退,缓解症状缓解症状l急性期疼痛消退后，开始功能锻炼急性期疼痛消退后，开始功能锻炼8283l

32、肩袖本身随着年龄的增长而发生退变，加之肩峰肩袖本身随着年龄的增长而发生退变，加之肩峰下损伤是导致肩袖损伤的主要原因下损伤是导致肩袖损伤的主要原因l肩袖损伤是中老年人肩部疼痛和肩关节活动障碍肩袖损伤是中老年人肩部疼痛和肩关节活动障碍的主要原因之一，多发生在右侧或优势肩的主要原因之一，多发生在右侧或优势肩l肩袖退变可无症状，退变程度与年龄成正比，故肩袖退变可无症状，退变程度与年龄成正比，故实际发生远多于临床。解剖发现，实际发生远多于临床。解剖发现，50-60岁死亡岁死亡人群中人群中30%的人有肩袖损伤，的人有肩袖损伤，70岁以上岁以上90%-100%有肩袖损伤有肩袖损伤l肩袖病变占肩关节病变肩袖病

33、变占肩关节病变17 41%。这是一组以肩。这是一组以肩痛和肩关节活动障碍为主要症候群，多被诊断为痛和肩关节活动障碍为主要症候群，多被诊断为肩周炎肩周炎 84l冈上肌腱在肩峰冈上肌腱在肩峰喙突形成的肩喙弓下滑喙突形成的肩喙弓下滑动动,易受到喙肩弓摩擦、挤压及在大结节和易受到喙肩弓摩擦、挤压及在大结节和喙肩弓间的撞击和夹挤喙肩弓间的撞击和夹挤,故其是肩袖中退变故其是肩袖中退变发生最早发生最早,肌纤维断裂发生率最高的肌肉肌纤维断裂发生率最高的肌肉l冈上肌腱在大结节止点近侧冈上肌腱在大结节止点近侧1cm范围是肌腱范围是肌腱的乏血管区的乏血管区,血液供应最差血液供应最差,受应力的影响最受应力的影响最大大

34、,冈上肌腱断裂通常发生于该冈上肌腱断裂通常发生于该“危险区危险区”85l冈上肌腱表面与肩峰之间为肩峰下滑囊，两者的冈上肌腱表面与肩峰之间为肩峰下滑囊，两者的病变往往同时并存病变往往同时并存l肩峰下滑囊炎多继发冈上肌腱病变肩峰下滑囊炎多继发冈上肌腱病变,急性期滑囊急性期滑囊肿胀肿胀/渗出及积液渗出及积液;慢性期滑囊腔壁增厚慢性期滑囊腔壁增厚,囊腔粘连囊腔粘连l本病好发年龄本病好发年龄40 50岁，病理改变是以损伤和肩岁，病理改变是以损伤和肩峰下结构的退变为主峰下结构的退变为主l损伤包括冈上肌腱和肩峰下滑囊的急性损伤及肩损伤包括冈上肌腱和肩峰下滑囊的急性损伤及肩峰下撞击或慢性肌腱劳损等慢性损伤峰下

35、撞击或慢性肌腱劳损等慢性损伤l随年龄增长，肌腱本身退变是肩袖病变的内因随年龄增长，肌腱本身退变是肩袖病变的内因86l年青患者常有劳动或运动损伤史年青患者常有劳动或运动损伤史l中老年人则以轻微损伤或积累性损伤居多中老年人则以轻微损伤或积累性损伤居多l初起感到肩前上方疼痛、疲劳、疼痛向斜方肌或初起感到肩前上方疼痛、疲劳、疼痛向斜方肌或上臂放射，臂上举时症状加重上臂放射，臂上举时症状加重l急性期疼痛较重，夜间不能入眠，患肩不能受压，急性期疼痛较重，夜间不能入眠，患肩不能受压，过度内收、外旋及内旋均可出现疼痛过度内收、外旋及内旋均可出现疼痛l在肩峰下区及大结节近侧有局限性压痛点，肩关在肩峰下区及大结节

36、近侧有局限性压痛点，肩关节外展撞击试验阳性节外展撞击试验阳性l病史超过病史超过3月以上，可有不同程度的萎缩月以上，可有不同程度的萎缩87l肩袖损伤及肩峰下滑囊炎均应采用非手术治疗肩袖损伤及肩峰下滑囊炎均应采用非手术治疗l急性期患臂制动，休息，用三角巾悬吊急性期患臂制动，休息，用三角巾悬吊l早期采用物理治疗肌腱炎症反应，使水肿消退、早期采用物理治疗肌腱炎症反应，使水肿消退、疼痛减轻疼痛减轻l消炎镇痛和肩峰下皮质激素注射以及针刺均有明消炎镇痛和肩峰下皮质激素注射以及针刺均有明显止痛、消炎作用显止痛、消炎作用l肩峰下滑囊如有积液可以抽出，并注入皮质激素肩峰下滑囊如有积液可以抽出，并注入皮质激素888

37、990919293l是指肩峰下关节由于结构的原因或动力的是指肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的临床病征组织的撞击而产生的临床病征l撞击综合征大多发生在肩峰前撞击综合征大多发生在肩峰前1/3及肩锁关及肩锁关节的下面，是肩袖破裂和肱二头肌长头肌节的下面，是肩袖破裂和肱二头肌长头肌腱变性和损伤的原因之一。撞击综合征可腱变性和损伤的原因之一。撞击综合征可发生于发生于10岁至老年的任何年龄岁至老年的任何年龄9495l肩峰下区的病变在肩带中最常见，特点是滑膜囊肩峰下区的病变在肩带中最常见，特点是滑膜囊壁失去正常活动作用

38、壁失去正常活动作用l作为肩峰下滑囊之底，撕裂时必然减弱滑膜囊的作为肩峰下滑囊之底，撕裂时必然减弱滑膜囊的功能，肱骨头在关节盂内不稳定，上臂外展功能，肱骨头在关节盂内不稳定，上臂外展60-120 时，引起疼痛，称肩疼痛弧综合征时，引起疼痛，称肩疼痛弧综合征l准确封闭对肩袖、滑囊等引起的撞击征有很好的准确封闭对肩袖、滑囊等引起的撞击征有很好的疗效疗效;推拿、针灸、三棱针或银质针及针刀等有推拿、针灸、三棱针或银质针及针刀等有较好疗效较好疗效96l肩锁关节在剪力作用下易使关节软骨面损肩锁关节在剪力作用下易使关节软骨面损伤、职业性劳损、运动损伤等伤、职业性劳损、运动损伤等l随年龄增高而出现的退行变，导致

39、创伤性随年龄增高而出现的退行变，导致创伤性或退行性骨关节炎或退行性骨关节炎l韧带损伤或部分断裂使肩锁关节发生不稳韧带损伤或部分断裂使肩锁关节发生不稳或半脱位，并发展至创伤性关节炎或半脱位，并发展至创伤性关节炎9798l肩前上方疼痛肩前上方疼痛l臂高举受限或出现疼痛臂高举受限或出现疼痛l急性期肩锁关节肿胀，局部压痛明显急性期肩锁关节肿胀，局部压痛明显99l职业性劳损、积累性损伤或运动损伤史职业性劳损、积累性损伤或运动损伤史l肩前方或上前方疼痛，痛点明确肩前方或上前方疼痛，痛点明确l肩锁关节肿胀及局部压痛肩锁关节肿胀及局部压痛l上举超过上举超过120 出现肩上方痛（出现肩上方痛（120 为肩锁关节

40、为肩锁关节疼痛弧）疼痛弧）l上臂作被动极度内收，诱发疼痛加重上臂作被动极度内收，诱发疼痛加重lX线片显示肩锁关节间隙狭窄等线片显示肩锁关节间隙狭窄等100l非手术治疗为主，点按、针灸及银质针非手术治疗为主，点按、针灸及银质针l减少肩关节活动、制动减少肩关节活动、制动l肩锁关节腔内局部封闭和理疗肩锁关节腔内局部封闭和理疗l必要时手术切除增生的骨赘必要时手术切除增生的骨赘101l教科书和临床都忽略了对肩胛上神经卡压综合征和肩胛教科书和临床都忽略了对肩胛上神经卡压综合征和肩胛背神经卡压综合征的介绍背神经卡压综合征的介绍l随着认识加深，本病并不少见，易与肩周炎及颈椎病、随着认识加深，本病并不少见，易与

41、肩周炎及颈椎病、肩背部的肌肉、肌腱和神经以及滑囊等疾病相混淆肩背部的肌肉、肌腱和神经以及滑囊等疾病相混淆l这两种神经卡压所致的冈上窝、冈下窝和肩胛上角处的这两种神经卡压所致的冈上窝、冈下窝和肩胛上角处的疼痛常被临床误诊为冈上肌或冈下肌和肩胛提肌劳损或疼痛常被临床误诊为冈上肌或冈下肌和肩胛提肌劳损或筋膜炎而加以治疗筋膜炎而加以治疗l临床医生具有很好局部解剖学知识，熟悉这两条神经的临床医生具有很好局部解剖学知识，熟悉这两条神经的走行和毗邻，掌握本征病因病理机制以及临床表现，方走行和毗邻，掌握本征病因病理机制以及临床表现，方可做到及时诊断，定位准确是治疗本征有效的手段可做到及时诊断，定位准确是治疗本

42、征有效的手段102103104105106107108109l 颈椎病、颈肩部肌筋膜炎颈椎病、颈肩部肌筋膜炎l 胸廓出口综合征胸廓出口综合征l 肩手综合征（一种反射性交感神经障碍）肩手综合征（一种反射性交感神经障碍）l 神经性肌营养障碍（有肌肉麻痹）神经性肌营养障碍（有肌肉麻痹）l 四边孔综合征四边孔综合征/肩关节半脱位肩关节半脱位l肿瘤肿瘤/结核等结核等l(7)腕管综合征和网球肘等腕管综合征和网球肘等110F喙突喙突F结节间沟结节间沟F喙突与结节间沟喙突与结节间沟之间之间F肩峰下肩峰下F肩袖附着点肩袖附着点F天宗穴天宗穴F肩胛内上角肩胛内上角F小圆肌等小圆肌等111112l众多因素可引起肩痛

43、症状众多因素可引起肩痛症状(神经神经/肌肌/内脏内脏/病毒病毒)l目前多将肩痛症状诊断为目前多将肩痛症状诊断为“肩周炎肩周炎”加以治疗加以治疗l应重视肩痛的明确诊断及其解剖和病理基础应重视肩痛的明确诊断及其解剖和病理基础l肩部肌筋膜及第二肩关节病变所致肩痛被忽视肩部肌筋膜及第二肩关节病变所致肩痛被忽视l肩袖损伤肩袖损伤(冈上肌腱冈上肌腱)及滑囊炎应予重视及滑囊炎应予重视l“肩周炎肩周炎”的诊断术语应予抛弃的诊断术语应予抛弃l重视肩关节撞击试验在区分关节内外病变的作用重视肩关节撞击试验在区分关节内外病变的作用113l李承球李承球.肩周炎的治疗现状和命名商榷肩周炎的治疗现状和命名商榷.颈颈腰痛杂志腰痛杂志,2004年年3期期144-150.l李承球李承球.肩周炎的分类诊断和治疗肩周炎的分类诊断和治疗.颈腰痛颈腰痛杂志杂志,2004年年3期期:143-144.l肩关节外科学肩关节外科学专著等专著等