糖尿病治疗临床与基础研究新进展课件.ppt

1、糖尿病治疗糖尿病治疗临床与基础研究新进展临床与基础研究新进展第七届诺和诺德糖尿病论坛第七届诺和诺德糖尿病论坛（NNDU 2008会后会）会后会）主要内容 中国糖尿病的负担日益增加中国糖尿病的负担日益增加 2型糖尿病在不同人种的区别型糖尿病在不同人种的区别 糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 中药干预胰岛素抵抗的研究中药干预胰岛素抵抗的研究 胰岛素类似物概述胰岛素类似物概述 多因素强化干预糖尿病多因素强化干预糖尿病 Steno-2 研究长期结果及健康经济学研究长期结果及健康经济学中国糖尿病的患病情况中国糖尿病的患病情况 2005年中国的糖尿病患者已达到年中国的糖尿病患者已达到5000万人，万人，居全球

2、第二位。到居全球第二位。到2010年中国的糖尿病患者预年中国的糖尿病患者预计将超过计将超过6000万人口。万人口。在中国居民前在中国居民前10位疾病患病率和经济负担（医位疾病患病率和经济负担（医疗费用）的病种中，糖尿病患病人数列第疗费用）的病种中，糖尿病患病人数列第7位，位，占总患病人数的占总患病人数的4.6%糖尿病已成为我国慢性病中继心血管病、肿瘤糖尿病已成为我国慢性病中继心血管病、肿瘤后的第三位主要死因后的第三位主要死因中国前中国前10位疾病患病率和经济位疾病患病率和经济负担（医疗费用）的病种负担（医疗费用）的病种 病种病种占总患病人数占总患病人数（%）病种病种占总医疗费用占总医疗费用（%

3、）1高血压病高血压病18.9冠心病和其他心脏病冠心病和其他心脏病20.22冠心病和其他心脏病冠心病和其他心脏病10.5急慢性上呼吸道感染急慢性上呼吸道感染16.83急慢性上呼吸道感染急慢性上呼吸道感染8.3损伤和中毒损伤和中毒7.74急慢性胃肠炎急慢性胃肠炎6.1高血压病高血压病5.95类风湿性关节炎类风湿性关节炎5.1脑血管病脑血管病5.86脑血管病脑血管病4.7胆结石症和胆囊炎胆结石症和胆囊炎3.47糖尿病糖尿病4.6妊娠妊娠,分娩病及产褥期并发症分娩病及产褥期并发症2.98胆结石症和胆囊炎胆结石症和胆囊炎3.7糖尿病糖尿病2.59椎间盘疾病椎间盘疾病3.3椎间盘疾病椎间盘疾病2.010神

4、经系统疾病神经系统疾病2.9神经系统疾病神经系统疾病1.8合计合计68.1合计合计69.0各疾病别的患病人数和经济负担各疾病别的患病人数和经济负担 前前25位疾病的患病人数和患病率占了总数的位疾病的患病人数和患病率占了总数的80.2%前前15位的急慢性疾病已占总患病人数和患病率的位的急慢性疾病已占总患病人数和患病率的72%高血压病、急慢性呼吸道感染、急慢性胃肠炎、冠心病和其他心高血压病、急慢性呼吸道感染、急慢性胃肠炎、冠心病和其他心脏病、脑血管病、脏病、脑血管病、糖尿病糖尿病、类风湿性关节炎、胆结石症和胆囊炎、类风湿性关节炎、胆结石症和胆囊炎、椎间盘疾病、神经系统疾病、消化性溃疡等、这些都是属

5、于基本椎间盘疾病、神经系统疾病、消化性溃疡等、这些都是属于基本医疗范畴的常见病和多发病医疗范畴的常见病和多发病各疾病别的患病人数和经济负担各疾病别的患病人数和经济负担 2003年门诊和住院总费用中占年门诊和住院总费用中占80%医疗总费用的病种医疗总费用的病种有有20种种 前前15位的疾病的累计的医疗费用已达位的疾病的累计的医疗费用已达74.2%冠心病和其他心脏病、急慢性上呼吸道感染、损伤和中毒、高血冠心病和其他心脏病、急慢性上呼吸道感染、损伤和中毒、高血压病、脑血管病、胆结石症和胆囊炎、妊娠压病、脑血管病、胆结石症和胆囊炎、妊娠,分娩病及产褥期并发分娩病及产褥期并发症、症、糖尿病糖尿病、椎间盘

6、疾病、神经系统疾病、肿瘤、类风湿性关节、椎间盘疾病、神经系统疾病、肿瘤、类风湿性关节炎、流感、消化性溃疡、肺炎、泌尿系统结石、肾炎和肾变病、炎、流感、消化性溃疡、肺炎、泌尿系统结石、肾炎和肾变病、阑尾疾病等阑尾疾病等糖尿病的直接医疗费用及经济负担糖尿病的直接医疗费用及经济负担 2003年中国糖尿病的直接医疗费用为年中国糖尿病的直接医疗费用为138亿，占总医亿，占总医疗费用的疗费用的2.5%世界各国因糖尿病治疗花费的直接医疗费用占到卫生世界各国因糖尿病治疗花费的直接医疗费用占到卫生预算的预算的2.5%-15%。2002年也曾在全国年也曾在全国11个城市的调查，估计全国城市个城市的调查，估计全国城

7、市2型糖尿病及其并发症的总成本为型糖尿病及其并发症的总成本为223亿，直接医疗费用亿，直接医疗费用188亿，占全国卫生总费用的亿，占全国卫生总费用的3.94%糖尿病和非糖尿病者费用比较糖尿病和非糖尿病者费用比较人均年门诊费用人均年门诊费用人均年住院费用人均年住院费用直接费用直接费用间接费用间接费用糖尿病并发糖尿病并发/合并症较无并发合并症较无并发/合并症者合并症者 年人均直接卫生费用比较年人均直接卫生费用比较合并高血压合并高血压合并心血管病合并心血管病合并脑血管病合并脑血管病合并肾病合并肾病合并眼病合并眼病合并高血脂合并高血脂1.42倍倍1.18倍倍1.73倍倍2.01倍倍1.85倍倍1.40

8、倍倍糖尿病住院费用的灰色关联分析糖尿病住院费用的灰色关联分析药费化验检查费治疗费手术费床位费等Roi0.96660.90930.87950.85740.9574位次1345220002005年各个并发症住院费用年各个并发症住院费用变化趋势变化趋势20062010年糖尿病住院费用灰色模型预测年糖尿病住院费用灰色模型预测年份实际值估计值残差（实际值与估计值之差）残差百分率（%）20009301.5220018786.378806.6620.280.2320029978.969732.86246.092.47200310525.9310756.48230.552.19200411584.391188

9、7.74303.352.62200513279.0613138.84141.071.06200614520.66200716047.81200817735.57200919600.84201021662.28糖尿病组糖尿病组EQ VAS分值为分值为71.3314.30。对照组。对照组EQ VAS分值为分值为76.9112.17。两组均数。两组均数差值具有统计学显著意义差值具有统计学显著意义(t-7.378，P0.000)。行动行动 自己照自己照 日常活动日常活动 疼痛疼痛/焦虑焦虑/抑郁抑郁 顾自己顾自己 不舒服不舒服糖尿病与对照组糖尿病与对照组EQ-5D描述系统五个维度描述系统五个维度”有一

10、些问题有一些问题”水平应答者人数分布水平应答者人数分布 有并发症有并发症/合并症的糖尿病人和无合并症合并症的糖尿病人和无合并症的糖尿病人的糖尿病人EQ-5D描述系统五个维度描述系统五个维度“有有一些问题一些问题”水平应答者分布水平应答者分布有并发症有并发症/合并症者的合并症者的EQ VAS健康分值为健康分值为70.3314.42，无合并症者的健康分值为，无合并症者的健康分值为74.6813.41。两组均数差值具有统计学显著意义。两组均数差值具有统计学显著意义(t-3.204，P0.001)行动行动 自己照自己照 日常活动日常活动 疼痛疼痛/焦虑焦虑/抑郁抑郁 顾自己顾自己 不舒服不舒服小结l中

11、国糖尿病负担日益增加中国糖尿病负担日益增加l糖尿病并发糖尿病并发/合并症较无并发合并症较无并发/合并症者年人均直合并症者年人均直接卫生费用明显升高，约为接卫生费用明显升高，约为1.22.0倍倍l糖尿病者生活质量明显低于对照组，糖尿病有并糖尿病者生活质量明显低于对照组，糖尿病有并发症发症/合并症者生活质量明显低于无合并症合并症者生活质量明显低于无合并症/并发并发症者症者主要内容 中国糖尿病的负担日益增加中国糖尿病的负担日益增加 2型糖尿病在不同人种的区别型糖尿病在不同人种的区别 糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 中药干预胰岛素抵抗的研究中药干预胰岛素抵抗的研究 胰岛素类似物概述胰岛素类似物概述 多因

12、素强化干预糖尿病多因素强化干预糖尿病 Steno-2 研究长期结果及健康经济学研究长期结果及健康经济学2型糖尿病患病率Pima Indian USMicronesian,Naururural Indian,Fijiurban Indianurban Indian,S.Africaurban Hispanic,USAPuerto Rican,USAurban Micronesian,KiribtChinese,Mauritiusurban Indian,Indiaurban Polynesian,W.SamoaBlack USAItalian,Laurinourban MalanesianBra

13、zilianrural Hispanic USAItalian Sanzawhite USAurban Hispanic USA日本日本rural MicronesianPolishRussianrural Indian,India 中国城区TanzaniaMapuche Indian,Chile01020304050(%)Diabet Med.2000;17(1):59-63.2型糖尿病在各种糖尿病中的分布型糖尿病在各种糖尿病中的分布:95%2型糖尿病型糖尿病分类分类日本糖尿病学会日本糖尿病学会(1999)ADA(1997)疾病类型疾病类型分类分类以胰岛素分泌功能缺以胰岛素分泌功能缺陷为主和

14、以胰岛素抵陷为主和以胰岛素抵抗为主伴随相对胰岛抗为主伴随相对胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷.2型糖尿病型糖尿病(可以为以胰可以为以胰岛素抵抗为主同时伴有岛素抵抗为主同时伴有相对胰岛素分泌缺陷或相对胰岛素分泌缺陷或者是意义都分泌受损为者是意义都分泌受损为主伴有胰岛素抵抗主伴有胰岛素抵抗)几乎相同几乎相同,但是但是 JDS:更强调胰岛素分泌缺陷更强调胰岛素分泌缺陷 ADA:更强调胰岛素抵抗更强调胰岛素抵抗根据根据BMI(体重指数体重指数)对对 肥胖肥胖 的分类的分类 BMI地区18.518.5 2525 3030 3535 150 mg/dL(8.3 mmol/L)的时间 (Lepore et al.D

15、iabetes 2000;Plank et al.Diabetes Care 2005)Detemir/glargine 头对头研究头对头研究:在在2型糖尿病的作用时限型糖尿病的作用时限0.4 U/kg0.8 U/kg作用结束时间作用结束时间(h)*平均平均(SD)DetemirGlargine24(1.4)24 (0)24(1.4)24 (0)Klein et al.Diab Obes Metab 2007;9:2909Detemir/glargine:在在1型糖尿病具有不同的曲线型糖尿病具有不同的曲线?mmol/kg/min时间(h)Porcellati et al.Diabetes Ca

16、re 2007;30:244752Glargine24 T1DM,0.35 U/kg0246810121416182022240.51.01.52.0036811mg/kg/minGLUCOSE INFUSION RATE0DetemirDetemir/glargine 头对头研究头对头研究:作用时间数据作用时间数据研究研究糖尿病糖尿病类型类型胰岛素胰岛素 剂量剂量(U/kg)作用时间作用时间(h)Lepore 2000Type 1Glargine0.322.0 4.0Heise 2004Type 1Glargine Detemir0.423.3 3.622.2 3.0Plank 2005Ty

17、pe 1Detemir0.421.5 3.3Porcellati 2007Type 1Glargine Detemir0.3524(23,24)17.5(16,24)Porcellati 2007Type 1Glargine0.322(19,27)Luzio 2006Type 2Glargine0.524Klein 2007Type 2GlargineDetemir0.42424Heise,Pieber.Diab Obes Metab 2007;9:64859研究研究糖尿病糖尿病类型类型胰岛素胰岛素 剂量剂量(U/kg)作用时间作用时间(h)Lepore 2000Type 1Glargine0

18、.322.0 4.0Heise 2004Type 1Glargine Detemir0.423.3 3.622.2 3.0Plank 2005Type 1Detemir0.421.5 3.3Porcellati 2007Type 1Glargine Detemir0.3524(23,24)17.5(16,24)Porcellati 2007Type 1Glargine0.322(19,27)随机NPH insulin 4n=17Detemir 变异性变异性:研究设计研究设计521 days 521 days 521 days 24-h clamp 随机24-h clamp 24-h clamp

19、 24-h clamp NPH insulin Insulin glargine Insulin detemir Insulin glargine 4n=16Insulin detemir 4n=18每次注射剂量:0.4 U/kg,大腿部Subject no:202Subject no:203Subject no:2090481216202401234567048121620240123456704812162024012345670481216202401234567048121620240123456704812162024048121620240123456704812162024012

20、34567012345670123456704812162024Subject no:212Subject no:214Subject no:216Subject no:222Subject no:224Subject no:228Elapsed time(hours)Elapsed time(hours)Elapsed time(hours)GIR(mg/kg/min)GIR(mg/kg/min)GIR(mg/kg/min)Clamp 1Clamp 2Clamp 3Clamp 4NPH 胰岛素胰岛素:个体变异性个体变异性Heise et al.Diabetes 2004;53:161420E

21、lapsed time(hours)Elapsed time(hours)Elapsed time(hours)Subject no:201Subject no:206Subject no:208048121620240123456704812162024012345670481216202401234567048121620240123456704812162024012345670481216202404812162024012345670481216202401234567012345670123456704812162024Subject no:211Subject no:213Sub

22、ject no:207Subject no:221Subject no:230Subject no:231GIR(mg/kg/min)GIR(mg/kg/min)GIR(mg/kg/min)每次注射剂量:0.4 U/kg,大 腿部Clamp 1Clamp 2Clamp 3Clamp 4Glargine:个体变异性个体变异性Heise et al.Diabetes 2004;53:161420Subject no:204Subject no:205Subject no:2070481216202401234567048121620240123456704812162024012345670481

23、21620240123456704812162024012345670481216202404812162024012345670481216202401234567012345670123456704812162024Subject no:210Subject no:212Subject no:218Subject no:220Subject no:223Subject no:225Elapsed time(hours)Elapsed time(hours)Elapsed time(hours)GIR(mg/kg/min)GIR(mg/kg/min)GIR(mg/kg/min)每次注射剂量:

24、0.4 U/kg,大腿部Clamp 1Clamp 2Clamp 3Clamp 4Detemir:个体变异性个体变异性Heise et al.Diabetes 2004;53:161420Detemir 变异性研究变异性研究:PD 变异性变异性*p0.001 vs.insulin detemir 010203040506070NPHGlargineDetemirCV in GIR-AUC012 h(%)59%46%27%*010203040506070NPHGlargineDetemir68%48%27%*Heise et al.Diabetes 2004;53:161420CV in GIR-

25、AUC024 h(%)个体内药效学变异性的理论意义个体内药效学变异性的理论意义 NPH insulinInsulin glargineInsulin detemir低血糖6.5%(24 次/年)2.7%(10 次/年)0.1%(0.5 次/年)高血糖15.5%(57 次/年)7.5%(27 次/年)0.5%(2 次/年)Detemir和和glargine:曲线特点曲线特点比胰岛素比胰岛素NPH曲线更平坦曲线更平坦,但并非完全无峰但并非完全无峰Outliers:Lepore et al.2000(completely flat glargine profile),Porcellati et al

26、.2007(drop in detemir profile after 12 h)Detemir和和glargine作用持续时间相近作用持续时间相近(在在1型糖尿病患者型糖尿病患者2224 h,在在2型糖尿病患者至少型糖尿病患者至少 24 h)Outliers:Porcellati et al.2007(detemir duration of action 17 h)剂量越大，作用时间越强剂量越大，作用时间越强(Detemir和和glargine均如此均如此)在在1型和型和2型糖尿病患者型糖尿病患者detemir均具有显著降低的变异度均具有显著降低的变异度 预混胰岛素类似物的预混胰岛素类似物的

27、PKNovoMix 30 与与 HI30Diabetes Care.1997;20(10):1612-4.NovoMix 30起效更快，作用峰值更起效更快，作用峰值更显著显著.血清胰岛素（血清胰岛素（pmol/L）时间（分）时间（分）NovoMix 30HI30Rn=24,Dose:0.3 U/kg预混胰岛素类似物的预混胰岛素类似物的PDNovoMix 30 和和 HI30Diabetes Care.1997;20(10):1612-4.注射后最初注射后最初4小时总的葡萄糖输注小时总的葡萄糖输注量，量，NovoMix30比比30/70 HI多多 37%(P 0.0001)GIR(mg/kg/m

28、in)128642010时间时间(分分)024048072096012001440NovoMix 30HI30Rn=24,Dose:0.3 U/kgDiabetes Care.2002;25(5):883-8.剂量剂量:0.4 U/kg预混胰岛素类似物的预混胰岛素类似物的PK NovoMix 30 vs.Lispro Mix25PK:NovoMix 30的AUC比等剂量的glargine 大 28%NovoMix 30GlargineNovoMix 30 or glargineNovoMix 30050100150200250300350400-149141924Time(h)血浆胰岛素(pM

29、)PI AUC0-24h;p 0.01 Luzio et al.Diabetologia 2006;49(6):1163-116824小时的胰岛素总剂量 =0.5 U/kg预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 与与HI30相比，预混胰岛素类似物具有起效更快，相比，预混胰岛素类似物具有起效更快，作用峰值更明显以及代谢活性更高的特点作用峰值更明显以及代谢活性更高的特点 NovoMix30 与与LisproMix 25具有相似的药代动具有相似的药代动力学参数力学参数 预混胰岛素类似物如预混胰岛素类似物如 NovoMix 30,同时满足餐时同时满足餐时胰岛素和基础胰岛素需求胰岛素和基础胰岛素需求 主要内容

30、 中国糖尿病的负担日益增加中国糖尿病的负担日益增加 2型糖尿病在不同人种的区别型糖尿病在不同人种的区别 糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 中药干预胰岛素抵抗的研究中药干预胰岛素抵抗的研究 胰岛素类似物概述胰岛素类似物概述 多因素强化干预糖尿病多因素强化干预糖尿病 Steno-2 研究长期结果及健康经济学研究长期结果及健康经济学设设 计计一项开放，平行研究，入选一项开放，平行研究，入选160名白种人名白种人2型糖尿病患者，型糖尿病患者，均伴有微量白蛋白尿均伴有微量白蛋白尿通过盲法随机将患者分为两组：传统治疗组在全科医生处通过盲法随机将患者分为两组：传统治疗组在全科医生处诊治；强化治疗组在诊治；强化治

31、疗组在Steno糖尿病中心诊治糖尿病中心诊治传统治疗组传统治疗组 终点事件检查终点事件检查 微血管微血管大血管大血管4 years8 yearsn=80n=80n=1604 years8 years 4 years8 yearsn=80n=80n=1604 years8 years强化治疗组强化治疗组 微血管微血管大血管大血管治疗目标治疗目标药物治疗药物治疗 高血糖高血糖:磺脲类磺脲类二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱:他汀类他汀类贝特类贝特类 高血压高血压:ACE-抑制剂抑制剂/A II受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂b b-阻滞剂阻滞剂逐步调整，直

32、至达标的药物干预逐步调整，直至达标的药物干预 4年后的结果年后的结果强化强化 标准标准进展为微血管终点的患者数进展为微血管终点的患者数肾病肾病视网膜病变视网膜病变自主神经自主神经病变病变周围神经周围神经病变病变强化强化 标准标准强化强化 标准标准强化强化 标准标准8年的危险因子年的危险因子 传统治疗组传统治疗组 n=63 强化治疗组强化治疗组 n=67 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(%)9.0 7.9 总胆固醇总胆固醇(mg/dl)217 159 LDL胆固醇胆固醇(mg/dl)128 81 甘油三酯甘油三酯(mg/dl)255 151 收缩压收缩压(mm Hg)146 132 舒张压舒张压(mm

33、 Hg)78 73 白蛋白排泄率白蛋白排泄率(mg/24h)*99 58 所示为平均值*中位数 心血管事件心血管事件0.00.10.20.30.40.50.60183365548730913109512781460164318252008219023732555273829203103Months of StudyProbability for Primary Composite End Point12243648607284960Months of follow-up808072787074637159665063446141591319危险率危险率 0.47(0.24 to 0.73);p

34、=0.007传统治疗传统治疗强化治疗强化治疗0.00.10.20.30.40.50.60183365548730913109512781460164318252008219023732555273829203103Months of StudyProbability for Primary Composite End Point12243648607284960Months of follow-up808072787074637159665063446141591319 主要复合终点事件的可能性主要复合终点事件的可能性 危险的患者人数危险的患者人数 传统传统 强化强化微血管合并症微血管合并症0

35、0.511.522.5自主神经病变自主神经病变比值比比值比0.390.420.371.09干预干预8年的累积发病率年的累积发病率00.511.522.5视网膜病变视网膜病变周围神经病变周围神经病变0.390.420.371.09强化治疗更优强化治疗更优肾病肾病传统治疗更优传统治疗更优Steno-2:设计设计在随机后在随机后4年年,8年和发生年和发生60例死亡之后进行预先设计的终点例死亡之后进行预先设计的终点事件检测事件检测干预部分的研究在干预部分的研究在8年之后终止年之后终止传统治疗传统治疗强化治疗强化治疗微血管微血管死亡死亡4 年n=80n=80n=160微血管微血管死亡死亡4 年大血管大血

36、管8 年大血管大血管8 年随访期间的危险因子随访期间的危险因子糖化血红蛋白(%)胆固醇(mmol/l)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)012345678910111213012345678910111213012345678910111213危险的患者数危险的患者数 传统传统 强化强化Steno-2后续研究后续研究:死亡率死亡率8080807877756972636551624357HR=0.54(0.32-0.89),P=0.0153039Years of follow-up患者的死亡率患者的死亡率(%)Steno-2后续试验后续试验:任何任何CVD危险的患者人数危险的患者人数 传统传统

37、 强化强化80807072606546613856295025471431Years of follow-up随访期间出现主要随访期间出现主要CVD事件的患者百分率事件的患者百分率HR=0.41(0.25-0.67),P=0.0003Steno-2:主要临床结果主要临床结果 干预4年后微血管病变相对危险下降50%，而且在以后的随访中保持。干预8年后主要心血管事件相对危险下降50%，而且在以后的随访中保持。随访13年后死亡的相对危险下降50%。目的目的在丹麦的医疗保险体制中在丹麦的医疗保险体制中评价评价Steno-2研究研究强化治疗与传统治疗相比的强化治疗与传统治疗相比的成本成本-收益收益讨论和

38、结论讨论和结论(1)用临床发现进行预测用临床发现进行预测额外的花费额外的花费额外的效果额外的效果主导的主导的(节省花费并使患者受益节省花费并使患者受益)除外除外有疑问的有疑问的效果差效果差花费低花费低阿司匹林与不治疗相比阿司匹林与不治疗相比作为二级预防作为二级预防物有所值物有所值可能有好的结果可能有好的结果花费的上限花费的上限:USD 20,000至至50,000心脏移植心脏移植AMI治疗不用治疗不用tPA而用链激酶而用链激酶;对高危患者对高危患者不用降压治疗不用降压治疗对高危患者对高危患者最有效的药物，最有效的药物，例如他汀类，例如他汀类，ACE-抑制剂，抑制剂，阿司匹林一级预防，阿司匹林一

39、级预防，降压药等降压药等超过超过65岁进行岁进行乳腺癌筛查乳腺癌筛查肺癌筛查肺癌筛查额外的花费额外的花费额外的效果额外的效果主导的主导的(节省花费并使患者受益节省花费并使患者受益)除外除外有疑问的有疑问的效果差效果差花费低花费低物有所值物有所值可能有好的结果可能有好的结果花费的上限花费的上限:DKK 350 至至400,000每每8年的年的时间水平时间水平30 年时间水平年时间水平相同的相同的GP诊疗费用诊疗费用临床受益临床受益风险降低风险降低20%讨论和结论讨论和结论(2)用临床发现进行预测用临床发现进行预测对于对于2型糖尿病进行强化的多种药物治疗型糖尿病进行强化的多种药物治疗应该限于以下患者：应该限于以下患者：微量微量/大量白蛋白尿大量白蛋白尿 心血管疾病心血管疾病或或优先治疗优先治疗丹麦的模式丹麦的模式谢谢 谢谢