精神药品的规范化临床应用课件.ppt

1、根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。第一类，共第一类，共5252种种：苯丙胺、丁丙诺啡、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、三唑仑等；第二类，共第二类，共7878种种：异戊巴比妥、咖啡因、芬氟拉明、苯二氮卓类、唑吡坦、扎来普隆、麦角胺咖啡因等。“国食药监安国食药监安20054812005481号号”文件文件公布的精神药品品种目录公布的精神药品品种目录卫生部，卫医发200739号，二OO七年一月二十五日受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和

2、中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1起施行起施行第十一条第十一条 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。第二十条第二十条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。第四十七条第四十七条 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。第二十一条第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉

3、药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1起施行起施行第二十二条第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第二十三条第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日

4、常用量。处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1起施行起施行第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。第二十四条第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中.重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第二十五条

5、第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1起施行起施行第二十六条第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第二十七条第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1起施行起施行处方标准（包括内容、颜色、特别标记）由卫生部统一制定处方标准（包括内容、颜色

6、、特别标记）由卫生部统一制定麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号号，代办人姓名、身份证明编号麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注标注“麻、精一麻、精一”第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二精二”处方标准与格式处方标准与格式抑郁症抑郁症精神分裂症精神分裂症躁狂症躁狂症精神性疾病精神性疾病神经功能性、神经功能性、病理生理改变病理生理改变精神性疾病严重危害人们健康精神性疾病严重

7、危害人们健康！精神性疾病给社会带来沉重负担精神性疾病给社会带来沉重负担！全球全球4.5 4.5 亿人罹患精神和行为障碍；全球抑郁亿人罹患精神和行为障碍；全球抑郁症的发病率约症的发病率约11%11%，有患者，有患者3.43.4亿，我国则有亿，我国则有26002600万。万。精神性疾病不缺治疗措施精神性疾病不缺治疗措施！抗精神病药抗精神病药 antipsychotics抗抑郁药抗抑郁药 antidepressants抗躁狂药抗躁狂药 antimanics又称心境稳定剂又称心境稳定剂 mood-stabilizers抗焦虑药抗焦虑药 anxiolytics常用精神障碍治疗药物的分类常用精神障碍治疗药

8、物的分类靶症状靶症状主要表现主要表现药物药物精神病性症状精神病性症状幻觉妄想等幻觉妄想等抗精神病药抗精神病药情感症状情感症状抑郁或躁狂抑郁或躁狂抗抑郁药抗抑郁药抗躁狂药抗躁狂药焦虑症状焦虑症状神经症性症状神经症性症状抗焦虑药抗焦虑药抗抑郁药抗抑郁药器质性症状器质性症状痴呆或谵妄痴呆或谵妄脑代谢药脑代谢药精神障碍的药物靶症状精神障碍的药物靶症状第一代第一代(传统或典型传统或典型)抗精神病药抗精神病药/神经阻滞剂神经阻滞剂低效价低效价/高剂量高剂量:氯丙嗪氯丙嗪中效价中效价/中剂量中剂量:奋乃静奋乃静高效价高效价/低剂量低剂量:氟哌啶醇氟哌啶醇第二代第二代(非传统或非典型非传统或非典型)抗精神病药

9、抗精神病药5-羟色胺羟色胺-多巴胺拮抗药多巴胺拮抗药(SDAs):利培酮利培酮,齐拉西酮齐拉西酮多受体作用药（多受体作用药（MARTAs):氯氮平氯氮平,奥氮平奥氮平,奎硫平奎硫平选择性选择性 D2/D3 受体拮抗药受体拮抗药:氨磺必利氨磺必利多巴胺受体部分激动剂多巴胺受体部分激动剂:阿立哌唑阿立哌唑多种受体阻断作用多种受体阻断作用阻滞多巴胺受体阻滞多巴胺受体（D2）阻滞阻滞 5-羟色胺受体羟色胺受体（5-HT2A）阻滞乙酰胆碱受体阻滞乙酰胆碱受体（M1）阻滞组胺受体受体阻滞组胺受体受体（H1）阻滞去甲肾上腺素受体阻滞去甲肾上腺素受体（1）传统抗精神病药：传统抗精神病药：D2受体阻断作用受体阻

10、断作用传统抗精神病药又称传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂多巴胺受体阻滞剂主要阻滞主要阻滞 D2、M1、H1 和和 1 受体受体黑质纹状体通路黑质纹状体通路锥体外系副作用（锥体外系副作用（EPS）中脑边缘通路中脑边缘通路抗精神病作用抗精神病作用中脑皮质通路中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状）复杂的作用（阴性症状）结节漏斗通路结节漏斗通路催乳素分泌催乳素分泌发病机制新假说发病机制新假说阻滞乙酰胆碱受体阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用阻滞组胺受体阻滞组胺受体(H1)体重增加、思睡等副作用体重增加、思睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体阻滞去甲肾上

11、腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用头晕、体位性低血压等副作用新型药物：新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用受体阻断作用阻滞前额叶皮质阻滞前额叶皮质5-HT2A可可以增加以增加DA释放，释放，改善阴性改善阴性症状症状阻滞基底节阻滞基底节5-HT2A可以增可以增加加DA释放，释放，减少减少EPS中脑边缘中脑边缘DA通路缺乏通路缺乏5-HT投射，投射，SDA不抵消该部位不抵消该部位的的DA受体阻滞受体阻滞利培酮利培酮抗抗 精精 神神 病病 作作 用：用：抗幻觉妄想作用抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状治疗阳性症状)激活作用激活作用(治疗阴性症状治疗阴性症状)改善认知功能？改善认知功能？非特异性镇

12、静作用：非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用：预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发长期治疗有效减少复发/恶化恶化w维持时间和复发维持时间和复发H2年内用药维持治疗的复发率年内用药维持治疗的复发率40%H2年内不用药维持治疗的复发率年内不用药维持治疗的复发率80%w维持剂量与复发维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯年随访，氟庚酯)H高剂量组高剂量组(12.5-50mg/2w)14%H中剂量组中剂量组(2.5-10mg/2w)24%H低剂量组低剂量组(1.25-5mg/2w)56%w精神分裂症的治疗与复发预防精神分裂症的治疗与复发预防w躁狂发作的控制躁狂发作的控制w具有精神

13、病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗w具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗w禁用禁用H重症肌无力重症肌无力H阿狄森氏病阿狄森氏病H青光眼青光眼H既往或目前骨髓抑制者既往或目前骨髓抑制者w慎用慎用H肝、肾、心血管疾病肝、肾、心血管疾病H帕金森氏症帕金森氏症H癫痫癫痫H严重感染者严重感染者第一代抗精神病药第一代抗精神病药运动障碍运动障碍(EPS/TD)快感缺乏快感缺乏镇静镇静中度体重增加中度体重增加体温调节障碍体温调节障碍高催乳素血症高催乳素血症体位性低血压体位性低血压晒斑晒斑QT间期延长间期延长,致命性心律失致命性心律失

14、常风险常风险(硫利达嗪硫利达嗪)第二代抗精神病药第二代抗精神病药体重增加体重增加(奥氮平、氯氮平奥氮平、氯氮平)糖尿病糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症镇静镇静中度运动障碍中度运动障碍(EPS/TD)低血压低血压高催乳素血症高催乳素血症(利培酮利培酮)癫痫发作癫痫发作(氯氮平氯氮平)夜间流涎夜间流涎(氯氮平氯氮平)粒细胞缺乏粒细胞缺乏(氯氮平氯氮平)心肌炎心肌炎(氯氮平氯氮平)晶体混浊晶体混浊(氯氮平氯氮平)FDA于2005年4月11日公告，要求企业对7种非典型抗精神病药的说明书，添加黑框警告和修改，即“不得用于老年痴呆不得用于老年痴呆症的行为异常综合征症的行为异常综合征”根据17个RCT、三类、

15、4种药的临床研究与分析，发现与安慰剂相比，上述药物可使死亡率增加1.61.7倍，主要是心脏病(心力衰竭与猝死)以及肺部感染FDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作七种药物是阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齐拉西酮以及双相作用药Symbyax FDA,2005-4-11第二代抗精神病药与心脏毒性第二代抗精神病药与心脏毒性w口服：口服：1 2周逐步达到有效剂量，周逐步达到有效剂量，急性期分次服，急性急性期分次服，急性期过后或慢性病人可每日一次晚间服，或者中晚二次期过后或慢性病人可每日一次晚间服，或者中晚二次w注射给药：注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或适用于

16、兴奋躁动、不合作或 拒服药的病人，拒服药的病人，病情控制后改为口服，病情控制后改为口服，如肌注氯丙嗪如肌注氯丙嗪50 mg或氟哌啶醇或氟哌啶醇5-10 mg每每4小时一次，必要时静脉注射或点滴小时一次，必要时静脉注射或点滴w长效制剂：长效制剂：适用于慢性及不依从的病人适用于慢性及不依从的病人中文药名中文药名英文药名英文药名剂量范围（剂量范围（mg/d）氯丙嗪氯丙嗪chlorpromazine200 600奋乃静奋乃静perphenazine12 64氟哌啶醇氟哌啶醇haloperidol6 20舒必利舒必利sulpiride200 1500氯氮平氯氮平clozapine100 600利培酮利培

17、酮risperidone2 6奥氮平奥氮平olanzapine 5 20喹硫平喹硫平quetiapine300 800阿立哌唑阿立哌唑aripiprazole10 30w治疗期：治疗期：2 周内达有效剂量，直到症状控制，一般周内达有效剂量，直到症状控制，一般 需需 68 周周w巩固期：巩固期：仍继续应用有效剂量至少仍继续应用有效剂量至少 36月或更长月或更长 w维持期：维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精 神病药可以逐渐减至治疗量的神病药可以逐渐减至治疗量的1/2w停停 药：药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用多数为终身治疗，极少数逐渐减量

18、直至停用w锂盐，如锂盐，如碳酸锂碳酸锂(lithium carbonate)w抗癫痫药丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等抗癫痫药丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等w某些传统抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇以及第某些传统抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇以及第二代抗精神病药等二代抗精神病药等w易吸收，脑脊液达峰需易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态小时，一周达稳态w不与血浆蛋白结合，可进入胎盘不与血浆蛋白结合，可进入胎盘w95%经肾排泄，半衰期经肾排泄，半衰期24 小时左右小时左右w在肾脏与钠竞争再吸收在肾脏与钠竞争再吸收w阻滞脑阻滞脑NE和和DA释放，增加释放，增加5-HT释放释放w与镁、钙、钾、钠离子相互作用

19、，改变其细与镁、钙、钾、钠离子相互作用，改变其细胞内外分布胞内外分布w抑制腺苷酸环化酶活性抑制腺苷酸环化酶活性w抑制磷酸酰肌醇系统抑制磷酸酰肌醇系统w制制 剂：剂：碳酸锂每片碳酸锂每片250 mgw用用 法：法：治疗量每日治疗量每日7502000 mg 维持量每日维持量每日500750 mg 分次饭后服，缓慢加量分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水多饮淡盐水w早期每周早期每周 1 次，以后半月或次，以后半月或 1 月月 1 次次w血锂浓度血锂浓度H 治疗浓度治疗浓度 0.61.2 mmol/LH 维持浓度维持浓度 0.40.8 mmol/LH 中毒浓度中毒浓度 1.4 mmol/Lw早期表现：早期

20、表现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力手轻颤、厌食、头昏、困倦、乏力手轻颤、烦渴、烦渴、多尿多尿w锂中毒先兆：锂中毒先兆：持续烦渴持续烦渴,反复呕吐、腹泻，手粗反复呕吐、腹泻，手粗动，轻度意识障动，轻度意识障 碍及其他严重副反应碍及其他严重副反应w其他表其他表 现：现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺肿还可出现浮肿、体重增加、甲状腺肿大、血压下降、心电图异常大、血压下降、心电图异常w禁用禁用H急慢性肾炎急慢性肾炎H肾功能不全肾功能不全H严重心血管疾病严重心血管疾病H重症肌无力重症肌无力H妊娠头三月妊娠头三月H缺钠或低盐饮食缺钠或低盐饮

21、食w慎用慎用H帕金森氏病帕金森氏病H癫痫癫痫H糖尿病糖尿病H甲状腺功能低下甲状腺功能低下H牛皮癣牛皮癣H老年性白内障老年性白内障w传统抗抑郁药传统抗抑郁药H三环类抗抑郁剂（三环类抗抑郁剂（TCA）H单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOI）w新型抗抑郁药新型抗抑郁药H选择性选择性5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRI）H其他递质机制的抗抑郁药（其他递质机制的抗抑郁药（SNRI、NDRI、SARI、NaSSA）抑郁是单胺递质（抑郁是单胺递质（5HT、NE和和DA）缺乏）缺乏抗抑郁药的作用机制主要是抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能增强单胺功能抑制单胺降解抑制单胺降解抑制单胺再摄取抑制

22、单胺再摄取阻断自身受体，促进单胺释放阻断自身受体，促进单胺释放三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS,TCAS 药药 名名 适应证适应证 常用剂量常用剂量 (mg/day)(mg/day)米帕明米帕明 imipramine 迟滞性抑郁迟滞性抑郁,遗尿遗尿 5050-300300 氯氯米帕明米帕明 clomipramine 强迫强迫,抑郁抑郁 7575-250250 阿米替林阿米替林 amitriptyline 激越性抑郁激越性抑郁 5050-300300 多多塞塞平平 doxepin 激越性抑郁激越性抑郁 7575-300300 马普替林马普替林 mapro

23、tiline 激越性抑郁激越性抑郁 5050-250250 疼痛疼痛纤维肌痛纤维肌痛偏头痛偏头痛镇静催眠镇静催眠严重抑郁严重抑郁w禁用禁用H粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症H严重肝损害严重肝损害H青光眼青光眼H前列腺肥大前列腺肥大H妊娠头三个月妊娠头三个月w慎用慎用H癫痫癫痫H痴呆痴呆H超重超重H自杀自杀H多药联用多药联用H老年人老年人H心肌梗塞后心肌梗塞后w抗胆碱能作用抗胆碱能作用H口干口干H便秘便秘H视物模糊视物模糊H排尿困难排尿困难H青光眼加重青光眼加重H意识模糊意识模糊-肾上腺受体阻滞作用肾上腺受体阻滞作用思睡（还有思睡（还有H1H1阻断阻断)体位性低血压体位性低血压性功能障碍性功能障碍w心血

24、管副作用心血管副作用H心动过速心动过速H低血压低血压H心脏传导阻滞心脏传导阻滞H心律失常心律失常w其他其他H癫痫发作癫痫发作H过敏反应过敏反应w临床表现：临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制和心脏骤停，可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制和心脏骤停，死亡率高死亡率高w处理：处理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用,每每0.51 小时重复给药小时重复给药12 mg。及时洗胃、输液，积极处。及时洗胃、输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫发作理抗心律不齐、控制癫痫发作w卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥

25、因、苯巴比妥,诱导代谢酶降低 TCAs 血浓度w氟西汀、帕罗西汀、西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、受体阻滞剂,抑制TCAs代谢增加血浓度w拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用；w加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制；w与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作；w增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用；w促进MAOI的中枢神经毒性作用w抗抑郁作用与TCAs相当w半衰期长，每日一次给药w缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用w副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调(受体数目增多、敏感性增强)的结果抗抑郁药通过下调受体起作用，

26、也解释了临床效应的延迟5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT增加的5-HT引起胞体5-HT1A自身受体下调自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-HT释放增加突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）SSRI主要作用于中缝核中缝核(所有所有5-HT投射的指挥中心投射的指挥中心)通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关基底节投射与抗强迫作用有关海马投射与抗惊恐作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关5-HT2激越激越静坐不能静坐不能焦虑焦虑惊恐发作惊恐发作失眠失眠性功能障碍性功能障碍5-HT3恶心

27、恶心胃肠疼痛胃肠疼痛腹泻腹泻头痛头痛基底节投射与静坐不能和激越有关边缘叶（海马）投射与焦虑和惊恐有关脑干睡眠中枢投射与失眠有关脑干呕吐中枢投射与恶心和呕吐有关脊髓投射与性功能阻碍有关外周肠道与胃肠绞痛和腹泻有关病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能过度亢功能过度亢 进进，促发5-HT综合征临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、寒 颤、流泪和腹泻，可致死亡处理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等不同靶症状的剂量、起效时间、耐受性和疗效不同不同靶症状的剂量、起效时间、耐受性和疗效不同多数副作用是短时、一过性、可产生耐受的多数副作用是短时、一过性、可产生耐受的对具体患者不同对

28、具体患者不同SSRI的耐受性及疗效不同的耐受性及疗效不同合并用药常常增强疗效和耐受性合并用药常常增强疗效和耐受性对严重抑郁疗效不如对严重抑郁疗效不如TCA？疗效在较长时间停药后才逐渐消失疗效在较长时间停药后才逐渐消失较少诱发躁狂较少诱发躁狂性功能障碍与可疑的性功能障碍发生有关的问题治疗抵抗（即长期治疗无效）出现夜间肌震挛时伴有失眠和激越0（0）（）（）（）（）CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组胺药大环内酯类抗生素，抗组胺药0（0）（）（）（）（）CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0（）（）（）（）（）（）CYP2D6抗心律失常药

29、，抗心律失常药，b受体阻滞剂，受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类抗精神病药，阿片类，三环类0（0）/（/）/(/)CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲0（0）（）（）（）（）CYP2C9甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲（0）（）（）（）（）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪咖啡因，氯氮平，丙咪嗪西酞普兰西酞普兰(去甲代谢物去甲代谢物)氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林(去甲舍曲林去甲舍曲林)氟西汀氟西汀(去甲氟西汀去甲氟西汀)代谢酶代谢酶(常见底物常见底物)0=0=少或无抑制少或无抑制;+=;+=轻度抑制轻度抑制;+=;+=中度抑制中度抑制;+=;+=强抑制强抑制;-=-=不详

30、不详文拉法辛：5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）安非他酮：NE和DA再摄取抑制剂（NDRIs）曲唑酮：5-HT阻滞和再摄取抑制剂（SARIs）米氮平：NE和特异性5-HT阻滞剂（NaSSA）噻奈普汀：促5-HT再摄取剂中文名英文名剂量（mg/d）文拉法辛venlafaxine75-300安非他酮bupropion150-450米安色林米氮平mianserinmirtazapine30-9015-45曲唑酮trazodone50-300噻奈普汀tianeptine25-37.5前额叶皮质投射的前额叶皮质投射的 1受体与抑郁有关受体与抑郁有关前额叶皮质投射的前额叶皮质投射的 2受体与注意有关

31、受体与注意有关边缘叶投射与精力、激越和情绪有关边缘叶投射与精力、激越和情绪有关小脑投射与震颤有关小脑投射与震颤有关脊髓束投射与体位性低血压有关脊髓束投射与体位性低血压有关外周心脏的心动过速，膀胱的尿潴留外周心脏的心动过速，膀胱的尿潴留中至高剂量，用于忧郁、严重抑郁、住院患者和对其他抗抑郁药抵抗的患者低剂量时与SSRI没有多大差别可用于迟滞、睡眠过多、体重增加和非典型抑郁低剂量（与SSRI类似）恶心激越性功能障碍失眠中至高剂量高血压失眠激越恶心头痛选择剂量就选择了你所想的药物选择剂量就选择了你所想的药物低剂量时不优于低剂量时不优于SSRI起效时间可能比其他抗抑郁药更快起效时间可能比其他抗抑郁药更

32、快中至高剂量可能对抵抗中至高剂量可能对抵抗SSRI的病例有用的病例有用可见撤药反应可见撤药反应(胃肠反应、头晕、出汗等胃肠反应、头晕、出汗等)药物相互作用可能性低（除药物相互作用可能性低（除MAOI外）外）适用于迟滞性抑郁、睡眠过多、认知缓慢或假性痴呆、对5HT能药物无效或不能耐受者较少诱发躁狂还可用于注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和渴求没有性功能障碍副作用：兴奋、激越、恶心、失眠和癫痫伴有焦虑、激越、睡眠紊乱和失眠的抑郁SSRI所致性功能障碍不能耐受SSRI者失去疗效的既往SSRI有效者顽固性失眠或不愿使用BZ的失眠5-HT2阻滞所致阻滞所致思睡思睡视像存留（少见）视像存留（少见）无力无力

33、 代谢物代谢物mCPP所致所致CYP2D6缺乏或抑制时，缺乏或抑制时，mCPP生成生成增多，导致增多，导致5-HT2A/2C受体兴奋而不受体兴奋而不是阻滞，产生与曲唑酮相反作用是阻滞，产生与曲唑酮相反作用头晕、头昏目眩头晕、头昏目眩失眠失眠激越激越恶心（也兴奋恶心（也兴奋5-HT3受体）受体）换用或加用SSRI需谨慎初始用药出现激越和流感样症状，表明致焦虑的mCPP产生较多视像存留可能是5-HT2受体兴奋的结果老年人不必减量使用患者可以耐受睡前一次给药可用于早期痴呆和激越性抑郁的老年患者 NA cell body 5-HT cell body presynaptic NA neuron 2-a

34、utoreceptor presynaptic 5-HT neuronpostsynaptic 5-HT neurons5-HT1 5-HT2 5-HT3 postsynaptic NA neuronnoradrenalineserotonin2-heteroreceptormirtazapine vesticle2-autoreceptor1-adrenoreceptor 米氮平具有米氮平具有 2、5HT2、5HT3和和H1受体阻受体阻断作用断作用2受体阻断：抗抑郁、增强NE和5-HT传递5-HT2、5-HT3受体阻断：抗抑郁、抗焦虑、睡眠改善、少有性功能障碍或恶心腹泻H1受体阻断：抗焦虑、

35、体重增加、镇静抗抑郁作用较强，临床痊愈率较高适用于难治性抑郁对焦虑、失眠的效果较好，与起效快有关可用于顽固性失眠或不愿使用BZ的失眠思睡和体重增加多见w副作用：副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用主要考虑镇静和抗胆碱副作用w毒性作用：毒性作用：怀疑有蓄意过量者怀疑有蓄意过量者w药物相互作用：药物相互作用：其他疾病药物治疗时其他疾病药物治疗时w费用：费用：新药昂贵新药昂贵w抗抑郁疗效抗抑郁疗效 2 4 周才出现；而副作用出现较早周才出现；而副作用出现较早,不过随治不过随治疗时间延长减轻消失疗时间延长减轻消失w解释常见的副作用，如思睡或不安解释常见的副作用，如思睡或不安w服药期间不要饮酒服药期间不要

36、饮酒w老年病人应注意体位性低血压老年病人应注意体位性低血压w治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药评估抑郁程度，鼓励继续服药wTCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开 始，3 7天后增至每日150 300mg，晚服为主；SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片w通常2 4周见效，此量继续巩固6个月w维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行具有自杀风险或有自杀阳性家族史者伴精神病性症状或拒食、木僵者反复发作或慢性迁延者双相抑郁或既往有躁狂发作者躯体疾病好转但抑郁症状仍明显者近

37、期有严重社会应激、丧偶或情感创伤者抗抑郁治疗效果不明显者健康的标准（健康的标准（健康新概念）健康新概念）生理健康生理健康心理健康心理健康社会适应健康社会适应健康道德健康道德健康WHO的健康标准的健康标准1 1、精力充沛，从容不迫地担负日常工作和生活而不、精力充沛，从容不迫地担负日常工作和生活而不 感到疲劳和紧张；感到疲劳和紧张；2 2、积极乐观，勇于承担责任，心胸开阔；、积极乐观，勇于承担责任，心胸开阔；3 3、精神饱满，情绪稳定，善于休息，、精神饱满，情绪稳定，善于休息，睡眠良好睡眠良好；4 4、自控能力强，善于排除干扰；、自控能力强，善于排除干扰；5 5、应变能力强，能适应外界环境的各种变

38、化；、应变能力强，能适应外界环境的各种变化；6 6、体重得当，身材匀称；、体重得当，身材匀称；7 7、眼睛炯炯有神，善于观察；、眼睛炯炯有神，善于观察；8 8、牙齿清洁，无蛀牙，无痛感，无出血现象；、牙齿清洁，无蛀牙，无痛感，无出血现象；9 9、头发有光泽，无头屑；、头发有光泽，无头屑；1010、肌肉、皮肤富有弹性，步态轻松自如。、肌肉、皮肤富有弹性，步态轻松自如。睡 眠 功 能睡 眠 功 能消除疲劳，恢复精神和体力；消除疲劳，恢复精神和体力；生长激素分泌生长激素分泌，促进生长；，促进生长；核蛋白合成核蛋白合成，有利于记忆储存；，有利于记忆储存；提高免疫力，肌体受到感染后常出现失眠、提高免疫力

39、，肌体受到感染后常出现失眠、嗜睡、睡眠节律紊乱等；嗜睡、睡眠节律紊乱等；睡眠不足或睡眠剥夺还可引起情绪和性功能睡眠不足或睡眠剥夺还可引起情绪和性功能改变，性激素水平可直接影响睡眠。改变，性激素水平可直接影响睡眠。全球：全球：1/4我国：近我国：近3亿人亿人高血压高血压糖尿病糖尿病肥胖肥胖心脏病心脏病降低免疫力降低免疫力。vNREM（S1、S2、S3、S4）和）和REM交替，交替，一夜一夜46周期周期vNREM期期v深睡：血压、呼吸、体温下降，难以深睡：血压、呼吸、体温下降，难以唤醒，一旦强行唤醒可能出现定向力唤醒，一旦强行唤醒可能出现定向力障碍等。障碍等。v儿童期可出现尿床、夜惊或睡行等儿童期

40、可出现尿床、夜惊或睡行等v生长激素分泌明显增高，尤生长激素分泌明显增高，尤S4睡眠睡眠v免疫系统的功能活性有所增加，人体免疫系统的功能活性有所增加，人体免疫力提高免疫力提高v恢复疲劳的效果最佳恢复疲劳的效果最佳vREM期期v对记忆和学习过程非常重要对记忆和学习过程非常重要v大脑活动与先前获得的信息有关大脑活动与先前获得的信息有关v可能与情绪、创造力以及性功能有关可能与情绪、创造力以及性功能有关v前半夜睡得好，身体好；后半夜睡得好，前半夜睡得好，身体好；后半夜睡得好，心情好心情好”Sleep Medicine Reviews,2002,6(2):97111概念：对中枢神经系统具有抑制作用的药物。

41、镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情绪，改善睡眠。多数镇静药加大剂量即可产生催眠作用，催眠药过量可引起全身麻醉，更大剂量可引起呼吸和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷，甚至死亡。巴比妥类：巴比妥类：长效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。苯二氮卓类：苯二氮卓类：地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等。其它类：其它类：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦和扎来普隆。患者对睡眠时间和患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验能的一种主观体验入睡困难（入睡时间超过入睡

42、困难（入睡时间超过3030分钟）分钟）睡眠维持障碍（整夜觉醒次数睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2 2次）次）早醒早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6 6小时）小时）同时伴有日间功能障碍同时伴有日间功能障碍根据病程病程分为急性失眠（病程小于1月）亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月）按病因划分按病因划分原发性失眠心理生理性失眠特发性失眠主观性失眠继发性失眠临床评估：病史采集 量表测评客观评估系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍药物或物质应用史过去2-4周内总体

43、睡眠状况进行睡眠质量评估对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病病史采集病史采集睡眠日记睡眠日记PSQIBeck抑郁量表抑郁量表疲劳严重程度量表疲劳严重程度量表量表测评量表测评Epworth思睡量表，ESS失眠严重程度指数，ISI状态特质焦虑问卷生活质量问卷（SF-36）睡眠信念和态度问卷（1）存在以下症状之一入睡困难睡眠维持障碍早醒睡眠质量下降晨醒后无恢复感（2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的 情况下仍然出现上述症状（3）患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害疲劳或全身不适注意力、注意维持能力或记忆力减退学习、工作和（或）社交能力下降情绪波动或易激惹日间思睡兴趣、精力减退工作或驾驶

44、过程中错误倾向增加紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状对睡眠过度关注客观评估客观评估主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查多导睡眠图(polysomnogram，PSG)多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）体动记录仪（actigraphy）总体目标干预方式药物治疗非药物治疗综合干预传统中国医学治疗改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者的生活质量减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险避免药物干预带来的负面效应急性失眠患者宜早期应用药物治疗对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物

45、治疗的同时应当辅助以心理行为治疗（CBT-I）传统中医学治疗失眠强调睡眠健康教育的重要性迅速诱导入睡迅速诱导入睡对睡眠结构没有影响对睡眠结构没有影响次日无药物残留（宿醉）作用次日无药物残留（宿醉）作用不影响记忆功能（包括没有遗忘症状）不影响记忆功能（包括没有遗忘症状）无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用长期使用无药物依赖性或药物戒断症状长期使用无药物依赖性或药物戒断症状与酒精和其他药物无相互作用与酒精和其他药物无相互作用在在医师指导下使用医师指导下使用,因病施治因病施治,审症用药审症用药;使用最低有效剂量使用最低有效剂量间断给药间断给药(如每周如每周2-42-4次次)短期给药短期给药(连续服药不超过连

46、续服药不超过3-43-4周周)与其他药物交替使用与其他药物交替使用逐渐缓慢停药逐渐缓慢停药,特别是半衰期较短的药特别是半衰期较短的药,且要因人而异且要因人而异注意停药后的失眠反弹注意停药后的失眠反弹苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂具有镇静作用的抗抑郁药物抗组胺药物（如苯海拉明）褪黑素缬草酒精（1）明确失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静催眠药物。（2）躯体疾病影响睡眠者，应首先治疗原发病。（3）有心理因素者，以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮类药物。如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药。（4）镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时间缩

47、短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失。（5）用药期间避免饮酒，尽可能不使用其他中枢抑制剂，以免引起毒性反应。（6）如因精神疾病导致的失眠，应根据不同的疾病诊断，使用相应的抗精神病药物或抗抑郁剂，在此基础上考虑选用镇静催眠药。巴比妥类药物曾是应用最多的镇静催眠药，但其安全安全指数低指数低，且具有明显的依赖问题依赖问题，现已不用于治疗焦虑障碍。偶尔用于抗惊厥和顽固性失眠。具有消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、稳定情绪和镇静催眠作用。主要用于治疗广泛焦虑障碍和惊恐障碍，也可与其他药物合用治疗其它精神障碍伴随的焦虑症状。CCNCR3R1R2R4R2R7N缩短睡眠诱导时间缩短睡眠诱导时间延长睡眠持续时间延长睡眠持

48、续时间非快动眼睡眠非快动眼睡眠(NREMS)快动眼睡眠快动眼睡眠(REMS)1234慢波睡眠慢波睡眠夜惊夜惊 梦游梦游梦境梦境巴比妥类药巴比妥类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药记忆和学习记忆和学习 恢复精力恢复精力 BZD具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用。常规剂量的BZD对心血管和呼吸系统作用甚微，所以BZD的安全性极高。GABAA受体受体-苯二氮受体苯二氮受体-Cl-通道大分子复合体通道大分子复合体 神经细胞神经细胞超极化超极化突触后抑突触后抑制作用制作用GABABZBarbiturtesAlcohol焦虑：为BZD的主要适应症，特别是严重焦虑或伴

49、有易激惹者。失眠：对多种原因引起的失眠均有效。惊恐发作：因BZD起效较快，可在治疗初期应用；应同时使用三环类抗抑郁药或新型抗抑郁剂。BZD治疗惊恐发作的使用剂量，要大于治疗焦虑。癫痫：可选用硝西泮、氯硝西泮等。酒精戒断：由于酒精与BZD药理作用相似，在临床上常用此类药物来处理酒精的戒断症状。BZD在精神科的应用具有明确的抗焦虑抗焦虑作用，且安全性高，是广泛使用的抗焦虑药。能够产生依赖性依赖性的药物，半衰期越短者起效越快，作用时间越短，越容易产生依赖性，越长者则起效越慢，作用时间越长，越不容易产生依赖性。苯二氮卓类使苯二氮卓类使NREMS 2期延长期延长,缩短缩短4期期非快动眼睡眠非快动眼睡眠(

50、NREMS)快动眼睡眠快动眼睡眠(REMS)慢波睡眠慢波睡眠梦游，夜惊梦游，夜惊深睡眠深睡眠梦境梦境交感风暴交感风暴浅睡眠浅睡眠快波睡眠快波睡眠12341234REMS巴比妥类缩短巴比妥类缩短REMS和和SWS1234较大剂量较大剂量镇静催眠镇静催眠麻醉麻醉(部分药物部分药物)昏迷昏迷死亡死亡剂量剂量正常正常抗焦虑抗焦虑抗惊厥抗惊厥小剂量小剂量大剂量大剂量中毒量中毒量镇静催眠药的量镇静催眠药的量-效关系效关系常用的常用的BZD类药物半衰期、适应证及常用剂量类药物半衰期、适应证及常用剂量 药药 名名 半衰期半衰期(h)适应证适应证常用剂量常用剂量（mg/d）地西泮地西泮 3060 抗焦虑、催眠、