第14章血栓与止血检验的临床应用2(血液检验)课件.ppt

1、血栓与止血检验的临床应用血栓与止血检验的临床应用第一节第一节血栓与止血筛查试验的应用血栓与止血筛查试验的应用一期止血缺陷一期止血缺陷常用常用筛筛查试验的应用查试验的应用 二期止血缺陷常用筛查二期止血缺陷常用筛查试验的应用试验的应用 纤溶亢进常用纤溶亢进常用筛查筛查试验的应用试验的应用 重点内容重点内容项目项目血管性血管性疾病疾病血小板血小板性疾病性疾病凝血异常性疾病凝血异常性疾病凝固异常凝固异常纤溶亢进纤溶亢进抗凝物增多抗凝物增多BTBT+/-+/-+/-+/-/+-/+-CFTCFT+/-+/-CRTCRT-+-PTPT-+/-+/-+/-+/-APTTAPTT-+FIBFIB-+/-+/-

2、+-/+-/+FDP/D-DFDP/D-D-+-注：注：-：正常；：正常；+：异常；：异常；+/-+/-：不定：不定(多为异常多为异常)；-/+:-/+:不定不定(多为正常多为正常)常用出凝血试验在出血性疾病诊断中的意义常用出凝血试验在出血性疾病诊断中的意义 一、一期止血缺陷的选择一、一期止血缺陷的选择常用筛查试验常用筛查试验 血小板计数血小板计数(PLT)和出血时间和出血时间(BT)1.PLT和和BT都正常：都正常：多见于血管壁异常所致的血多见于血管壁异常所致的血管性紫癜，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性管性紫癜，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症等。出血性毛细胞血管扩张

3、症等。2.PLT减少，减少，BT延长：延长：多为血小板减少性紫癜，多为血小板减少性紫癜，如原发性或继发性血小板减少症。如原发性或继发性血小板减少症。3.PLT增多，增多，BT延长：延长：多为原发性或继发性血多为原发性或继发性血小板增多症。小板增多症。4.PLT正常，正常，BT延长：延长：见于：见于：血小板功能异血小板功能异常：血小板无力症、；常：血小板无力症、；某些凝血因子缺乏：某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。一期止血障碍的实验诊断一期止血障碍的实验诊断 二、二期止血缺陷的选择二、二期止血缺陷的选择血液凝固和抗凝功能异常所致血液凝固和抗

4、凝功能异常所致 1筛选试验：筛选试验：APTT和和PT（1）APTT和和PT都正常都正常：除正常人外，见：除正常人外，见于先天性和获得性因子于先天性和获得性因子缺乏症。缺乏症。（2）APTT延长，延长，PT正常正常：多见于内源性：多见于内源性凝血途径中凝血途径中1个或几个凝血因子缺乏。个或几个凝血因子缺乏。（3）APTT正常，正常，PT延长延长：多见于外源性：多见于外源性凝血途径缺陷。凝血途径缺陷。（4）APTT和和PT都延长都延长：共同凝血途径缺：共同凝血途径缺陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。凝血因子缺乏的实验诊断凝血因子缺乏的实验诊断三、三、纤溶亢进的筛查纤溶亢

5、进的筛查纤维蛋白溶解亢进常见疾病类型纤维蛋白溶解亢进常见疾病类型 原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进筛查实验筛查实验 FDP、D-二聚体二聚体1.FDP和和D-D均正常：均正常：表示纤溶活性正常。表示纤溶活性正常。2.FDP阳性，阳性，D-D阴性：阴性：表示只有纤维蛋白原被降表示只有纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。3.FDP阴性，阴性，D-D阳性：阳性：表示只有纤维蛋白被降解，表示只有纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，多为而纤维蛋白原未被降解，多为FDP假阴性。假阴性。4.FDP和和D-D均阳性：均阳性

6、：表示纤维蛋白原和纤维蛋白表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶。同时被降解，见于继发性纤溶。第二节第二节 出血性疾病中的应用出血性疾病中的应用内容过敏性紫癜过敏性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板功能异常性疾病血小板功能异常性疾病血友病和血管性血友病血友病和血管性血友病弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血一、概述一、概述1.定义：定义：出血性疾病出血性疾病（hemorrhagic disease）是由于各种原因导致患者是由于各种原因导致患者止血、凝血功能止血、凝血功能障碍障碍或或抗凝血抗凝血、纤溶活性增强纤溶活性增强，引起，引起自发自发性出血性出血或或损伤后过度出血损伤后过度

7、出血甚至甚至出血不止出血不止的的一类疾病。一类疾病。一期止血缺陷常见疾病类型一期止血缺陷常见疾病类型 血管血管通透性通透性/脆性增加：脆性增加：过敏性紫癜过敏性紫癜等等 血小板数血小板数量异常：量异常：特发性特发性/继发性血小板减少继发性血小板减少 性紫癜性紫癜、血小板增多症、血小板增多症 血小板功能血小板功能异常：异常：遗传性遗传性/获得性获得性血小板功能血小板功能 异常异常2.分类分类 二期止血缺陷的常见病类型二期止血缺陷的常见病类型 凝血因子减少或结构异常凝血因子减少或结构异常 血友病类出血性疾病血友病类出血性疾病、凝血因子缺乏、凝血因子缺乏症、纤维蛋白原疾病症、纤维蛋白原疾病 病理性循

8、环抗凝物质所致病理性循环抗凝物质所致 获得性凝血因子抑制物、肝素样抗凝获得性凝血因子抑制物、肝素样抗凝物质、狼疮抗凝物物质、狼疮抗凝物3.3.临床特征临床特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征（1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见（2）创口即刻出血难止，持续时间不长创口即刻出血难止，持续时间不长（3）压迫止血有效，止血后不易复发。压迫止血有效，止血后不易复发。（4）有遗传性和获得性。有遗传性和获得性。二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征（1）深部组织出血为主，内脏出血常见。深部组织出血为主，内脏出血常见。（2）创口延迟性出血难止，持续时间较）创口延迟性出血难止，持续时

9、间较长。长。（3）输血制品有效，但易复发。）输血制品有效，但易复发。（4）有遗传性和获得性。）有遗传性和获得性。纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征（1）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。（2）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位。）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位。（3）对抗纤溶药有效。）对抗纤溶药有效。（4）多为获得性。）多为获得性。瘀点、紫癜、瘀斑瘀点、紫癜、瘀斑二、过敏性紫癜二、过敏性紫癜（allergic purpura）（一）概述（一）概述 毛细血管变态反应性疾病；毛细血管变态反应性疾病；变态反应；变态反应；毛细血管壁的通透性和脆性增加，毛细血管壁的通透性和

10、脆性增加，小血管炎。小血管炎。临床特征：对称性皮肤紫癜，分批出现临床特征：对称性皮肤紫癜，分批出现 紫癜高出皮肤。紫癜高出皮肤。发病情况：儿童及青少年，春秋季节。发病情况：儿童及青少年，春秋季节。前驱症状：发病前（前驱症状：发病前（13）周上呼吸道）周上呼吸道感染史感染史 主要临床表现：皮肤紫癜和粘膜出血。主要临床表现：皮肤紫癜和粘膜出血。皮肤紫癜皮肤紫癜 病因：感染、药物、食物等。病因：感染、药物、食物等。临床分型：临床分型：单纯紫癜型；腹型单纯紫癜型；腹型 关节型；肾型关节型；肾型 混合型混合型感染原感染原过敏原过敏原 易感人群易感人群抗原抗体复合物（抗原抗体复合物（IgA）发病机理发病机

11、理IgA介导的血管炎介导的血管炎速发型变态反应速发型变态反应血管扩张或通透性增加血管扩张或通透性增加皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血（二）实验室检验束臂实验CFT：阳性BT:正常PLT计数及功能：正常PT、APTT、TT、FIB：正常1.血栓与止血相关检查无特异性血栓与止血检验结果,相关检测异常不作为确诊标准CFT多数阳性、BT可正常IgA及IgG2.免疫相关检查病变血管免疫荧光检查出现IgA和补体复合物的颗粒沉积对确诊有较大价值4.血常规检查白细胞和嗜酸粒可增多,不是诊断依据5.骨髓象检查：正常3.血沉：增加诊断临床表现临床表现发病前发病前1-31-3周有感染史；四肢皮肤紫癜。周有感染史；四肢皮肤紫

12、癜。实验室诊断实验室诊断无特异性，无特异性，PLTPLT计数、功能及凝血检查正常。计数、功能及凝血检查正常。组织活检组织活检受累部位皮肤血管炎表现受累部位皮肤血管炎表现除外各种其他疾病引起的血管炎除外各种其他疾病引起的血管炎三、三、血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜thrombocytopenic purpura，TP血小板减少原因血小板减少原因假性血小板减少假性血小板减少血小板产生不足血小板产生不足血小板破坏过多血小板破坏过多血小板分布异常血小板分布异常血小板破坏过多的血小板破坏过多的TPTP常见的类型常见的类型免疫介导免疫介导 自身免疫性：自身免疫性：特特/原发性血小板减少性紫癜（原发性血小

13、板减少性紫癜（ITP）非免疫介导：非免疫介导：DIC、TTP、溶血尿毒症、溶血尿毒症其他：感染、大量输血其他：感染、大量输血（一）特发性血小板减少性紫癜（一）特发性血小板减少性紫癜(ITP)1.概述概述 PLT免疫性破坏过多（免疫性破坏过多（PLT自身抗体自身抗体）PLT减少减少 出血出血发病机制：与免疫性血小板抗体产生有关发病机制：与免疫性血小板抗体产生有关1.1.病毒抗原致敏血小板病毒抗原致敏血小板2.2.血小板抗体与血小板膜血小板抗体与血小板膜GPbGPb/a/a、GPbGPb结合结合3.3.单核巨噬细胞系统的清除作用单核巨噬细胞系统的清除作用特点特点急性急性ITPITP慢性慢性ITPI

14、TP年龄年龄儿童多见儿童多见成人多见成人多见性别性别无差异无差异女女:男为男为3:13:1起病起病急骤急骤缓慢缓慢PLT(PLT(10109 9/L)/L)20 2030-8030-80病前感染史病前感染史常有常有通常无通常无出血出血皮肤、粘膜和内脏皮肤、粘膜和内脏 皮膜粘膜为主皮膜粘膜为主病程病程2-62-6周周长，可至数年长，可至数年自发缓解自发缓解多可自愈多可自愈反复发作反复发作2.临床特点临床特点3.ITP的实验室检验的实验室检验血象：血象：血小板减少血小板减少，形态可异常。，形态可异常。骨髓象：巨核细胞增加或正常伴骨髓象：巨核细胞增加或正常伴成熟障碍。成熟障碍。急性型：以幼巨和颗粒巨

15、增多为主，产急性型：以幼巨和颗粒巨增多为主，产板巨减少或缺如。板巨减少或缺如。慢性型：以颗粒巨增多为主；产板巨减慢性型：以颗粒巨增多为主；产板巨减少或缺如。少或缺如。止凝血检查：止凝血检查：BTBT延长；延长；CRTCRT阳性；凝血检查正常阳性；凝血检查正常血小板相关抗体及补体：血小板相关抗体及补体：PLTPLT相关抗体（相关抗体（PAIgGPAIgG、PAIgMPAIgM等）：阳性等）：阳性 PLTPLT相关补体（相关补体（PACPAC3 3）：阳性）：阳性血小板寿命：血小板寿命：寿命寿命明显明显缩短缩短。1.1.出血，脾不大或轻度增大。出血，脾不大或轻度增大。2.2.多次血小板计数均减少。

16、多次血小板计数均减少。3.BM3.BM巨核细胞多或正常，伴产板巨减少或缺如。巨核细胞多或正常，伴产板巨减少或缺如。4.4.有以下任一项：有以下任一项：PAIgPAIg阳性；阳性；PACPAC阳性；血小阳性；血小板寿命缩短；激素治疗有效；切脾治疗有效。板寿命缩短；激素治疗有效；切脾治疗有效。5.5.排除继发性血小板减少症。排除继发性血小板减少症。ITPITP诊断标准诊断标准四、血小板功能异常性疾病四、血小板功能异常性疾病病理生理分类病理生理分类遗传性血小板功能异常性疾病遗传性血小板功能异常性疾病血小板粘附缺陷血小板粘附缺陷巨大血小板综合征巨大血小板综合征(BSS)(BSS)血小板聚集缺陷血小板聚

17、集缺陷血小板无力症血小板无力症(GT(GT）血小板释放功能障碍血小板释放功能障碍 颗粒异常颗粒异常灰色血小板综合征灰色血小板综合征(贮存池贮存池病病)()(-GPS)GPS)颗粒异常颗粒异常 贮存池病贮存池病(SPD)SPD)-颗粒异常颗粒异常-贮存池病贮存池病(-SPD)SPD)血小板凝血活性缺陷血小板凝血活性缺陷血小板第血小板第3 3因子缺乏症因子缺乏症 (PF3D)(PF3D)（一）遗传性血小板功能异常性疾病（一）遗传性血小板功能异常性疾病（二）获得性血小板功能异常性疾病（二）获得性血小板功能异常性疾病原发病：原发病：尿毒症；尿毒症；血液系统疾病：血液系统疾病：ALAL，MDPMDP，C

18、MLCML等；等；免疫型：免疫型：SLESLE等；等；药物：阿司匹林，抗生素，肝素等。药物：阿司匹林，抗生素，肝素等。实验室诊断：实验室诊断：原发病特点原发病特点+血小板功能异常血小板功能异常。1.血小板无力症血小板无力症 (Glanzmans thrombosthenia,GT)概述概述血小板血小板GPb/GPaGPb/GPa数量减少或功能障碍；数量减少或功能障碍；血小板聚集和粘附缺陷；血小板聚集和粘附缺陷；皮肤粘膜出血；皮肤粘膜出血；常染色体常染色体隐隐性遗传病。性遗传病。血小板血小板胶原胶原GPIIb/IIIaGPIbvWFvWFGPIa/IIa内皮细胞内皮细胞血小板无力症1.PLT1.

19、PLT：计数及形态正常，散在分布。：计数及形态正常，散在分布。2.BT2.BT延长，血块收缩不良。延长，血块收缩不良。3.3.血小板聚集功能：血小板聚集功能：PAgTPAgT：ADPADP、胶原、肾上腺素、凝血酶诱、胶原、肾上腺素、凝血酶诱导聚集导聚集 ；瑞斯托霉素诱导聚集瑞斯托霉素诱导聚集N N。检验检验检验检验血小板膜蛋白：降低或结构异常。血小板膜蛋白：降低或结构异常。GPb(CD 41)/GPa(CD 61)从分子水平诊断从分子水平诊断GTGT的重要手段的重要手段GTGT分型分型根据根据GPb/GPaGPb/GPa的含量将的含量将GTGT分为：分为：型型 5%型型 5 5%25%型型 4

20、040%100%（变异型）（变异型）临床表现临床表现实验室检查可对实验室检查可对GTGT进行诊断。进行诊断。诊断诊断2.巨血小板综合征巨血小板综合征(Bernard-Soulier Syndrome,BSS)概述概述血小板血小板膜膜GPGPb b/复合物减少或功复合物减少或功能障碍；能障碍；血小板粘附困难；血小板粘附困难；常染色体常染色体隐隐性遗传病。性遗传病。血小板常规：血小板常规：数量减少，大数量减少，大PLTPLT增多，寿命缩短，增多，寿命缩短，BTBT延长。延长。血小板功能：血小板功能：PAgTPAgT：瑞斯托霉素诱导聚集下降，：瑞斯托霉素诱导聚集下降，ADPADP等正常；等正常；PA

21、dTPAdT：降低。：降低。检验检验不同血小板功能异常性疾病的不同血小板功能异常性疾病的PAgTPAgT检测结果检测结果血血小小板板膜膜糖糖蛋蛋白白的的测测定定BSSBSS患者患者FCMFCM分析结果分析结果血小板膜蛋白：降低血小板膜蛋白：降低 确诊实验确诊实验 GPIX(CD42a)GPIb(CD42b)GPIb(CD42c)GP(CD42d)1.1.临床表现临床表现 2.2.实验室检查：实验室检查：PLTPLT减少伴有巨大减少伴有巨大PLTPLT；BTBT延长；延长；瑞斯托霉素诱导瑞斯托霉素诱导PLTPLT不聚集；不聚集；粘附试验减粘附试验减低；低；血块收缩正常；血块收缩正常；GPIbGP

22、Ib缺乏。缺乏。3.3.排除继发性巨大血小板症。排除继发性巨大血小板症。诊断诊断思考题思考题 一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用 二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用 ITP实验室检查特点实验室检查特点 巨大血小板综合征和血小板无力症鉴别巨大血小板综合征和血小板无力症鉴别要点要点五、血友病和血管性血友病五、血友病和血管性血友病（一）血友病（一）血友病 Hemophilia 是一组遗传性凝血因子缺陷，因凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。包括凝血因子缺陷（血友病A）、凝血因子缺陷（血友病B）和凝血因子缺陷症。维多利亚女王维多利亚女王

23、促凝蛋白促凝蛋白 相关蛋白相关蛋白X染色体编码染色体编码（Xq28)，隐性遗，隐性遗传在传在肝脏合成肝脏合成。:C:CR:AgR:AgR:vWFR:vWF12号染色体，多种细胞合成，号染色体，多种细胞合成，保护保护C，可呈常染色体遗传。，可呈常染色体遗传。:CAg:CAgFVIII的结构的结构血友病血友病病因及遗传特性病因及遗传特性 血友病血友病A/B（hemophillia A/B）性连锁隐性性连锁隐性遗传，遗传基因遗传，遗传基因Xq28，Xq27 因子因子XI缺乏症缺乏症(factor XI deficiency）常染色体隐性常染色体隐性遗传基因遗传基因4q35一个A型血友病的系谱特征：特

24、征：(1)出现隔代遗传说明是隐性遗传；出现隔代遗传说明是隐性遗传；(2)男女患者比例男女患者比例悬殊，本系谱全为男患者，但患者的父亲并非患者，故推悬殊，本系谱全为男患者，但患者的父亲并非患者，故推出不是出不是Y连锁遗传，而是连锁遗传，而是X连锁隐性遗传。连锁隐性遗传。X。Y XX X。Y X。X XY XY X。X XY X。X。X。X XY X。Y XY XX X。Y X。X 血友病A和血友病B的遗传规律遗传规律遗传规律 外祖母外祖母XX 外祖父外祖父XY 祖母祖母XX祖父祖父XY 母母XX 父父XY 母母XX父父XY子子XY XY XX XX XX XX XY XY 血友病临床表现血友病临

25、床表现 出血出血 出血所引起的压迫症状出血所引起的压迫症状 并发症并发症大面积皮下出血大面积皮下出血关节内和肌层出血关节内和肌层出血血 友 病实验室检查实验室检查 筛检试验PLT、BT；PT、TT、APTT；1.APTT延长 2.APTT对凝血因子促凝活性部分亚临床型血友病不能筛检（APTT敏感性为30%）纠正试验纠正试验STGTSTGT及其纠正试验及其纠正试验 初步判断何类因子缺乏初步判断何类因子缺乏 凝血因子检测凝血因子检测凝血因子促凝活性凝血因子促凝活性凝血因子抗原含量凝血因子抗原含量 STGT以受检者稀释全血作为本试验所以受检者稀释全血作为本试验所需的全部凝血因子来源，自身红细胞溶解产

26、需的全部凝血因子来源，自身红细胞溶解产物替代物替代PF3，受检血浆再钙化后即有凝血活，受检血浆再钙化后即有凝血活酶开始生成，按一定时间加入基质血浆（提酶开始生成，按一定时间加入基质血浆（提供凝血酶原和纤维蛋白原），测定基质血浆供凝血酶原和纤维蛋白原），测定基质血浆的凝固时间，以了解内源性凝血活酶生成时的凝固时间，以了解内源性凝血活酶生成时间，若间，若STGT延长，则行纠正试验。延长，则行纠正试验。纠正试验纠正试验 在在STGTSTGT延长的受检稀释全血溶血液中分别延长的受检稀释全血溶血液中分别加入正常加入正常BaSOBaSO4 4吸附血浆、正常吸附血清、吸附血浆、正常吸附血清、正常血清、正常新

27、鲜血浆分别测定正常血清、正常新鲜血浆分别测定正常基正常基质血浆的最短凝固质血浆的最短凝固时间，以确定内源性凝时间，以确定内源性凝血活酶生成缺陷的因子。血活酶生成缺陷的因子。Which is STGT or APTT?Clot患者的溶血液(含PF3,)Clot?Ca+kaolinCa+患者Plasma F活性测定与血友病活性测定与血友病A分型分型分型分型FF：C C 临床特点临床特点重型重型1%1%起病早，关节、肌肉，深起病早，关节、肌肉，深部组织出血，关节畸形部组织出血，关节畸形中型中型2-5%2-5%2 2岁后，偶有关节等出血，岁后，偶有关节等出血，关节畸形少关节畸形少轻型轻型 6-25%6

28、-25%关节出血少，无关节畸形关节出血少，无关节畸形亚临床型亚临床型 26-55%26-55%仅严重外伤或手术后渗血仅严重外伤或手术后渗血 排除试验排除试验 vWF：Ag:与与vWD鉴别鉴别 复钙交叉试验、血浆混合试验（复钙交叉试验、血浆混合试验（APTT）排除凝血因子抑制物的存在排除凝血因子抑制物的存在 基因诊断基因诊断直接基因诊断：直接基因诊断：Southern Blot间接基因诊断：间接基因诊断：RFLP，SSCP等等基因测序基因测序胚胎植入前基因诊断胚胎植入前基因诊断血友病A实验分子生物学检查病例血友病A实验分子生物学检查病例第十三章第二节 出血性疾病中的应用血友病A实验分子生物学检查

29、病例诊断诊断1.1.凝血因子活性的检测是诊断疾病的关凝血因子活性的检测是诊断疾病的关键，凝血因子活性键，凝血因子活性（FVIII:C/FIX:C/FXI:CFVIII:C/FIX:C/FXI:C）应低于正）应低于正常常50%50%。2.2.排除其他引起凝血因子减少的病因。排除其他引起凝血因子减少的病因。血友病血友病A1.临床表现：临床表现：有或无家族史，有则符合有或无家族史，有则符合X连锁隐性遗传规律；连锁隐性遗传规律；关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形等。关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形等。2.实验室检查：APTT多数延长，多数延长，PCT、STGT多数异常；多数异常；STGT异常并能被异

30、常并能被BaSO4吸附血浆纠正；吸附血浆纠正；F:C水平明显低下；水平明显低下；vWF Ag正常，正常，F:C/vWF Ag比值降低。比值降低。血友病血友病B1.临床表现：基本同血友病临床表现：基本同血友病A2.实验室检查：实验室检查：APTT延长；延长；STGT延长并能被正常血清纠正；延长并能被正常血清纠正；F抗原及活性明显减低。抗原及活性明显减低。（二）血管性血友病（二）血管性血友病von Willebrands disease，vWD 苏州大学附属第一医院近年来已发现苏州大学附属第一医院近年来已发现了了150例例VWD患者（患者（1型型vWD 占占62.6%），与同期诊断的血友病患者数）

31、，与同期诊断的血友病患者数相比约为相比约为0.8:1。摘自阮长耿（摘自阮长耿（2009年南方血年南方血液论坛报告）液论坛报告）病例病例1 1 女，女，7 7岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄5 5年余。年余。WBC 6.11WBC 6.11109/L109/L，RBC599RBC599109/L109/L，PltPlt 402402109/L109/L。APTT 58.1sAPTT 58.1s，PT 11.6sPT 11.6s，TT 18.9sTT 18.9s，FgFg 2.18 2.18 g/Lg/L；F:C 2%F:C 2%，:C 83%:C 83%诊断：甲型血友病（轻型）诊断：

32、甲型血友病（轻型）APTT 76sAPTT 76s，PT 13.7sPT 13.7s，TT 16.9sTT 16.9s，FgFg 2.6 2.6 g/Lg/L；F:C 2%;vWF:AgF:C 2%;vWF:Ag 2%2%BT 20 minBT 20 min。血小板聚集：血小板聚集：ADP 90%ADP 90%，RistoRisto 1%1%。是由于vWF基因的先天性合成与表达缺陷而致vWF数量或/和质量异常引起的出血性疾病。（基因定位于12号染色体短臂末端）vWF vWF的功能的功能凝血因子凝血因子的载体的载体与血管壁和与血管壁和PLT结合结合 VWF成熟亚单位模式图D D3A1A2 A3

33、D4C1C2 CKFGPIb胶原胶原胶原胶原GPIIb/IIIa与多聚体的形成有关与多聚体的形成有关分型分型 据遗传方式、临床表现、实验室检测分型：据遗传方式、临床表现、实验室检测分型：1型：型：vWF量减少（杂合子）量减少（杂合子）2型：型：vWF结构功能异常（质的缺陷）结构功能异常（质的缺陷）3型：量和活性均异常（纯合子或双重杂合子）型：量和活性均异常（纯合子或双重杂合子）VWFVWF多聚物，血小多聚物，血小 板黏附能力板黏附能力下降下降VWFVWF多聚物，与血小板多聚物，与血小板 VWFVWF多聚物分布正常，血小板黏附多聚物分布正常，血小板黏附 能力下降能力下降VWFVWF多聚物分布正常

34、，多聚物分布正常，临床表现临床表现v血小板黏附功能、或凝血因子血小板黏附功能、或凝血因子VIII浓度降低浓度降低1.1.自幼发病，以皮肤、粘膜出血为主，表现自幼发病，以皮肤、粘膜出血为主，表现为瘀点、淤斑、鼻出血和牙龈出血，女性月为瘀点、淤斑、鼻出血和牙龈出血，女性月经增多；关节、肌肉血肿少见；重者可发生经增多；关节、肌肉血肿少见；重者可发生内脏出血。内脏出血。2.2.可有自发性出血或外伤、手术后过度出血可有自发性出血或外伤、手术后过度出血。实验室检查实验室检查 筛选试验筛选试验 BT、PLT；APTT、PT PLT功能功能 vWF功能功能 确诊及分型试验确诊及分型试验 vWF：Ag、F：C、

35、vWF：Rcof、vWF：CBA、RIPA、多聚体分析、多聚体分析只能筛检，不能与血友只能筛检，不能与血友病、病、GPIb缺陷等鉴别缺陷等鉴别各型各型vWD的实验室诊断的实验室诊断项目检测结果见书列表项目检测结果见书列表vWD的分型诊断的分型诊断vWF:Ag、vWF:A和和F VIII:C正常正常 排除排除vWD血友病血友病AvWF:A/vWF:Ag和和 vWD I型型FVIII:C/vWF:Ag接近接近1.0vWF:A/vWF:Ag 0.7 vWD2A、2B、2M型型FVIII:C/vWF:Ag 0.7 vWD2N亚型和血友病亚型和血友病A血浆血浆VWFVWF多聚物凝胶电泳图多聚物凝胶电泳图

36、VWF多聚物(摘自阮长耿)N 2B 2A诊断诊断实验室有助于诊断的检查主要有：实验室有助于诊断的检查主要有：血小板计数正常和形态正常；血小板计数正常和形态正常；BT延长、延长、APTT延长或正常；延长或正常；血小板粘附率多降低；血小板粘附率多降低；F：C 减低或正常、减低或正常、vWF：Ag降低或正常；降低或正常；RIPA降低，降低，b型增强；型增强；多聚体可异常。多聚体可异常。注意排除其它原因导致的血浆中注意排除其它原因导致的血浆中vWF减少减少血友病血友病A血友病血友病B缺乏症缺乏症VWD 遗传方式遗传方式 X，隐性，隐性X，隐性，隐性常，隐性常，隐性常，显或隐常，显或隐 出血特点出血特点

37、 关节出血关节出血软组织血肿软组织血肿关节出血关节出血软组织血肿软组织血肿皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜 BT正常正常正常正常正常正常延长延长APTT延长延长延长延长延长延长可延长可延长原因原因F:C缺缺乏乏F:C缺缺乏乏F:C缺乏缺乏VWF凝血因子凝血因子F:C降降低低F:C降降低低F:C降低降低F:C多减少多减少vWF:Ag正常正常正常正常正常正常减少减少瑞斯托霉素瑞斯托霉素诱导诱导PAgTPAgT正常正常正常正常正常正常减低减低六、弥散性血管内凝血六、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）概述概述 定义：多种病因所引起的

38、血栓与止血紊定义：多种病因所引起的血栓与止血紊乱，导致凝血系统被激活而引起中小血乱，导致凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的病理生理过程。进的病理生理过程。特点：血小板和凝血因子消耗性减少；特点：血小板和凝血因子消耗性减少；继发性纤溶亢进。继发性纤溶亢进。导致微血栓病性凝血障碍并出现血栓和导致微血栓病性凝血障碍并出现血栓和出血的临出血的临 床症状。也称床症状。也称“消耗性血栓消耗性血栓出血性疾病出血性疾病”。病理生理：病理性凝血酶生成病理生理：病理性凝血酶生成 纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积 广泛微血栓形成广泛微血栓形成（二）病因（二）病

39、因 感染感染 31%43%恶性肿瘤恶性肿瘤 24%34%Am J Hematol.2000.45%产科产科 4%12%手术及创伤手术及创伤 1%5%医源性因素医源性因素 4%8%各脏器实体肿瘤发生DIC的频度比较急性白血病中DIC发病率发病率 APL 早期报道约早期报道约80%，现已降至约现已降至约20%非非APL 的的AML约约30ALL化疗前化疗前16%22%诱导化疗期间诱导化疗期间3649急性白血病并发急性白血病并发DIC时血浆时血浆TF水平显著增高水平显著增高l血浆微颗粒的组织因子促凝活性（血浆微颗粒的组织因子促凝活性（PCA）APL患者诱导分化前后的血浆相关TF促凝活性 （Lange

40、r F,2008）（三）发病机理及临床表现（三）发病机理及临床表现DIC的的主要表现主要表现严重广泛的出血严重广泛的出血顽固性休克顽固性休克多发性脏器栓塞多发性脏器栓塞血管内溶血血管内溶血血栓形成为主型血栓形成为主型纤溶过程为主型纤溶过程为主型病病 因因 多见于感染型多见于感染型DIC多 见 于 肿 瘤 型多 见 于 肿 瘤 型DIC发病时发病时期期DIC早、中期早、中期DIC后期后期临床特临床特征征皮肤、粘膜坏死脱落皮肤、粘膜坏死脱落休克、脏器功能衰竭休克、脏器功能衰竭为主为主多发或迟发性出多发或迟发性出血为主血为主治疗原治疗原则则抗凝、血小板及凝血抗凝、血小板及凝血因子补充因子补充抗纤溶治

41、疗抗纤溶治疗血液凝固血液凝固电镜扫描纤维蛋白丝电镜扫描纤维蛋白丝（箭头所指是血细胞）（箭头所指是血细胞）SchistocytesIntravascular Fibrin 常用实验室诊断指标常用实验室诊断指标 1.血小板血小板100 109/L或进行性下降。或进行性下降。2.血浆血浆Fibrinogen含量含量20mg/L、D-Dimer阳性或明显增高。5.周围血破碎红细胞2%。符合三项以上是实验室诊断最低标准，适用于基层医院但缺乏早期诊断价值。DICDIC的组合实验的组合实验筛查试验筛查试验1.1.血小板计数：血小板计数：DICDIC时进行性减少，动态观察更时进行性减少，动态观察更有意义。有意

42、义。2.PT2.PT测定测定 DICDIC时延长，阳性率时延长，阳性率90%90%以上。以上。3.FIB3.FIB测定测定 DICDIC时减少，时减少，1.5g/L(1.5g/L(肝病肝病1.0g/L20mg/LFDP20mg/L、D-DD-D二聚体测定。二聚体测定。五、诊断1 1.存在存在1 1种以上易引起种以上易引起DICDIC的基础疾病的基础疾病2.2.有下列有下列2 2项以上的临床表现项以上的临床表现多发性出血倾向多发性出血倾向不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞的症状、体征多发性微血管栓塞的症状、体征抗凝治疗有效抗凝治疗有效3.同时有三

43、项以上实验室指标异常同时有三项以上实验室指标异常（一）主要（一）主要实验室诊断指标1.Plt.100 109/L或进行性下降或进行性下降（肝病、白血病（肝病、白血病血小板血小板50 109/L）或有）或有2项以上血小板活化产项以上血小板活化产物升高（物升高（-TG,PF4,TXB2,GMP-140,P-选择选择素等）素等）2.血浆血浆Fibrinogen含量含量1.5g/L（白血病及其他（白血病及其他恶性肿瘤恶性肿瘤1.8g/L，肝病，肝病4g/L3.3P(+)或血浆或血浆FDP20mg/L（肝病（肝病FDP60mg/L），或），或D-Dimer升高升高4.PT缩短或延长缩短或延长3s以上或呈

44、动态变化以上或呈动态变化（肝病时（肝病时PT延长延长5s以上）以上）5.纤溶酶原（纤溶酶原（Plasminogen，PLG）含量及）含量及活性降低活性降低6.AT含量、活性及含量、活性及vWF水平降低水平降低（肝病不（肝病不适用）适用）7.血浆因子血浆因子VIII:C活性活性2.0pmol/mL；TAT4.0mg/L；D-Dimer升高升高；AT活性减低；活性减低；B 15-42肽肽 1.0pmol/mL；PAP1.0mg/L动态观察动态观察PLT和和Fg急剧降低，急剧降低，FDP急剧升高急剧升高肝素治疗后上述指标改善以至恢复正常肝素治疗后上述指标改善以至恢复正常临床及实验室所见临床及实验室所

45、见DIC前前DIC基础疾患基础疾患有有有有出血症状（白血病除外）出血症状（白血病除外）有有无无脏器症状脏器症状有有无无FDP上升上升轻度上升轻度上升血小板（非白血病时）血小板（非白血病时）降低降低无降低无降低纤维蛋白原纤维蛋白原低低不低不低PT（和（和APTT）延长延长不延长不延长D-二聚体二聚体升高升高轻度升高轻度升高TAT升高升高轻度升高轻度升高 PAP升高升高轻度升高轻度升高AT，PCPC，PSPS降低降低不低不低纤溶酶原纤溶酶原低低不低不低2-AP低低不低不低七、七、DIC与原发性纤溶亢进的鉴别与原发性纤溶亢进的鉴别 原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进 DICPLT 正常正常 减低减低-TG

46、 正常正常 增高增高PF4 正常正常 增高增高P-选择素选择素 正常正常 增高增高F1+2 正常正常 增高增高FPA 正常正常 增高增高SFMC 正常正常 增高增高PAP 正常正常 增高增高D-Dimer 正常正常 增高增高B 15-42肽肽 正常正常 增高增高B 1-42肽肽 增高增高 正常正常DIC的本质是什么？的本质是什么？DIC并非一个独立的疾病，而是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节 共同特征是导致凝血功能异常血液凝固性升高血液凝固性升高-表现为表现为血栓形成血栓形成；血液凝固性降低血液凝固性降低-表现为表现为出血出血。出血性疾病病例分析 女性患者，女性患者，29岁，临产初产妇，分娩

47、前寒战，胸闷，岁，临产初产妇，分娩前寒战，胸闷，胎盘、胎膜娩出完整，用催产素后仍流血不止，患胎盘、胎膜娩出完整，用催产素后仍流血不止，患者呈休克状态，皮肤出现大片瘀斑，注射针眼渗血。者呈休克状态，皮肤出现大片瘀斑，注射针眼渗血。血常规检查：血常规检查：WBC 23.5109/L，中性分叶，中性分叶83%、中性杆状中性杆状5%、淋巴细胞、淋巴细胞10%、单核细胞、单核细胞1%、嗜酸、嗜酸性粒细胞性粒细胞1%；HGB56g/L；PLT38109/L。凝血检查：凝血检查：PT20.8秒，秒，INR2.0，APTT60秒，秒，TT32秒秒,FIB0.9g/L，D-二聚体阳性，血浆二聚体阳性，血浆FDP

48、大于大于60mg/L。病例分析该患者最应诊断为何病ADICB血友病乙C生理性抗凝物质增多D原发性纤溶亢进症E依赖维生素K凝血因子缺乏症此病例为多因子消耗性缺此病例为多因子消耗性缺乏不能诊断本病乏不能诊断本病D-D阳性基本排除阳性基本排除D-D、FDP阳性基本排除阳性基本排除PT、TT异常基本排除异常基本排除最应考虑此病最应考虑此病复习题复习题1.血友病的遗传规律如何？实验室诊断主要有哪血友病的遗传规律如何？实验室诊断主要有哪些试验？些试验？2.VWD患者对何种诱聚剂诱导的血小板聚集反应患者对何种诱聚剂诱导的血小板聚集反应减低？减低？3.DIC的实验室诊断指标有哪些？的实验室诊断指标有哪些？4.

49、检测哪些指标有助于疑难检测哪些指标有助于疑难DICDIC病例的诊断？病例的诊断？男,16岁,学生.因皮肤瘀点、瘀斑10天就疹。患者10天前始双下肢皮肤反复出现瘀点、瘀班,呈对称性分布。瘀点为紫红色,大小不一,逐渐增多,延及躯干和上肢,部分融合成片,高出皮肤,伴轻微瘙痒。既往史：起病前一周曾患感冒,已愈。无出血史,无肝、肾疾病,无溃疡病、糖尿病史。无外伤手术史,无药物过敏史,但对虾蟹过敏。体格检查：躯干、四肢皮肤见散在分布的出血点,两侧对称分布,稍隆起,红色,压之不退色,尤其以四肢远端为多,部分融合成片。余正常。实验室检查：红细胞4.51012/L,血红蛋白126g/L，白细胞4.8109/L,

50、分类正常，血小板170109/L。束臂实验阳性。血小板功能正常。PT、APTT、纤维蛋白原定量均正常。血清IgA 4.5g/L显示增高,肝肾功能检查正常。类风湿因子阴性。骨髓象增生活跃，粒：红=5:1，粒红系统形态和比例正常，全片见巨核细胞10个，形态正常，血小板呈小可见，呈小堆分布。病例分析病例分析诊断为：诊断为：过敏性紫癜（单纯型）过敏性紫癜（单纯型）主要依据：主要依据：患者为青少年男性，有过敏体质，属于该病患者为青少年男性，有过敏体质，属于该病的好发人群。的好发人群。起病前一周有上呼吸道感染史起病前一周有上呼吸道感染史 临床表现为皮肤特征性紫癜临床表现为皮肤特征性紫癜 实验室检查束臂试验