机械通气的临床应用课件讲义.ppt

1、机械通气的临床应用机械通气的临床应用呼吸治疗与危重监护专业李 洁病例病例患者男，67岁，病历号877166，因“突发胸背部剧痛5小时”入院，入院诊断“冠心病，急性前壁心肌梗死”。入院前后共呕吐褐色物3次，SpO2降至77%，遂予面罩吸氧。次日下午6：00左右患者感气紧，呼吸困难，烦躁，听诊双肺可闻及较多湿罗音。R：35/min，P：122/min，BP：15.8/10.2KPa，予床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸机的设置呼吸机的设置时间 设置 病人情况通气初 A/C，Vt:550ml，R:16/min，SpO2：80%88%FiO2:65%，次日清晨 SIMV，Vt:550ml，R:16/m

2、in，SpO2：83%，R:35/min，FiO2：50%HR:91/min，BP:12/8KPa调整 SIMV+PSV,Vt:550ml,R:12/min SpO2：93%，R：20/min FiO2：50%，P：12cmH2O,PEEP：6cmH2O一一.机械通气的基本原理机械通气的基本原理1.定义:机械通气是通过通气机预置的压力或容量给患者通气,帮助患者完成通气的支持方式,它的目的在于改善患者的通气功能,纠正缺氧,防止二氧化碳潴留,减轻呼吸功能的消耗.2.适应症适应症 l目的:A.改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留;B.缓解呼吸肌疲劳;C.人工气道的建立:a.防止误吸,保护气道;b.更好地

3、引流分泌物;l具体指征:A.临床表现:呼吸困难,呼吸肌疲劳,神志改变,分泌物排出障碍等;B.呼吸力学指标:R30次/min;Vt250ml;C.血气指标:a.PH7.30,PaO250mmHg(急 性呼衰如心源性肺水肿,ARDS等)b.PH7.20,PaO260mmHg(慢 性呼衰如COPD等)3.禁忌症禁忌症:l气胸及纵隔气肿未行引流者;l肺大疱;l低血容量性休克未不足血容者;l严重肺出血;4.基本原理图基本原理图 空氧混合 控制器 过滤加温 湿化 传感器 压缩氧气压缩空气 5.基本特性基本特性:l间歇正压通气;lPEEP的作用:A.保持气道开放(如:哮喘);B.扩张陷闭肺泡(如ARDS,肺

4、水肿);C.改善通气/血流比例;D.保护肺组织(维持肺泡内径,防止肺表面活性物质失活);E.提高肺泡压,改善肺水肿;二二.基本设置基本设置 1.通气模式:（1)模式分类:A.定容与定压;B.指令通气与自主通气;表一 容量控制与压力控制通气 压力控制通气 容量控制通气潮气量 可变化 设定吸气峰压 设定 可变化平台压 设定 可变化吸气流量 减速和可变化 设定吸气时间 设定 设定呼吸频率 设定最小值 设定最小值(2)控制/辅助(A/C)通气:l原理:通气机按预设频率,潮气量或压力,吸气时间给患者送气,患者仅起触发通气作用,即只允许病人改变呼吸频率而不能改变切换后传送的气量;l适应症:适用于无自主呼吸

5、或自主呼吸不规则者,心肺复苏,严重呼吸中枢抑制者首先;神经-肌肉疾病和气道阻塞性疾病也适用;(3)同步间歇指令(SIMV)通气:适用于有一定自主呼吸的患者或脱机时;(4)压力辅助(PSV)通气:由自主呼吸触发呼吸机送气,呼吸机仅起维持一定通气压力给予一定辅助的作用,患者自主决定吸呼气的转换,可用于有一定自主呼吸能力的呼衰患者;2.参数的设置参数的设置:l原则:潮气量,气道压与呼吸系统顺应性(气道阻力,弹性阻力)正相关 气道压力=潮气量/肺顺应性+气道阻力*流量l一般情况下的设置:潮气量(Vt):812ml/kg;气道峰压(Ppeak):30cmH2O;呼吸频率(f):1220/min;吸气时间

6、(Ti):1.01.5s;吸呼比(I:E):1:2;吸入氧浓度(FiO2):60%;l转换:（1）时间;(2)容量;(3)压力;(4)自主;三三.机械通气过程中监测机械通气过程中监测:l一般情况:（1）神志及精神状况;（2）呼吸频率;（3）循环状态:血压,心率,脉搏,皮肤,尿量等;l呼吸功能的监测:（1）潮气量/分钟通气量;（2）气道压;（3）胸肺顺应性;（4）气道阻力;（5）血气:PH,PaO2,PaCO2,P(A-a)O2;l血流动力学:除上述外,还包括监测CVP,PCWP,心输出量,肺动脉压等;l其它:中枢神经系统,消化系统,泌尿系统等的功能监测;四四.机械通气患者的护理机械通气患者的护

7、理:1.病情观察:l中枢神经系统,精神症状和体征;l呼吸(形式,频率,动度);l心率,血压;l皮肤粘膜及周围状况;l体温;l出入水量;l痰液:色,质,量;l腹部胀气及肠鸣音情况;2.一般护理:l协助患者翻身,拍背,体位引流;l保持病室,床单清洁,防止交叉感染;l防治压疮;l做好口腔护理;l饮食护理;3.气道分泌物的排除:l吸痰:A.吸痰时机:痰鸣,干湿罗音,气道高压报警等;B.方法:a.吸痰前后吸2分钟纯氧;b.吸净口腔内分泌物;c.嘱患者咳嗽,松气囊同时吸气管内分物;d.吸痰不超过15秒;e.吸痰同时监测心率,血压,脉氧饱和度;l加温湿化:判断湿化效果可根据分泌物，呼吸情况及管道内凝结水多少

8、来判断。一般来说，分泌物越稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅，即为湿化满意。l雾化;4.导管及气囊的护理;5.拔管前,后的护理;6.心理护理;五五.常见问题及处理常见问题及处理:1.呼吸机报警:(1)判断:A.报警分度:红,黄,绿;B.常见报警种类:气道高/低压,高/低分钟通气量,高呼吸频率低吸入氧浓度等;C.处理步骤:判断报警原因 呼吸机及回路 患者呼吸机报警 一时无法判断清楚 脱开呼吸机 从严重问题 或情况紧急 复苏囊辅助 处理着手（2）气道峰压报警的常见原因:l呼吸机及回路:管道打折,纽结,移位;痰栓堵塞;参数设置不当;外部 管路(如加温湿化器,积水杯)阻塞;以及

9、呼吸机本身性能等;l患者:咳嗽,疼痛,发热,烦躁,气胸等;(3)气道低压,低潮气量报警的常见原因:l管道漏气,脱接,气囊破裂等;2.人机对抗人机对抗 (1)表现:呼吸窘迫(呼吸频率加快,三凹征,大汗,胸腹矛盾呼吸,辅助呼吸肌参与等),脉氧饱和度下降;气道峰压,低潮气量报警等;(2)原因:A.呼吸机及其回路;B.患者本身;(3)处理;3.机械通气并发症机械通气并发症:(1)呼吸机相关性肺损伤(VILI);(2)呼吸机相关性肺炎(VAP);(3)循环系统影响:l利:纠正缺氧,增加心肌氧供;减少静脉回流,降低心脏前负荷;l弊:降低冠脉灌注压,心肌血供减少;肺膨胀抑制心肌收缩力;六六.心源性肺水肿的机

10、械通气治疗心源性肺水肿的机械通气治疗:1.心源性肺水肿的特点:（1)定义:各种原因导致的左心功能不全或左房压力升高,使肺静脉和肺毛细血管淤血,净水压升高,水分进入间质和肺泡,称为肺水肿.(2)病理生理机制:l滤过压=(肺毛细血管净水压+肺间质胶体压)(肺毛细血管胶体压+肺间质净水压)（3）诊断及保守治疗:l一般治疗:a.高流量吸氧;b.严格控制液体入量;c.端坐位,减少液体回流量;d.可应用镇静剂;l利尿剂;l扩血管药;l强心剂;2.机械通气的适应症机械通气的适应症:l心电活动不稳定,如急性心肌梗死;l严重低氧血症:面罩吸氧时,氧分压仍小于60mmHg;l严重高碳酸血症;l有严重的基础肺疾病或

11、心肺功能不全同时或先后发生;l严重合并症如严重创伤,大手术或患者由于应用镇静肌松剂抑制气道分泌物的排出;3.通气参数通气参数:l PEEP:改善换气和改善心功不全;l 潮气量:1012ml/kg;l 呼吸频率:2030/min;l 吸呼比:1:1.5 4.撤机撤机:(1)时机:l诱因去除;l神志恢复;l停用镇静肌松剂;l内环境稳定;l稳定的心血管状态;l适当的呼吸能力;l适当的气体交换能力;撤机流程图撤机流程图:准备撤机 1.无休克；2.FiO250%，PEEP7.5H2O时，PaO260mmHg；3.无通气负荷过重f/Vt125/min.LCPAP或T管等撤机，FO2：40%50%时间：0.51h1.Vt/f105/min.L；2.心率增加20次/min；3.收缩压增加20mmHg，4.无急性呼吸性酸中毒或PaO260mmHg;撤机或拔管1.降低呼吸负荷，减少CO2潴留，治疗感染，减少通气负荷，治疗气道痉挛，降低分泌物和痰液的粘稠度；2.治疗可逆性呼吸肌无力（败血症，电解质紊乱，营养不良等）；3.PSVYESNO 小结小结判断适应症及时上机带机撤机 模式的选择，参数的设置病情观察，护理，参数调整 防治并发症撤机指征，撤机方法