抗生素的临床合理应用20141031课件.ppt

1、患者患者细菌细菌药物药物中国感染与化疗杂志 2013;13:321中国感染与化疗杂志 2013;13:3212012年年CHINET监测网监测网门诊和住院患者中的分布门诊和住院患者中的分布 住院患者住院患者（83.7）门诊患者门诊患者（12.7）中国感染与化疗杂志 2013;13:3212012年年CHINET监测网监测网-细菌在各类标本中的分布细菌在各类标本中的分布 呼吸道标本（44.4）尿液标本（21.4）血液标本（11.7）伤口脓液（5.6）无菌体液（5.4）生殖道分泌物（1.7）粪便标本（1.8）其他（7.9）中国感染与化疗杂志 2013;13:321 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株

2、数大肠埃希菌大肠埃希菌1415427.2 摩根菌属摩根菌属1980.47克雷伯菌属克雷伯菌属962118.49志贺菌属志贺菌属810.16 不动杆菌属不动杆菌属873916.79 莫拉菌属莫拉菌属1280.30铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌727013.97 产碱杆菌属产碱杆菌属1280.30 肠杆菌属肠杆菌属30315.82鞘氨醇单胞菌鞘氨醇单胞菌1200.28 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌21564.14罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属1090.26 变形杆菌属变形杆菌属15653.01气单胞菌属气单胞菌属1060.25流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌9601.84Pantoea spp970.19沙门菌属

3、沙门菌属9971.92博特菌属博特菌属370.09沙雷菌属沙雷菌属5961.15普罗威登菌属普罗威登菌属340.08伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属6081.17从单胞菌属从单胞菌属250.06柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属5961.015奈瑟菌属奈瑟菌属210.054其他假单胞菌属其他假单胞菌属4640.89黄杆菌属黄杆菌属230.05 金杆菌属金杆菌属2080.49其他其他990.19其他嗜血杆菌属其他嗜血杆菌属1020.2合计合计52043100.076.45%CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布耐药监测革兰阳性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 金葡菌金葡菌733936.06 肠球菌属肠球菌属622

4、830.6 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌372518.3 （血液脑脊液等无菌体液）（血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌肺炎链球菌13436.60 -溶血性链球菌溶血性链球菌11705.75 草绿色链球菌（血液及无菌体液）草绿色链球菌（血液及无菌体液）4952.43 其他其他540.27 合计合计20354100.085%中国感染与化疗杂志 2013;13:321医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院266/43561.1上海儿科医院上海儿科医院/163/54429.4

5、瑞金医院瑞金医院255/43458.8 中国医大一附院中国医大一附院/224/52442.7协和医院协和医院297/74539.9复旦儿科医院复旦儿科医院/90/48918.4同济医院同济医院733/114364.1 甘肃省人民医院甘肃省人民医院/190/49638.3天津总医院天津总医院183/57431.9新疆医大一附院新疆医大一附院/186/38148.8广州一附院广州一附院188/31360.1 安徽医大一附院安徽医大一附院175/32653.7 北京医院北京医院350/42282.9 昆明医大一附院昆明医大一附院52/13837.7邵逸夫医院邵逸夫医院167/365167/365 4

6、5.8 45.83519/733947.9中国感染与化疗杂志 2012;12:3212012年年CHINET监测网各医院凝固酶监测网各医院凝固酶(-)葡萄球菌葡萄球菌MR菌株检出率菌株检出率医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院112/14676.7上海儿科医院上海儿科医院/357/39989.5瑞金医院瑞金医院66/8974.2中国医大一附院中国医大一附院/294/35383.3协和医院协和医院163/22273.4复旦儿科医院复旦儿科医院/403/683

7、59.0同济医院同济医院303/37181.7甘肃省人民医院甘肃省人民医院/54/6879.4天津总医院天津总医院209/26379.5新疆医大一附院新疆医大一附院/122/14385.3广州一附院广州一附院78/9582.1安徽医大一附院安徽医大一附院190/23381.5 北京医院北京医院74/9280.4昆明医大一附院昆明医大一附院132/19069.5邵逸夫医院邵逸夫医院315/378315/378 83.3 83.32872/372577.1中国感染与化疗杂志 2013;13:321uMRSA的耐药率的耐药率MSSAu约约80%和和70%的菌株对的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感、

8、磷霉素仍敏感uMSSA对对 内酰胺类、内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%u无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株中国感染与化疗杂志 2013;13:321MSCNS(829株株)和和MRCNS(2500株株)的耐药率（的耐药率（%）uMRCNS的耐药率的耐药率MSCNSuMRCNS中有中有88%、77%和和73%的菌株对利福平、氨苄西林的菌株对利福平、氨苄西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感舒巴坦、磷霉素仍敏感u无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株中国感染与化疗杂志

9、2013;13:321u屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之u粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低u少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药中国感染与化疗杂志 2013;13:3212012年年15家医院株家医院株溶血性链球菌的耐药率（溶血性链球菌的耐药率（%）抗菌药物抗菌药物A（248）B（649）C（84）G（73）草链草链*（495）青霉素青霉素1.32.65.61.615.4红霉素红霉素88.860.965.854.35

10、7.4克林霉素克林霉素87.455.363.85858头孢呋辛头孢呋辛0.80.70010.3头孢噻肟头孢噻肟1.22.41.5015.3头孢曲松头孢曲松2.535.6017.4万古霉素万古霉素00000利奈唑胺利奈唑胺00000左氧氟沙星左氧氟沙星0.943.89.21.616.3中国感染与化疗杂志 2013;13:321抗菌药物抗菌药物PSSP（720株）株）PISP（119株）株）PRSP（95株）株）青霉素青霉素00100万古霉素万古霉素000红霉素红霉素96.497.598.9克林霉素克林霉素95.196.698.9莫西沙星莫西沙星0.200左氧氟沙星左氧氟沙星0.301.1利奈唑胺

11、利奈唑胺000中国感染与化疗杂志 2013;13:3212012年成人患者年成人患者409株肺炎链球菌的耐药率株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物抗菌药物PSSP（384株）株）PISP（22株）株）PRSP（3株）株）n青霉素青霉素003万古霉素万古霉素000红霉素红霉素88.81002克林霉素克林霉素85.988.91莫西沙星莫西沙星1.800左氧氟沙星左氧氟沙星1.95.30利奈唑胺利奈唑胺3.800中国感染与化疗杂志 2013;13:3212012年年15家医院家医院14154株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）中国感染与化疗杂志 2013;13:321ESBLs菌株的检出率菌

12、株的检出率55.3%2012年年15家医院家医院9621株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）中国感染与化疗杂志 2013;13:321ESBLs菌株的检出率菌株的检出率33.9%抗生素抗生素耐药率耐药率(%)敏感率敏感率(%)亚胺培南亚胺培南5.092.2美罗培南美罗培南4.494.6厄他培南厄他培南6.391.8阿米卡星阿米卡星7.490.7哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦8.484.2头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦10.573.9头孢吡肟头孢吡肟20.273.2头孢他啶头孢他啶29.165.3庆大霉素庆大霉素36.062.4中国感染与化疗杂志 2013;13:3212012年年1

13、5家医院家医院7271株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）中国感染与化疗杂志 2013;13:3212012年年15家医院家医院8739株不动杆菌属细菌的耐药率（株不动杆菌属细菌的耐药率（%）中国感染与化疗杂志 2013;13:321抗生素抗生素耐药率耐药率(%)敏感率敏感率(%)头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦26.552.8阿米卡星阿米卡星28.967.9哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦38.552.5环丙沙星环丙沙星4055头孢吡肟头孢吡肟40.453.3头孢他啶头孢他啶41.952.9美罗培南美罗培南44.252.8亚胺培南亚胺培南45.152中国感染与化疗杂志 2013;

14、13:321年年铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌PDR/Total%PDR/Total%PDR/Total%200885/41302.1340/312010.910/30780.3200985/49121.2709/416317.081/45561.8201086/50801.71058/494921.4189/50323.82011109/60121.81292/595821.7150/63902.3中国感染与化疗杂志 2012;12:321相关临床定义ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-

15、416呼吸道感染呼吸道感染n上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗n社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒n医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/肺炎克雷伯杆菌/大肠杆菌皮肤软组织感染皮肤软组织感染n疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌n坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属n气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌n手术后:需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)泌尿道感染泌尿道感染n非复杂性泌尿道感染：大肠杆菌(90%)n复杂性泌尿道感染：铜绿假单孢菌/肠球菌中枢神经系统感染中枢神经系统

16、感染年龄年龄致病菌致病菌首选方案首选方案备选方案备选方案15050岁岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、产肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆单核李斯特菌、革兰阴性杆菌菌万古霉素万古霉素+三代头孢菌素三代头孢菌素+氨苄西林氨苄西林万古霉素万古霉素+氨苄西林氨苄西林+氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素+TMPco/美美诺配南诺配南心血管心血管n医院外的感染性心内膜炎：溶血链球菌/葡萄球菌葡萄球菌/肠球菌肠球菌n手术后的心内膜炎：肠杆菌科肠杆菌科/肠球菌肠球菌/金金葡球菌葡球菌(MRSA/CNS)/念珠菌念珠菌社区获得性肺炎的抗生素治疗的思考社区获得性肺炎的抗生素治疗的思考社区获得性肺炎的流行病学社区获

17、得性肺炎的流行病学Thorax 56;iv1,2001肺炎球菌和不典型病原体是肺炎球菌和不典型病原体是CAP的主要病原菌的主要病原菌检出率检出率%肺炎链肺炎链球菌球菌克雷克雷伯菌伯菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌其他其他卡他莫卡他莫拉菌拉菌非典型非典型病原体病原体International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107CAP的病原体的病原体-门诊患者门诊患者肺炎支原体肺炎支原体/

18、肺炎衣原体肺炎衣原体/肺炎球菌是门诊肺炎球菌是门诊CAP患者最主要的致病菌患者最主要的致病菌J Med Microbiol 54;395,2005CAP的病原体的病原体-住院患者住院患者J Med Microbiol 54;395,2005不典型病原体不典型病原体-住院或住院或ICU患者患者全球全球美国美国/加拿大加拿大欧洲欧洲拉丁美洲拉丁美洲亚洲亚洲/非洲非洲CAP43373302501331203不典型病原体不典型病原体(n)9757241407140不典型病原体不典型病原体(%)22%22%28%21%20%肺炎支原体肺炎支原体12%11%15%13%12%肺炎衣原体肺炎衣原体7%8%7

19、%6%5%军团菌军团菌5%4%9%3%6%University of Louisiville Infectious Diseases Atypical Pathogens Reference Laboratory DatabaseAm J Respir Crit Care Med 175;1086,2007中国中国CAP病原菌调查结果病原菌调查结果病原体病原体例数例数(%)肺炎支原体肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17(2.8

20、)嗜肺军团菌嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌大肠杆菌6(1.0)铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌5(0.8)卡他莫拉菌卡他莫拉菌5(0.8)混合感染混合感染肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎支原体流感嗜血杆菌13(2.1)肺炎支原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎链球菌12(2.0)病原体病原体有基础疾病有基础疾病n=232无基础疾病无基础疾病N=378P流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌14(6.0)42(11.1)0.035肺炎支原体肺炎支原体35(15.1)91(24.1)0.008病原体病原体应用过抗生素应用过抗生素(n=342)未用过抗生素未用过抗生素(N=268)P流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10(2.9)46(17.

21、2)0.000病原体病原体30岁岁(116)31-50岁岁(151)51-70岁岁(193)70岁岁(150)P流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌18(15.5)13(8.6)22(11.4)3(2)0.001肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌0(0.0)8(5.3)15(7.8)14(9.3)0.010肺炎支原体肺炎支原体38(32.8)42(27.8)26(13.5)20(13.3)0.000肺炎支原体最常见，其次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体肺炎支原体主要见于没有基疾病的中青年(50岁)中华结核和呼吸杂志29;3,2006肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平我国肺炎支原体对大环内

22、酯类耐药水平显著高于国外显著高于国外德国德国 法国法国 日本日本 上海上海 北京北京中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2010;33(9):643-64AAC.2009;53(5):21582159.DMID.2010;67:355358.门诊成人门诊成人CAP患者肺炎支原体的敏感性患者肺炎支原体的敏感性肺炎支原体阳性率 29.3红霉素的耐药率为 69(MIC32 ug/ml)耐药机制：23S rRNA基因突变CID 51;189,2010抗菌药物抗菌药物MIC(g/mL)突变株突变株(A2063G)突变株突变株(A2064G)突变株突变株(A2063T)AAC 53;2160,2009不典型肺炎与细菌性肺炎的临床鉴别不典型肺炎与细菌性肺炎的临床鉴别鉴别诊断鉴别诊断疑似不典型肺炎疑似不典型肺炎疑似细菌性肺炎疑似细菌性肺炎1-5,5项项3项项2项项1-6,6项项4项项3项项诊断不典型肺炎：敏感性77%，特异性93Internal Medicine 45;419,2006小结小结战场患者可能的敌人细菌有力的武器药物准确诊断全面评估药物剂量用法