抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得课件.ppt

1、吉林大学第二医院吉林大学第二医院 李馨李馨临床药师的职业概述临床药师的职业概述如何成为临床药师如何成为临床药师下临床的经验和心得下临床的经验和心得我院开展的实际工作我院开展的实际工作结语结语我国的我国的“临床药学临床药学”萌芽于萌芽于20世纪世纪60年代与国外几乎同时年代与国外几乎同时 起步于起步于20世纪世纪80年代远远落后于国外年代远远落后于国外 发展在发展在2000年前后近年来发展迅速年前后近年来发展迅速2002年年医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定 明确了医疗机构开展明确了医疗机构开展“以服务病人为中心，以合理以服务病人为中心，以合理用药为核心用药为核心”的临床药学工作的

2、临床药学工作 并明确了逐步建立临床药师制并明确了逐步建立临床药师制 说明了临床药师工作的职责、内容和目标说明了临床药师工作的职责、内容和目标2006年年3月，卫生部首批临床药师培训基地（月，卫生部首批临床药师培训基地（19家）家）2006年年12月，第二批临床药师培训基地（月，第二批临床药师培训基地（31家）家）目前发展到目前发展到50家，家，109个带教老师个带教老师2007年年12月，月，卫生部卫生部开展临床药师制试点医院（开展临床药师制试点医院（42家）家）至至2009年底，年底，2年的试点周期即将结束年的试点周期即将结束 召开试点工作总结会议，完善临床药师制的相关工召开试点工作总结会议

3、，完善临床药师制的相关工作制度，起草有关规范化管理文件作制度，起草有关规范化管理文件 美国美国有限的药疗决定权有限的药疗决定权 日本日本药师具有处方审核权药师具有处方审核权 德国德国长期慢性病患者用药由药师指导长期慢性病患者用药由药师指导美国伊利诺州副教授、临床药师美国伊利诺州副教授、临床药师Mary Lee（1）最低阶段：单纯发药不介入临床）最低阶段：单纯发药不介入临床（2）对医师处方病历进行回顾性总结分析）对医师处方病历进行回顾性总结分析（3）在医师开处方前与医师共同研讨，并决定用药方案）在医师开处方前与医师共同研讨，并决定用药方案（4）有限的药疗决定权，如外科手术的抗感染、止痛等）有限的

4、药疗决定权，如外科手术的抗感染、止痛等临床药学（详细版）临床药学（详细版）临床药学是一门研究药师为病人提供服务，从而使临床药学是一门研究药师为病人提供服务，从而使药物治疗、促进健康以及预防疾病达到最优化的保药物治疗、促进健康以及预防疾病达到最优化的保健学科。健学科。临床药学的实践包含药学服务的原理：拥有专业的临床药学的实践包含药学服务的原理：拥有专业的药物治疗学知识、经验以及确保病人得到最佳预后药物治疗学知识、经验以及确保病人得到最佳预后的判断力，同时融合了一些监护的责任。的判断力，同时融合了一些监护的责任。作为一门学科，临床药学同样具有促生与发展卫生作为一门学科，临床药学同样具有促生与发展卫

5、生保健事业，提高生活质量相关的新知识的责任。保健事业，提高生活质量相关的新知识的责任。ACCP，美国临床药学协会网站ClinicalPharmacist（包含临床药师的角色、地位、责任和义务）（包含临床药师的角色、地位、责任和义务）临床药师关注与病人保健相关的所有因素。需具有临床药师关注与病人保健相关的所有因素。需具有深厚的药学知识，包括对生物医学，药学，社会行深厚的药学知识，包括对生物医学，药学，社会行为学以及临床学科的深入理解。为学以及临床学科的深入理解。为了达到预期的治疗目的，临床药师需要运用成熟为了达到预期的治疗目的，临床药师需要运用成熟的治疗指南、不断发展的理论知识、不断出现的新的治

6、疗指南、不断发展的理论知识、不断出现的新技术和相关法律、伦理学、社会学、个人修养、经技术和相关法律、伦理学、社会学、个人修养、经济学和专业知识。济学和专业知识。ACCP，美国临床药学协会网站 相应地无论是单独工作还是与其他医疗专业人员合相应地无论是单独工作还是与其他医疗专业人员合作，临床药师都承担着管理药物治疗中与病人保健作，临床药师都承担着管理药物治疗中与病人保健直接相关的因素的责任与义务。临床药学研究员们直接相关的因素的责任与义务。临床药学研究员们创造、传播以及应用有利于发展卫生事业，提高生创造、传播以及应用有利于发展卫生事业，提高生活质量的新知识。活质量的新知识。在卫生保健体系中，临床药

7、师是药物治疗学的专家。在卫生保健体系中，临床药师是药物治疗学的专家。他们常规地提供药物治疗评估及面向患者和医疗专他们常规地提供药物治疗评估及面向患者和医疗专业人员的建议。临床药师是科学有效的信息以及安业人员的建议。临床药师是科学有效的信息以及安全、有效、适当的临床用药建议的原始来源。全、有效、适当的临床用药建议的原始来源。ACCP，美国临床药学协会网站深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；改进意见；参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；对药物治疗提出建议；进行治

8、疗药物监测，设计个体化给药方案；进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；作；协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；理、分析、反馈药物安全信息；提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。医疗机构药事管理暂行规定 SWOT分析分析 制定战略的有效工具，是一种把各种因素制定战略的有效工具，是一种把各种因素综合分析来

9、鉴别发展机会和制定策略、战综合分析来鉴别发展机会和制定策略、战术的一种分析方法。术的一种分析方法。Strength（优势）Weakness（劣势）Opportunities（机会）Threats（威胁）药学专业背景（化学思维）药学专业背景（化学思维）掌握丰富的药学信息掌握丰富的药学信息 强烈的合理用药意识强烈的合理用药意识 主管部门和政策的大力支持主管部门和政策的大力支持 个体化治疗的潜在需求个体化治疗的潜在需求 后续力量的不断增加后续力量的不断增加 先进国家的经验可借鉴先进国家的经验可借鉴 缺乏临床经验（主要恐惧）缺乏临床经验（主要恐惧）难以直接产生经济利益难以直接产生经济利益 没有制度和标

10、准工作模式没有制度和标准工作模式“新生事务新生事务”，未得到认可，未得到认可 医疗体制落后、发展不平衡医疗体制落后、发展不平衡 旧势力和既得利益集团的排斥旧势力和既得利益集团的排斥 临床医生水平的不断提高临床医生水平的不断提高 临床合理用药软件的普及临床合理用药软件的普及 建立临床药师制度、相对标准化工作、考核模式建立临床药师制度、相对标准化工作、考核模式 发挥药学专业特长、补充临床医学知识发挥药学专业特长、补充临床医学知识 建立临床医疗协作体制、得到医护的认可建立临床医疗协作体制、得到医护的认可 满足患者的合理用药需求，注意个体化药学服务满足患者的合理用药需求，注意个体化药学服务 重视患者、

11、以及对护士的用药教育重视患者、以及对护士的用药教育 制定专业化长期发展计划制定专业化长期发展计划 健康心态、耐心积累、无私奉献健康心态、耐心积累、无私奉献 第一阶段：了解临床（第一阶段：了解临床（12年）年）补充医学知识补充医学知识 加强药学知识加强药学知识 第二阶段：结合临床（第二阶段：结合临床（35年）年）寻找切入点寻找切入点 建立合作关系建立合作关系 第三阶段：被临床所需要（第三阶段：被临床所需要（58年）年）成为本专业的药物治疗学专家成为本专业的药物治疗学专家参与查房（单独查房）参与查房（单独查房）了解临床工作模式了解临床工作模式筛选重点病人筛选重点病人实施药学监护实施药学监护书写药历

12、、病例用药分析书写药历、病例用药分析逐个突破病种逐个突破病种达到掌握诊断要点、治疗原则、治疗方案达到掌握诊断要点、治疗原则、治疗方案患者用药教育患者用药教育扩大宣传、建立群众基础扩大宣传、建立群众基础分担医护人员的工作分担医护人员的工作不良反应、相互作用监测不良反应、相互作用监测直接保护患者用药安全直接保护患者用药安全医生、护士的咨询和培训医生、护士的咨询和培训得到认可、建立合作关系得到认可、建立合作关系促进合理用药、安全用药促进合理用药、安全用药重点和前言问题，多沟通交流，可加深认识重点和前言问题，多沟通交流，可加深认识 参与药事管理参与药事管理 协助宏观管理（如分级管理、轮换使用）协助宏观

13、管理（如分级管理、轮换使用）特殊药品管理特殊药品管理 帮助解决急需药品帮助解决急需药品 开展科研合作开展科研合作 参加疑难病例会诊、讨论参加疑难病例会诊、讨论 ：注意观察，从细节点滴做起注意观察，从细节点滴做起 对于诊断，除非有十足把握对于诊断，除非有十足把握 接触患者，谨慎言行接触患者，谨慎言行 好奇可以，但不要误入歧途好奇可以，但不要误入歧途 培养建立自己的临床思维培养建立自己的临床思维 做好充足的准备工作做好充足的准备工作 切忌频繁更换科室切忌频繁更换科室感染性疾病特点复杂、多变、凶险、致死率高感染性疾病特点复杂、多变、凶险、致死率高抗感染治疗涉及多系统、多种微生物、多学科抗感染治疗涉及

14、多系统、多种微生物、多学科因此需要抗感染临床药师的介入因此需要抗感染临床药师的介入发挥对抗菌药物的知识储备（药理、发挥对抗菌药物的知识储备（药理、pk/pd、相互作用）、相互作用）综合症状、查体、诊断、检验、微生物学综合症状、查体、诊断、检验、微生物学协助制定合理、有效、安全的抗感染治疗方案协助制定合理、有效、安全的抗感染治疗方案避免抗菌药物的滥用、降低使用强度、减少耐药率避免抗菌药物的滥用、降低使用强度、减少耐药率1例院内获得性肺炎的治疗例院内获得性肺炎的治疗患者，男，患者，男，73岁，主因岁，主因“间断咳嗽、咳痰伴喘息间断咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重余年，加重1天天”2009.1.20入

15、呼吸科。患者入呼吸科。患者10余年余年COPD病史，病史，5个月前再次发个月前再次发作，咳嗽、咳痰伴喘息，经抗感染、祛痰治疗后好转，作，咳嗽、咳痰伴喘息，经抗感染、祛痰治疗后好转，1个月前再个月前再发作外院住院治疗，经抗感染及对症治疗后好转出院。入院当日上发作外院住院治疗，经抗感染及对症治疗后好转出院。入院当日上午患者饭后突然出现喘憋，伴面色紫绀、咳嗽、咳白粘痰，痰不易午患者饭后突然出现喘憋，伴面色紫绀、咳嗽、咳白粘痰，痰不易咳出，无发热，无胸闷、胸痛，无咯血，就诊于我院急诊，予抗感咳出，无发热，无胸闷、胸痛，无咯血，就诊于我院急诊，予抗感染、祛痰治疗后咳出大量白色粘痰后，自觉憋气好转，为进一

16、步诊染、祛痰治疗后咳出大量白色粘痰后，自觉憋气好转，为进一步诊治收入院。治收入院。既往：抑郁症，慢性十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎伴溃疡。既往：抑郁症，慢性十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎伴溃疡。查体：神清，查体：神清，T36.8C，BP140/80mmHg，P80bpm，R17bpm，双肺叩诊过轻音，右下肺背部叩诊浊音，双肺呼吸音低，双，双肺叩诊过轻音，右下肺背部叩诊浊音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿下肺可闻及细湿啰啰音，心律齐，腹软，双下肢无水肿。音，心律齐，腹软，双下肢无水肿。辅助检查：胸片（辅助检查：胸片（09-1-20）：双下肺炎，双上肺少许纤维硬结灶；）：双下肺炎，双上肺少许纤维硬结灶

17、；血常规（血常规（09-1-20）：）：WBC7.7*109/L，NE%90.8%。慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺炎肺炎 慢性浅表性胃炎伴溃疡慢性浅表性胃炎伴溃疡 慢性十二指肠溃疡慢性十二指肠溃疡 抑郁症抑郁症 2009.1.20入院先给予左氧氟沙星（入院先给予左氧氟沙星（0.5g，iv.，qd）+头孢他啶（头孢他啶（2g，iv.，bid）2009.1.28美罗培南（美罗培南（1g，iv.，bid）2009.2.1因误吸，突发呼吸困难，因误吸，突发呼吸困难，II型呼衰，型呼衰，行气管插管接呼吸机辅助通气行气管插管接呼吸机辅助通气，转

18、，转入入RICU治疗，原抗感染方案治疗治疗，原抗感染方案治疗2009.2.3呼衰基本纠正，拔除气管插管呼衰基本纠正，拔除气管插管2009.2.9调整为派拉西林他唑巴坦（调整为派拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）2009.2.18突然加重，突然加重，T39.6C，意识不清，发热高峰抽血培养，查胸片右肺透，意识不清，发热高峰抽血培养，查胸片右肺透过度较过度较2.12减低，右肺炎症加重。减低，右肺炎症加重。考虑为考虑为HAP给予万古霉素（给予万古霉素（0.5g，q8h）+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（2g，bid）2009.2.19体温有所下降，最高体温有所下降，最高T37.8C2009.2.2

19、0血培养回报血培养回报MRSA，2.20和和2.21痰培养均回报痰培养均回报MRSA，2.22最高最高T37.8C对于对于HAP患者为老年男性，主因肺部感染入院，后因误吸导致患者为老年男性，主因肺部感染入院，后因误吸导致II型呼型呼衰转入衰转入RICU，转入后先后给予美罗培南（，转入后先后给予美罗培南（1.282.9）和派）和派拉西林他唑巴坦（拉西林他唑巴坦（2.92.18）治疗。广谱抗生素的长期使用，）治疗。广谱抗生素的长期使用，是院内获得性感染的危险因素之一。此次病情加重考虑为是院内获得性感染的危险因素之一。此次病情加重考虑为HAP；1.对于院内获得性感染，初始的经验性治疗应覆盖可能的致病

20、对于院内获得性感染，初始的经验性治疗应覆盖可能的致病菌，选择万古霉素和头孢哌酮舒巴坦，可以覆盖本院院感常菌，选择万古霉素和头孢哌酮舒巴坦，可以覆盖本院院感常见的见的MRSA和鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，选择合理，符和鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，选择合理，符合原则。合原则。经验性治疗，应根据病原学结果，及时进行调整，避免长经验性治疗，应根据病原学结果，及时进行调整，避免长时间的广谱使用。目前患者病原学已明确，血培养为时间的广谱使用。目前患者病原学已明确，血培养为MRSA，痰多次培养为，痰多次培养为MRSA，考虑致病菌为，考虑致病菌为MRSA，可停，可停用头孢哌酮舒巴坦，单一使用万古霉素治疗；用头

21、孢哌酮舒巴坦，单一使用万古霉素治疗；目前已万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦治疗目前已万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦治疗5天，患者体温有天，患者体温有所下降，喘憋症状也较前好转，考虑治疗有效，但仍有中所下降，喘憋症状也较前好转，考虑治疗有效，但仍有中等程度发热，考虑血流感染明确，病情严重，万古霉素治等程度发热，考虑血流感染明确，病情严重，万古霉素治疗疗程需达疗疗程需达4周；周；万古霉素为第三型（时间依赖性万古霉素为第三型（时间依赖性-长长PAE）抗生素，）抗生素，AUIC是是评定疗效的关键参数，万古霉素评定疗效的关键参数，万古霉素t1/2为为46h，且具有较长，且具有较长的的PAE，其，其PAE与与Cma

22、x成正比，根据成正比，根据PK/PD特点，应以特点，应以1g，iv.，q12h给予；给予；患者为老年患者，万古霉素需根据肌酐清除率给予，根据患者为老年患者，万古霉素需根据肌酐清除率给予，根据血清肌酐估算肌酐清除率为血清肌酐估算肌酐清除率为50mL/min左右，可以给予常左右，可以给予常规剂量；规剂量；对于老年人和肾功能减退的患者，应用万古霉素时个体差对于老年人和肾功能减退的患者，应用万古霉素时个体差异大，建议行万古霉素的血药浓度监测，通常峰浓度应在异大，建议行万古霉素的血药浓度监测，通常峰浓度应在2040mg/L，谷浓度在，谷浓度在510mg/L。患者肝功能正常，头孢哌酮舒巴坦的给药量可不需调

23、整，患者肝功能正常，头孢哌酮舒巴坦的给药量可不需调整，可给予常规剂量。头孢哌酮属于时间依赖性抗生素，可给予常规剂量。头孢哌酮属于时间依赖性抗生素，TMIC是评定疗效的关键参数，应为给药间隔的是评定疗效的关键参数，应为给药间隔的4050%以以上，才能达到有效的抗菌效果，而药物浓度达到一定水平上，才能达到有效的抗菌效果，而药物浓度达到一定水平后，再增加浓度，并不增加杀菌作用。头孢哌酮半衰期为后，再增加浓度，并不增加杀菌作用。头孢哌酮半衰期为2h，根据，根据PK/PD特点，应以特点，应以2g，q8h给予；给予；头孢哌酮含有头孢哌酮含有N-甲基硫四氮唑侧链，干扰谷氨酸代谢，致甲基硫四氮唑侧链，干扰谷氨

24、酸代谢，致使凝血酶原生成减少；头孢哌酮还可抑制多数肠道肠杆菌使凝血酶原生成减少；头孢哌酮还可抑制多数肠道肠杆菌科的生长，导致肠道维生素科的生长，导致肠道维生素K的产生减少，致使凝血因子合的产生减少，致使凝血因子合成受阻，因此可能导致低凝血酶原血症和出血倾向。需注成受阻，因此可能导致低凝血酶原血症和出血倾向。需注意观察患者有无消化道出血、牙龈出血等相关不良反应发意观察患者有无消化道出血、牙龈出血等相关不良反应发生。生。目前万古霉素的给药方案不合理，建议调整为目前万古霉素的给药方案不合理，建议调整为1g，q12h；根据病原学结果，无根据病原学结果，无G-杆菌感染的证据，建议停用头孢哌杆菌感染的证据

25、，建议停用头孢哌酮舒巴坦。酮舒巴坦。对于老年人，万古霉素的半衰期延长，有可能造成体内的对于老年人，万古霉素的半衰期延长，有可能造成体内的蓄积，建议监测万古霉素的血药浓度，保证在安全有效的蓄积，建议监测万古霉素的血药浓度，保证在安全有效的范围内；范围内；注意定期监测肾功能，根据肌酐清除率，随时调整万古霉注意定期监测肾功能，根据肌酐清除率，随时调整万古霉素的给药间隔；素的给药间隔；注意隔离病人，接触后洗手、更换隔离衣，防交叉感染。注意隔离病人，接触后洗手、更换隔离衣，防交叉感染。HAP的诊断要点的诊断要点 HAP的治疗原则的治疗原则 微生物学检验结果的分析微生物学检验结果的分析 万古霉素的万古霉素的pk/pd特点、不良反应监护、肾特点、不良反应监护、肾功能不全患者的剂量调整、血药浓度监测功能不全患者的剂量调整、血药浓度监测 头孢哌酮舒巴坦的头孢哌酮舒巴坦的pk/pd特点、不良反应监特点、不良反应监护、肝功损害患者的剂量调整护、肝功损害患者的剂量调整 院内感染控制院内感染控制