感染性心内膜炎临床诊治进展课件.ppt

1、感染性心内膜炎临床诊治进展感染性心内膜炎临床诊治进展第三军医大学西南医院心内科第三军医大学西南医院心内科 宋治远宋治远 概概 述述 （抗生素应用之前，该病死亡率几乎（抗生素应用之前，该病死亡率几乎100%100%）面临的问题与挑战面临的问题与挑战l 优化内外科治疗措施优化内外科治疗措施 流行病学新特点流行病学新特点 流行病学新特点流行病学新特点流行病学新特点流行病学新特点 感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类 20092009年年ESCESC发布的发布的“感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指南南”提出了感染性心内膜炎分类新方法提出了感染性心内膜炎分类新方法 Eu

2、ropean Heart Journal,2009,30:236924131.根据感染部位及是否存在心内异物分类根据感染部位及是否存在心内异物分类根据感染方式分类根据感染方式分类 根据感染方式分类根据感染方式分类 临床表现临床表现 症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征Osler结：结：位于指趾末节腹面、足底位于指趾末节腹面、足底 或大小鱼际处，呈红色或紫红或大小鱼际处，呈红色或紫红 色，略高于皮肤，有明显压痛色，略高于皮肤，有明显压痛Janeways结结：系位于手掌或足底：系位于手掌或足底 的无痛性小结节的无痛性小结节Roth点点:系视网膜有中心灰白的絮状出血区系视网膜有中心灰白的絮状出血

3、区脏器栓塞表现脏器栓塞表现脏器栓塞表现脏器栓塞表现辅助检查辅助检查 超声心动图超声心动图 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 2009年年ESC指南更加强调了超声心动图检查的重要性指南更加强调了超声心动图检查的重要性 推荐使用推荐使用 推荐等级推荐等级证据水平证据水平1.诊诊 断断（1）对于可疑感染性心内膜炎，）对于可疑感染性心内膜炎，TTE作为一线影像学检查作为一线影像学检查B（2）TEE用于临床高度怀疑感染性心内膜炎、但用于临床高度怀疑感染性心内膜炎、但TTE检查正常者检查正常者B（3）临床怀疑感染性心内膜炎、检查结果阴性，）临床怀疑感染性心内膜炎、检查结果阴性，710d后复查后复查

4、TTE/TEEB（4）TEE有较高的敏感性和特异性，有较高的敏感性和特异性，TTE阳性患者仍推荐阳性患者仍推荐TEE，特别有助，特别有助于脓肿诊断和赘生物大小的识别于脓肿诊断和赘生物大小的识别aC（5）TEE不推荐用于低度可疑感染性心内膜炎、且不推荐用于低度可疑感染性心内膜炎、且TTE检查结果阴性者检查结果阴性者C2.治疗中随访治疗中随访（1）一旦有可疑新发并发症，立即重复）一旦有可疑新发并发症，立即重复TTE/TEE检查检查B（2）无并发症感染性心内膜炎患者随访中应复查）无并发症感染性心内膜炎患者随访中应复查TTE/TEE，以便发现无症状的，以便发现无症状的并并 发症，监测赘生物大小变化发症

5、，监测赘生物大小变化aB3.术中超声检查术中超声检查 推荐所有需要手术的感染性心内膜炎患者使用推荐所有需要手术的感染性心内膜炎患者使用C4.治疗后随访治疗后随访 推荐推荐TTE在抗生素治疗结束后评价心脏和瓣膜的形态功能在抗生素治疗结束后评价心脏和瓣膜的形态功能CEuropean Heart Journal,2009,30:23692413血培养血培养 多排螺旋多排螺旋CT与与PET-CT 实验室检查实验室检查 感染性心内膜炎的诊断感染性心内膜炎的诊断 修订的感染性心内膜炎修订的感染性心内膜炎Duke诊断标准诊断标准1.1.主要标准主要标准 （1 1）血培养阳性：两次不同血培养均为）血培养阳性：

6、两次不同血培养均为IEIE的典型致病菌（草绿色链球菌、牛链球菌、的典型致病菌（草绿色链球菌、牛链球菌、HACEKHACEK组细菌、金黄色组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌）而无原发病灶；或非上述细菌感染但与葡萄球菌或社区获得性肠球菌）而无原发病灶；或非上述细菌感染但与IEIE一致的微生物持续性血培养阳性（持一致的微生物持续性血培养阳性（持续性阳性定义为相隔续性阳性定义为相隔12h12h的的2 2次或次或2 2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间1h1h的的3 3次血培养全部阳性）次血培养全部阳性）（2 2）单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或）单次血

7、培养阳性为贝氏柯克斯体或I I期期IgGIgG滴度滴度1:8001:800 （3 3）超声心动图发现感染性心内膜炎阳性表现：赘生物；心脏脓肿；新发生的人工瓣膜裂开）超声心动图发现感染性心内膜炎阳性表现：赘生物；心脏脓肿；新发生的人工瓣膜裂开 （4 4）新发生的瓣膜返流）新发生的瓣膜返流2.2.次要标准次要标准 （1 1）易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾）易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾 （2 2）发热：体温）发热：体温3838 （3 3）血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血等）血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出

8、血等 （4 4）免疫异常征象：肾小球肾炎、）免疫异常征象：肾小球肾炎、OslerOsler结节、结节、RothRoth出血点及类风湿因子（出血点及类风湿因子（+）（5 5）微生物证据：血培养阳性、但未达到主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血）微生物证据：血培养阳性、但未达到主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据清学证据确定诊断：确定诊断：2 2条主要标准或条主要标准或1 1条主要标准条主要标准+3+3条次要标准或条次要标准或5 5条次要标准条次要标准可能诊断：可能诊断：1 1条主要标准条主要标准+1+1条次要标准；或条次要标准；或3 3条次要标准条

9、次要标准Clin Infect Dis,2000;30:633638.感染性心内膜炎的治疗感染性心内膜炎的治疗 抗生素抗生素剂量及用法剂量及用法疗程疗程(周周)证据水平证据水平评评 价价自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦12g/d i.v.分分4次次46II b C血培养阴性的血培养阴性的IE需请感染科专科需请感染科专科医生指导治疗医生指导治疗或阿莫西林克拉维酸钾或阿莫西林克拉维酸钾12g/d i.v.分分4次次46II b C+庆大霉素庆大霉素30mg/(kg.d)i.v.或或i.m.分分23次次46万古霉素万古霉素30mg/(kg.d)i.v.分分2次次46II

10、b C适用于不能耐受适用于不能耐受-内酰胺类患者内酰胺类患者+庆大霉素庆大霉素30mg/(kg.d)i.v.或或i.m.分分23次次46+环丙沙星环丙沙星1000mg/d分分2次口服次口服或或800mg分分2次次i.v.46环丙沙星对巴通尔体并非总有效环丙沙星对巴通尔体并非总有效，怀疑巴通尔体属感染者可加用，怀疑巴通尔体属感染者可加用多西环素多西环素术后早期人工瓣膜心内膜炎（术后术后早期人工瓣膜心内膜炎（术后12月内）月内）万古霉素万古霉素30mg/(kg.d)i.v.分分2次次6II b C如疗效差，可考虑手术治疗或加用如疗效差，可考虑手术治疗或加用可覆盖革兰阴性杆菌的抗生素治疗可覆盖革兰阴

11、性杆菌的抗生素治疗+庆大霉素庆大霉素3mg/(kg.d)i.v.或或i.m.分分23次次2+利福平利福平1200mg/d分分2次口服次口服6术后晚期人工瓣膜心内膜炎（术后术后晚期人工瓣膜心内膜炎（术后12月后）月后）同自体瓣膜同自体瓣膜European Heart Journal,2009,30:23692413左心自体瓣膜心内膜炎左心自体瓣膜心内膜炎(NVE)的治疗的治疗 2009年年ESC指南推荐的指南推荐的NVE手术指征与时机手术指征与时机 手术指征手术指征 时时 机机推荐级别推荐级别 证据水平证据水平 心力衰竭心力衰竭 NVE致急性重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全或瓣口梗阻，引起难治性肺水

12、肿或心源性休克致急性重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全或瓣口梗阻，引起难治性肺水肿或心源性休克急诊急诊 I B主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎形成与心腔、心包腔相通的瘘管，引起难治性肺水肿或心源性休克主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎形成与心腔、心包腔相通的瘘管，引起难治性肺水肿或心源性休克 急诊急诊 I B主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎伴急性重度返流或瓣口梗阻，持续性心力衰竭或超声心动图发现血主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎伴急性重度返流或瓣口梗阻，持续性心力衰竭或超声心动图发现血流动力学异常征象流动力学异常征象 限期限期 I BNVE致重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全但无心力衰竭致重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全但无心力衰竭 择期择期

13、 I B药物难以控制的感染药物难以控制的感染难以控制的局部感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘管、赘生物进行性增大）难以控制的局部感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘管、赘生物进行性增大）限期限期 I B持续性发热或血培养阳性持续性发热或血培养阳性710d 限期限期 I B真菌或多重耐药微生物感染真菌或多重耐药微生物感染限期限期/择期择期 I B预防栓塞事件预防栓塞事件 主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎伴大赘生物主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎伴大赘生物(10mm)，经适当抗生素治疗仍发生，经适当抗生素治疗仍发生1次或多次栓塞事次或多次栓塞事件件 限期限期 I B主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎伴大赘生物主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎伴大赘生

14、物(10mm)，并有其他征象提示会出现并发症（心力衰竭，并有其他征象提示会出现并发症（心力衰竭、持续性感染、脓肿）、持续性感染、脓肿）限期限期 I B孤立的巨大赘生物（孤立的巨大赘生物（15mm）限期限期 I B注：注：急诊手术：急诊手术：24h内进行；内进行；限期手术：几天内进行；限期手术：几天内进行；择期手术：抗生素治疗至少择期手术：抗生素治疗至少12周后周后European Heart Journal,2009,30:23692413人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(PVE)的治疗的治疗 2009年年ESC指南推荐的指南推荐的PVE手术指征与时机手术指征与时机 European Hear

15、t Journal,2009,30:23692413手术指征手术指征时机时机推荐级别推荐级别证据水平证据水平心力衰竭心力衰竭人工瓣膜功能严重受损（瓣周开裂或瓣口梗阻）导致难治性肺水肿人工瓣膜功能严重受损（瓣周开裂或瓣口梗阻）导致难治性肺水肿或心源性休克或心源性休克 急诊急诊IB有瘘管连通心腔或心包导致难治性肺水肿或休克有瘘管连通心腔或心包导致难治性肺水肿或休克急诊急诊IB人工瓣膜功能严重受损以及持续性心力衰竭人工瓣膜功能严重受损以及持续性心力衰竭限期限期IB人工瓣膜严重瓣周开裂但无心力衰竭人工瓣膜严重瓣周开裂但无心力衰竭择期择期IB未控制的感染未控制的感染局部难以控制的感染局部难以控制的感染(

16、脓肿、假性动脉瘤、进行性增大的赘生物脓肿、假性动脉瘤、进行性增大的赘生物)限期限期IB由真菌或多重耐药微生物引起的由真菌或多重耐药微生物引起的PVE限期限期/择期择期IB持续发热及血培养阳性持续发热及血培养阳性710d的的PVE限期限期IB由葡萄球菌或革兰阴性菌引起的由葡萄球菌或革兰阴性菌引起的PVE（大部分是早期（大部分是早期PVE）限期限期/择期择期II aC预防栓塞预防栓塞尽管应用合适抗生素治疗仍反复发生栓塞的尽管应用合适抗生素治疗仍反复发生栓塞的PVE限期限期IB大赘生物大赘生物(10mm)及伴有并发症及伴有并发症(心衰、持续感染、脓肿心衰、持续感染、脓肿)的的PVE限期限期IC孤立巨

17、大赘生物（孤立巨大赘生物（15mm）的）的PVE限期限期II bC植入器械相关性感染性心内膜炎的治疗植入器械相关性感染性心内膜炎的治疗 2009年年ESC指南推荐的指南推荐的CDRIE防治原则防治原则 European Heart Journal,2009,30:23692413植入起搏器与自动除颤仪相关性感染性心内膜炎植入起搏器与自动除颤仪相关性感染性心内膜炎 推荐等级推荐等级 证据水平证据水平（1）治疗原则）治疗原则 对明确的对明确的CDRIE患者行心脏器械移除后长疗程抗生素治疗患者行心脏器械移除后长疗程抗生素治疗 B 当患者发生不明原因的感染症状，但找不到相应感染源而怀疑当患者发生不明原

18、因的感染症状，但找不到相应感染源而怀疑 CDRIE时，可考虑取出心脏器械时，可考虑取出心脏器械aC 对于自体瓣膜或人工瓣膜心内膜炎，即使无器械感染的相关证对于自体瓣膜或人工瓣膜心内膜炎，即使无器械感染的相关证 据，也可考虑行器械取出据，也可考虑行器械取出bC（2）器械取出方法）器械取出方法 多数多数CDRIE患者可行经皮取出器械，即使赘生物较大（患者可行经皮取出器械，即使赘生物较大（10mm）B 当经皮牵引法难以完整取出器械，或三尖瓣感染性心内膜炎损害瓣膜时，当经皮牵引法难以完整取出器械，或三尖瓣感染性心内膜炎损害瓣膜时，应应 行外科手术取出心脏器械行外科手术取出心脏器械aC 当赘生物巨大时（

19、当赘生物巨大时（25mm），可考虑行外科手术取出心脏器械），可考虑行外科手术取出心脏器械bC（3）再植入心脏器械）再植入心脏器械 在取出心脏器械后，应对心脏器械再植入进行再评估在取出心脏器械后，应对心脏器械再植入进行再评估 B 如需再次植入心脏器械，应在抗生素治疗数天至数周后进行如需再次植入心脏器械，应在抗生素治疗数天至数周后进行aB 不推荐行临时起搏器植入不推荐行临时起搏器植入 C（4）预防）预防 建议在心脏器械植入前常规预防性使用抗生素建议在心脏器械植入前常规预防性使用抗生素 B右心感染性心内膜炎的治疗右心感染性心内膜炎的治疗 右心感染性心内膜炎的治疗右心感染性心内膜炎的治疗 先心病伴感染性心内膜炎的治疗先心病伴感染性心内膜炎的治疗先心病伴感染性心内膜炎的治疗先心病伴感染性心内膜炎的治疗感染性心内膜炎的预防感染性心内膜炎的预防 预防性使用抗生素？预防性使用抗生素？高危患者与高危操作高危患者与高危操作谢谢 谢谢！