心电图临床课件.ppt

1、心电图检查定义定义心肌在机械收缩之前,首先产生电激动,即生物电流，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表各个部位;利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化而形成的曲线图形，即称心电图心电图检查临床应用临床应用1.对各种心律失常和传导障碍的的诊断有肯定的价值2.特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠和 实用的方法3.有助于心肌受损、供血不足、心包炎、药物和电解 质紊乱等的诊断4.可提示心脏房室的肥大5.监视外科手术、麻醉、心导管检查等及航天、登山 等运动人员的心脏情况6.监护危重病人的心脏变化心电图检查心电图形成原理心电图形成原理心电图检查一一.心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除

2、极与复极1.心肌细胞的极化排列心肌细胞的极化排列心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾离子向膜外渗透时阴离子不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态心电图检查一一.心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极2.心肌细胞的除极过程心肌细胞的除极过程当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电心电图检查一一.心肌细胞的除极与复极心

3、肌细胞的除极与复极位差，物理学中把电位高的一端称为正极（即电源）电位低的一端称为负极（即电穴），电源和电穴合称为电偶，嗣后，电源处由于接受了电穴部位的动作电流，亦随之发生除极于是其本身又转为电穴；如此扩展造成电偶的不断移动，形成除极电流，直至除极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正，后方为负。+I I 去极化状态心电图检查一一.心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极3、心肌细胞的复极过程除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化

4、排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正心电图检查一一.心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极3、心肌细胞的复极过程+I I+I I I I 小结：1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波心电图检查一一.心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极4、心肌细胞除极、复极与波形的关系+I I+I I I I+I I I I+I I 心电图检查二二.心脏的传导系统心脏的传导系统1、激动起源和传导心电图检查二二.心脏的传导系统心脏的传导系统1、激动起源和传导窦房结结间束房室结房室束右束支左束支心

5、电图检查二二.心脏的传导系统心脏的传导系统2、心肌细胞电生理特性1）自律性（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞），其自律性的高低依次为窦房结（60-100次/分）、房室结（50-60次/分）、浦氏纤维（30-40次/分）2）兴奋性：兴奋性的高低依次为窦房结、房室结、心肌细胞3）传导性：传导性的快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结心电图检查三三.心电图导联心电图导联（一）导联的连接1、标准导联：导联-左手连接正极，右手连接负极心电图检查三三.心电图导联心电图导联（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，右手连接负极心电图检查三三.心电图导联心电图导联（一）导

6、联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，左手连接负极心电图检查三三.心电图导联心电图导联（一）导联的连接2、肢体导联：avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极心电图检查三三.心电图导联心电图导联（一）导联的连接2、肢体导联：avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极心电图检查三三.心电图导联心电图导联（一）导联的连接2、肢体导联：avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负极心电图检查三三.心电图导联心电图导联（一）导联的连接3、胸前导联：V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V3、V4连线中点V4:左锁骨中线与第5 肋间交界处V5:左腋前

7、线V4水平处V6:左腋中线V4水平处V1V2V3V4V5V6心电图检查心电图检查导联电极的安放心电图检查导联电极的安放PQRSTUP-R间期间期Q-S间期间期Q-T间期间期P-R段段S-T段段心电图检查四四.正常心电图波形及命名正常心电图波形及命名P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室快速复极波PR间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间QT间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间ST段：代表心室缓慢复极过程RQSPTqRsqRRsQrQSrSrsR心电图检查五五.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环1、心电向量：是由心肌细胞除极时

8、生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；心电图检查五五.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环1、心室除极过程模式图心电图检查五五.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环QRS向量环心电图检查五五.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环2、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（

9、0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波波心电图检查六六.心电向量环与心电图的关系心电向量环与心电图的关系（一）第一次投影心电图检查六六.心电向量环与心电图的关系心电向量环与心电图的关系QRS向量环在三个平面上投影的示意图（二）第二次投影1、QRS向量环与QRS波的关系（1）额面向量环在额面导联的投影avRavLavFavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRavRavLavFQRS向

10、量环在额面导联的投影qRRsRsrSr（2）横面向量环在胸前导联的投影V1V3V5rSRSRs心电图检查七七.心电轴心电轴六轴图avRavLavFavFavLavR心电图检查七七.心电轴心电轴 心电轴一般指平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间性的，但心电学中通常所指的是它投影在额面上的心电轴。采用平均心电轴与I导联正（左）侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。心电图检查七七.心电轴心电轴左偏00-300-600-900+2100+600+900+1200+1500+-1800正常右偏IaVLIIaVFIIIaV

11、R心电图检查七七.心电轴心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5+8-4=+4正常心电图检查七七.心电轴心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7左偏心电图检查七七.心电轴心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7右偏心电图检查正常心电图正常心电图一、心电图测量一、心电图测量0.1mV0.04s1、心电图纸的记录单位2、心电图波的测量方法心电图检查正常心电图正常心电图一、心电图测量

12、一、心电图测量3、心率的计算60R-R间期(S)=心率 如：600.80S=75次/min心电图检查正常心电图正常心电图一、心电图测量一、心电图测量4、钟向转位正常顺钟向转位逆钟向转位V5V6V3V4V1V2心电图检查正常心电图正常心电图二、正常心电图波形与正常值二、正常心电图波形与正常值（一）P波1、形态：、aVF，aVR2、振幅：0.25mv3、时限：0.11s（二）P-R间期：0.12-0.20s（三）QRS波1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV5

13、1.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值0.5mv称低电压。心电图检查正常心电图正常心电图二、正常心电图波形与正常值二、正常心电图波形与正常值（三）QRS波2、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波的1/4，宽度0.04S；V1、V2导联不可能出现Q波。3、时限：0.06-0.10s（四）ST段：下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mvV30.5mv,其余导联均0.1mv（五）T波：与主波方向一致，振幅同导联R波的1/10 三、心电图分析步骤（三、心电图分析步骤（P364)（一）右房肥大 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心

14、室肥大1、P波时限不延长2、P波振幅0.25mv多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”（二）左房肥大 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大1、P波时限延长，0.12s2、P波常呈双峰，两峰距0.04s 0.12s0.12s3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 0.04mm.s;如0.041.5mm=0.06mm.s（有意义）0.040.5mm=0.02mm.s（正常）多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”（三）左室肥大1、左室高电压：1)R1.5mv或R+S 2.5mv2)RavL1.2mv,Ra

15、vF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大avRavLavF（三）左室肥大3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大（四）右室肥大1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1+SV51

16、.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大avRavLavF（五）双侧心室增大心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极有外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极有内向外，T波倒置。异常心电图异常心电图二、心肌缺血与二、心肌缺血与ST-T改变改变（二）ST段的变化（意义更大）1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于9

17、0度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）异常心电图异常心电图二、心肌缺血与二、心肌缺血与ST-T改变改变（一）基本图形1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）异常心电图异常心电图三、心肌梗塞三、心肌梗塞+I I 部分除极-损伤电流（二）心肌梗塞图形演变及分期异常心电图异常心电图三、心肌梗塞三、心肌梗塞正常超急性期急性期亚急性期陈旧期（三）心肌梗塞的定位诊断1、V1-V3出现梗塞图形-前间壁心

18、梗2、V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗3、V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置异常心电图异常心电图三、心肌梗塞三、心肌梗塞V1V2V3V4V5avRavLavF前间壁心肌梗塞亚急性下壁心肌梗塞超急性下壁心肌梗塞广泛前壁心肌梗塞心内膜下心肌梗塞（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤

19、动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差0.12s异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常1、窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）3、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常4、窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系5、病态窦房结综合症异常心电图异常心电图四

20、、心律失常四、心律失常非药物所致的持续而显著的心动过缓（50此/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律

21、；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常（三）早搏1、房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常SAA-VVSAA-VV（三）早搏2、交界区性早搏提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间隙完全；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常SAA-VVSAA-VV=（三）早搏3、室性早搏提前出现的

22、宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间隙完全；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常SAA-VV=SAA-VV=（四）阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏频率160-220次/分R-R间期绝对规则异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常（四）阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速连续出现3次室性早搏频率150-200次/分R-R间期略不规则如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常（四）阵发性心动过速3、非阵发性心动过速：由称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70

23、-130次/分）和室性（频率 60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常（四）阵发性心动过速4、扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化频率常200次/分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常（五）扑动与颤动2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈

24、室上性，R-R间期绝对不规则异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QR

25、S波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常0（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常0（六）心脏传导阻滞 P-R间期各不相等1、房室传导阻滞 P-P与R-R间期各有其固定的频3)度房室传导阻滞 率 心房率大于心室率 QRS波的形态

26、与起搏点的位置 有关异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常SAA-VV=（六）心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞1)右束枝传导阻滞（RBBB)V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04sQRS间期0.12s称完全性右束枝传导滞,R、aVF导联呈rS图形；SS,电轴左偏-30 ；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常=avRavLavF0（六）心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞4)左后分支传导阻滞、aVL导联呈rS 图形，、aVF导联呈qR图形，RR电轴右偏+110QRS间期0.12s 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常=avRavLavF0（七）预激症候群

27、 1、L-G-L综合症（P-R综合征）P-R间期0.12sQRS间期正常QRS波群起始部无预激波 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常房结旁道(James)（七）预激症候群 2、WPW综合症 P-R间期0.11sQRS波起始部有预激波依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常房室旁道(Kent)（七）预激症候群 3、mahaim预激综合症 P-R间期正常QRS间期延长QRS波起始部有预激波有继发性ST-T改变 异常心电图异常心电图四、心律失常四、

28、心律失常结室、束旁道 (Mahaim)（八）逸搏与逸搏性心律 在一个长间隙后出现一个QRS波群此QRS波群与其它QRS波群相同P-R间期0.10s，或无P波，或在QRS波前后有逆行P波 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常（一）洋地黄类制剂 1、洋地黄作用 异常心电图异常心电图五、药物、电解质对心电图的影响五、药物、电解质对心电图的影响2、洋地黄中毒（二）抗心律失常药物 （三）血钾升高 异常心电图异常心电图五、药物、电解质对心电图的影响五、药物、电解质对心电图的影响（二）抗心律失常药物 （四）血钾降低U波明显、T-U融合、Q-T间期延长 异常心电图异常心电图五、药物、电解质对心电图的影响五、药物、电解质对心电图的影响1 心率2 P波时间,电压3 PR间期4 QRS波时间,V5导联R波电压5 QT间期6 电轴