年41412008级临床第三章出血、血栓与止血的课件.ppt

1、 实验三实验三 王王 新新 花花实验三血栓与止血、骨髓细胞形态学检查实验三血栓与止血、骨髓细胞形态学检查实实验目的：验目的：1.1.掌握掌握PTPT、APTTAPTT、TTTT、原理、参考值及临、原理、参考值及临床意义。床意义。2.2.掌握增生性贫血骨髓像特点。掌握增生性贫血骨髓像特点。3.3.了解正常骨髓像特点。了解正常骨髓像特点。4.4.了解急性白血病分型及骨髓像特点。了解急性白血病分型及骨髓像特点。实验原理实验原理:PT:PT、APTTAPTT、TTTT。问题问题:缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血血象、骨缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血血象、骨 髓象特点？髓象特点？内容 一、止血、凝血和纤溶的机

2、制一、止血、凝血和纤溶的机制二、血小板检测的临床意义二、血小板检测的临床意义三、凝血系统检查三、凝血系统检查四、四、纤维蛋白溶解系统的作用纤维蛋白溶解系统的作用五、五、血凝仪的简况介绍血凝仪的简况介绍 六、正常六、正常M、B象。象。七、白血病七、白血病M、B象。象。八、贫血八、贫血M、B象。象。一、止血、凝血和纤溶的机制正常人具有复杂而完整止血机制正常人具有复杂而完整止血机制,主要依赖主要依赖:1)1)血管壁的结构和功能；血管壁的结构和功能；2)2)血小板的质量和数量；血小板的质量和数量；3)3)血浆凝血因子活性血浆凝血因子活性;4)4)健全神经体液调节。健全神经体液调节。血管、血小板、凝血因

3、子、纤溶素、血浆抑血管、血小板、凝血因子、纤溶素、血浆抑制物等正常情况处于静息状态，一旦有出制物等正常情况处于静息状态，一旦有出血发生，几秒内就可激活，并通过血管收血发生，几秒内就可激活，并通过血管收缩，血小板血栓和纤维蛋白的形成来完成缩，血小板血栓和纤维蛋白的形成来完成止血过程。止血过程。一期止血一期止血 P 84 BT PLt二期 P85二、血小板的作用 当血管受损时，血小板迅速黏附于暴露的胶原组织，发生粘附、变形、释放等反应。激活的血小板可释放5-羟色胺和ADP等物质，进一步加速血小板的变性，聚集，成为不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，构成初期止血屏障。如血小板数量少、质量差会造成出血、

4、止血功能障碍。血小板计数原理 将一定量血液放入血小板将一定量血液放入血小板稀释液中稀释液中,使红细胞破坏使红细胞破坏,冲入冲入计数池中计数池中,高倍镜下计数一定高倍镜下计数一定体积内血小板数体积内血小板数,最后换算成最后换算成每升血液中血小板数。每升血液中血小板数。操作 在清洁试管中加入稀释液在清洁试管中加入稀释液0.99ml0.99ml。耳垂、指端血耳垂、指端血10ul,10ul,擦去管外血液擦去管外血液,置于血小置于血小板稀释液内板稀释液内,立即混匀，室温下立即混匀，室温下3-53-5分钟。分钟。取血小板悬液一滴取血小板悬液一滴,加至计数池内静止加至计数池内静止10-1510-15分钟，分

5、钟，使血小板下沉。使血小板下沉。用用40 x40 x计数中央大方计数中央大方:四角四角+中间中间=5=5个中方格的血小个中方格的血小板数板数,将数得的总数（将数得的总数（T T）乘以）乘以50005000即为每即为每ulul血的血的血小板数血小板数,再乘以再乘以10106 6得每升血中血小板数。得每升血中血小板数。（即（即T T5 510109 9/L/L）。）。报告：报告：PLT:?PLT:?10109 9/L/L计数板3mm计数板3mmR R RR R意义:参考值（100300）109/L 生理性生理性:正常人晨低正常人晨低,午后高午后高,春高冬低，静脉春高冬低，静脉 毛细毛细血管血管,月

6、经早期低月经早期低,妊娠中晚期高妊娠中晚期高,娩后低。娩后低。病理性：病理性：血小板血小板 40040010109 9/L/L称增多称增多。1.1.反应性增多反应性增多:急性出血、急性溶血、急性化脓感染；急性出血、急性溶血、急性化脓感染；2.2.原发血小板增多原发血小板增多:骨髓增生性疾病、慢粒白血病；真性红细胞增多症；骨髓增生性疾病、慢粒白血病；真性红细胞增多症；脾切除。脾切除。血小板血小板10010010109 9/L/L称减少称减少，505010109 9有出血现象。有出血现象。1.1.血小板生成障碍：再生障碍性贫血，急性白血病；血小板生成障碍：再生障碍性贫血，急性白血病；2.2.血小板

7、破坏过多，如血小板破坏过多，如ITPITP，SLESLE，脾亢。，脾亢。3.3.血小板消耗过多：如血小板消耗过多：如DICDIC，血栓性血小板减少性紫癜。，血栓性血小板减少性紫癜。二、凝血系统检查二、凝血系统检查 正常机体无出血及血栓出现正常机体无出血及血栓出现 抗凝血抗凝血 凝血凝血 纤溶纤溶 纤容抑制纤容抑制 亢进亢进 减弱减弱 减弱减弱 亢进亢进 血栓形成血栓形成 出血不止出血不止正正常常凝凝血血机机制制共同途径共同途径12119 4、8、2133、4、7凝凝血血活活酶酶 第一期第一期 第二期第二期第三期第三期名称参与途径*纤维蛋白共同*凝血酶原共同*组织因子外源*钙离子易变因子共同*抗

8、血友病球蛋白内源*Christmas因子内源Stuart-Prower共同血浆凝血活酶前质内源接触因子内源 因子、因子、激肽释放酶原；高分子激肽原激肽释放酶原；高分子激肽原依赖因子个：依赖因子个：凝血因子名称和特性14个内源内源 外源外源 三、凝血系三、凝血系统检查统检查 a a a a a a凝血:自首个因子被激活到形成纤维蛋白，使血液凝固，这个过程称凝血。分三期:第一期 凝血酶原酶形成期；第二期 凝血酶形成期；第三期 纤维蛋白原形成期。1内源性凝血途径：内源性凝血指因子内源性凝血指因子激活，到激活因子激活，到激活因子X X的过的过程。程。当血管壁发生损伤，因子当血管壁发生损伤，因子被内皮下

9、胶原激被内皮下胶原激活为活为aa，a a 则激活则激活aa因子。因子。继之继之aa激活激活a,aCa2a,aCa2aPF3aPF3共共同形成复合物，从而激活因子同形成复合物，从而激活因子-a-a。因子因子、缺乏时可见于各种血友病缺乏时可见于各种血友病,并有凝血时间延长。并有凝血时间延长。活化部分凝血活酶时间测定(APTT)(APTT)原理 在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在Ca2+的作用下观察血浆凝固所需的时间，是内源性凝血系统的筛选试验。血浆0.1+试剂0.1 0.1 Ca2Ca2 立即计时立即计时观查凝固现象观查凝固现象出现纤维蛋白出现纤维蛋白停止计时。停止计时。(APTT)37度

10、参考值参考值323243s43s比正常对照值延长比正常对照值延长 10s 10s 以上为异常以上为异常 临床意义临床意义 1.1.延长：见于延长：见于、减少如血友病。减少如血友病。严重凝血酶原、因子严重凝血酶原、因子、因子、因子、纤维蛋、纤维蛋白原缺乏症，口服抗凝剂，应用肝素。白原缺乏症，口服抗凝剂，应用肝素。2.2.缩短：血液高凝状态，血栓性疾病，抽缩短：血液高凝状态，血栓性疾病，抽血不顺利混有大量组织液。血不顺利混有大量组织液。是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验，验，又是监测肝素治疗的首选指标。又是监测肝素治疗的首选指标。2外源性凝血途径：从因子被激

11、活,到形成a-Ca2+-复合物,激活因子过程。当组织损伤后，释放组织因子（因子），它与钙离子和激活的一起形成复合物，使因子X激活为Xa,在参与下形成凝血酶活酶。外源性凝血所需因子少，时间短，反应迅速。血浆凝血酶原时间测定(PT)原理原理 在受检血浆中加入组织凝血活酶在受检血浆中加入组织凝血活酶和和Ca2+Ca2+，观察血浆凝固所需要的时间。，观察血浆凝固所需要的时间。PTPT是反映外源性凝血系统的是反映外源性凝血系统的筛选试验筛选试验。参考值参考值 PTPT正常为正常为11-111-1s s，病人测定值病人测定值 超过对照值超过对照值3s3s以上为异以上为异常。常。报告方式：三种方式报告方式：

12、三种方式 1.1.以以PTPT的秒数的秒数(s)(s)血浆0.1+试剂 0.2MLML 立即计时立即计时观查凝固现象观查凝固现象出现纤维蛋白出现纤维蛋白停止计时。停止计时。(PT)37度2、凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（PTR）参考值为参考值为1.00.05。PTPT患正；患正；3 3、国际标准化比值、国际标准化比值(INR)(INR)即即PTReISIPTReISI，参考值为，参考值为1.01.00.10.1。ISIISI为国际敏感度指数，为国际敏感度指数，ISIISI越小越小（小于（小于2.02.0），组织凝血酶的敏感），组织凝血酶的敏感性越高。性越高。临床意义临床意义 P74 P7

13、4 PTPT延长：延长：先天性先天性凝血因子凝血因子、缺乏，缺乏，后天后天凝血因子缺乏见于维生素凝血因子缺乏见于维生素K K缺乏、缺乏、严重的肝病疾病，纤溶亢进，严重的肝病疾病，纤溶亢进，DICDIC，口服抗凝，口服抗凝剂。剂。PTPT缩短：血液高凝状态、血栓性疾病如缩短：血液高凝状态、血栓性疾病如DICDIC早早期，心肌梗死，脑血栓形成、多发性骨髓，长期，心肌梗死，脑血栓形成、多发性骨髓，长期口服避孕药等。期口服避孕药等。口服抗凝剂的监测：口服抗凝剂的监测：PTPT是监测口服抗凝剂的是监测口服抗凝剂的首选试验。患者在用药过程中需进行实验室监首选试验。患者在用药过程中需进行实验室监测以防出血。

14、测以防出血。PTPT应是正常对照值（应是正常对照值（12.012.01.01.0）s s的的1.5-2.01.5-2.0倍。倍。3凝血共同途径：从因子从因子 X X 被激活至纤维蛋白形成，是内被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同途径。源、外源凝血的共同途径。凝血活酶形成：即凝血活酶形成：即aa、PF3PF3、组成复合物，即凝血活酶，也称凝血酶组成复合物，即凝血活酶，也称凝血酶原酶。原酶。凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶。凝血酶原转变为凝血酶。纤维蛋白形成：凝血酶将纤维蛋白原纤维蛋白形成：凝血酶将纤维蛋白原转变成稳定的纤维蛋白，从而

15、形成血凝转变成稳定的纤维蛋白，从而形成血凝块。块。原原理理 （TTTT）：受检血浆中加入标准化的凝血酶溶）：受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在此凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变液后，在此凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，血浆凝固所需时间为凝血酶时间。成纤维蛋白，血浆凝固所需时间为凝血酶时间。参考值参考值 ：正常：正常 161618s,18s,比正常对照延长比正常对照延长3s3s以以上为异常。上为异常。临床意义临床意义TTTT延长：见于延长：见于 DIC DIC 纤溶亢进期，纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，低（无）纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白血症时，异常纤维蛋白血症时，血中有肝素或

16、类肝素物质存在。血中有肝素或类肝素物质存在。P 8 3血浆0.1+试剂0.1 立即计时立即计时观查凝固现象观查凝固现象出现纤维蛋白出现纤维蛋白停止计时。停止计时。(T T)37度四、纤溶活性检测 ELT（优球蛋白溶解时间）优球蛋白溶解时间）FDP（纤维蛋白降解产物测定）（纤维蛋白降解产物测定）3P（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验）（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验）D-D（D-二聚体含量测定）二聚体含量测定）TT（血浆凝血酶时间测定）（血浆凝血酶时间测定）2、纤维蛋白溶解系统的作用 PL（纤溶酶）是一种肽链内断酶,可使纤维蛋白原裂解为大碎片(碎片X)和三个小碎片(碎片A、B、C),称为早期纤维蛋白原降解

17、产物(FDP)。碎片在纤溶酶继续作用下,碎片X又裂解成碎片Y、碎片D,然后碎片Y又进一步裂解为碎片和E为晚期的FDP，结合称D-二聚体。所以这些碎片统称为 FP、1、纤维蛋白溶解系统的作用 体内的凝血块可以被溶解,这由纤溶系统来完成。血管内皮细胞能合成和释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA).肾小球和内皮细胞能合成、释放尿激酶型纤溶酶原激活物(U-PA),以及内源性凝血系统的a、激肽释放酶和凝血酶等都能使纤溶酶原（PLG)转变为纤溶酶(PL)。五、血凝仪的简况介绍：早期使用血凝仪采用凝固法（凝固法据检测原理早期使用血凝仪采用凝固法（凝固法据检测原理的不同又分为光学法、磁珠法和电流法）进行测的不同

18、又分为光学法、磁珠法和电流法）进行测定，仪器的检测项目也比较有限，随着免疫学方定，仪器的检测项目也比较有限，随着免疫学方法（主要是免疫比浊法）和发色底物法的应用，法（主要是免疫比浊法）和发色底物法的应用，血凝仪的检测项目大大增加。血凝仪的检测项目大大增加。免疫比浊法用于：免疫比浊法用于：FDPFDP、D-D-二聚体和二聚体和AT-AT-测定。测定。发色底物法可用于发色底物法可用于AT-AT-、蛋白、蛋白C C和纤溶酶原等项和纤溶酶原等项目的测定。凝固法、免疫比浊法和发色底物法的目的测定。凝固法、免疫比浊法和发色底物法的联合应用使血凝仪不仅可用于临床的常规检测，联合应用使血凝仪不仅可用于临床的常规检测，同时也为研究新的实验指标在止血、血栓性疾病同时也为研究新的实验指标在止血、血栓性疾病中的应用提供了有利条件。中的应用提供了有利条件。名称参与途径*纤维蛋白共同*凝血酶原共同*组织因子外源*钙离子易变因子共同*抗血友病球蛋白内源*Christmas因子内源Stuart-Prower共同*血浆凝血活酶前质内源接触因子内源纤维蛋白稳定因子共同 因子因子 激肽释放酶原；高分子激肽原激肽释放酶原；高分子激肽原依赖因子个：依赖因子个：凝血因子名称和特性14个