临床医学概论第3版教学课件96.ppt

1、第五节第五节 常用诊疗技术常用诊疗技术一、胸膜腔穿刺术一、胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术的适应症胸膜腔穿刺术的适应症 诊断性：原因未明的胸腔积液 治疗性：缓解压迫症状、向胸膜腔内注射药物胸膜腔穿刺术（thoracentesis）：是一种通过穿刺用于明确胸腔积液性质、抽液减压或进行胸膜腔内给药与冲洗的操作技术 胸膜腔穿刺术的禁忌征胸膜腔穿刺术的禁忌征 衰弱、病情危重、精神疾病等 对麻醉药物过敏 凝血功能障碍或者血小板减少者 穿刺部位有感染 胸腔包虫病胸膜腔穿刺术操作方法准备1.向患者解释操作情况并取得合作2.操作前签署同意书3.术者洗手、戴帽子口罩，检查用物是否齐全体位1.嘱患者取坐位面向椅背，两前

2、臂置于椅背，额部贴于前臂2.重症患者可取半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部穿刺点选择1胸部叩诊浊音最明显部位，如腋前线第5、腋中线第6、肩胛下角线7-8肋间，穿刺点选择下一肋上缘进针2.包裹性胸腔积液、可结合X线或超声检查确定3.选定穿刺部位，在皮肤上做标记消毒铺单1.以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤，直径大约15cm2.打开穿刺包，带无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查物品是否齐全，检查穿刺针是否通畅、是否漏气麻醉麻醉1.术者与助手核对麻药无误2.用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，在下一肋上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉直至璧层胸膜3.注药前注意回抽，观察有无气体、血液、

3、胸水，方可推注麻醉药2.回抽有积液后拔针，拔针后，用无菌纱布按压几秒，待麻醉药物充分吸收穿刺抽液穿刺抽液1.术者检查穿刺针，用密闭器夹闭针尾胶管2.嘱咐患者穿刺过程中尽量避免咳嗽3.术者左手示指与中指固定穿刺点皮肤，右手持针在穿刺点缓缓刺入，当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开密闭器抽液4.指示助手用止血钳协助固定穿刺针5.注射器抽满后，关闭开关，记录抽液量，留取标本拔针拔针1.抽液毕，拔出穿刺针2.用无菌纱布覆盖，胶布固定整理用物整理用物1.清洁器械，整理器物及操作场所2.做穿刺记录3.嘱患者平卧休息 胸膜腔穿刺术的注意事项胸膜腔穿刺术的注意事项 术前，与患者或家

4、属充分沟通术前，与患者或家属充分沟通 操作中，严密观察患者反应。告知患者避免咳嗽、深呼吸或者说话，若不能操作中，严密观察患者反应。告知患者避免咳嗽、深呼吸或者说话，若不能忍受，可将针退至皮下，剧烈咳嗽者应终止操作忍受，可将针退至皮下，剧烈咳嗽者应终止操作 一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-100ml50-100ml即可；减压抽液，首次不超即可；减压抽液，首次不超过过600ml600ml，以后每次不超过，以后每次不超过1000ml1000ml 严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔 避免在第避免在第9 9肋以下穿刺，以免损伤腹腔脏

5、器肋以下穿刺，以免损伤腹腔脏器本节考点本节考点一、胸膜腔穿刺术的适应症一、胸膜腔穿刺术的适应症1.1.诊断性：原因未明的胸腔积液诊断性：原因未明的胸腔积液2.2.治疗性：缓解压迫、腔内注药治疗性：缓解压迫、腔内注药二、胸膜腔穿刺术的操作方法：二、胸膜腔穿刺术的操作方法：1.1.准备准备2.2.体位：面向椅背坐位，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上体位：面向椅背坐位，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上3.3.穿刺点的选择：胸部叩诊浊音最明显部位，一般选取肩胛下角线穿刺点的选择：胸部叩诊浊音最明显部位，一般选取肩胛下角线7-87-8肋间。必要时行肋间。必要时行X X线或超声检查定位线或超声检查定位4.

6、4.消毒铺单消毒铺单5.5.麻醉麻醉6.6.穿刺抽液：针锋抵抗感消失时，穿刺到位穿刺抽液：针锋抵抗感消失时，穿刺到位7.7.拔针拔针 8.8.整理用物整理用物三、胸膜腔穿刺术的注意事项：三、胸膜腔穿刺术的注意事项：1.1.操作中，严密观察患者反应。告知患者避免咳嗽、深呼吸或者说操作中，严密观察患者反应。告知患者避免咳嗽、深呼吸或者说话，若不能忍受，可将针退至皮下，剧烈咳嗽者应终止操作话，若不能忍受，可将针退至皮下，剧烈咳嗽者应终止操作2.2.一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-100ml50-100ml即可；减压抽液，即可；减压抽液，首次不超过首次不超过6

7、00ml600ml，以后每次不超过，以后每次不超过1000ml1000ml3.3.操作过程中严格遵守无菌原则操作过程中严格遵守无菌原则4.4.体现对患者的人文关怀和医师的职业道德体现对患者的人文关怀和医师的职业道德二、腹膜腔穿刺术二、腹膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术的适应症腹膜腔穿刺术的适应症 腹水原因不明或疑有内出血者。腹水原因不明或疑有内出血者。大量腹水引起难以忍受的腹胀、胸闷、气促者。大量腹水引起难以忍受的腹胀、胸闷、气促者。腹腔灌洗、人工气腹，需腹腔内注药或腹水浓缩回输者。腹腔灌洗、人工气腹，需腹腔内注药或腹水浓缩回输者。腹膜腔穿刺术的禁忌征腹膜腔穿刺术的禁忌征 广泛腹膜粘连者。广泛腹膜粘连

8、者。有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。大量腹水伴有严重电解质紊乱者。大量腹水伴有严重电解质紊乱者。精神异常或不能配合者。精神异常或不能配合者。妊娠中后期。妊娠中后期。有明显出血倾向者。有明显出血倾向者。腹膜腔穿刺术（腹膜腔穿刺术（abdominocentesisabdominocentesis）是指对有腹腔积液的患者，为了诊）是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹膜腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程。断和治疗疾病进行腹膜腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程。腹膜腔穿刺术的操作方法腹膜腔穿刺术的操作方法腹腔穿刺术操作方法准备1.向患者解释操作

9、情况并取得合作2.操作前签署同意书3.术者洗手、戴帽子口罩，检查用物是否齐全体位1.根据患者情况取坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，头偏向一侧2.诊断性穿刺，取侧卧穿刺点选择1.脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处，为常用穿刺点2.脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方l.0cm偏左或右1.5cm3.侧卧位，取脐平面与腋前线或腋中线交点处，适用于诊断性穿刺消毒铺单1.以穿刺点为中心进行消毒，向周边环形扩展至少直径15cm左右2.打开穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查包内物品是否齐全，注意检查腹穿针与抽液用注射器连接后是否通畅、有无漏气麻醉1.助手协助检查并打开2%利多卡因安瓿2.术者以5ml注射器

10、抽取23ml，竖直排气后，在穿刺部位打出皮丘，再垂直进针，回吸确认无出血后，推麻药，自皮肤至腹膜壁层逐层麻醉。3.拔针后用无菌纱布局部按压几秒钟，待麻醉药物充分吸收。穿刺抽液1.左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层。2.助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。3.诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。4.大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查拔针1.抽液毕，拔出穿刺针2.用无菌纱布覆盖，胶布固定整理用物1.清洁器械，整理器

11、物及操作场所2.做穿刺记录3.嘱患者平卧休息 腹膜腔穿刺术的注意事项腹膜腔穿刺术的注意事项 向患者及其家属充分告知操作目的、可能风险、配合事项。对精神紧张者适向患者及其家属充分告知操作目的、可能风险、配合事项。对精神紧张者适当使用镇静剂。当使用镇静剂。术中注意观察患者，术后应平卧并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。术中注意观察患者，术后应平卧并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。少量腹水行诊断性穿刺，让患者先侧卧穿刺侧约少量腹水行诊断性穿刺，让患者先侧卧穿刺侧约5 5分钟；急腹症时，穿刺点选分钟；急腹症时，穿刺点选择压痛点及肌紧张最明显部位。择压痛点及肌紧张最明显部位。严格执行操作规程，初次

12、放腹水一般不超过严格执行操作规程，初次放腹水一般不超过3L3L，并在，并在2 2小时以上的时间内缓慢小时以上的时间内缓慢放出。血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。放出。血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。腹水量多者，为防止穿刺点漏液，在穿刺时要注意勿使自皮肤到腹膜壁层的腹水量多者，为防止穿刺点漏液，在穿刺时要注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上。如穿刺孔有腹水渗漏，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。针眼位于一条直线上。如穿刺孔有腹水渗漏，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降

13、或休克。或休克。本节考点本节考点一、腹膜腔穿刺术的适应症一、腹膜腔穿刺术的适应症1.1.腹水原因不明或疑有内出血者。腹水原因不明或疑有内出血者。2.2.大量腹水引起难以忍受的腹胀、胸闷、气促者。大量腹水引起难以忍受的腹胀、胸闷、气促者。3.3.腹腔灌洗、人工气腹，需腹腔内注药或腹水浓缩回输者。腹腔灌洗、人工气腹，需腹腔内注药或腹水浓缩回输者。二、腹膜腔穿刺术的操作方法：二、腹膜腔穿刺术的操作方法：1.1.准备准备2.2.体位：体位：根据患者情况取坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位根据患者情况取坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位3.3.穿刺点的选择：最常见为穿刺点的选择：最常见为脐与左髂前上棘连线的中外

14、脐与左髂前上棘连线的中外1/31/3交界处交界处4.4.消毒铺单消毒铺单5.5.麻醉麻醉6.6.穿刺抽液：针锋抵抗感消失时，穿刺到位穿刺抽液：针锋抵抗感消失时，穿刺到位7.7.拔针拔针 8.8.整理用物整理用物三、腹膜腔穿刺术的注意事项：三、腹膜腔穿刺术的注意事项：1.1.术中注意观察患者，术后应平卧并使穿刺孔位于上方，以免腹水术中注意观察患者，术后应平卧并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出继续漏出2.2.初次放腹水一般不超过初次放腹水一般不超过3L3L，并在，并在2 2小时以上的时间内缓慢放出小时以上的时间内缓慢放出；血血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液性腹水，仅留取标本送检，不宜放液3.3

15、.腹水量多者，为防止穿刺点漏液，在穿刺时要注意勿使自皮肤到腹水量多者，为防止穿刺点漏液，在穿刺时要注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上腹膜壁层的针眼位于一条直线上4.4.操作过程中严格遵守无菌原则操作过程中严格遵守无菌原则5.5.体现对患者的人文关怀和医师的职业道德体现对患者的人文关怀和医师的职业道德二、腹膜腔穿刺术二、腹膜腔穿刺术 腰椎穿刺术的适应症腰椎穿刺术的适应症 中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别。中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别。脑血管意外的诊断与鉴别。脑血管意外的诊断与鉴别。肿瘤性疾病的诊断与治疗。肿瘤性疾病的诊断与治疗。测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。测定颅内压

16、力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。椎管内给药椎管内给药。腰椎穿刺术的禁忌征腰椎穿刺术的禁忌征 可疑颅内高压、后颅窝占位病变、脑疝形成者。可疑颅内高压、后颅窝占位病变、脑疝形成者。休克、衰竭或濒危患者。休克、衰竭或濒危患者。准备进行脊髓造影或气脑造影者。准备进行脊髓造影或气脑造影者。穿刺部位有感染。穿刺部位有感染。有严重的凝血功能障碍患者或出血倾向者。有严重的凝血功能障碍患者或出血倾向者。腰椎穿刺术（腰椎穿刺术（lumbar puncturelumbar puncture）是通过腰椎穿刺采集脑脊液标本、测）是通过腰椎穿刺采集脑脊液标本、测定颅内压力、椎管内或鞘内给药，达到诊断和治疗神经系统疾病目的的

17、定颅内压力、椎管内或鞘内给药，达到诊断和治疗神经系统疾病目的的操作技术。操作技术。腰椎穿刺术的操作方法腰椎穿刺术的操作方法腰椎穿刺术操作方法准备1.向患者解释操作情况并取得合作2.操作前签署同意书3.术者洗手、戴帽子口罩，检查用物是否齐全体位1.患者侧卧于硬板床沿，与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部2.助手在术者对面挽住患者头部及双下肢腘窝处，使脊柱尽量后凸穿刺点选择以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交点为穿刺点消毒铺单1.2%3%碘酒以穿刺点为中心进行消毒，向周边环形扩展至少直径15cm左右，75%乙醇脱碘2次2.打开腰穿包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾3.检查腰穿包内物品是否齐全，注意穿

18、刺针是否通畅麻醉1.以5ml注射器抽取2%利多卡因23ml，在穿刺部位打出皮丘，再垂直进针，回吸确认无出血后，推麻药，自皮肤到椎间韧带逐层麻醉2.拔针后用无菌纱布局部按压几秒钟，待麻醉药物充分吸收。穿刺抽液1.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持针垂直刺入皮下，缓慢推进，进针约46cm，儿童约24cm。有阻力突然消失的落空感2.将针芯慢慢抽出，见脑脊液流出后，插入针芯3.助手协助接上测压管测量压力（正常压力为70180mmH2O或4050滴/分）4.撤去测压管，收集脑脊液25ml送检，需作培养时，应用无菌操作法留标本拔针1.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针2.局部消毒，覆盖消毒纱布，压迫片刻，胶布固

19、定整理用物1.整理用物2.作穿刺记录。3.标本送检4.术后嘱患者去枕平卧46小时 腰椎穿刺术的注意事项腰椎穿刺术的注意事项 充分告知病情及进行该项操作的目的、过程、可能风险、配合的事项。询问充分告知病情及进行该项操作的目的、过程、可能风险、配合的事项。询问麻醉药过敏史，对精神紧张者适当使用镇静剂。麻醉药过敏史，对精神紧张者适当使用镇静剂。严格掌握适应证，凡疑有颅内压高者须做眼底检查。必要时脱水降低颅内压严格掌握适应证，凡疑有颅内压高者须做眼底检查。必要时脱水降低颅内压后再做穿刺，以免发生脑疝。后再做穿刺，以免发生脑疝。进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使进针要缓慢

20、，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液中混入血液影响结果判断。如系外伤出血，须待脑脊液中混入血液影响结果判断。如系外伤出血，须待5757天后重新检查。天后重新检查。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液后再注入药物。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液后再注入药物。本节考点本节考点一、腰椎穿刺术的适应症一、腰椎穿刺术的适应症 中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别。中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别。脑血管意外的诊断与鉴别。脑血管意外的诊断与鉴别。肿瘤性疾病的诊断与治疗。肿瘤性疾病的诊断与治疗。测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。椎管内给药。椎

21、管内给药。二、腰椎穿刺术的操作方法：二、腰椎穿刺术的操作方法：1.1.准备准备2.2.体位：体位：侧卧于硬板床沿，与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝侧卧于硬板床沿，与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部紧贴腹部3.3.穿刺点的选择：穿刺点的选择：双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交点为穿刺点双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交点为穿刺点4.4.消毒铺单消毒铺单5.5.麻醉麻醉6.6.穿刺抽取脑脊液：穿刺抽取脑脊液：进针进针46cm46cm，儿童约，儿童约24cm24cm。有阻力突然消失的。有阻力突然消失的落空感落空感7.7.拔针拔针 8.8.整理用物整理用物9.9.术后嘱患者去枕平卧术后嘱患者去枕

22、平卧4 4至至6 6小时小时三、腰椎穿刺术的注意事项：三、腰椎穿刺术的注意事项：1.1.向患者及其家属充分告知。询问麻醉药过敏史，精神紧张者适当向患者及其家属充分告知。询问麻醉药过敏史，精神紧张者适当使用镇静剂。使用镇静剂。2.2.严格掌握适应证，疑有颅内压高者须做眼底检查。必要时脱水降严格掌握适应证，疑有颅内压高者须做眼底检查。必要时脱水降低颅内压后再做穿刺，以免发生脑疝。低颅内压后再做穿刺，以免发生脑疝。3.3.进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液中混入血液影响结果判断。如系外伤出血，须待肢疼痛或使脑脊液中混入血液影响结果判断。如系外伤出血，须待5757天后重新检查。天后重新检查。4.4.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液后再注入药物。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液后再注入药物。谢 谢！