临床医学概要29系统性红斑狼疮课件.ppt

1、第二节第二节 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus,SLE)黄山职业技术学院黄山职业技术学院内科教研室内科教研室胡为群胡为群本病的概念、发病概况、病因和发病机制了解本病的概念、发病概况、病因和发病机制了解本病的临床表现、辅助检查、诊断要点、治疗要点掌本病的临床表现、辅助检查、诊断要点、治疗要点掌握握本病患者妊娠的条件及本卷须知了解本病患者妊娠的条件及本卷须知了解 本病的常用治疗药物及预后了解本病的常用治疗药物及预后了解 狼疮肾炎的发病机制了解狼疮肾炎的发病机制了解讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断要点治疗要点预后SLESLE：

2、是一种表现为多系统损害病症的慢性系：是一种表现为多系统损害病症的慢性系统性自身免疫性疾病。统性自身免疫性疾病。SLESLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体抗体以病情缓解和急性发作交替为特点。以病情缓解和急性发作交替为特点。SLESLE好发于好发于20204040岁的育龄女性，男岁的育龄女性，男:女女=1:7-9=1:7-9我国的患病率为我国的患病率为1/10001/1000概 述 确切病因未明，与多种因素有关：确切病因未明，与多种因素有关：1.1.遗传遗传2.2.环境因素环境因素3.3.雌激素：发病在更年期前女性多，男雌激素：发病在更年期前女性多，男

3、:女女=1:9=1:9一、病因和发病机制一、病因和发病机制1.遗传流行病学：近亲发病率流行病学：近亲发病率5%-13%5%-13%；同卵双胎发病率；同卵双胎发病率5-105-10倍于异卵双胎倍于异卵双胎;不同人种发病率有差异：有色不同人种发病率有差异：有色 白人白人;存在易感基因，是个多基因相关疾病；基因位点存在易感基因，是个多基因相关疾病；基因位点与自身抗体的类型有关与自身抗体的类型有关:HLA-DQB1:HLA-DQB1与与dsDNAdsDNA有关；有关；HLA-DQW6HLA-DQW6与抗与抗SmSm抗体有关。抗体有关。2.环境因素环境因素1阳光 紫外线照射使皮肤上皮细胞凋亡，上皮细胞核

4、DNA解聚作为自身抗原胸腺嘧啶二聚体 产生自身抗体引起光敏感紫外线波长290-320nm，可透云层和玻璃2药物、化学制剂、微生物病原体：含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样病症：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等需慎用含补骨脂素的食物芹菜、无花果等、药物四环素、磺胺可增强光敏感的潜在作用感染病毒发病机制易感者易感者紫外线紫外线病原体病原体免免疫疫耐耐受受性性减减弱弱Th免疫异常免疫异常T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调，细胞功能失调，B B细胞持续活化细胞持续活化多种致病性自身抗体多种致病性自身抗体致病性免疫复合物致病性免疫复合物血细胞和组织损伤血细胞和组织损伤发病机制发病机制 内、外因素的作用

5、导致机体免疫功能紊乱，自体免疫耐受减弱，在活化T细胞的刺激下，B细胞产生多种自身抗体。通过致病性自身抗体如抗血小板抗体、抗磷脂抗体等；致病性免疫复合物因免疫复合物形成过的质和量异常、免疫复合物去除障碍等；T细胞及NK细胞功能异常，对CD4+T细胞的抑制减弱。最终导致血细胞及组织损伤。病理病理主要病理改变：炎症反响和血管异常结缔组织的纤维蛋白样变性免疫复合物及纤维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织结缔组织的基质粘液性水肿坏死性血管炎病理病理特征性改变阳性率不高特征性改变阳性率不高苏木紫小体细胞核受抗体作用变性为嗜酸性苏木紫小体细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块团块洋葱皮样改变小动脉周围显著向心性纤

6、维增洋葱皮样改变小动脉周围显著向心性纤维增生生 免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积 WHO WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：正常或轻微病变型正常或轻微病变型I I型型系膜病变型系膜病变型IIII型型局灶增殖型局灶增殖型IIIIII型型弥漫增殖型弥漫增殖型IVIV型型膜性病变型膜性病变型V V型型肾小球硬化型肾小球硬化型VIVI型型三、临床表现 1、全身病症：发热、疲倦、体重下降、淋巴结肿大等2、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑蝶形红斑掌部红斑网状青斑雷诺现象光过敏(photosensi

7、tivity)网状青斑（livedo reticularis）口腔无痛性溃疡(oral ulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynauds phenomenon)网状青斑网状青斑 与与SLESLE相关的特殊皮肤类型：相关的特殊皮肤类型：亚急性皮肤型红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮 subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE 皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕 深层脂膜炎型深层脂膜炎型 panniculitislupu

8、s profundus 较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层 不累及表皮，表现为皮下结节不累及表皮，表现为皮下结节,病变坚实，可有压痛。病变坚实，可有压痛。3 3、关节、肌肉骨骼、关节、肌肉骨骼 关节痛、红肿，股骨头坏死关节痛、红肿，股骨头坏死 肌痛，肌炎肌痛，肌炎4 4、狼疮肾炎、狼疮肾炎lupus nephritis,LN)lupus nephritis,LN)约约7575患者有患者有LNLN的临床表现，尿异常蛋白尿、血尿、的临床表现，尿异常蛋白尿、血尿、管型尿、氮质血症、肾性高血压、尿毒症管型尿、氮质血症、肾性高血压、尿毒症 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶

9、可为急进性肾炎表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型型5.5.心血管心血管 心包炎最常见、中小量心包积液心包炎最常见、中小量心包积液 10%10%有心肌损害：气促、心前区不适、心律失常、心衰。有心肌损害：气促、心前区不适、心律失常、心衰。10%10%有周围血管病变有周围血管病变 血栓性血管炎血栓性血管炎 6 6、肺、肺35%35%患者有双侧中小量胸腔积液患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎：两肺弥漫性肺泡浸润性病灶。狼疮性肺炎：两肺弥漫性肺泡浸润性病灶。肺间质性病变肺间质性病变肺动脉高压肺动脉高压7.7.消化系统消化系统 消化系统病症与肠壁和肠系膜的血管炎有关消化系统病症与肠壁和肠系

10、膜的血管炎有关 约约30%30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等 约约4040患者肝大、血清转氨酶升高，患者肝大、血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如急性腹膜炎、胰腺炎、肠坏死、肠梗阻少数并发急腹症，如急性腹膜炎、胰腺炎、肠坏死、肠梗阻8 8、神经系统、神经系统 神经精神狼疮（神经精神狼疮（neuropsychiatric lupusneuropsychiatric lupus，NPNP）提示提示SLESLE病情活动病情活动 病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍识障碍;幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状

11、幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状 脊髓、周围神经均可受累脊髓、周围神经均可受累严重头痛可以是严重头痛可以是SLESLE的首发症状。的首发症状。9 9、血液系统、血液系统 贫血：见于贫血：见于60%60%的活动期的活动期SLESLE，10%10%为溶血性贫血，为溶血性贫血，CoombsCoombs试试 验阳性。验阳性。白细胞减少：白细胞减少：40%40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性 血小板减少：血小板减少：20%20%患者，抗血小板抗体阳性，可发生各系统出血。患者，抗血小板抗体阳性，可发生各系统出血。轻中度淋巴结肿大：轻中度淋巴结肿大：20%20%患者，病理

12、示淋巴组织反响性增生，患者，病理示淋巴组织反响性增生，少数为坏死性淋巴结炎少数为坏死性淋巴结炎 脾大：脾大：15%15%患者患者1010、其他病症：、其他病症：抗磷脂抗体综合征：动静脉血栓形成、习惯性自发性流产，血小板抗磷脂抗体综合征：动静脉血栓形成、习惯性自发性流产，血小板减少。减少。继发性枯燥综合征继发性枯燥综合征:唾液腺和泪腺功能不全。唾液腺和泪腺功能不全。眼：约眼：约15%15%患者有眼底改变：出血、视乳头水肿、视网膜血管炎；患者有眼底改变：出血、视乳头水肿、视网膜血管炎；血管炎可累及视神经血管炎可累及视神经抗磷脂综合征抗磷脂综合征 (antiphospholipid antibody

13、 syndrome,APS)(antiphospholipid antibody syndrome,APS)l临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性l APSAPS出现在出现在SLESLE者为继发性者为继发性APSAPS干燥综合征干燥综合征（SjSj grengrens s syndrome,SS syndrome,SS）l SSSS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性原发性和继发性l 约约30%30

14、%的的SLESLE患者有继发性患者有继发性SSSS，表现为口、眼干燥，腮，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗腺肿大，抗SSASSA（+），抗），抗SSBSSB（+）四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查1.血常规:全血细胞减少、血沉增快2.尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白减少，球蛋白增高，严重肾损害者尿素氮，肌酐一抗核抗体谱 1.抗核抗体antinuclear antibodies，ANA ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低 2.抗双链DNA 抗体：抗dsDNA抗体 诊断SLE的标记抗体之一，特异性高，敏感性70%多出现在SLE的活动期二

15、、免疫学检查1.自身抗体ANAANA（+）均质型）均质型ANAANA（+）斑点型）斑点型 3.ENA 3.ENA抗体抗可溶性抗原抗体抗可溶性抗原ENAENA抗体抗体1 1抗抗SmSm抗体：诊断抗体：诊断SLESLE的标记抗体之一。特异性的标记抗体之一。特异性9999，敏感性敏感性2525。阳性不代表疾病活动性。阳性不代表疾病活动性2 2抗抗RNPRNP抗体：阳性率抗体：阳性率4040,往往与雷诺现象及肌炎有关往往与雷诺现象及肌炎有关3 3抗抗SSA(Ro)SSA(Ro)抗体：往往出现在抗体：往往出现在SCLESCLE、SLESLE合并枯燥综合并枯燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲合征及新生儿红斑

16、狼疮的母亲4 4抗抗SSB(La)SSB(La)抗体：其临床意义与抗抗体：其临床意义与抗SSASSA抗体一样抗体一样5 5抗抗rRNPrRNP抗体抗核糖体抗体抗核糖体P P蛋白抗体：阳性说明病情活动，蛋白抗体：阳性说明病情活动，提示有提示有NPNP狼疮或其他重要内脏的损害狼疮或其他重要内脏的损害（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体 抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA 2.2.补补 体体 常用的有总补体CH50、C3、C4的

17、检测 C3下降是SLE活动的指标之一 C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性C4缺乏的表现1、狼疮带试验(LBT)：LBT：免疫荧光法检测沉积于真皮和表皮间之间的免疫球蛋白；阳性与阴性的意义：阳性率50，可出现假阳性和假阴性：取材的部位：腕上方的正常皮肤。狼疮带试验阳性3.免疫病理检查 三、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。可发现免疫复合物颗粒在肾小球基底膜沉积。LN LN 的免疫病理表现的免疫病理表现 四X线及影像学检查X X线平片、线平片、MRIMRI、CTCT有助于早期有助于早期发现器官损害发现器官损害 超声心动图对心包积液、心肌、超声心动图对心包积液、心

18、肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液多浆膜腔积液心包、胸膜腔积液心包、胸膜腔积液 SLE分类标准分类标准(美国风湿学会美国风湿学会1997年修订年修订1.1.颧部红斑颧部红斑 (Malar rash)2.2.盘状红斑盘状红斑 (Discoid rash)3.3.光过敏光过敏 (Photosensitivity)4.4.口腔溃疡口腔溃疡 (Oral ulcers)5.5.关节炎关节炎 (Arthritis)6.6.浆膜炎浆膜炎 (Serositis)7.7.肾病变肾病变 (Renal disorder)8.8.神

19、经系统病变神经系统病变 (Neurologic disorder)9.9.血液系统异常血液系统异常 (Hematologic disorder)10.10.免疫学异常免疫学异常 (Immunologic disorder)(与与19821982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APLAPL阳性阳性)11.11.抗核抗体阳性抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies)如果如果1111项中有项中有4 4项阳性者，项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为缔组织病后，可诊断为SL

20、ESLE。其特异性为其特异性为8585，敏感性为，敏感性为95%95%五、诊断要点 诊断标准狼疮的诊断标准狼疮的诊断标准D盘状狼疮盘状狼疮蝶形红斑蝶形红斑浆膜炎浆膜炎肾脏异常肾脏异常非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎日光过敏日光过敏造血系统损害造血系统损害口腔溃疡口腔溃疡免疫学异常免疫学异常抗核抗体抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）神经系统异常神经系统异常2021 SLICC2021 SLICC国际协作组修改的国际协作组修改的ACRACR系统性红斑狼疮分类标准系统性红斑狼疮分类标准临床标准临床标准1.1.急性或亚急性皮肤狼疮急性或亚急性皮肤狼疮2.2.慢性皮肤狼疮慢性皮肤狼疮3.

21、3.口腔口腔/鼻溃疡鼻溃疡4.4.不留瘢痕的脱发不留瘢痕的脱发5.5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.6.浆膜炎浆膜炎7.7.肾脏：用尿蛋白肾脏：用尿蛋白/肌酐比值或肌酐比值或2424小时尿蛋白算，至少小时尿蛋白算，至少500mg500mg蛋白蛋白/24/24小时，或有红小时，或有红细胞管型细胞管型8.8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎急性精神混乱状态炎急性精神混乱状态

22、9.9.溶血性贫血溶血性贫血10.10.白细胞减少至少一次白细胞减少至少一次 4000/mm3 4000/mm3 或淋巴细胞减少至少一次或淋巴细胞减少至少一次 1000/mm3 1000/mm311.11.至少一次血小板减少至少一次血小板减少(100,000/mm3)(100,000/mm3)免疫学标准免疫学标准1.ANA1.ANA高于实验室参考值范围高于实验室参考值范围2.2.抗抗ds-DNAds-DNA高于实验室参考值范围高于实验室参考值范围ELISAELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围考值范围3.3.抗抗smsm阳性阳性4.4.抗

23、磷脂抗体抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度至少两倍正常值或中高滴度 抗抗2 2 糖蛋白糖蛋白1 1阳性阳性5.5.低补体低补体低低C3C3低低C4C4低低CH50CH506.6.在无溶血性贫血者，直接在无溶血性贫血者，直接coombscoombs试验阳性试验阳性患者如果满足以下条件至少一条，那么归类于系患者如果满足以下条件至少一条，那么归类于系统性红斑狼疮：统性红斑狼疮：1.1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANAANA阳性或抗阳性或抗ds-DNAds-DNA阳性；阳性；2.

24、2.患者满足分类标准中患者满足分类标准中的的4 4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准标准 。在入选的患者中应用此标准，较在入选的患者中应用此标准，较ACRACR标准有更好的标准有更好的敏感性敏感性(94%vs.86%)(94%vs.86%)，并与，并与ACRACR标准有大致一样标准有大致一样的特异性的特异性(92%vs.93%)(92%vs.93%)，同时明显减少误分类，同时明显减少误分类(p=0.0082)(p=0.0082)。鉴别诊断鉴别诊断 需与抗可溶性抗原需与抗可溶性抗原ENAENA抗体各种皮炎、抗体各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小

25、板减少性紫癜、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进展鉴别。节炎及其他结缔组织病等进展鉴别。SLESLE病情的判断病情的判断 疾病的活动性疾病的活动性 常用常用SLESLE疾病活动指数疾病活动指数SLEDAISLEDAI进展评估进展评估疾病的严重性疾病的严重性 依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器器受累，发生受累，发生AIHAAIHA或血小板减少伴出血倾向时说明病变严重或血小板减少伴出血倾向时说明病变严重 并发症并发症 感染、高血压、糖

26、尿病等合并症使病情加重感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重SLEDAISLEDAI评分：抽搐评分：抽搐8 8分精神异常分精神异常8 8分脑器质性分脑器质性病症病症8 8分视力下降分视力下降8 8分颅神经受累分颅神经受累8 8分狼疮分狼疮头痛头痛8 8分脑血管意外分脑血管意外8 8分血管炎分血管炎8 8分关节炎分关节炎4 4分肌炎分肌炎4 4分管型尿分管型尿4 4分血尿分血尿4 4分蛋白分蛋白尿尿4 4分脓尿分脓尿4 4分新出皮疹分新出皮疹2 2分脱发分脱发2 2分分口腔溃疡口腔溃疡2 2分补体降低分补体降低2 2分抗分抗dsDNAdsDNA阳性阳性2 2分分发热发热1 1分分 血小板减少血小

27、板减少1 1分白细胞减少分白细胞减少1 1分分 前前1010天内总分天内总分1010分分疾病活动疾病活动六、治疗要点 早期诊断、早期治疗，个体化治疗早期诊断、早期治疗，个体化治疗 治疗原那么：疾病活动且病情重的患者，予强有治疗原那么：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，那么承受维持性治力的药物控制，病情缓解后，那么承受维持性治疗疗处理难控制的病例处理难控制的病例,抢救抢救SLESLE危重症危重症处理或防治药物副作用处理或防治药物副作用1.1.一般治疗一般治疗 心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息急性活动期要卧床休息防止诱发

28、因素和刺激防止诱发因素和刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射药物，阳光曝晒和紫外线照射 注意避孕，防治感染注意避孕，防治感染2.2.糖皮质激素糖皮质激素glucocorticoid,GCglucocorticoid,GC 根据病情以及对激素的反响行个体化使用根据病情以及对激素的反响行个体化使用 不甚严重的患者：不甚严重的患者：糖皮质激素剂型：泼尼松或甲泼尼龙；糖皮质激素剂型：泼尼松或甲泼尼龙；给药途径：口服；给药途径：口服；起始剂量：泼尼松起始剂量：泼尼松0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg体重；晨起顿服。体重；晨起顿服。减药时间：病情稳定后减药时间：病情稳定后2 2周或疗程周或疗程8 8周内

29、；周内；减药速度：开场每减药速度：开场每1-21-2周减原剂量的周减原剂量的10%10%，减至，减至0.5mg/kg0.5mg/kg后速度更慢；后速度更慢；理想维持剂量：泼尼松每日理想维持剂量：泼尼松每日10mg10mg。重症重症SLESLE患者急进性肾衰、神经精神狼疮、严重溶血性患者急进性肾衰、神经精神狼疮、严重溶血性贫血：贫血：糖皮质激素剂型：甲基强的松龙；糖皮质激素剂型：甲基强的松龙；给药途径：静脉冲击；给药途径：静脉冲击；起始剂量：甲泼尼龙起始剂量：甲泼尼龙500-1000mg /500-1000mg /静滴静滴 5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 250ml/qd 250ml/qd*3 3

30、天；天；冲击时间：冲击时间：3 3天，必要时天，必要时1 1周后可重复周后可重复冲击后治疗：同上述病情不甚严重的冲击后治疗：同上述病情不甚严重的SLESLE患者；患者；理想维持剂量：泼尼松不超过理想维持剂量：泼尼松不超过10mg/10mg/天。天。激素不良反应激素不良反应 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测 常用激素的等效剂量 泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量3.免疫抑制剂 较严重的较严重的SLESLE，应用大剂量激素联合免疫抑制，应用大剂量激素联合免疫

31、抑制剂，更好地控制剂，更好地控制SLESLE活动，减少活动，减少SLESLE爆发，减少爆发，减少激素；激素；应监测免疫抑制剂的副作用。应监测免疫抑制剂的副作用。常用药物：环磷酰胺常用药物：环磷酰胺CTXCTX、硫唑嘌呤片、硫唑嘌呤片、环孢素、吗替麦考酚酯、羟氯喹、雷公藤多甙环孢素、吗替麦考酚酯、羟氯喹、雷公藤多甙片片1 1环磷酰胺环磷酰胺cyclophosphamidecyclophosphamide，CTXCTX CTX CTX冲击疗法，每次剂量冲击疗法，每次剂量0.50.51.0g/m21.0g/m2或或101016mg16mgkgkg，每，每2 24 4周周1 1次，次，8 8次后，改为

32、每次后，改为每3 3个月个月1 1次，至活动次，至活动静止后静止后1 1年年 副作用副作用:胃肠道反响、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血胃肠道反响、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞白细胞33109109L L时，暂停使用时，暂停使用2 2硫唑嘌呤硫唑嘌呤azathioprineazathioprine 疗效不及疗效不及CTXCTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服化缓慢者，剂量每日口服1 12mg2mgkg .kg .副作用：骨髓抑制、肝损害、胃肠道反响。副作用：骨髓抑制、肝损害、胃肠道反响。3 3环孢素环孢素cyclosporincy

33、closporin 大剂量激素联合免疫抑制剂使用大剂量激素联合免疫抑制剂使用4 41212周，病情仍不周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日改善，应加用环孢素，每日3 35mg5mgkgkg，分，分2 2次服，次服，3 3个个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害 4 4吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil(mycophenolate mofetil，MMF)MMF)可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用 5 5羟氯喹羟氯喹(hydroxychloroquine)0.2 bid(hydroxychlo

34、roquine)0.2 bid 对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响有影响.6 6雷公藤总甙雷公藤总甙(tripterygium Glycosides)10mg tid(tripterygium Glycosides)10mg tid 有一定疗效，不良反响较大，如对性腺的毒性有一定疗效，不良反响较大，如对性腺的毒性7 7甲氨蝶呤甲氨蝶呤 7.5 7.510mg10mg，每周口服或静注。，每周口服或静注。副作用：骨髓抑制，肝肾功能损害，胃肠道反响副作用：骨髓抑制，肝肾功能损害，胃肠道反响4.大剂量免疫球蛋白IVIGIVIG静脉注射适用于某

35、些病情严重而体质极度衰弱者静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或和并发严重感染者或和并发严重感染者每日每日0.4g/kg0.4g/kg，静脉滴注，连用，静脉滴注，连用3 35 5天天药物治疗方案轻型：以皮损和轻型：以皮损和(或或)关节痛为主，可选用羟氯喹关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹或氯喹)，辅以，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg0.5mg/kg。一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日泼尼松，每日0.5mg0.5mg1mg/k

36、g1mg/kg。重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日倾向时，泼尼松每日1mg1mgkgkg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。制剂治疗。缓解期：每日晨服泼尼松缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg7.5mg。SLE与妊娠 SLE SLE具备以下条件者能够平安妊娠具备以下条件者能够平安妊娠 没有中枢神经系统、肾或心脏损害没有中枢神经系统、肾或心脏损害停用免疫抑制剂停用免疫抑制剂3 3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上缓解半年以上密切监

37、测密切监测非缓解期非缓解期SLESLE易流产、早产或死胎易流产、早产或死胎妊娠可诱发妊娠可诱发SLESLE活动，特别在妊娠早期和产后活动，特别在妊娠早期和产后6 6周周有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林司匹林50mg/d50mg/d激素通过胎盘时被灭活但地塞米松和倍他米松例外，不会激素通过胎盘时被灭活但地塞米松和倍他米松例外，不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗治疗产后防止哺乳产后防止哺乳狼疮性肾炎狼疮性肾炎 1发生情况：SLE肾脏累及

38、发生率100%，最常见、严重的临床损害，SLE慢性期的主要死因之一。2发病机制：肾脏内有循环免疫符合物或/和原位免疫符合物沉积，介导炎症反响，导致肾脏损伤。3病理：SLE肾炎分肾小球肾炎分I-型，病变进展或适当治疗后肾病理类型可以改变。4临床表现：无病症或蛋白尿或肾病综合征或肾炎综合征表现，晚期为尿毒症。5辅助检查：见SLE辅助检查，其中肾活检病理改变及活动性评价对诊断、治疗、预后判断有较大价值。6诊断和鉴别诊断：确诊SLE患者狼疮肾炎不易误诊，但肾损害患者需除外其继发于SLE。狼疮肾炎的分型：狼疮肾炎的分型：正常或轻微病变型正常或轻微病变型I I型型系膜病变型系膜病变型IIII型型局灶增殖型

39、局灶增殖型IIIIII型型弥漫增殖型弥漫增殖型IVIV型型膜性病变型膜性病变型V V型型肾小球硬化型肾小球硬化型VIVI型型7 7治疗：治疗：轻度肾损害病理轻度肾损害病理-型：对症型：对症+控制肾外控制肾外SLESLE治疗；治疗；型：小剂量糖皮质激素型：小剂量糖皮质激素+CTX+CTX；严重者治疗同；严重者治疗同型狼疮肾炎；型狼疮肾炎；型：无病症蛋白尿且肾功能稳定者控制肾外狼疮，肾病综合征者型：无病症蛋白尿且肾功能稳定者控制肾外狼疮，肾病综合征者大剂量糖皮质激素大剂量糖皮质激素+细胞毒药物；细胞毒药物；型：近期肾功能显著恶化者甲泼尼龙冲击每天型：近期肾功能显著恶化者甲泼尼龙冲击每天15mg/k

40、g15mg/kg3 3天，天，联合联合CTXCTX或环孢素或吗替麦考酚酯治疗。或环孢素或吗替麦考酚酯治疗。8 8预后：狼疮肾炎能缓解但易复发。早期发现并予合理的糖皮质预后：狼疮肾炎能缓解但易复发。早期发现并予合理的糖皮质激素激素+细胞毒药物联合治疗，可明显改善预后。狼疮肾炎细胞毒药物联合治疗，可明显改善预后。狼疮肾炎1010年存活率年存活率已提高到已提高到80-90%80-90%。多系统受累临床表现多系统受累临床表现有无重要脏器功能损害有无重要脏器功能损害轻轻合并感染？合并感染？慢性损害评估慢性损害评估是否诊断是否诊断SLESLE是否存在病情活动是否存在病情活动活动性评估活动性评估自身免疫证据

41、自身免疫证据重重4 46 6周后评估是否有效周后评估是否有效大剂量大剂量GCGC大剂量大剂量GC+CTXGC+CTX4 41212周后评估是否有效周后评估是否有效对症治疗对症治疗避免免疫抑制避免免疫抑制保护脏器功能保护脏器功能避免免疫抑制避免免疫抑制是是是是是是是是否否否否否否GCGC减量减量+CTX+CTXGCGC减量减量使用其他免疫抑制剂使用其他免疫抑制剂对症治疗对症治疗抗疟药抗疟药NSAIDNSAID小剂量小剂量GCGCSLESLE诊断治疗思路诊断治疗思路否否七 预 后生存率生存率 5 5年约年约85%85%，1010年约年约75%75%，2020年约年约68%68%有下述者预后差有下述者预后差 血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重重NPNP狼疮狼疮死亡原因死亡原因 死于死于SLESLE本身病变者约占半数。最常见的是多脏器损害：肾衰竭、本身病变者约占半数。最常见的是多脏器损害：肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于脑损害和心力衰竭。死于SIESIE并发症者亦约占半数，主要是感染，并发症者亦约占半数，主要是感染，药物不良反响。药物不良反响。冠心病是冠心病是SLESLE远期死亡原因。远期死亡原因。