临床预防与健康管理课件.ppt

1、1预习框架预习框架 预防医学概念及演变预防医学概念及演变 临床预防的概念及特点临床预防的概念及特点 临床预防的实施方法临床预防的实施方法 健康管理（健康危险因素评估）健康管理（健康危险因素评估）2“圣人不治已病治未病，圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱不治已乱治未乱 ”3“上医医未病之病上医医未病之病”“中医医欲病之病中医医欲病之病”“下医医已病之病下医医已病之病”孙思邈（公元孙思邈（公元581581年年682682年），享年年），享年101101岁岁 预防医学的概念及演变预防医学的概念及演变4近代：近代：预防为主预防为主 人人享有卫生保健人人享有卫生保健生物医学模式病人、疾病治疗型被动式服务

2、生物-心理-社会医学模式人群健康预防疾病健康促进防治结合型主动式服务预防医学的概念及演变预防医学的概念及演变5预防医学的概念预防医学的概念 ：以环境人群健康为模式，针对人群中疾病以环境人群健康为模式，针对人群中疾病发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫生措施，从而达到生措施，从而达到预防疾病或伤害、促进身心预防疾

3、病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的健康、延长寿命的目的之科学。之科学。预防医学的概念及演变预防医学的概念及演变6预防医学的历史预防医学的历史 1.1.定义的演变定义的演变 政策医学（政策医学（18 18世纪初世纪初 英国）英国）卫生学（卫生学（Hygiene）（同期）（同期 东欧）东欧）公共卫生公共卫生 预防医学（预防医学（2020世纪世纪40-5040-50年代年代 北美）北美）预防医学的概念及演变预防医学的概念及演变72.2.疾病预防的内容疾病预防的内容:三级预防、五个阶段三级预防、五个阶段 预防医学的概念及演变预防医学的概念及演变死死 亡亡一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级

4、预防易感期易感期症状前期症状前期残障期残障期临床期临床期8一级预防一级预防(Primary Prevention)一级预防是针对疾病一级预防是针对疾病“易感期易感期”而采取的预防措而采取的预防措施，即无病防病；施，即无病防病；一级预防措施：一级预防措施：第一阶段：无病防病、健康促进第一阶段：无病防病、健康促进 如免疫接种、健康教育、婚育咨询等如免疫接种、健康教育、婚育咨询等 第二阶段：高危人群保护、特殊人群保健等第二阶段：高危人群保护、特殊人群保健等9二级预防（二级预防（Secondary Prevention）又称临床前期预防（为三级预防的第三阶段）又称临床前期预防（为三级预防的第三阶段）是

5、在症候前期是在症候前期 和临床早期实施的预防措施。和临床早期实施的预防措施。即即:有病早发现、早诊断、早治疗；有病早发现、早诊断、早治疗；对于传染病还有增加早报告、早隔离。对于传染病还有增加早报告、早隔离。二级预防措施：二级预防措施：筛检、个案发现、年度体检、自我检查等。筛检、个案发现、年度体检、自我检查等。二级预防的概念及措施二级预防的概念及措施10三级预防三级预防 包括整个三级预防的第四、五阶段；包括整个三级预防的第四、五阶段；是在疾病的是在疾病的临床期临床期 及临床后期及临床后期 实施的措施；实施的措施；第四阶段，对已发病者，积极预防合并症，防止病情恶化或伤第四阶段，对已发病者，积极预防

6、合并症，防止病情恶化或伤残；（既病防残）残；（既病防残）第五阶段，对已伤残者应予以康复和终末期的照顾，最大限度第五阶段，对已伤残者应予以康复和终末期的照顾，最大限度地改善病人的生活质量。地改善病人的生活质量。（残而不废）（残而不废）三级预防措施：积极有效的临床措施、各种干预和功能三级预防措施：积极有效的临床措施、各种干预和功能训练等训练等三级预防的概念及措施三级预防的概念及措施113.3.临床预防医学的产生背景临床预防医学的产生背景 传染病盛行时代，预防医学的主要任务传染病盛行时代，预防医学的主要任务 12慢性病盛行时代，预防医学任务的转变慢性病盛行时代，预防医学任务的转变 急性传染病的群体预

7、防为主急性传染病的群体预防为主-慢性非传染病的个体预防为主；慢性非传染病的个体预防为主；生物学预防生物学预防-心理、行为和社会预防心理、行为和社会预防独立的预防服务独立的预防服务-防治结合或预防、治疗、保健、康复一体化防治结合或预防、治疗、保健、康复一体化的综合性预防的综合性预防以公共卫生人员为主体的预防以公共卫生人员为主体的预防-以医生为主体的、防治相结合以医生为主体的、防治相结合的临床预防，的临床预防，临床预防医学应运而生临床预防医学应运而生政府、社会为主转变为个人主动负责为主，从被动的预防转变为政府、社会为主转变为个人主动负责为主，从被动的预防转变为主动的预防主动的预防1314临床预防（

8、临床预防（clinical prevention）概念：）概念：临床预防又称个体预防（临床预防又称个体预防（individual prevention），是预防医学的重要组成部分，是预防医学的重要组成部分，是指医务工作者（包括医生、护士等）在临床医是指医务工作者（包括医生、护士等）在临床医疗卫生服务过程中，在对导致健康损害的主要危疗卫生服务过程中，在对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、健康者和无险因素进行评价的基础上，对病人、健康者和无症状症状“患者患者”实施的具体的个体预防干预措施。实施的具体的个体预防干预措施。是在是在临床环境条件临床环境条件下，向病人、无症状下，向病人、

9、无症状“患者患者”和健康人提供的以和健康人提供的以一、二级预防一、二级预防为主的为主的治疗与预治疗与预防一体化防一体化的卫生保健服务。的卫生保健服务。15临床预防特点：临床预防特点：以医生为主体的预防以医生为主体的预防 ；防治相结合的预防防治相结合的预防 ；主要针对慢性非传染病的预防主要针对慢性非传染病的预防 ；个体与群体相结合的预防；个体与群体相结合的预防；以个人主动负责为主的预防；以个人主动负责为主的预防；综合性的预防。综合性的预防。16 一级预防一级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防个人个人生物生物心理心理社会社会家庭家庭生物生物心理心理社会社会社区社区生物生物心理心理社会社会17

10、与公共卫生相比，临床预防对象更个体化，与公共卫生相比，临床预防对象更个体化，较少使用群众运动和法律手段达到目的；较少使用群众运动和法律手段达到目的；临床医学：消极应付疾病治疗、服务于患临床医学：消极应付疾病治疗、服务于患者；者；临床预防：更关注疾病预防、对有病与无临床预防：更关注疾病预防、对有病与无病者均提供预防照顾病者均提供预防照顾。18健康人群健康人群 特殊（脆弱）人群特殊（脆弱）人群 包括：包括：老年人、儿童、妇女老年人、儿童、妇女残疾人残疾人 特殊职业者特殊职业者有各种高危因素者有各种高危因素者 低收入和低文化者低收入和低文化者 无症状的无症状的“病人病人”19在专业性质上在专业性质上

11、 在服务时间和地理位置上在服务时间和地理位置上 在服务内容和服务方式上在服务内容和服务方式上 在服务特点上在服务特点上20把与个人及家庭的每一次接触都看成是提供预防把与个人及家庭的每一次接触都看成是提供预防服务的良好时机服务的良好时机 把预防服务看成是日常医学实践的重要组成部分把预防服务看成是日常医学实践的重要组成部分 采用以预防医学为导向的病史记录和健康档案采用以预防医学为导向的病史记录和健康档案 疾病预防计划疾病预防计划 周期性健康检查表周期性健康检查表 据家庭的资料，为家庭制定周期性健康维护计据家庭的资料，为家庭制定周期性健康维护计划，一般在家访时执行划，一般在家访时执行 建立针对人群的

12、预防医学档案建立针对人群的预防医学档案21个人预防与群体预防相结合个人预防与群体预防相结合 全科医生提供连续性、综合性、协调性、全科医生提供连续性、综合性、协调性、个体化的预防服务个体化的预防服务 把医学实践的目标直接指向提高社区全体把医学实践的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平居民的健康水平 2248岁男性，感冒就医，全科医生对感冒的病因、发病岁男性，感冒就医，全科医生对感冒的病因、发病特点、病程、用药注意事项及预防对病人进行教育，特点、病程、用药注意事项及预防对病人进行教育，并为其测量血压，结果发现病人的血压已处于临界状并为其测量血压，结果发现病人的血压已处于临界状态态138/85mm

13、Hg（中国高血压防治指南：正常血压：（中国高血压防治指南：正常血压：收缩压收缩压120mmHg，舒张压，舒张压80mmHg;收缩压收缩压140mmHg，舒张压，舒张压 90mmHg，为高血压；随测血，为高血压；随测血压处在上下两界限之间为临界高血压。压处在上下两界限之间为临界高血压。），为此医生），为此医生对病人展开了关于预防高血压的教育，并制定了定期对病人展开了关于预防高血压的教育，并制定了定期测血压的时间表和周期性测血压的时间表和周期性健康检查表健康检查表。23全科医生经常使用的临床预防方法全科医生经常使用的临床预防方法 周期性健康检查周期性健康检查（period health exami

14、nation)筛检筛检（screening)免疫预防免疫预防（immunoprophylaxis)健康教育健康教育（health education）和咨询服务（）和咨询服务（health counseling）个案发现个案发现（case finding）化学预防化学预防(chemoprevention)24概念概念 周期性健康检查是运用格式化的健康检查表格，周期性健康检查是运用格式化的健康检查表格，由医务工作者针对不同年龄、性别、职业存在的由医务工作者针对不同年龄、性别、职业存在的主要卫生问题或健康危险因素等而进行的终身健主要卫生问题或健康危险因素等而进行的终身健康检查。康检查。着眼于第一、

15、二级预防着眼于第一、二级预防 主要对象：无症状的个体主要对象：无症状的个体25周期性健康检查不同于以往各国使用的年度体检或因周期性健康检查不同于以往各国使用的年度体检或因某种需要而进行的体检。某种需要而进行的体检。周期性健康检查项目确定的依据：周期性健康检查项目确定的依据：临床预防服务指南临床预防服务指南美国预防服务专家组美国预防服务专家组19891989第一版第一版美国预防服务专家组美国预防服务专家组19961996第二版第二版中国中国-无适合中国国情的无适合中国国情的临床预防服务指南临床预防服务指南26“临床预防服务指南临床预防服务指南”是事先设计好的格式化表格、是事先设计好的格式化表格、

16、其所列检查项目充分考虑了不同性别、不同年龄对其所列检查项目充分考虑了不同性别、不同年龄对卫生保健的不同需求（即检查项目和间隔时间因性卫生保健的不同需求（即检查项目和间隔时间因性别和年龄而异），注重以证据为依据来筛选和确定别和年龄而异），注重以证据为依据来筛选和确定检查项目，同时考虑了成本检查项目，同时考虑了成本-效益；其目的为确定疾效益；其目的为确定疾病的危险因素，或早期（即在症状前期）发现疾病，病的危险因素，或早期（即在症状前期）发现疾病，为就医者制定终身的预防保健计划。为就医者制定终身的预防保健计划。27周期性健康检查的优点：周期性健康检查的优点：项目设计合理项目设计合理针对性、选择性强针

17、对性、选择性强使医疗保健服务的质量和效率得到提高使医疗保健服务的质量和效率得到提高卫生资源得以更充分地利用卫生资源得以更充分地利用符合成本符合成本-效益原则效益原则周期性健康检查是一项十分重要的临床预防服务措施，在美周期性健康检查是一项十分重要的临床预防服务措施，在美国、加拿大等国家已逐渐或基本取代了年度体检。国、加拿大等国家已逐渐或基本取代了年度体检。28周期性健康检查是按年龄、性别等因素进行的以预防为导周期性健康检查是按年龄、性别等因素进行的以预防为导向的服务措施，对于老年人、儿童和妇女围产期保健都有向的服务措施，对于老年人、儿童和妇女围产期保健都有相应的特殊检查内容。相应的特殊检查内容。

18、周期性健康检查的计划表：周期性健康检查的计划表：多种，最早由美国医学会于多种，最早由美国医学会于19221922年提出；年提出；加拿大：加拿大：16 16个年龄组，每个年龄组的疾病筛检项目、预个年龄组，每个年龄组的疾病筛检项目、预防措施、采用的方法、最佳时间间隔以及有关建议；防措施、采用的方法、最佳时间间隔以及有关建议；我国：某些地区开展了部分周期性健康检查。我国：某些地区开展了部分周期性健康检查。29健康信息记录表健康信息记录表性别、危险因素、易患病、高死因性别、危险因素、易患病、高死因不同年龄段不同年龄段 健康检查项目健康检查项目积累健康基础信息积累健康基础信息 发现高危人群、亚健康者、早

19、期病人发现高危人群、亚健康者、早期病人 针对性强，针对性强，涉及范围较小，检出率高，费用较低涉及范围较小，检出率高，费用较低30全科医生实施周期性健康检查计划的优势：全科医生实施周期性健康检查计划的优势：31概念：概念：指应用简便快速的测试、体格或实验室检查等方指应用简便快速的测试、体格或实验室检查等方法，从外表健康的人群中早期发现未被识别的可法，从外表健康的人群中早期发现未被识别的可疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项临床预防临床预防措施措施。1957年年WHO的定义：通过快速的检验、检查或其的定义：通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人同可

20、能无病他措施，将可能有病但表面健康的人同可能无病的人区别开来的人区别开来32过程过程 注：病人病人 ：可疑病人：可疑病人 ：健康人：健康人 ：筛检试验：筛检试验 ：诊断试验：诊断试验33目的目的 将具有健康危险因素（将具有健康危险因素（health risk factor）和健康）和健康问题尚处于早期或亚临床阶段（问题尚处于早期或亚临床阶段（subclinical stage）的病人、缺陷者或高危人群从人群中挑选出来，的病人、缺陷者或高危人群从人群中挑选出来，以便进一步早期预防、诊断和及时治疗以便进一步早期预防、诊断和及时治疗 不是诊断性试验，初步筛查，须进一步确诊不是诊断性试验，初步筛查，须

21、进一步确诊34作用作用 做好防治一体化的卫生保健服务做好防治一体化的卫生保健服务及时控制疾病的发展及时控制疾病的发展 提高治疗效率提高治疗效率 降低治疗费用降低治疗费用有效地、合理利用卫生资源有效地、合理利用卫生资源35应用筛检的原则：应用筛检的原则：拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共卫生问题，即常见拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共卫生问题，即常见病、多发病、缺陷病、多发病、缺陷 拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价格低廉、无害，具拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价格低廉、无害，具有较高灵敏度、特异度，易为群众接受有较高灵敏度、特异度，易为群众接受有较高的筛检效益和临床使用价值

22、有较高的筛检效益和临床使用价值拟筛检出的疾病病史明确、具有较长的可识别的潜伏期、有有拟筛检出的疾病病史明确、具有较长的可识别的潜伏期、有有效的治疗方法效的治疗方法 有一定的机构与设备为筛检阳性者提供复查和治疗有一定的机构与设备为筛检阳性者提供复查和治疗36筛检方法和技术筛检方法和技术 ：筛检方法筛检方法 ：根据筛检对象的范围分为根据筛检对象的范围分为 整群筛检（整群筛检（mass screening)mass screening)：指对一个地区的整个：指对一个地区的整个人群进行筛查，将患某病可能性较大的个体筛人群进行筛查，将患某病可能性较大的个体筛检出来。检出来。选择性筛检选择性筛检 (sel

23、ective screening):(selective screening):在某范围内重点选择在某范围内重点选择高危人群或具有某种特征的人群进行筛检，选高危人群或具有某种特征的人群进行筛检，选择性筛检一般能取得较大的效益。择性筛检一般能取得较大的效益。37筛检方法筛检方法 ：根据筛检项目的数量分为根据筛检项目的数量分为 单项筛检：一种方法、一种疾病（宫颈癌）单项筛检：一种方法、一种疾病（宫颈癌）多项筛检：多种方法、多种疾病多项筛检：多种方法、多种疾病 根据筛检目的分为根据筛检目的分为 疾病可疑者（临床前期病人）筛检疾病可疑者（临床前期病人）筛检 疾病高危个体筛检疾病高危个体筛检38筛检的实

24、施：筛检的实施：高危人群的选择高危人群的选择筛检的宣传教育和群众动员筛检的宣传教育和群众动员筛检的记录和数据库的建立筛检的记录和数据库的建立筛检的质量控制和效果考核筛检的质量控制和效果考核39筛检结果的处理：应及时将筛检结果向被筛检对象反馈对异常筛检结果应作出可能需要的进一步诊断性检查的建议，以便作出明确的早期诊断或排除假阳性结果提出初步的防治方案和随访要求必要时应请上级医疗机构进行进一步的检查、诊断和治疗40筛检方法的评价筛检方法的评价 可行性的评价：可行性的评价：经济上：群众负担的起经济上：群众负担的起安全性上：无创伤、无肉体和精神痛苦安全性上：无创伤、无肉体和精神痛苦 科学性的评价科学性

25、的评价 评价标准：真实性、可靠性评价标准：真实性、可靠性筛检效果的评价：筛检效果的评价：筛检的生物学效果评价筛检的生物学效果评价筛检的社会经济效益评价筛检的社会经济效益评价41科学性的评价：科学性的评价：真实性（真实性（validity）：即准确性（）：即准确性（accuracy）或称信度，是指测量）或称信度，是指测量值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。评价真实性的指标主要有：评价真实性的指标主要有：灵敏度：又称敏感度或真阳性率灵敏度：又称敏感度或真阳性率特异度：又称真阴性率特异度：又称真阴性率假阴性率：又称漏诊率

26、假阴性率：又称漏诊率假阳性率：又称误诊率假阳性率：又称误诊率约登指数：又称正确指数约登指数：又称正确指数42可靠性（可靠性（reliability）：又称重复性（）：又称重复性（repeatability）或精）或精密度（密度（precision）或效度，是指某一筛检方法在完全相同）或效度，是指某一筛检方法在完全相同的条件下，重复进行某项试验时获得相同结果的稳定程度的条件下，重复进行某项试验时获得相同结果的稳定程度或一致性。或一致性。评价筛检试验误差的指标；评价筛检试验误差的指标；评价可靠性的指标主要有：评价可靠性的指标主要有：变异系数：变异系数：符合率：又称准确性、重复性符合率：又称准确性、

27、重复性43筛检结果筛检结果有病有病无病无病合计合计阳性阳性真阳性（真阳性（a）假阳性（假阳性（b）总阳性人数总阳性人数（a+b）阴性阴性假阴性（假阴性（c）真阴性（真阴性（d）总阴性人数总阴性人数（c+d）合计合计患者总数患者总数（a+c）正常人总数正常人总数（b+d）受检总人数受检总人数（a+b+c+d）44灵敏度：真阳性率灵敏度：真阳性率指一项筛检方法能将真正有病的人正确地判定为指一项筛检方法能将真正有病的人正确地判定为患者的能力。筛检试验的灵敏度越高，将患者误患者的能力。筛检试验的灵敏度越高，将患者误诊为健康者（假阴性）的几率就越小。诊为健康者（假阴性）的几率就越小。灵敏度灵敏度=a/（

28、a+c）*100%特异度：真阴性率特异度：真阴性率指一项筛检方法能将实际无病的人正确地判定为指一项筛检方法能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力。筛检试验的特异度越高，将健康非患者的能力。筛检试验的特异度越高，将健康者误诊为患者（假阳性）的几率就越小。者误诊为患者（假阳性）的几率就越小。特异度特异度=d/（b+d）*100%45假阴性率：漏诊率假阴性率：漏诊率是指实际有病者而被判定为非病者的百分率。是指实际有病者而被判定为非病者的百分率。假阴性率假阴性率=c/（a+c）*100%=1-灵敏度（漏诊率）灵敏度（漏诊率）假阳性率：误诊率假阳性率：误诊率是指实际无病者而被判定为有病百分率。是指实际

29、无病者而被判定为有病百分率。假阳性率假阳性率=b/（b+d）*100%=1-特异度（误诊率）特异度（误诊率）约登指数：正确指数约登指数：正确指数是综合评价真实性的指标，表示筛检方法发现真正的病人与非是综合评价真实性的指标，表示筛检方法发现真正的病人与非病人总的能力。约登指数愈大，其真实性亦愈大。病人总的能力。约登指数愈大，其真实性亦愈大。约登指数约登指数=灵敏度灵敏度+特异度特异度-146变异系数：变异系数：当某筛检试验是作当某筛检试验是作定量测定定量测定时，可用变异系数来表示可靠性。时，可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好。一般生物样品测定值的变异系数变异系数越小，可靠性越好。

30、一般生物样品测定值的变异系数应小于应小于10%变异系数变异系数=样本标准差样本标准差/样本均数样本均数*100%符合率：符合率：重复性重复性当某筛检试验是作当某筛检试验是作定性测定定性测定时，可用符合率来表示。指筛检试时，可用符合率来表示。指筛检试验判定的结果与金标准（规范标准）诊断结果相同的百分比。验判定的结果与金标准（规范标准）诊断结果相同的百分比。符合率高的筛检试验其灵敏度与特异度之和较高，假阴性和假符合率高的筛检试验其灵敏度与特异度之和较高，假阴性和假阳性之和最小。阳性之和最小。符合率符合率=（a+d）/（a+b+c+d）*100%47筛检的生物学效果评价筛检的生物学效果评价 用筛检人

31、群与未筛检人群的病死率、死亡率及生用筛检人群与未筛检人群的病死率、死亡率及生存率的差别评价存率的差别评价 新发现的病例数量：新发现的病例数量：早期发现病例对预后的改善程度早期发现病例对预后的改善程度筛检的社会经济效益评价筛检的社会经济效益评价48筛检的社会经济效益评价筛检的社会经济效益评价 预测值（预测值（predictive value）：）：阳性预测值，是指筛检结果为阳性者真正患有该病的可能性。阳性预测值，是指筛检结果为阳性者真正患有该病的可能性。阳性预测值阳性预测值=a/（a+b）*100%阴性预测值，是指筛检结果为阴性者真正没有患该病的可能性。阴性预测值，是指筛检结果为阴性者真正没有患

32、该病的可能性。阴性预测值阴性预测值=d/（c+d）*100%预测值受患病率高低的影响预测值受患病率高低的影响患病率升高时，阳性预测值升高，阴性预测值下降；反之，阳患病率升高时，阳性预测值升高，阴性预测值下降；反之，阳性预测值下降。性预测值下降。49筛检的社会经济效益评价筛检的社会经济效益评价 评价方法有三种：评价方法有三种：成本效果分析（成本效果分析（cost-effectiveness analysis,CEA）成本效益分析（成本效益分析（cost-benefit analysis,CBA）成本效用分析（成本效用分析（cost-utility analysis）50选择灵敏度高和特异度高的筛

33、检方法以提高其选择灵敏度高和特异度高的筛检方法以提高其真实性真实性还可通过下列措施提高筛检试验的效率还可通过下列措施提高筛检试验的效率:优化试验方法优化试验方法联合试验联合试验并联试验并联试验串联试验串联试验减少筛检误差的减少筛检误差的其他措施其他措施51免疫预防的定义：免疫预防的定义：是将抗原或抗体等生物制品通过适当的途是将抗原或抗体等生物制品通过适当的途径和方法接种输入到人体内，使机体产生径和方法接种输入到人体内，使机体产生特异性的免疫力（细胞或体液免疫），以特异性的免疫力（细胞或体液免疫），以提高人群免疫水平，预防传染病的发生和提高人群免疫水平，预防传染病的发生和流行。从免疫预防角度而言

34、，人类的传染流行。从免疫预防角度而言，人类的传染病可分为能用疫苗预防的和暂不能用疫苗病可分为能用疫苗预防的和暂不能用疫苗预防的两类。预防的两类。52人工自动免疫：人工自动免疫：是指将免疫原性物质（减毒活疫苗、灭活疫苗或类毒是指将免疫原性物质（减毒活疫苗、灭活疫苗或类毒素等）接种到体内，使机体产生特异性免疫力。其免素等）接种到体内，使机体产生特异性免疫力。其免疫力一般以接种后疫力一般以接种后1414周产生，维持时间一般较长，周产生，维持时间一般较长，可达数月至数年。可达数月至数年。人工被动免疫：人工被动免疫：是指将含有特异性抗体的免疫血清或其制剂（免疫球是指将含有特异性抗体的免疫血清或其制剂（免

35、疫球蛋白、淋巴因子等）注入人体内，使机体立即获得相蛋白、淋巴因子等）注入人体内，使机体立即获得相应的免疫力。但被动免疫保护的时间较短，一般仅维应的免疫力。但被动免疫保护的时间较短，一般仅维持持2323周，主要用于接触者紧急预防。周，主要用于接触者紧急预防。53被动自动免疫：被动自动免疫：是指先进行被动免疫，保护易感者不发病，随是指先进行被动免疫，保护易感者不发病，随后或同时再进行自动免疫，使其获得持久的免后或同时再进行自动免疫，使其获得持久的免疫力。主要在应急情况下（如有疫情时）用于疫力。主要在应急情况下（如有疫情时）用于保护易感人群（一般是婴幼儿或年老体弱者）保护易感人群（一般是婴幼儿或年老

36、体弱者）的一种免疫方法，兼有被动免疫和自动免疫的的一种免疫方法，兼有被动免疫和自动免疫的优点。优点。54是根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照是根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行预防科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行预防接种，达到预防、控制并最终消灭相应传染病的目的。接种，达到预防、控制并最终消灭相应传染病的目的。我国计划免疫接种主要内容为我国计划免疫接种主要内容为“四苗防六病四苗防六病”，即对，即对7周岁以周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、百白破混合制剂下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、

37、百白破混合制剂和麻疹疫苗的基础和以后适时的加强免疫，使儿童获得对结和麻疹疫苗的基础和以后适时的加强免疫，使儿童获得对结核、麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉和破伤风的免疫。目核、麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉和破伤风的免疫。目前我国已将乙肝疫苗的接种纳入计划免疫管理。前我国已将乙肝疫苗的接种纳入计划免疫管理。55扩大免疫规划是扩大免疫规划是1974年在第年在第27届世界卫生大会届世界卫生大会上提出的。自上提出的。自1979年年10月月26日日WHO宣布天花被宣布天花被消灭后，消灭后，EPI的主要目标是的主要目标是1990年前使全球年前使全球所所有有儿童都能接种卡介苗、儿童都能接种卡介苗、脊髓灰质炎

38、糖丸、百白脊髓灰质炎糖丸、百白破混合制剂和麻疹四种疫苗破混合制剂和麻疹四种疫苗。我国儿童基础免疫。我国儿童基础免疫的内容与的内容与EPI完全一致。完全一致。56疫苗必须在冷藏条件下妥善保存和运输，才能保证效价。疫苗必须在冷藏条件下妥善保存和运输，才能保证效价。程序制定：程序制定：免疫程序包括两个方面：免疫程序包括两个方面：一是指需要接种疫苗的种类，以及接种的先后顺序和要求；一是指需要接种疫苗的种类，以及接种的先后顺序和要求；二是指某种疫苗的初次免疫月（年）龄、针次间隔和加强免疫二是指某种疫苗的初次免疫月（年）龄、针次间隔和加强免疫的时间。的时间。免疫程序是根据疫苗的生物学特性和免疫效果、相应传

39、染病的免疫程序是根据疫苗的生物学特性和免疫效果、相应传染病的流行情况及对公众的危害程度和国家或地方对传染病控制规划流行情况及对公众的危害程度和国家或地方对传染病控制规划等因素综合考虑后制定的。等因素综合考虑后制定的。初次免疫的起始月龄，一般是取发病风险不太高，而对疫苗又能初次免疫的起始月龄，一般是取发病风险不太高，而对疫苗又能产生较为充分免疫应答能力的最低月（年）龄为初始免疫月（年）产生较为充分免疫应答能力的最低月（年）龄为初始免疫月（年）龄。如我国麻疹接种初始月龄为龄。如我国麻疹接种初始月龄为8 8个月。个月。57p接种剂量接种剂量p接种次数：灭活疫苗需要接接种次数：灭活疫苗需要接种种232

40、3次才能获取较为巩固的次才能获取较为巩固的免疫力。活疫苗免疫力。活疫苗1 1次免疫就可产次免疫就可产生理想的免疫应答。生理想的免疫应答。p接种间隔：儿童接种间隔：儿童”四苗四苗“的的接种应尽量在接种应尽量在1 1周岁内完成。周岁内完成。p加强免疫：基础免疫完成后，加强免疫：基础免疫完成后，在适当时间加强免疫，以刺激在适当时间加强免疫，以刺激机体免疫应答并维持较高的抗机体免疫应答并维持较高的抗体水平。体水平。58我国目前尚未正式颁布成年人免疫程序，但北京、上海等地已开始对新入学的大学生接种有关疫苗。对特殊职业或特殊健康状态的成年人除按年龄常规接种外，还应考虑给予接种相应的疫苗。59一般反应：是由

41、生物制品本身固有特性导致机体出现的一过一般反应：是由生物制品本身固有特性导致机体出现的一过性的生理功能障碍。如果接种人群中强反应所占比例超过性的生理功能障碍。如果接种人群中强反应所占比例超过5%5%，则应暂停使用该批疫苗，同时报请上给卫生机构处理。则应暂停使用该批疫苗，同时报请上给卫生机构处理。异常反应：是指接种疫苗后发生的与一般反应性质和临床表异常反应：是指接种疫苗后发生的与一般反应性质和临床表现不同，并需要进行医疗处置的严重反应。现不同，并需要进行医疗处置的严重反应。偶合其他疾病，指接种对象所患者疾病的出现时间与预防接偶合其他疾病，指接种对象所患者疾病的出现时间与预防接种的时间巧合，而被误

42、认为是接种反应。应注意鉴别诊断。种的时间巧合，而被误认为是接种反应。应注意鉴别诊断。接种事故：常因疫苗质量不良、消毒及无菌操作不严或接种接种事故：常因疫苗质量不良、消毒及无菌操作不严或接种技术（部位、剂量、途径等）错误等引起。技术（部位、剂量、途径等）错误等引起。60由于患有严重疾病的儿童，接种疫苗可能出现不利的后果，WHO规定下列情况作为常规免疫禁忌证。免疫异常者急性疾病既往接种疫苗有严重不良反应神经系统疾病患儿61免疫学效果，主要通过测定疫苗接种后人群抗体的阳转率、抗免疫学效果，主要通过测定疫苗接种后人群抗体的阳转率、抗体几何平均滴度和抗体持续时间来评价疫苗的免疫学效果。体几何平均滴度和抗

43、体持续时间来评价疫苗的免疫学效果。流行病学效果，由于有时抗体的滴度与实际保护效果不平行，流行病学效果，由于有时抗体的滴度与实际保护效果不平行，在实际工作中还要对疫苗的流行病学效果进行评价，即通过现在实际工作中还要对疫苗的流行病学效果进行评价，即通过现场流行病学实验的方法进行评价。主要评价指标为保护率和效场流行病学实验的方法进行评价。主要评价指标为保护率和效果指数。其计算公式为：果指数。其计算公式为：疫苗保护率（疫苗保护率（%）=（对照组发病率（对照组发病率-接种组发病率）接种组发病率）/对照组发对照组发病率病率100%疫苗效果指数疫苗效果指数=对照组发病率对照组发病率/接种组接种组发病率发病率

44、62概念：概念：是在日常医疗实践中对个体病人所采取的有针对是在日常医疗实践中对个体病人所采取的有针对性的教育方式，它是健康教育的一种具体形式，性的教育方式，它是健康教育的一种具体形式，是全科医师日常医疗实践的重要组成部分，也是是全科医师日常医疗实践的重要组成部分，也是全科医师与病人进行交流的一种重要方式。全科医师与病人进行交流的一种重要方式。是一种有计划的教育介入，具有特定的目标和方是一种有计划的教育介入，具有特定的目标和方法，其对象包括患病者、高危人群和健康人群。法，其对象包括患病者、高危人群和健康人群。63病人教育的目标病人教育的目标知、信、行的统一知、信、行的统一 唤起病人唤起病人/家庭

45、家庭对自身健康的责任对自身健康的责任病人教育和咨询的目的病人教育和咨询的目的 改变患者的行为改变患者的行为 提高遵医行为提高遵医行为64 65方法：方法：面谈：面谈：通过面谈，评估病人生理的和情绪的需要，以通过面谈，评估病人生理的和情绪的需要，以及其他激发教育需求的因素。及其他激发教育需求的因素。如果是住院病人，可观察病人的病历，以确定如果是住院病人，可观察病人的病历，以确定诊断和预后，直接决定提供他们所需要的健康诊断和预后，直接决定提供他们所需要的健康教育教育环境和宣传媒介环境和宣传媒介全科医疗诊所是病人教育的理想环境全科医疗诊所是病人教育的理想环境66时机时机 ：应根据个体病人的具体情况而

46、确定。：应根据个体病人的具体情况而确定。选择病人教育的时机，要了解：选择病人教育的时机，要了解：病人对疾病的认识与观念病人对疾病的认识与观念病人对教育的内容所能了解的程度病人对教育的内容所能了解的程度病人对疾病有利及不利的习惯及行为病人对疾病有利及不利的习惯及行为病人想知道些什么病人想知道些什么病人需要知道些什么病人需要知道些什么教育内容的优先顺序教育内容的优先顺序67原则：原则：建立良好医患关系建立良好医患关系向全体病人提供咨询向全体病人提供咨询 让病人了解行为与健康之间的关系让病人了解行为与健康之间的关系 和病人一起估计行为改变的障碍和病人一起估计行为改变的障碍 取得病人对改变行为的承诺取

47、得病人对改变行为的承诺 病人参与改变选择危险因素病人参与改变选择危险因素采用综合措施采用综合措施设计改变行为的计划设计改变行为的计划 通过随访监督病人的进展通过随访监督病人的进展 依靠团队，全体医务人员共同努力依靠团队，全体医务人员共同努力68697071处方的特性（用药）：处方的特性（用药）：药物的剂量与副作用是两个经常影响遵医行为的因素。过于复药物的剂量与副作用是两个经常影响遵医行为的因素。过于复杂、不方便或需要改变病人生活方式的处方很难被病人接受。杂、不方便或需要改变病人生活方式的处方很难被病人接受。经济因素和人际支持：经济因素和人际支持：病人的经济承受能力必须考虑，不仅药物，还包括看诊

48、和实验病人的经济承受能力必须考虑，不仅药物，还包括看诊和实验室检查的药费是否太多？病人有无可能因无钱而不用或少用药、室检查的药费是否太多？病人有无可能因无钱而不用或少用药、不看或少看病？这样他将遭受多大其他方面的经济损失？在此不看或少看病？这样他将遭受多大其他方面的经济损失？在此情况下与病人一起算算账，使治疗方案达到符合成本情况下与病人一起算算账，使治疗方案达到符合成本效益效益原则，病人了解这一点后，其遵医行为将会增强。原则，病人了解这一点后，其遵医行为将会增强。72医医-患关系和健康照顾方式：患关系和健康照顾方式：医医-患之间的沟通和平等互动能够加强病人患之间的沟通和平等互动能够加强病人的参

49、与意识和遵医行为。的参与意识和遵医行为。73医务人员应该改变传统的观念，看病人而不仅仅是看医务人员应该改变传统的观念，看病人而不仅仅是看病。病。将病人看作有心理活动、生活在社会环境中的人，充将病人看作有心理活动、生活在社会环境中的人，充分了解他们的看法，耐心解释；分了解他们的看法，耐心解释；改善医患关系，在治疗措施上由患者被动顺从从改为改善医患关系，在治疗措施上由患者被动顺从从改为医患共同参与、相互合格，这对提高某些长期用药的医患共同参与、相互合格，这对提高某些长期用药的慢性病病人的遵医行为尤其重要；慢性病病人的遵医行为尤其重要；提高医护人员的业务素质和医德修养，增加病人的满提高医护人员的业务

50、素质和医德修养，增加病人的满意程度。意程度。74高度重视病人在执行医嘱方面的偏差，采取必要的方法和手高度重视病人在执行医嘱方面的偏差，采取必要的方法和手段加强对医嘱的理解和记忆，提高他们执行医嘱的能力。段加强对医嘱的理解和记忆，提高他们执行医嘱的能力。提高病人的注意力，明确告诉病人医嘱的内容和严格执行提高病人的注意力，明确告诉病人医嘱的内容和严格执行的重要性以及不遵医嘱可能带来的危险后果；的重要性以及不遵医嘱可能带来的危险后果；医嘱内容要尽量简单明了，通俗易懂，少用专业术语；医嘱内容要尽量简单明了，通俗易懂，少用专业术语；使医嘱内容具体化，把药物名称、作用、服药次数详细地使医嘱内容具体化，把药