临床血液安全PaulMNess课件.ppt

1、临床输血安全Paul M.Ness M.DTransfusion Medicine DivisionJohns Hopkins Medical InstitutionsJohns Hopkins 医院输血科 医学中心拥有 900 病床 每年输注45,000 IU RBC 15,000 IU 单采血小板 16000 袋 FFP 大约 5%的病例需进行进一步的免疫血清学检测 主动，长期输血监测输血不良反应-输血反应,输血传播疾病,血液成分的滥用 临床输血委员会致力于更新传统的输血观念和操作，保证输血安全血液中心（临床医生）咨询委员会医院输血科临床医生病人病例 I 一个56岁的男性病人，血液中PSA

2、（前列腺特异性抗原）升高，组织活检阳性，诊断为前列腺癌，准备在1个月内行耻骨后前列腺癌根治术择期手术。病例 II 一个49岁的女性，患有急性白血病，准备进行强烈化疗治疗，为将来可能进行的干细胞移植做准备。病例 III 你!病人主要担心的问题 就爱滋病和其他并发症而言，输血的安全性有多高？l约在1881年，报告了第一例爱滋病的病例l约在1982年1983年间，报告了第一例输血相关爱滋病病 例；开始实施“高危献血者延迟献血”；l约1983年1984年间，发现HIV病毒，对高危献血者的教育加强；l约在1985年，开始对血液进行抗-HIV抗体筛查输血引发传染病的风险病原体核酸检测前核酸检测后HCV1:

3、103,0001:334,043HBV 1:63,000NA（不能提供数据）HTLV1:641,000NA（不能提供数据）HIV1:676,000 1:1,100,000非传染性严重的输血风险(NISHOTS)输错血和ABO/Rh 血型不合输血 心肺毒性 输血相关急性肺损伤 输血相关移植物抗宿主病 儿科和大量输血时的代谢紊乱 输血量不足新发现的传染病 新病原体 不断扩展的范围 外地输入的 复燃疾病 新近认可的 病人的改变 HIV,牛绵状脑病/变异型库贾氏病 巴贝西虫/埃立克体 查加斯氏病（一种寄生虫病）,西尼罗河病毒 疟疾 人类疱疹病毒-6,8,输血相关病毒.巨细胞病毒,B19?中国中国HIV

4、(国家爱滋病工作委员会办公室和联合国爱滋病工作组，中国，国家爱滋病工作委员会办公室和联合国爱滋病工作组，中国，2008年年1月）月）到October 2007末:报道的累计全部HIV阳性病例 223,501 估计感染HIV例数 723,000估计的携带HIV病毒而无症状的病例 500,000估计的携带HIV病毒而无症状的病例百分比 69%2007估计新增病例 50,000between 20 39岁间隐性携带者百分比 70%病毒传播途径病毒传播途径(State Council AIDS Working Committee Office and UN Theme Group on AIDS in

5、 China.1-08)途径%静脉毒品注射38.5以往全血或血浆采集（这里指非一次性耗材采血）19.3异性性交传播 17.8同性性性交传播 1.0全血或血液产品输注 4.3母婴传播 1.2 未知 17.9合计100目标目标定义残余风险和识别风险因素定义残余风险和识别风险因素 改进献血者筛查和检测方法 在血库建立国内和国际研究合作 建立监控和控制新输血传播病毒的机制 加强自愿无偿献血者的招募中国中国 累计报道的累计报道的HIV 阳性的病例地域分布阳性的病例地域分布(State Council AIDS Working Committee Office and UN Theme Group on

6、AIDS in China.1-08)研究计划(中国)建立纵向的献血者和献血资料库评估献血者人群中与HIV，HIV,HCV and HBV 感染相关的风险因素HBV studies确诊新发现的 HIV病例 建立HIV 阳性标本库病人的主要担忧 输血避免感染爱滋病和其它并发症的安全性 有多高？有无其它可选择的治疗方式使我降低或免除血液输注的风险？围手术期红细胞的输注，1988 Hg 10 g/dl的输注指征并不合理 7 g/dl 可能是更好的输注指征.中度围手术期贫血并不会造成并发症和延迟伤口愈合 异体输血应尽量减少 鼓励替代异体输血的治疗方法异体输血的替代治疗 自体血液储存 血液稀释 术中自体

7、输血 药物替代治疗 使用单采血液成分降低献血者的暴露 病毒灭活 血液替代品自体输血 由于AIDS 病的流行，激发了自体输血的应用增加 择期手术病人最好的应用 没有临床对照实验证实其效果 病人选择不当或无法完成自体输血，造成很多浪费，使病人不得不输注异体血液自体输血节约成本ProcedureAdded Cost/Unit$/QALYTotal Hip62235,000CAB67494,000TAH5941,358,000TURP478323,643,000自体输血?更节约成本 围手术期血液稀释 对中度贫血的耐受 有恰当输血指征时，给予异体输血不失为一种明智的选择术中血液稀释 在麻醉准备时，抽出全

8、血，补充晶体液和胶体液 保存在手术室的新鲜血液能够保留凝血因子和血小板 术后回输血液 术中丢失的血液是稀释血液，减少了外科手术中红细胞的损失血液稀释的好处 血液稀释适用于急救外科或没有预先采集自体血液的病人 比采集，储存，运输异体血液的成本低 减低运输带来的风险 在保存有活性的血小板，凝血因子和新鲜红细胞方面有优势择期手术中，术中血液稀释和术前自体血液保存的随机实验约翰.霍普金斯血液稀释的研究总结血液稀释可代替术前自体血液保存血液稀释的病例中没有一例需要异体输血；而术前自体血液保存的病例中，有2例需要输注血库血液；尽管出院时血细胞比容较低，但病人可以耐受贫血而没有死亡病例；这一方法可推广至任何

9、外科手术中全血损失达1000ml的病人ANH 尚未解决的问题 血液代用品将有助于介入性，血液稀释操作的应用?红细胞替代品理想的特性 能替代所有细胞功能 具有正常的在体细胞的生存力 没有抗原性 不会传播疾病 无毒性 制备简便并具有长的保存期 不会干扰实验室对疾病的诊断红细胞替代品目前研究状况优点缺点保存期长半衰期短病毒灭活收缩血管不需要交叉配血成本高没有获得许可表1 多聚亚铁血红素的特性关于 ANH的进一步研究 选择病人：随机或常规进行ANH 或输注 Polyheme(300 gm)的ANH 病人 HB 8 gm/dl 术后 HCT 维持在 27%2023-1-11术中自体输血 在心血管，整形和

10、神经外科手术中，多数具有适应证 在污染区手术或具有潜在恶性肿瘤转移的病例是自体输血的禁忌证 由于只有经过洗涤的细胞被还输回病人体内，应注意补充输注其它血液成分.互助献血的担忧 互助输血不是合理的异体血液输注的替代治疗 来自家庭成员的压力，可能导致给亲人被迫捐献血液 互助鲜血可引起艾滋病传播并增加输血的 风险 自愿无偿献血更安全，多数献血者多次捐献过血液药物治疗 药物治疗可以避免输血传播疾病的风险.血液替代品不需要ABO配血，不存在病毒传播 药物可刺激血细胞或某些蛋白的生成或释放 DDAVP（1-去氨-8-D-精氨酸血管紧张素）替代VWD,EPO（红细胞生成素）替代 RBC 药物可减少外科手术中

11、的出血 aprotinin（蛋白酶抑制剂或抑肽酶)可用于外科止血凝血因子VIII 的来源血友病治疗的进程 新鲜冰冻血浆 1940s 冷沉淀 1960s 凝血因子浓缩剂 1970s 重组凝血因子 VIII 1990s血液成分治疗新的纪元 单采血液成分 白细胞去除术 病毒灭活 血液替代品单采血小板潜在的优点 减低输血传播疾病 降低输血反应 减少血液成分中的白细胞 减少输血次数 有助于治疗发生同种免疫的病人 预防同种免疫病人受益于单采红细胞吗正方论点 现有红细胞产品容量和红细胞数量不一，与献血者的血细胞比容和采集容量有关；不均一性会带来临床输注的问题.许多药物使用剂量根据病人的体重制定，特别是儿科和

12、肿瘤病人 单采红细胞的优点是：所有红细胞产品具有统一的容量标准.2个单位的单采红细胞使病人暴露于献血者的人数减少白细胞去除潜在的临床优点 减少白细胞和细胞因子引起的输血反应 降低同种免疫的发生 降低白细胞相关传播的病毒，如巨细胞病毒的风险 降低免疫调节的风险(癌症的复发,围手术期感染)白细胞减少使手术后感染降低大约一半的几率少白细胞产品降低心脏手术中的死亡率 在去白细胞输注的随机实验中，死亡率从 7.8%降低到 to 3.5%(van de Watering 1998),从10.1%降低到 5.5%(Bilgin 2001)不等 手术后感染引起的死亡率为8-15%，术后感染是多器官衰竭综合征的

13、主要原因N Blumberg MD&JM Heal MRCPNumber to treat to save one life(NNT)核酸检测(NAT)HIV/HCV 500,000 到1,000,000 每救一条性命的成本=$2.5-5,000,000 心脏外科手术中，异体输血中白细胞去除 20 每救一条性命的成本=$400-600病原体灭活可选技术 更广泛的白细胞去除 溶剂-去污剂处理（一种病毒灭活的方法）补骨脂素联合紫外线照射（一种病毒灭活的方法）核黄素（一种病毒灭活的方法）减低病原体技术现状 病原体灭活技术适用于血浆和血细胞及保存期较短的红细胞 现在，血细胞病毒灭活最引人注目.关于病毒

14、灭活后血液产品的毒性，致突变性和副反应等问题必须加以说明 病毒灭活产品有待进一步降低成本危险危险肝炎肝炎超敏反应超敏反应循环超负荷循环超负荷过敏反应过敏反应败血症败血症急性溶血反应急性溶血反应病人病人RBC抗原抗原+足够滴度的抗体足够滴度的抗体=急性反应急性反应血管外溶血献血者细胞+受血者补体结合的抗体+补体固定 红细胞基质+红色血浆 表2 ABO 和Rh错配的几率标本类型错配百分比正确标记40，274140.035错误标记49671.4 相容性试验原理相容性试验原理 ABO/Rh/Ab screen Records check Unit selection Crossmatching Lab

15、eling 病人的鉴别病人的鉴别 样本的鉴别样本的鉴别 ABO/Rh/Ab screen Records check Unit selection Crossmatching Labeling 受血者的鉴别受血者的鉴别 1/2,900 样本样本含有的血液来自含有的血液来自 错误的病人错误的病人Lumadue JA et al.Transfusion 1997;37:1169-72.Lumadue JA et al.Transfusion 1997;37:1169-72.H，A，B抗原的糖构型通用捐献血液 经过酶处理移除血型抗原 经过免疫吸附去除血型抗体 降低溶血性输血反应少白细胞的红细胞成分降

16、低非溶血性发热反应少白细胞血液成分在非溶血性发热反应中的作用过敏反应病因n免疫介导的组胺释放处理n抗组胺药物n类固醇激素（严重的病例）n肾上腺素（严重的病例）n洗涤红细胞（抗IgA）降低输血反应 术前常常用药，但没有数据证实这一做法的正确性 洗涤血小板可降低过敏反应，但权衡血小板计数增长率和生存率，应尽量避免洗涤 减少献血者的暴露可降低输血传染病的风险X线胸片中，典型的发病进程线胸片中，典型的发病进程左左:输血前正常的输血前正常的X线胸片线胸片中中:输血后输血后2 hrs,显示双肺浸润，伴有肺水肿显示双肺浸润，伴有肺水肿 右右:输血后输血后48,显示肺浸润得到清除显示肺浸润得到清除输血相关急性

17、肺损伤的胸部输血相关急性肺损伤的胸部X线线输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤 肺部的白细胞聚集综合征肺部的白细胞聚集综合征 供者白细胞抗体与受血者白细胞发生的免疫反供者白细胞抗体与受血者白细胞发生的免疫反应应 呼吸窘迫，缺氧，肺水肿，死亡率为呼吸窘迫，缺氧，肺水肿，死亡率为58%气管插管，吸入气管插管，吸入100%O2,延迟献血者献血延迟献血者献血 病人输注大量的多次经产妇女献血者捐献的血病人输注大量的多次经产妇女献血者捐献的血浆时，最有可能发生浆时，最有可能发生 估计发生频率为估计发生频率为1;10,000,但可能有遗漏的病例但可能有遗漏的病例报告报告降低输血相关急性肺损伤的措施 全部采用

18、男性血浆 血小板采用血小板添加剂悬浮 检测献血者的HLA和HNA抗原，只有阴性的血液才用于临床 细胞洗涤 混合血液稀释抗体滴度输血相关移植物抗宿主病输血相关移植物抗宿主病TA-GVHD 典型典型 GVHD症状症状:腹泻，皮疹，肝腹泻，皮疹，肝炎炎 骨髓衰竭骨髓衰竭 再障贫血常常伴有再障贫血常常伴有 TA-GVHD 输血后输血后2 3 周因感染死亡周因感染死亡病人的风险病人的风险 宫内输血宫内输血 严重免疫缺陷儿童严重免疫缺陷儿童 输注亲属捐献血液输注亲属捐献血液 具有获得性免疫抑制的病人具有获得性免疫抑制的病人 不幸恰巧输注了不幸恰巧输注了HLA 相配合的无关供者相配合的无关供者血液血液输血指

19、征贫血对ICU病人有害吗？Hebert et al(NEJM1999)比较了保守和非保守的输血治疗方案 838 病人随机输血，Hb水平达到 7-9 g/dl 或 10-12 g/dl 除非病人有心绞痛或二尖瓣关闭不全，保守治疗方案中的病人，发病率和死亡率均较低0-0.50.51.01.512344.输注FFP的单位INR post INR pre在在121个轻度凝血因子异常的病人中，输注个轻度凝血因子异常的病人中，输注FFP（324单位）后，单位）后，INR没有提高没有提高INR=1.1 to 1.6 Abdel-Wahab O,Healy B,Dzik W.Transfusion 2006;血库：血库：药店药店还是还是咨询咨询服务机构服务机构结语 输血具有前所未有的安全；感染未知病毒的风险很小.自愿无偿献血者的血液的采集，恰当输血指征的掌握，合理用血，进一步提高了输血安全性 输血替代治疗可以增加血液输注的安全性，但与其它的治疗手段相比，成本并不便宜