临床药师关于β内酰胺类抗生素皮试问题的探讨课件.ppt

1、 外源性过敏原主要来自-内酰胺类抗生素在生物合成时带入的残留量的蛋白多肽类杂质。内源性过敏原可能来自生产、贮存和使用过程中-内酰胺环开环自身聚合，生成高分子聚合物。青霉素类抗生素的结构与过敏机制NSCH3CH3COOHOHN1234567RCO母核（6-氨基青霉烷酸）青霉素类青霉素类青霉素的基本结构均含有母核-6-氨基青霉烷酸和侧链（CO-R)母核由噻唑环（A）和-内酰胺环（B)组成，为抗菌活性重要部分，-内酰胺环破坏后抗菌活性消失。侧链主要与抗菌谱、耐酸、耐酶等药理特性有关。AB青霉素类抗生素的结构与过敏机制主要抗原决定簇：青霉噻唑次要抗原决定簇：青霉烯酸决定簇次要抗原决定簇：青霉烯酸决定簇

2、侧链抗原决定簇临床青霉素类抗生临床青霉素类抗生素过敏患者产生特素过敏患者产生特异性抗体的多样性。异性抗体的多样性。患者血清特异性抗体识别母核结构时，就意味着患者对所有青霉素类抗生素发生过敏反应，变现为青霉素类抗生素完全交叉过敏反应。当侧链成为抗原决定簇时，即过敏患者血清特异性抗体仅识别侧链结构的药物发生过敏反应，而耐受其他的青霉素类抗生素，此时就表现为青霉素类抗生素过敏患者对部分交叉或无交叉过敏反应。青霉素类抗生素的结构与过敏机制青霉素皮肤试验方法1、青霉素皮肤试验溶液的配制方法：第一步：青霉素钾盐或钠盐以生理盐水配制成为20万U/ml（80万U/瓶，注 入4 ml生理盐水）第二步：取20万U

3、/ml溶液0.1ml，加生理盐水至1 ml，成为2万U/ml溶液第三步：取2万U/ml溶液0.1ml，加生理盐水至1 ml，成为2000U/ml溶液第四步：取2000U/ml溶液0.25 ml，加生理盐水至1 ml，即成含500 U/ml的 青霉素皮试液。2005年版中华人民共和国药典.临床用药须知青霉素皮肤试验方法2、用75%酒精消毒前臂屈侧腕关节上约6.6cm处皮肤3、抽取皮试液0.1 ml（含青霉素50 U），作皮内注射成一皮丘（小儿注射0.02 ml-0.03 ml）4、等20min后，如局部出现红肿，直径大于1cm或局部红晕或伴有小水泡者为阳性5、对可疑阳性者，应在另一前臂用生理盐水

4、做对照试验2005年版中华人民共和国药典.临床用药须知我院使用的青霉素类抗生素 阿莫西林阿莫西林/氟氯西林钠氟氯西林钠 (昆柏昆柏)青霉素青霉素 （青霉素钠）（青霉素钠）卞星青霉素卞星青霉素 （卞星青霉素（卞星青霉素）氯唑西林氯唑西林 （氯唑西林（氯唑西林 钠）钠）哌拉西林钠哌拉西林钠/舒巴坦钠舒巴坦钠 (新克君新克君)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦钠他唑巴坦钠我院使用的青霉素加酶抑制剂（特治星（特治星）（他唑仙（他唑仙）（海他欣（海他欣）阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾 (强力阿莫强力阿莫仙仙)哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦钠三唑巴坦钠 头孢类及其他头孢类及其他-内酰胺类抗菌药药物具有抗菌活内

5、酰胺类抗菌药药物具有抗菌活性强、不良反应少等特点，是临床应用最为广泛的一性强、不良反应少等特点，是临床应用最为广泛的一类抗菌药物，但对于品种繁多的头孢类及其他类抗菌药物，但对于品种繁多的头孢类及其他-内内酰胺类药物是否需要做皮肤过敏试验以及如何进行皮酰胺类药物是否需要做皮肤过敏试验以及如何进行皮试，目前缺乏统一的规定要求。试，目前缺乏统一的规定要求。为此，为此，受北京受北京药学会抗生素专业委员会委托，对各医院关于头孢类药学会抗生素专业委员会委托，对各医院关于头孢类及其他及其他-内酰胺类抗菌药药物临床使用中皮肤过敏内酰胺类抗菌药药物临床使用中皮肤过敏试验相关问题进行调查试验相关问题进行调查。头孢

6、类及其他头孢类及其他-内酰胺类药物皮试现状内酰胺类药物皮试现状调查表发放对象调查表发放对象 北京地区二级及以上医院50多家。北京中青年药师沙龙单位17家(三级医院1家,肿瘤医院1家)。清华大学“医院药事管理高级培训班”的一期学员所在医院39家。调查结果调查结果反馈调查表的0家医院为：三级甲等医院2家，占73.3%；三级乙等医院2家，占6.7%；二级医院6家，占20.0%调查结果 被调查单位是否有头孢类抗菌药物使用皮肤过敏试验管理的相关规定？（有）（有）（无）（无）17家家13家家 在有相关皮肤过敏试验管理规定的单位，其在有相关皮肤过敏试验管理规定的单位，其发文机构不统一，分别有：发文机构不统一

7、，分别有：医务处医务处 护理部护理部 药剂科药剂科 药事管理药事管理 委员会委员会 医药护联合医药护联合 2家家5家家3家家4家家4家家注：少数医院的管理规定由多家部门共同发文。注：少数医院的管理规定由多家部门共同发文。相关管理规定所有的头孢类抗菌药物都做皮肤相关管理规定所有的头孢类抗菌药物都做皮肤过敏试验吗？过敏试验吗？（是）（是）（否）（否）（56.2%）（43.8%）各家医院不同病区进行头孢类抗菌药物皮肤过各家医院不同病区进行头孢类抗菌药物皮肤过敏试验的共占敏试验的共占81.7%。其中在进行皮肤过敏试验的病区中：其中在进行皮肤过敏试验的病区中：（对所有品种皮试）（对所有品种皮试）（对部分

8、品种皮试）（对部分品种皮试）（71.2%）（28.8%）皮试液来源皮试液来源1.原药稀释后作为皮试液来源的病区占69.7%，2.以青霉素作为皮试液来源的病区占12.0%，3.先用青霉素皮试，结果阳性者再用原液稀释后进行二次皮试的病区占7.4%4.采用其他品种头孢类药物代替原药进行皮试的病区占9.5%5.完全按照药品说明书要求进行皮试的病区占1.4%皮试液浓度及用量：皮试液浓度及用量：各病区皮试液终浓度采用300ug/ml、300-500ug/ml、500ug/ml不统一；皮试液用量为0.1ml的病区占97.1%，其他用液量占2.9%。300ug/ml300-500ug/ml500ug/ml（9

9、.8%）（10.5%）（77.2%）其他其他（2.5%）调查的结论调查的结论 调查发现目前对于头孢菌素类及其他-内酰胺类抗菌药物皮肤过敏试验执行情况分歧较大，因无统一可遵循的规范，各家医院的管理不尽相同，有些医院虽有管理规定但临床各病区执行情况也不一样。有些医院对全部头孢类药物均要求进行皮试试验，而有些医院只是针对部分头孢类药物品种开展皮试试验，或仅简单规定氨曲南、亚胺培南、美洛培南等抗菌药物无需做皮试。各家医院上报的头孢类药物皮试阳性率差异较大，有的医院为20-30%，甚至高达50%，有的医院则为0.1%-1%，这需要临床对皮试阳性判断要统一认识。关于头孢菌素类药物应用前是否常规进行皮肤过敏

10、试验目前尚无定论，尤其在中华人民共和国药典中至今仍无明确规定，加之不同药品说明书上关于皮试要求表述各异，造成目前临床皮试试验执行情况五花八门,缺乏统一和规范。头孢类抗生素的结构与过敏机制头孢菌素类头孢菌素类7654321NONHSCH2R1COOH母核（7-氨基头孢菌烷酸）RCO 头孢菌素C及其母核7-氨基头孢烷酸中蛋白质杂质和其本身聚合而成的蛋白质或多肽类有致敏性。随着生产工艺的不断改进，头孢菌素中的杂质会逐渐减少，但其本身的聚合物致敏性仍不可忽视。头孢菌素的聚合物是以7位侧链为主的衍生物，而与母核7-氨基头孢烷酸及3位侧链关系不大。头孢类抗生素的结构与过敏机制SNOR1HNCOCOOHR2

11、CHNH2NSCNOCH2H2NSCH2R2N CNNNCH2头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢哌酮头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢他啶、头孢呋辛头孢噻酚、头孢噻啶头孢唑林我院头孢类抗生素皮试药物的选择1、头孢菌素类抗生素变态反应发生的机会少于青霉素，约为青霉素的10%2、临床流行病学调查显示，对青霉素致变态反应者仅5%-10%对头孢菌素类产生变态反应。用青霉素皮试液替代头孢菌素类皮试不可取，或许会缩小临床使用头孢菌素类的范围。3、各种头孢菌素之间没有共同的抗原决定簇，头孢菌素类引发变态反应机制除了本身结构中7位的侧链外，还可能是头孢菌素-蛋白质结合物（包括制备过程中混入蛋白类杂

12、质及头孢菌素聚合物）4、不同品种、厂家、规格的头孢类抗生素所产生的变态反应程度也可能不一样。提倡头孢类药物用原药作试敏。说明书中指出需作试敏的药物一代头孢：头孢替唑钠（益替欣 1.0g）二代头孢：盐酸头孢替安（锋替新2.0g、替他欣0.5g）头霉素：头孢米诺（头孢米诺钠1.0g、立健诺0.5g）通用名通用名商品名商品名厂商厂商皮试液浓度皮试液浓度皮试量皮试量判定标准判定标准一代头孢唑啉钠先锋0.5g哈药总厂0.3mg/ml-0.5mg/ml0.1 ml同青霉素五水头孢唑啉钠 新泰林1.0g深圳九新0.3 mg/ml0.1 ml皮试液注入前臂掌侧下端皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在

13、1cm以上者为阳性头孢硫脒 仙力素0.5g广州白云山0.5mg/ml0.1 ml皮丘红斑直径1.0cm，或局部红晕或伴有小水泡者。对可疑阳性者应在另一侧前臂用生理盐水做对照试验头孢替唑钠益替欣 1.0g哈药总厂0.5mg/ml0.1 ml皮试液注入前臂掌侧下端皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在1cm以上者为阳性通用名通用名商品名商品名厂商厂商皮试液浓度皮试液浓度皮试量皮试量判定标准判定标准二二代代盐盐酸酸头头孢孢替替安安锋替新2.0g上海新先锋0.3 mg/ml0.02 ml皮试液在皮内注射15-30分钟后观察注射部位，按如下标准判定：阳性：荨麻疹发红直径20mm以上或者水泡直径9

14、mm以上，有伪足样条痕，除注射部位反应以外的全身反应（麻木感、发热、头痛、眩晕、耳鸣、不安尿频、不适感、口内异常、喘鸣、便意、发汗等）。阴性：未见异常或荨麻疹样发红，水泡都未达到阳性标准。替他欣0.5g哈药总厂0.3 mg/ml0.02 ml皮试液在皮内注射15-30分钟后观察注射部位，按如下标准判定：阳性：荨麻疹发红直径20mm以上或者水泡直径9mm以上，有伪足样条痕，除注射部位反应以外的全身反应（麻木感、发热、头痛、眩晕、耳鸣、不安、尿频、不适感、口内异常、喘鸣、便意、发汗等）。阴性：未见异常或荨麻疹样发红，水泡都未达到阳性标准。头头孢孢呋呋辛辛钠钠达力新1g深圳制药厂0.3 mg/ml0

15、.1 ml同青霉素新福欣0.75g广州白云山0.5mg/ml0.1 ml皮试液注入前臂掌侧下端皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在1cm以上者为阳性通用名通用名商品名商品名厂商厂商皮试液浓度皮试液浓度皮试量皮试量判定标准判定标准三三 代代头孢曲松钠 罗氏芬1g罗氏0.06mg/ml0.1 ml同青霉素头孢匹胺钠抗力欣1g山东瑞阳0.5mg/ml0.1ml皮试液注入前臂掌侧下端1/3皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在1cm以上者为阳性罗航0.5g山东罗欣0.125mg/ml0.1 ml皮试液注入前臂掌侧下端皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在1cm以上者为阳性头孢

16、地嗪高德1g山东鲁抗0.3mg/ml-0.5mg/ml0.1 ml同青霉素头孢唑肟塞兰欣哈药总厂0.5mg/ml0.1ml皮试液注入前臂掌侧下端皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在1cm以上者为阳性通用名通用名商品名商品名厂商厂商皮试液浓度皮试液浓度皮试量皮试量判定标准判定标准四四代代头孢噻利丰迪0.5g江苏豪森0.3mg/ml-0.5mg/ml0.1 ml皮试液注入前臂掌侧下端皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在1cm以上者为阳性头孢吡肟马斯平1g上海施贵宝0.3 mg/ml0.1 ml同青霉素达力能0.5g深圳致君0.3 mg/ml0.1 ml同青霉素通用名通用名商品名

17、商品名厂商厂商皮试液浓度皮试液浓度皮试量皮试量判定标准判定标准三代头孢菌素加酶抑制剂头孢哌酮钠/舒巴坦钠舒普深1g辉瑞0.3mg/ml-0.5mg/ml0.1 ml同青霉素铃兰欣0.5g哈药总厂0.5mg/ml0.1 ml皮试液注入前臂掌侧下端皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在1cm以上者为阳性头孢哌酮/他唑巴坦钠凯斯2.0g海南通用三洋0.3 mg/ml0.1 ml同青霉素凯舒特1.0g海南通用三洋0.3 mg/ml0.1 ml同青霉素通用名通用名商品商品名名厂商厂商皮试液浓皮试液浓度度皮试量皮试量判定标准判定标准头霉素头孢米诺头孢米诺钠1.0g江苏扬子江0.5mg/ml0.1

18、ml皮试液注入前臂掌侧下端皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在1cm以上者为阳性立健诺0.5 g深圳力健0.5 mg/ml0.1 ml皮试液注入前臂掌侧下端皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在1cm以上者为阳性头孢美唑头孢美唑钠1.0g哈药总厂0.5mg/ml0.1 ml皮试液注入前臂掌侧下端皮内，15-20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在1cm以上者为阳性 由于青霉素侧链和头孢菌素7位侧链均为其引发过敏反应的重要抗原决定簇，故如果青霉素侧链和头孢菌素7位侧链结构相同或相似，如哌拉西林和头孢哌酮、氨苄西林和头孢氨苄等，则极易发生交叉过敏反应；反之，发生交叉过敏反应的概率较小。其他的谢谢！谢谢！