临床合理用药课件讲义.ppt

1、2011.42011.4十堰市人民医院呼吸内科十堰市人民医院呼吸内科 陈功陈功一、临床用药现状一、临床用药现状二、合理用药基本概念二、合理用药基本概念三、合理使用抗菌药三、合理使用抗菌药四、抗菌药物指导原则摘要简介四、抗菌药物指导原则摘要简介一、临床用药现状一、临床用药现状临床用药现状临床用药现状国外合理用药概述 全国合理用药监测办公室 2011.02 中国执业药师合理用药合理用药监测国外国外临床用药现状临床用药现状国外合理用药概述 全国合理用药监测办公室 2011.02 中国执业药师合理用药合理用药监测国外国外临床用药现状临床用药现状国外合理用药概述 全国合理用药监测办公室 2011.02

2、中国执业药师合理用药合理用药监测我国我国临床用药现状：不合理现象临床用药现状：不合理现象1、选用药物不当2、用药过量3、剂量不足4、用药或给药方式不对5、不合理的药理配伍理化配伍禁忌稀释液选择不合理不适当的联合用药6、中、西药的不合理混用 据国内资料显示，我国住院患者每年约据国内资料显示，我国住院患者每年约5 000万人，万人，一年约有一年约有5001 000万人发生药物不良反应，万人发生药物不良反应，其中严重其中严重的事件可达的事件可达2550万件，万件，药物不良反应延长住院日数平药物不良反应延长住院日数平均为均为66 d 人，人，因此每年可延长因此每年可延长3 3006 600万个住院万个

3、住院日，造成医疗费用增长日，造成医疗费用增长 不良反应对社会、个人及家庭都有很大影响不良反应对社会、个人及家庭都有很大影响1、药物的不良反应发生率较高、药物的不良反应发生率较高我国我国临床用药现状：不良后果临床用药现状：不良后果临床用药现状及合理用药的展望 梁生林，罗 婷井冈山学院学报（自然科学）第 30 卷 第 2 期 2009 年 2 月2、不合理用药屡见不鲜、不合理用药屡见不鲜 我国不合理用药占用药者的我国不合理用药占用药者的1232，据统计我国聋哑儿童据统计我国聋哑儿童180万人中，万人中，60以上是以上是不合理用药造成的。不合理用药造成的。3、细菌对抗菌药物耐药性的产生迅速增多、细菌

4、对抗菌药物耐药性的产生迅速增多 造成抗菌药物耐药性迅速发展的根本原造成抗菌药物耐药性迅速发展的根本原因是抗菌药物的滥用因是抗菌药物的滥用临床用药现状及合理用药的展望 梁生林，罗 婷井冈山学院学报（自然科学）第 30 卷 第 2 期 2009 年 2 月二、合理用药基本概念二、合理用药基本概念合理用药的基本要素：合理用药的基本要素：目前主要包括4个方面：安全性、有效性、经济性、适当性。合理用药必须兼顾这4个方面，只考虑其中一两个因素的用药，不能算真正意义上的合理用药。合理用药的基本概念：合理用药的基本概念：按照目前国际上比较统一的观点，合理用药就是以当代按照目前国际上比较统一的观点，合理用药就是

5、以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经安全、有效、经济、适当济、适当地使用药物。地使用药物。合理用药概念解析 魏水易 王士民 周东(第二军医大学药学院，上海 200433)2007-02-27 11:18 用药用药适当性适当性表现在给药过程的各个环节，基本表现在给药过程的各个环节，基本的要求是的要求是将适当的药品将适当的药品 以适当的剂量以适当的剂量在适当在适当的时间的时间经适当的途径经适当的途径给适当的患者给适当的患者使用适当使用适当的疗程的疗程达到适当的治疗目标达到适当的治疗目标合理用药概念解析 魏水易 王士民 周东(第二军医大学药学院，上

6、海 200433)2007-02-27 11:18合理用药基本概念合理用药基本概念 合理用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到一合理用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到一定的医学目的，包括：定的医学目的，包括：预防、诊断和治疗病症。预防、诊断和治疗病症。调节调节机体生理机能。机体生理机能。增强体质，增进身体和心理健康。增强体质，增进身体和心理健康。有有计划地繁衍后代。计划地繁衍后代。目的：目的：合理用药概念解析 魏水易 王士民 周东(第二军医大学药学院，上海 200433)2007-02-27 11:18安全、有效、简便、及时、经济安全、有效、简便、及时、经济“国际合理用药调研中心国

7、际合理用药调研中心”合理用药评价指标：合理用药评价指标：1.每次处方的平均用药品种数（每次处方的平均用药品种数（2）；）；2.处方使用仿制药品的品种百分比（接近处方使用仿制药品的品种百分比（接近 100%）；）；3.处方中抗生素的品种百分比（处方中抗生素的品种百分比（30%）；）；4.处方中注射剂的品种百分比（处方中注射剂的品种百分比（10%）；）；WHO.How to investigate drug use in health facilitiesR.WHO 1993国外合理用药概述 全国合理用药监测办公室 中国执业药师合理用药 Feb.2011，Vol.8 No.2评价药物使用合理性处方

8、指标：评价药物使用合理性处方指标：l医师：医师：以正确诊断为基础，熟知药物的药理作用，尤其是不良反以正确诊断为基础，熟知药物的药理作用，尤其是不良反应，制订合理的全方位用药方案，选药要有明确的指征，联合用药有应，制订合理的全方位用药方案，选药要有明确的指征，联合用药有明确的目的性明确的目的性l护士护士：应该正确进行药物治疗，督促患者遵医嘱用药应该正确进行药物治疗，督促患者遵医嘱用药l药师：药师：为医师提供反馈新药信息，合理用药信息、药物不良反应、为医师提供反馈新药信息，合理用药信息、药物不良反应、药物配伍禁忌、相互作用、禁忌证等药物配伍禁忌、相互作用、禁忌证等l患者患者：应接受正确的药物治疗教

9、育，不要盲目迷信新药、进口药应接受正确的药物治疗教育，不要盲目迷信新药、进口药或所谓的特效药，提高患者的依从性或所谓的特效药，提高患者的依从性怎样才能做到合理用药：怎样才能做到合理用药：三、合理使用抗菌药三、合理使用抗菌药l关于关于“超级细菌超级细菌”及耐药机制及耐药机制l我国使用抗菌药物现状我国使用抗菌药物现状l抗菌药物的附加损害抗菌药物的附加损害l如何合理使用抗菌药如何合理使用抗菌药l医院获得性肺炎经验治疗医院获得性肺炎经验治疗l常用抗菌药物简介常用抗菌药物简介 “超级细菌超级细菌”：一类细菌的名称，这一类细菌的共性是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性几

10、乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。随着时间的推移，。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃细菌、超级细菌的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等 “超级细菌超级细菌”是是“产产NDM-1耐药细菌耐药细菌”，即，即携带有携带有NDM-1基因，能够编码基因，能够编码型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为使粘菌素除外）不再敏感的

11、细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染等革兰氏阴性菌造成的感染狭义狭义 “超级细菌超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐）、耐多药肺炎链球菌多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（），以及产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。）等。此次发现的此次发现的“产产NDM-

12、1耐药细菌耐药细菌”与传统与传统“超级细菌超级细菌”相相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药多重耐药性性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药泛耐药性性”（pan-drug resistance,PDR）。）。广义广义细菌耐药的机制：细菌耐药的机制：(1)产酶：水解酶、钝化酶水解或修饰抗菌药物失活(2)抗生素作用靶点发生突变(3)细胞壁对抗生素的通透性下降(4)细菌的外排功能增强(5)生物被膜机制(6)整合子作用介导的耐药OprDOprD2 2OprMOprMMexAMexAMex

13、BMexBPBPsPBPs-内酰胺酶内酰胺酶肽聚糖层肽聚糖层细胞细胞膜膜外外 膜膜碱性碱性氨基氨基酸酸美平美平美平美平亚胺培南亚胺培南帕尼培南帕尼培南菌体外膜通透性模式图生物被膜机制我 国我 国 使 用 抗 菌 药 物 现 状使 用 抗 菌 药 物 现 状l应用面广，使用量大应用面广，使用量大l不适当预防用药不适当预防用药l不适当联合应用和疗程过长不适当联合应用和疗程过长l缺少依据频繁更换缺少依据频繁更换我国我国使用抗菌药物现状：使用抗菌药物现状：l应用面广，量大应用面广，量大销售量占药品总量的销售量占药品总量的3540前前15位占位占1011种，国外仅种，国外仅02种种住院患者抗菌药物使用率

14、住院患者抗菌药物使用率6782l呼吸科呼吸科82.36%、神经科、神经科32.96、中医科、中医科35.10%、外科、外科60以上以上WHO调查调查4大州住院病人抗菌药物使用率大州住院病人抗菌药物使用率l平均平均30、美国、美国20、英国、英国222003年153家医院调查，1997年抽样我国我国使用抗菌药物现状：使用抗菌药物现状：l不适当预防用药不适当预防用药中位数中位数35.44%内科内科22.89外科外科42.03%产科产科71.86%围手术期预防围手术期预防l乳腺手术平均用乳腺手术平均用7.78.3天、胃大部分切除天、胃大部分切除7.38.3天、子宫天、子宫全切全切5.68.3天天20

15、03年153家医院调查，2003年上海抽样我国我国使用抗菌药物现状：使用抗菌药物现状：l不适当联合应用和疗程过长不适当联合应用和疗程过长二联比率二联比率33.6%、三联或四联、三联或四联4.92、出院带药、出院带药12周多见周多见l缺少依据频繁更换缺少依据频繁更换年轻人肺炎年轻人肺炎33天更换天更换10.4%10.4%老年人肺炎老年人肺炎33天更换天更换20.8%20.8%更换原因无效或疗效差分别占更换原因无效或疗效差分别占28.8%28.8%和和49.2%49.2%无明确原因或依据分别无明确原因或依据分别32.2%32.2%和和27.6%27.6%我国我国使用抗菌药物现状：使用抗菌药物现状：

16、2003年153家医院调查，2003年上海抽样我国我国使用抗菌药物现状：使用抗菌药物现状：抗菌药物的附加损害严重抗菌药物的附加损害严重 指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应,包括：筛选出耐药菌株包括MDR、PDR菌株筛选出真菌菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力David L.Paterson,CID 2004:38(Suppl 4):S341-5附加损害严重附加损害严重附加损害定义附加损害定义附加损害导致的耐药菌株l耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)l耐万古霉素肠球菌(VRE)l产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)菌株l产AmpC酶菌株l多重耐药(MDR)铜绿

17、假单胞菌l多重耐药(MDR)不动杆菌l高致病性难辨梭状芽孢杆菌l真菌抗菌药物与附加损害的相关性抗菌药物与附加损害的相关性MRSAMRSAVREVRE产产ESBLsESBLs 菌株菌株MDRMDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDRMDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉极少数文献报道哌拉/三唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关三唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关真菌的定植和感染真菌的定植和感染MRSAMRSA的发生率与三代头孢使用量的关系的发生率与三代头孢使用量的关系三代头孢菌素的消费量与产三

18、代头孢菌素的消费量与产ESBLsESBLs 菌株的相关性研究菌株的相关性研究OR=17.8OR=17.8Asensio A,et al.Clin Infect Dis.2000 Jan;30(1):55-60.减少三代头孢菌素用量减少三代头孢菌素用量,可显著降低产可显著降低产ESBLsESBLs菌株的出现菌株的出现 碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDRMDR绿脓的相关性绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关1.Philipp M.Lepper et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEM

19、OTHERAPY,Sept.2002,p.29202925.鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用-X Corbella et al,JCM 38:4086,2000922 2、3 3阶段是早阶段是早期和晚期干预期和晚期干预 抗生素合理应用的含义抗生素合理应用的含义：是指在明确的指征下，是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素选用适宜的抗生素并并采用适当的剂量与疗程，以达采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。又要防止各种不良反应的发生。抗生素合理应用的评价指标：抗生素合

20、理应用的评价指标：“五个正确五个正确”：正：正确地选择抗生素种类、正确的用法用量、正确给药确地选择抗生素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。合理使用抗生素 林勇 凌雪峰 中国临床研究2010年11月第23卷第11期如何合理使用抗菌药：如何合理使用抗菌药：抗菌药物的合理应用强调：抗菌药物的合理应用强调：l树立病原学的观念树立病原学的观念:常见病原体及耐药状况常见病原体及耐药状况l综合考虑综合考虑“病原体病原体-药物药物-人体人体”三个关键因素三个关键因素l强化培训，严格分级管理：强化培训，严格分级管理：“特殊使用特殊使用”药品的管

21、药品的管理理中国现代药物应用 2010年 1月第 4卷第 1期Chin J Mod Drug App l,Jan 2010,Vol.4,No.1细细 菌菌人人 体体 耐药耐药抗菌药物药效学抗菌药物药效学INFECTIONIMMUNITYADR药代动力学药代动力学抗生素抗生素 抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。抗生素的特殊性抗生素的特殊性l充分了解和掌握各种抗生素的作用特点充分了解和掌握各种抗生素的作用特点 大家不是太重视、不太熟悉大家不是

22、太重视、不太熟悉l充分了解各种常见致病菌及其耐药机制，特别是充分了解各种常见致病菌及其耐药机制，特别是本地区、本单位的常见致病菌耐药状况本地区、本单位的常见致病菌耐药状况l了解病人个体特异性：基础病、用药史、病情严了解病人个体特异性：基础病、用药史、病情严重程度等重程度等合理使用抗生素的基本要求：合理使用抗生素的基本要求：医院获得性肺炎经验治疗医院获得性肺炎经验治疗例如：例如：医院获得性肺炎病原体情况：医院获得性肺炎病原体情况：推测病原菌推测病原菌核心病原体（核心病原体（core organism)：肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌（）葡萄球菌（）肠杆菌科：肠杆菌科：克雷伯

23、菌属，肠杆菌属（克雷伯菌属，肠杆菌属（阴沟、产气），大），大肠埃希菌，肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属常用抗生素的分类与作用特点熟悉之后：常用抗生素的分类与作用特点熟悉之后：其它病原体：其它病原体：厌氧菌厌氧菌糖不发酵菌：！糖不发酵菌：！铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食假单胞，黄杆菌属假单胞，黄杆菌属嗜肺军团菌嗜肺军团菌 (耐甲氧西林金葡耐甲氧西林金葡)MRSA)MRSA 真菌真菌 医院获得性肺炎病原体医院获得性肺炎病原体入院入院5天（迟发天（迟发HAP），或合并基础疾病或），或合并基础疾病或危险因素：危险因素：核心病原体核心病原体 +

24、其它病原体其它病原体医院获得性肺炎病原体医院获得性肺炎病原体（上海华东医院 2006）肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA/MRSA肺炎克雷伯菌，大肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌 肠杆菌科肠杆菌科HAP发生的天数：1 3 5 10 15 20早期早期 中期中期 晚期晚期502009年年 CHINET细菌耐药监测细菌耐药监测 43670 株临床分离菌株中前十位细菌株临床分离菌株中前十位细菌2009-CHINET资料病原体及（细菌）耐药状况：病原体及（细菌）耐药状况：评估细菌耐药情况评估细菌耐药情况注：耐药率30%以内被认为可以使用注：耐药率30%以内被认为可以使用l特别是本地区、本

25、单位的细菌学状况及耐药监测状况特别是本地区、本单位的细菌学状况及耐药监测状况l经验性抗菌药物选择：经验性抗菌药物选择：力争选对药力争选对药 可能的病原菌种类及细菌耐药监测药敏结果可能的病原菌种类及细菌耐药监测药敏结果选用抗菌药物选用抗菌药物 选对药选对药=治好病？治好病？61可能病原体可能病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感敏感)肠杆菌属肠杆菌属 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物推荐抗菌药物头孢曲松头孢曲松或或左氧氟沙星左氧氟沙星,莫西沙星莫西沙星

26、,或环丙沙或环丙沙星星或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-41662可能致病菌可能致病菌早发型致病菌和下列多重耐药菌：早发型致病菌和下列多重耐药菌：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL(ESBL+)不动杆菌不动杆菌MRSAMRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌抗生素治疗方案抗生素治疗方案抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类(头孢他啶，头孢吡肟头孢他啶，头孢吡肟)或或抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类(亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南)或或抗铜

27、绿假单胞菌的抗铜绿假单胞菌的beta-beta-内酰氨类内酰氨类/酶抑酶抑制剂制剂(哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)加加抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类(环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星)或或氨基糖苷类氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素)加加万古霉素或利奈唑烷万古霉素或利奈唑烷l病人个体特异性：病人个体特异性：影响用药方式影响用药方式 剂量剂量 疗程等疗程等 基础病：糖尿病、乙肝、肿瘤、血液病，免疫缺基础病：糖尿病、乙肝、肿瘤、血液病，免疫缺陷病、陷病、“卧床病卧床病”ICU、气管插管、机械通气及营养状、气管插管、机械通气及营养

28、状况等况等 用药史：抗生素、免疫抑制剂、药物过敏史等用药史：抗生素、免疫抑制剂、药物过敏史等 病情严重程度等病情严重程度等选对药选对药+正确的用药方式、剂量、疗程等正确的用药方式、剂量、疗程等=治好病？治好病？选对药选对药=治好病？治好病？常用抗菌药物简介常用抗菌药物简介：一、一、内酰胺类内酰胺类 内酰胺类抗生素根据化学结构不同又可以分为青霉内酰胺类抗生素根据化学结构不同又可以分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类、碳头孢素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类、碳头孢烯类、单环类烯类、单环类内酰胺类、碳青霉烯类、内酰胺类、碳青霉烯类、内酰胺类内酰胺类/内内酰胺酶抑制剂复合制剂。酰胺酶抑

29、制剂复合制剂。各种各种-内酰胺类抗生素的作用机制均相似内酰胺类抗生素的作用机制均相似,通过抑制通过抑制细胞壁青霉素结合蛋白细胞壁青霉素结合蛋白,从而阻碍细胞壁黏肽合成从而阻碍细胞壁黏肽合成,使细使细菌胞壁缺损菌胞壁缺损,菌体膨胀裂解产生杀菌作用。菌体膨胀裂解产生杀菌作用。1青霉素类青霉素类 是一种基本结构为是一种基本结构为6-氨基青霉烷酸的一类氨基青霉烷酸的一类内酰胺类内酰胺类,包包括青霉素、半合成青霉素、广谱青霉素、抗绿脓杆菌广括青霉素、半合成青霉素、广谱青霉素、抗绿脓杆菌广谱青霉素及其与酶抑制剂的复合制剂。目前临床上应用谱青霉素及其与酶抑制剂的复合制剂。目前临床上应用的多是的多是半合成青霉

30、素及其与酶抑制剂的复合制剂半合成青霉素及其与酶抑制剂的复合制剂。主要主要抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G+菌、菌、G-杆菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋杆菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体等体等。2头孢菌素类头孢菌素类 是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C作为原料作为原料,经经半合成改造其侧链而得到的一类抗生素。第一代头孢菌素半合成改造其侧链而得到的一类抗生素。第一代头孢菌素敏感的细菌敏感的细菌主要有主要有-溶血性链球菌和其他链球菌、包括肺溶血性链球菌和其他链球菌、包括肺炎链球菌炎链球菌,葡萄球菌葡萄球菌(包括产酶菌株包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、

31、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。(1)第一代头孢菌素第一代头孢菌素对革兰阴性菌的对革兰阴性菌的-内酰胺酶的抵抗力较内酰胺酶的抵抗力较弱弱,因此因此,革兰阴性菌对本代抗生素较易耐药。本代抗生素革兰阴性菌对本代抗生素较易耐药。本代抗生素中常用品种有中常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄苄等。等。(2)第二代头孢菌素：第二代头孢菌素：对革兰阳性菌的抗菌效能与第对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低一代相近或较低,而对革兰阴性菌的作用较为优异而对革兰阴性菌的作用较为优异,表现表现在在:抗酶

32、性能强抗酶性能强,一些革兰阴性菌一些革兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变如大肠杆菌、奇异变形杆菌等形杆菌等)易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常有效。这些耐药菌株常有效。抗菌谱广抗菌谱广,第二代头孢菌素的抗第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大菌谱较第一代有所扩大,对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用,但对但对假单胞属假单胞属(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌等无效球菌等无效,临床应用的

33、主要品种有临床应用的主要品种有头孢孟多、头孢呋辛、头孢孟多、头孢呋辛、头孢替安头孢替安等。等。(3)第三代头孢菌素：第三代头孢菌素：对革兰阳性菌的抗菌效能普对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代遍低于第一代(个别品种相近个别品种相近),对革兰阴性菌的作用较对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更为优越。其特点为第二代头孢菌素更为优越。其特点为:抗菌谱扩大抗菌谱扩大,第第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大,对铜绿假对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效脆弱拟杆菌有效(不同品种药物的抗菌

34、效能不尽相同不同品种药物的抗菌效能不尽相同)。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。耐酶性耐酶性能强能强,对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株菌株,第三代常可有效。第三代常可有效。(4)第四代头孢菌素第四代头孢菌素：头孢匹罗头孢匹罗(Cefpirome)、头孢噻利、头孢噻利、头孢吡肟等头孢吡肟等,不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能,还对葡萄还对葡萄球菌有抗菌作用。球菌有抗菌作用。(5)头霉素类药物：头霉素类药物：对革兰阳性菌的作用显著低于第一代对革兰阳性菌的作用显著低于第一代

35、头孢菌素头孢菌素,对革兰阴性菌作用优异对革兰阴性菌作用优异。本类药物的耐革兰阴性。本类药物的耐革兰阴性菌菌-内酰胺酶性能强。头孢西丁的抗菌谱类似第二代头孢菌内酰胺酶性能强。头孢西丁的抗菌谱类似第二代头孢菌素素,其他几种则与第三代头孢菌素相近其他几种则与第三代头孢菌素相近,本类药物对厌氧菌如本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。脆弱拟杆菌有较强的作用。3、单环类、单环类内酰胺类内酰胺类 又称单酰胺菌素又称单酰胺菌素,与其他具有双环的与其他具有双环的内酰胺内酰胺类不同类不同,其化学结构母核为单环，其抗菌谱特其化学结构母核为单环，其抗菌谱特点是主要针对需氧点是主要针对需氧-杆菌和铜绿假单孢菌杆菌

36、和铜绿假单孢菌,属于属于窄谱抗生素窄谱抗生素4 碳青霉烯类碳青霉烯类：具有对包括超广谱具有对包括超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶和头孢菌素酶(AmpC)在内的在内的内酰胺酶高度稳定特点内酰胺酶高度稳定特点,是迄今抗菌谱最广、是迄今抗菌谱最广、抗菌活性甚强的一类抗生素抗菌活性甚强的一类抗生素,对对G+菌、菌、G-菌及厌氧菌都有菌及厌氧菌都有强大的抗菌活性，目前临床上主要针对多种强大的抗菌活性，目前临床上主要针对多种G+菌、菌、G-菌、菌、厌氧菌感染厌氧菌感染,尤其是对产尤其是对产内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶和头孢菌素酶(AmpC)G-菌感染。菌感染。但不适合用于嗜麦

37、芽窄食单孢菌但不适合用于嗜麦芽窄食单孢菌(天然天然耐药耐药)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌及不典型病、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌及不典型病原体的感染原体的感染 常用的酶抑制剂主要有舒巴坦、三唑巴组、克拉维酸，常用的酶抑制剂主要有舒巴坦、三唑巴组、克拉维酸，它们仅有微弱的内在杭菌活性，一般不增强与其配伍药物它们仅有微弱的内在杭菌活性，一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性。酶抑对敏感细菌或非产内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性。酶抑制剂与配伍药物之间不同的比例配制，抗菌活性也有所不制剂与配伍药物之间不同的比例配制，抗菌活性也有所不同，若两者的药动学性后相近，有利于

38、发挥协同作用。同，若两者的药动学性后相近，有利于发挥协同作用。二、二、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂常用药物：头孢哌酮常用药物：头孢哌酮/舒巴坦、派拉西林舒巴坦、派拉西林/他唑巴坦等他唑巴坦等三、喹诺酮类三、喹诺酮类 是指人工合成的含有是指人工合成的含有42喹诺酮母核的一类抗菌药：分为喹诺酮母核的一类抗菌药：分为以以吡咯酸吡咯酸为代表的第一代、以为代表的第一代、以吡哌酸吡哌酸为代表的第二代、以为代表的第二代、以环环丙沙星和左氧氟沙星为丙沙星和左氧氟沙星为代表的第三代、莫西沙星和吉米沙星代表的第三代、莫西沙星和吉米沙星为代表的第四代喹诺酮类抗菌药为代表的第四代喹诺酮类抗菌药,其中

39、第三代及第四代喹诺酮其中第三代及第四代喹诺酮分子中含有氟原子称为分子中含有氟原子称为氟喹诺酮氟喹诺酮;以莫西沙星和吉米沙星为代以莫西沙星和吉米沙星为代表的第四代喹诺酮以及包括左氧氟沙星在内的几种喹诺酮药表的第四代喹诺酮以及包括左氧氟沙星在内的几种喹诺酮药物被称为物被称为呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮,其原因是这些药物在呼吸道肺泡上皮衬其原因是这些药物在呼吸道肺泡上皮衬液中浓度相对较高液中浓度相对较高,对呼吸道感染常见病原体具有高抗菌性对呼吸道感染常见病原体具有高抗菌性,甚至兼顾了抗厌氧菌活性和抗不典型病原体作用甚至兼顾了抗厌氧菌活性和抗不典型病原体作用四、氨基糖苷类四、氨基糖苷类 主要包括以链霉素及半合

40、成的阿米卡星主要包括以链霉素及半合成的阿米卡星为代表的抗生素，抗菌谱较广为代表的抗生素，抗菌谱较广,主要用于主要用于G-杆菌和杆菌和G+球菌的感染球菌的感染五、大环内酯类五、大环内酯类 根据其化学结构的不同可以分为根据其化学结构的不同可以分为14元环、元环、15元元环及环及16元环三类元环三类,其中近几年在药代动力学、药效其中近几年在药代动力学、药效学特性以及不良反应方面做了改进的罗红霉素、克学特性以及不良反应方面做了改进的罗红霉素、克拉霉素等被称为新大环内酯类拉霉素等被称为新大环内酯类,主要主要覆盖覆盖G+菌、不菌、不典型病原体、耐药结核菌以及少量典型病原体、耐药结核菌以及少量G-杆菌杆菌，

41、此外，此外研究表明此类抗生素具有一定的抗炎和免疫调节作研究表明此类抗生素具有一定的抗炎和免疫调节作用用六、糖肽类六、糖肽类 糖肽类是一类结构上共具高度修饰的七肽骨糖肽类是一类结构上共具高度修饰的七肽骨架的线性多肽结构的抗生素架的线性多肽结构的抗生素,其临床常用的药物其临床常用的药物包括包括万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁等等,其作用机制主要是其作用机制主要是抑制细菌的细胞壁合成而发挥杀菌作用，主要用抑制细菌的细胞壁合成而发挥杀菌作用，主要用于耐药的于耐药的G+菌所致的严重感染菌所致的严重感染,尤其是尤其是MRSA、表皮葡萄球菌、肠球菌的感染表皮葡萄球菌、肠球菌的感染七、其他七、其他 主要抗

42、细菌的抗生素主要抗细菌的抗生素 包括磺胺类、四环素包括磺胺类、四环素类、氯霉素类、林克胺类、硝基咪唑类、多类、氯霉素类、林克胺类、硝基咪唑类、多粘菌素类、恶唑烷酮类抗生素等粘菌素类、恶唑烷酮类抗生素等四、中国四、中国抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则摘要简介摘要简介及相关内容简介及相关内容简介中华医学会中华医学会中华医院管理学会药事管理专业委员会中华医院管理学会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员会中国药学会医院药学专业委员会抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则编写专家组编写专家组 组长：汪复组长：汪复 副组长：吴永佩副组长：吴永佩 张婴元张婴元 李大魁李大魁

43、技术部分：技术部分：22位编者位编者l抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征和合对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征和合理用药方案的制定原则进行阐述理用药方案的制定原则进行阐述l抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查进行描述物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查进行描述l各类抗菌药物的适应证及注意事项各类抗菌药物的适应证及注意事项l各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗第一

44、部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则基本原则l抗菌药物抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则l抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用的基本原则的基本原则l抗菌药物在抗菌药物在特殊病理、生理状况特殊病理、生理状况患者患者中应用的基本原则中应用的基本原则 一、治疗性应用基本原则一、治疗性应用基本原则一一诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物二二尽早查明感染病原，根据病原及药敏结果选用抗菌药尽早查明感染病原，根据病原及药敏结果选用抗菌药物物三三按照药物的抗菌作用特

45、点及体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药四四方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定定:选择品种、给药剂量、给药途径、给药次数疗程、联选择品种、给药剂量、给药途径、给药次数疗程、联合应用应有明确指征合应用应有明确指征l品种选择：品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物？选对品种最重要！选对品种最重要！l给药剂量：给药剂量：按各种抗菌药物的治疗按各种抗菌药物的治疗剂量范围剂量范围给药给药重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染抗菌药物剂量

46、宜较大（治疗剂量抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限范围高限）单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量剂量范围低限范围低限)l给药途径：给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物吸收完全的抗菌药物 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物

47、的局部应用宜尽量避免l给药次数给药次数:应根据药代动力学和药效学相结合应根据药代动力学和药效学相结合药代动力学药代动力学(PK)(PK)及其参数及其参数 l药代动力学指药物在人体中的吸收、分布、代谢和清药代动力学指药物在人体中的吸收、分布、代谢和清除的过程，是药物作用与抗菌效果以及体外药代动力除的过程，是药物作用与抗菌效果以及体外药代动力学参数与杀菌效果的关系学参数与杀菌效果的关系l与抗生素疗效相关的药代动力学参数包括与抗生素疗效相关的药代动力学参数包括:血浆浓度血浆浓度-时间曲线中的曲线下面积时间曲线中的曲线下面积(AUC)血浆中药物的峰浓度血浆中药物的峰浓度(Cmax)药物血浆浓度高于药物

48、血浆浓度高于MIC(最低抑菌浓度最低抑菌浓度)的时间比例的时间比例(TMIC)药物的半衰期药物的半衰期药代动力学和药效学简介药代动力学和药效学简介药效动力学药效动力学(PD)(PD)及其参数及其参数l药效动力学指药物在体内发挥的作用，涉及药物药效动力学指药物在体内发挥的作用，涉及药物的浓度与药理作用、毒副反应之间的关系的浓度与药理作用、毒副反应之间的关系l与抗生素疗效相关的药效学参数有：与抗生素疗效相关的药效学参数有：MIC杀菌效应作用的时间杀菌效应作用的时间(包括抗生素后效应包括抗生素后效应PAE)病原菌的清除率，耐药菌的发生率病原菌的清除率，耐药菌的发生率PK/PDPK/PD对临床疗效评价

49、的作用对临床疗效评价的作用Pai AB et al.Advances in Chronic Kidney Disease,Vol 13,No 3(July),2006:pp 259-270仅靠仅靠PK或或PD单方面无法全面地评价和估计抗生素的杀菌效应，单方面无法全面地评价和估计抗生素的杀菌效应，通常都将两者结合起来对药物进行考察，然后制定给药方案通常都将两者结合起来对药物进行考察，然后制定给药方案血液浓度血液浓度(mg/L)时间时间(h)CmaxCmax/MICAUC/MICMICT MIC亚亚MIC浓度浓度 PAE 根据根据PK/PDPK/PD的抗生素分类的抗生素分类时间依赖性抗生素时间依赖

50、性抗生素汪复等。实用抗感染治疗学。2005版Dominguez Mc et al.J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391 每每68h给药给药1次，尽量延长血药浓度超过次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间的时间 使使24h内血药浓度高于致病菌的内血药浓度高于致病菌的MIC时间时间(TMIC)至少达到至少达到40-50%血清药物浓度为MIC值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态 增加剂量不能改善疗效与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的抗生素与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的抗生素 红霉素红霉素罗红霉素罗红霉素克拉霉素克拉霉素阿齐霉素阿齐霉素金黄色葡萄球菌金黄色