临床医学与检验医学课件.ppt

1、临床医学与检验医学检验科检验科 牟晓峰牟晓峰质疑：化验不准！有的肾病病人尿常规中蛋白检测阴性n尿常规检测蛋白采用的是pH指示剂的蛋白值误差原理，有蛋白质存在时，指示剂释放H+,产生颜色变化，与蛋白质含量成正比。n对球蛋白、肌红蛋白、血红蛋白、本周氏蛋白不敏感；对强碱性尿可致假阳性。n受VitC和青霉素的影响。n尿糖分析试纸的最后一步反应是氧化还原反应，当尿液中含有比色素还原能力更强的物质时，可使测试结果偏低甚至出现假阴性。n胆红素的检测对肝胆系统疾病的诊断有重要价值。尿胆原更加灵敏的反映肝功能。标本必须新鲜，以免胆红素被氧化成胆绿素，强烈的阳光会加速此反应。放置时间长可使尿胆原氧化成尿胆素。尿

2、液中含有高浓度的维生素C或亚硝酸盐时，会抑制重氮偶合反应，可能出现假阴性结果。由于分析试纸无尿胆原阴性的梯度，因此，分析试纸不能用来检测尿胆原的减少或消失。n尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都是挥发性物质；乙酰乙酸受热易分解成丙酮；尿液被细菌污染后，酮体消失，因此，尿样必须新鲜，检测应该及时，以免测试结果偏低或出现假阴性。n尿液比重试纸的反应原理是离子交换法.尿液标本必须新鲜，不能含有强碱、强酸等物质（如奎宁、嘧啶等药物），这些物质的存在都会影响尿液比重的测定。n潜血分析试纸的反应原理是利用血红蛋白中的亚铁血红素的假过氧化物酶活性催化分解过氧化物，产生新生态的氧，氧化指示剂，使指示剂显色.尿液中含有对

3、热不稳定酶、肌红蛋白或菌尿，可引起假阳性；尿液中含有大量维生素C时，可以抑制后一步反应的进行，使测试结果偏低甚至出现假阴性.n检测时尿标本必须新鲜，放置过久细菌分解尿液成分可导致尿液pH改变。n尿液蛋白试纸主要检测的是尿液中的白蛋白。多种物质（大多为药物）对尿蛋白的测定结果都有影响，如青霉素可以使测试结果偏低甚至出现假阴性。n当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在10万/ml以上。n分析试纸只与粒细胞浆内的酯酶起作用，因此分析试纸只能测定粒细胞，不能测定淋巴细胞，在肾

4、移植病人发生排异反应时，尿中以淋巴细胞为主时，会得到假阴性结果。白细胞破裂后，酯酶释放到尿液中，干化学的检测结果还能是阳性，而镜检则为阴性。医学检验 检验医学n我们过去叫医学检验，现在叫检验医学，是病人诊断治疗的一个重要组成部分。n互相了解和沟通是解决问题的关键！两个方面n检验结果分析前的质量控制n检验项目的影响因素质量阶段层次表阶段所执行活动质量控制满足质量要求和符合规章的作业技术质量保证提供信任表明一个组织能满足质量要求的有计划和系统活动质量体系为达到质量目的全面和协调的工作质量管理包括以上阶段也包括经济方面“质量成本”全面质量管理以质量为中心通过让顾客满意达到长期成功的管理途径 检验医学

5、全面质量控制n3个阶段，即分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。n分析前质量控制主要包括两个过程，第一是医生能否根据患者的临床表现和体征，为了明确诊断和治疗，从循征医学的角度选择最直接、最合理、最有效、最经济的项目或项目组织申请检测。第二是标本在采集过程、保存与运送方向的质量控制措施，这一点非常重要。因为某些生物学标本受环境影响很大，直接影响实验结果，比如凝血因子，血糖、血钙等的测定。如果不能及时送检标本，标本还没有检测，已经就有了使实验结果不准确的因素。n分析中的质量控制只要涉及到人员素质、仪器校准、量值溯源、方法选择、试剂匹配等多方面因素。这些都需要实验室有完整的质量体系和标准化

6、、规范化管理为基础。n分析后质量控制涉及到实验结果的再分析，再确认，保证合格报告的发出，及保证实验结果发给临床后，临床医生能合理地分析报告，正确的运用数据，用于诊断和治疗。n这就需要检验科经常地与临床科室进行信息交流和学术往来。分析前质量控制n正确开出检验申请单正确开出检验申请单 n正确的患者准备：正确的患者准备：饮食状况、生理状态、病理变化、治疗措施（药物的影响）n正确标本采集过程正确标本采集过程 n重视标本的运输和储存重视标本的运输和储存 一、正确开出检验申请单一、正确开出检验申请单 n检验申请单中应包括足够的信息，提供患者的唯一标识；姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号一定要填写清楚。n

7、明确诊断意义。如D-二聚体的检测对于诊断静脉栓塞、肺栓塞等具有重要意义。n可能干扰实验检查或检验结果的服药史、特殊的病理变化、与检验有关的既往史等患者的相关临床资料。n举例：血气分析检测体温是非常重要的，最好填写上，结果是不一样的。二、正确的患者准备n患者准备就是有关人员开出化验单，抽取标本之前，病人应该做什么准备。包括从病人的精神状态，他的生理、病理，服用药物到一直吃的食物，都直接影响着结果。n包括饮食的影响、运动的影响、体位的影响、药物的影响n而这些由谁来控制？医生、护士要帮助病人控制，医生开大便潜血化验单时要告诉病人3天素食，不能吃肉和其他禁忌食物，护士在给病人留取标本时要询问病人近三天

8、的饮食情况，然后再采集标本，这就叫患者准备。1.饮食的影响n一顿标准餐后，可使TG升高50%，血糖升高150%，如果高糖饮食则血糖明显升高，高脂饮食可使TG大幅度升高，甚至出现脂血；高核酸食物饮食可使UREA、UA升高；喝饮料、咖啡等可使淀粉酶、AST、ACP、ACT等升高。一般在禁食12 h后清晨空腹采血。n也不要拖延空腹时间，因为过度饥饿，可使血糖、蛋白质偏低，胆红素、某些氨基酸升高。n一些特殊试验如：内生肌酐清除率要前3 d禁食肉类，以免除外源性肌酐的干扰。n例如检测大便潜血，操作很简单，在技术上不会存在什么问题。但是在临床上做大便潜血不准的机率是最多的，因为影响大便潜血最主要的干扰因素

9、是患者吃的食物。n化验前吃红烧肉肯定要干扰实验结果，因为肉中的肌红蛋白和血红蛋白的成分相似，都具有二价铁离子，干扰实验结果。n甚至患者吃菠菜都有很大影响，因为菠菜中存在大量的铁。2.运动的影响运动的影响 n有些项目在运动之后就可以明显地出现数字的增高。比如白细胞，平常测定可能是8000个，马上回到房间，淋浴冲一刻钟，白细胞可能就不是8000了，可能是10000或10000多，为什么呢？大家每次抽血，看到的报告单上的白细胞并不是血里面真实的白细胞，测定的白细胞是人体血管中循环时的白细胞，实际还有一半的白细胞没有测出来，附着在血管壁上，叫边缘值的白细胞。第一次测定的是循环值，淋浴完了再做，边缘值就

10、出现了，结果就出现不同。n有文献报道：比较马拉松运动员跑完一个马拉松全程45 min后，与比赛前一天的血样，发现钾、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、血糖、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高一倍以上，三磷酸腺苷、肌酸磷酸转移酶升高四倍以上。3.患者习惯的影响患者习惯的影响 n凡是吸烟的，酗酒的，都会对测定结果有影响。咖啡因咖啡因 升高：升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨 烟草烟草 升高：升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪 酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素 酒精酒精 升高：升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素 降低：降低：血糖、低密度脂蛋白-胆固醇 吗啡

11、吗啡 升高：升高：淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素 降低：降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽 三、正确的标本采集过程三、正确的标本采集过程n茶水事件；本身茶水里面就包含了各种各样的物质。1.采血体位和部位n卧位、立位、坐位不同姿势采集的标本，检验结果不同，正常人立位血浆总量比卧位减少12%左右，引起HB、WBC、RBC、HCT、脂类、蛋白等值变化。n采血部位不同采血部位WBC（10E9/L）RBC（10E9/L）Hb（g/L）耳垂9.362.495.150.48148.422.5手指7.841.694.90.52147.224.0静脉6.9

12、81.674.920.47147.324.7n压脉带压迫40S，TP增加4%，AST增加16%；止血带压力过大或加压时间过长，可使血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（tpA）致使溶纤性增加或加速血小板的激活并使血小板因子4（PF4）分泌增加。n超过3分钟，局部血液浓缩，血清铁、血清钙、血钾升高，乳酸降低，PH减低。2.采血时间的影响n最具代表性的时间，原则上应晨起空腹采集标本，这样做的目的是：尽量减少昼夜节律对检验结果带来的影响；尽量减少运动、饮食带来的影响；易与正常参考范围作比较；便于组织日常工作。n检出阳性率最高的时间：细菌培养应尽可能在应用抗生素前采集标本；急性心肌梗死测定肌钙蛋白于发

13、病4 h6 h采集较好；药物监测根据药物峰值效应，在药物分布期结束后监测，通常于输液后2 h4 h进行，地高辛、毛地黄毒甙在输液后6 h8 h进行检测等。n请在化验申请单上标注上抽血时间。n不管什么标本，请使用带盖容器运送。3.采集有价值的标本 n新鲜的中段尿，大便的脓、血、黏液部分，痰标本中防止唾液混入，骨髓、脑脊液中防止血液混入，血气要用动脉血，其他检测最好用静脉血等。n用于血培养的标本应在估计寒战或体温高峰到来之前采集,并在使用抗菌素之前进行。n常见的错误是边输液便抽血。4.抗凝剂的影响n某些实验项目对采血量要求很严。n特别是进行凝血因子检查时，如果血液比例过高，由于抗凝剂的相对不足，血

14、浆中出现微血凝块的可能性增加，微血凝块可能阻塞检测仪器而影响检测结果；如果血液比例过低，则由于抗凝剂的相对增加，而引起PT、APTT的延长或显著延长。5.药物的影响n药物对检验结果的影响是多方面的 包括：生物学、物、化学、药理学和酶学等方面，往往导致实验室检测结果与临床症状不符。n甲状腺类制剂可治疗甲减，同时可促进糖吸收和糖原的分解及糖异生作用而使血糖升高，还可使胆固醇降解为胆酸，由粪便排出而造成胆固醇降低；n维生素C具有还原性，对氧化还原的测定项目有影响，如：可使血糖降低并造成尿糖假阴性；n先锋霉素类药物可影响肌酐的测定等。为了最大限度的避免和清除“药物干扰检测”这一现象，检验取样应尽量避开

15、血药浓度高峰期。n再例如青霉素，我们现在肾炎的病人大部分都再例如青霉素，我们现在肾炎的病人大部分都做尿蛋白，而肾炎的病人又都使用青霉素，但做尿蛋白，而肾炎的病人又都使用青霉素，但是尿里面只要有了青霉素就干扰干化学法的尿是尿里面只要有了青霉素就干扰干化学法的尿检测，大家一定要注意，我做过一组实验，一检测，大家一定要注意，我做过一组实验，一组患者一次注射组患者一次注射240万，一组一次注射万，一组一次注射320万，万，一组一次注射一组一次注射480万，给药之前蛋白都是两个万，给药之前蛋白都是两个加号，然后给药之后半个小时、加号，然后给药之后半个小时、1个小时、个小时、2小小时收集尿液，然后用试纸条

16、测定，得出了这个时收集尿液，然后用试纸条测定，得出了这个图所示的的结果：图所示的的结果：n现在对我们来说对生物化学影响最大的就是现在对我们来说对生物化学影响最大的就是VC，不管是静脉滴、口服，只要是血里、尿，不管是静脉滴、口服，只要是血里、尿里里VC多了，都会影响测定的结果。多了，都会影响测定的结果。下面如图所示就是标本中不同浓度维生素下面如图所示就是标本中不同浓度维生素C对对常用实验项目测定值的干扰率常用实验项目测定值的干扰率 n使用肝素可使PT延长，青霉素可使PT缩短，儿童尤为重要。n肝素类药物可使APTT升高，血肝素水平0.2-0.5U/ml时，APTT可升高1.5-2.5倍。6.患者生

17、理、病理状态的影响n例如：测定患者的血红蛋白，结果为180克，但医生临床诊断是贫血待查，这个结果就不能出，肯定是错误的，医生根据患者的临床表现都怀疑他是贫血的，怎么会有如此高的血红蛋白含量呢，这就帮检验人员杜绝了错误，换句话说假使这个病人都80岁了，又经常吸烟，本身又是肺心病，180克的血红蛋白结果就与病情是相符了。n研究表明：同一个人如果比积为46%（正常）、10%（贫血）、80%（红细胞增多），同样都是一种抗凝剂1：9量抗凝，APTT的结果分别为33秒、24秒和60秒。可见只在抗凝剂应用的小问题上就会给临床造成这种影响，遇到这种情况必须进行校正抗凝剂用量。四、标本储存和运送1.运送的影响n

18、许多检测项目对标本离体后的保存有特殊要求。n在运送工具的选择、标本的保存环境等方面严格按规定执行，标本采集后应尽快传送，确保在规定的时间内送到实验室。如血气标本的运送。n要注意标本的隔离、封装，特别是对怀疑有高生物危险的标本，应严密包装，防止传染。2.标本储存时间的影响n 采血完成后，尽快处理、尽快检测，尽量减少运输和储存时间，因为标本储存时，血细胞的代谢活动、蒸发作用和升华作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等等，直接影响标本的质量。试验方法的局限性交流几个概念n参考值：是反映总体的观察值。95%的健康人群的发分布面积，将x2s定为参考范围。正常值n医学决定水平：临床根据

19、不同病情给予不同处理的指标阈值。如危机值，血钙1.5mmol/L等。n试验的线性范围：分析方法的线性是在给定范围内获取与样品中供试物浓度成正比的试验结果的能力。如APTT：10156sn窗口期：是指人体感染病毒后到外周血液中能够检测出病毒抗体的这段时间。n钩状效应：是指免疫检测中由于抗原、抗体浓度比例不合适而致检测结果呈假阴性的现象。n峰值：在规定的时间范围内，时变量的最大值。心肌标记物 临床常用的诊断心梗标志物一览表心肌标志物 出现时间(h)达峰时间 恢复时间 升高倍数Mb 0.5-2 5-12 18-30 5-20CK 3-8 10-36 72-96 5-25CK-MB 3-8 9-30

20、48-72 5-20MB亚型 1-4 4-8 12-24 3-5LD 8-18 24-72 6-10d 3-5LD1 8-18 24-72 6-10d 5-10cTnT 3-6 10-24 5-10d 30-200cTnI 3-6 14-20 7-14d 20-50丙肝抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体n早期诊断RA和预测关节损害的重要指标，对RA的特异性95%。n与RF平行检测可大大提高RA的检出率。20-57%RF阴性的RA患者存在抗CCP抗体。n可作为与慢性丙肝相关关节炎的鉴别标志物。n每周四。心肌梗死的相对危险度检验医学技术不断进步带来的好处n检验医学随着检测技术的进步，会有越来越多的检测指标

21、应用于临床诊断，为临床提供更有力的帮助。n光谱技术、电泳技术、层析技术、化学放光技术、放射免疫技术、酶免疫技术、时间分辨荧光技术、流式细胞计数、生物芯片技术、生物传感技术等等。n能检测痕量物质的技术越来越多。降钙素原降钙素原(Procalcitonin,PCT)n降钙素原降钙素原(Procalcitonin,PCT)是血清降钙素（CT）的前体物。nPCT-是诊断系统性细菌感染和脓毒血症、败血症等高度敏感性和特异性的指标。n优于CRP和细胞因子等。nPCT-与炎症的严重程度高度相关，在SIRS/脓毒血症、败血症/严重脓毒血症/脓毒性休克病人的浓度有明显差异。试题n什么是医学决定水平？临床根据不同病情给予不同处理的指标阈值。如危机值等。n分析前质量控制包括那几个方面？正确开出检验申请单；正确的患者准备；正确正确开出检验申请单；正确的患者准备；正确标本采集过程；正确的标本的运输和储存标本采集过程；正确的标本的运输和储存