《c临床营养》课件.ppt

1、临床营养治疗概论临床营养治疗概论 遵义市第一人民医院临床营养科遵义市第一人民医院临床营养科韩韩 华华韩华介绍韩华介绍 遵义市第一人民医院临床营养科主任遵义市第一人民医院临床营养科主任 中国营养学会会员；中国营养学会会员；中国研究型医院学会营养医学专业委员会委员；中国研究型医院学会营养医学专业委员会委员；贵州省营养学会理事；贵州省营养学会理事；中国临床营养网专家顾问中国临床营养网专家顾问 遵义市营养协会副会长；遵义市营养协会副会长；人的生存、生长和新陈代谢需要不断从外人的生存、生长和新陈代谢需要不断从外界摄取物质。界摄取物质。人体从外界摄取各种食物或营养素，经人体从外界摄取各种食物或营养素，经过

2、消化、吸收和代谢，以维持过消化、吸收和代谢，以维持机体机体生长、发生长、发育和各种生理功能的生物学过程。育和各种生理功能的生物学过程。什么是营养？什么是营养？食物经过消化、吸收和代谢能够维持生命活食物经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的物质称为营养素。动的物质称为营养素。什么是营养素？什么是营养素？营养素分类营养素分类中国居民膳食宝塔中国居民膳食宝塔（2019修订修订）【重磅消息重磅消息】中国居民营养与慢性病状况报告（中国居民营养与慢性病状况报告（2019年）年）发布发布 一、我国居民膳食营养与体格发育状况一、我国居民膳食营养与体格发育状况 三大营养素供能充足，能量需要得到满足三大营养素供能

3、充足，能量需要得到满足 二、二、是膳食结构有所变化，超重肥胖问题凸显。是膳食结构有所变化，超重肥胖问题凸显。豆类和奶类消费量依然偏低。脂肪摄入量过多，豆类和奶类消费量依然偏低。脂肪摄入量过多，钙、铁、维生素钙、铁、维生素A、D等部分营养素缺乏依然存在等部分营养素缺乏依然存在 全国全国18岁及以上成人超重率为岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为，肥胖率为11.9%6-17岁儿童青少年超重率为岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为，肥胖率为6.4%，三、我国居民慢性病状况三、我国居民慢性病状况 2019年全国年全国18岁及以上成人高血压患病率为岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿糖尿病患

4、病率为病患病率为9.7%我国癌症发病率为我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位，十年来我国癌症发病率呈女性发病首位，十年来我国癌症发病率呈上升趋势上升趋势 2019年全国居民慢性病死亡率为年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人万，占总死亡人数的数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的要死因，占总死亡的79.4%，其中心脑血管病死亡率为，其中心脑血管病死亡率为271.8/10万，癌症死亡率为万，癌症死亡率为144.3/10万（前五位分别是肺万（前五位分别是

5、肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌）癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌）吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。因素。老年人口数量不断增加，我国慢性病患者的基数老年人口数量不断增加，我国慢性病患者的基数也在不断也在不断 扩大扩大 营养学的范围营养学的范围基础营养基础营养公共营养公共营养临床营养学临床营养学：临床营养学是研究处于各种疾病状态临床营养学是研究处于各种疾病状态下患者的营养需要、代谢改变及进行营养下患者的营养需要、代谢改变及进行营养治疗的综合性应用科学。治

6、疗的综合性应用科学。v 营养不足：营养不足：高高分解代谢的持续、分解代谢的持续、摄入量不足摄入量不足 v 营养过剩：营养过剩：肥胖、脂肪肝、高血脂、糖尿病等。肥胖、脂肪肝、高血脂、糖尿病等。v 疾病、创伤和应激：疾病、创伤和应激：代谢紊乱、脏器功能损害代谢紊乱、脏器功能损害v 某些药物：某些药物：放疗、化疗的肿瘤病人。放疗、化疗的肿瘤病人。住院病人的营养问题无处不在住院病人的营养问题无处不在 国内报道外科住院病人国内报道外科住院病人20204040有营养不良，老有营养不良，老 年人营养不良的发生率高达年人营养不良的发生率高达30306565。调查显示。调查显示 在营养不良的住院病人中，感染和非

7、感染性并发症在营养不良的住院病人中，感染和非感染性并发症 高高2626倍，死亡率高倍，死亡率高2424倍；住院费增高倍；住院费增高7575 。王艳，蒋朱明，于康.临床营养的经济学研究进展.临床药物治疗杂志，2009,7(6):43-46.国内国内报道报道 营养不良性贫血发生率在入院时、住院中和出院时分别为营养不良性贫血发生率在入院时、住院中和出院时分别为 40.3640.36、53.12 53.12 和和50.66 50.66 ；低体重发生率分别为低体重发生率分别为 11.12 11.12、12.2212.22和和14.6214.62 ；低蛋白血症发生率分别为；低蛋白血症发生率分别为 20.2

8、720.27、31.5731.57和和39.7539.75，说明病人入院时已有较高的，说明病人入院时已有较高的 营养不良风险，而在疾病治疗过程中营养状况未获得改善营养不良风险，而在疾病治疗过程中营养状况未获得改善 ，出院时营养不良的发生率进一步增加。，出院时营养不良的发生率进一步增加。对北京、上海对北京、上海7 7所三甲综合所三甲综合医院医院45494549例住例住院病人的调查院病人的调查显示显示陈艳秋，孙建琴，宗敏，等陈艳秋，孙建琴，宗敏，等.住院病人营养不良患病率住院病人营养不良患病率调查与分析调查与分析.肠外与肠内营养，肠外与肠内营养，2019,13(1):29-32.2019,13(1

9、):29-32.营养不良使机体抵抗力降低营养不良使机体抵抗力降低 并发症增多，死亡率增加并发症增多，死亡率增加 医疗成本提高医疗成本提高 住院费用明显增高住院费用明显增高 住院时间延长住院时间延长 营养不良的危害营养不良的危害Patients with benifits from Nutrition support therapy Patients with benifits from Nutrition support therapy 循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益Evidence based on Clinical and research

10、 for 30 yearsEvidence based on Clinical and research for 30 years 目前我国住院患者营养不良已经成为临床营养目前我国住院患者营养不良已经成为临床营养的主要问题。的主要问题。临床营养治疗的目的和原则临床营养治疗的目的和原则纠正营养不良纠正营养不良调整代谢紊乱调整代谢紊乱控制病情发展控制病情发展减轻脏器负担减轻脏器负担促进疾病痊愈促进疾病痊愈提高免疫能力提高免疫能力营养治疗是临床各学科救治病人的基础治疗，营养治疗是临床各学科救治病人的基础治疗，是临床综合治疗中的重要组成部分是临床综合治疗中的重要组成部分营养诊断营养诊断 营养治疗营养治

11、疗营养评价营养评价v膳食调查膳食调查：分析膳食结构和营养素摄入量，推断与疾分析膳食结构和营养素摄入量，推断与疾病的关系病的关系。v人体测量与人体成分分析人体测量与人体成分分析：了解人体成分的改变（脂肪群、肌肉群），了解人体成分的改变（脂肪群、肌肉群），判断疾病状态下的能量消耗与需求。判断疾病状态下的能量消耗与需求。营养评价的内容营养评价的内容v 实验室检查实验室检查：反映内环境的稳定、机体物质合成与分解代谢及指导治疗。反映内环境的稳定、机体物质合成与分解代谢及指导治疗。l一般状况一般状况：生命体征（体温、心律、血压、呼吸）生命体征（体温、心律、血压、呼吸）l 皮肤黏膜（黄染、破溃、伤口不愈合）

12、面色皮肤黏膜（黄染、破溃、伤口不愈合）面色l口腔（有无出血、咀嚼吞咽能力）口腔（有无出血、咀嚼吞咽能力）l腹部：视触叩听（肠鸣音、有无腹胀等）腹部：视触叩听（肠鸣音、有无腹胀等）l四肢：水肿、肌力四肢：水肿、肌力(握力握力)、皮下脂肪、皮下脂肪(皮褶厚度皮褶厚度)营养体格检查内容营养体格检查内容患者的营养诊断患者的营养诊断 营养不良的种类：营养不良的种类：过剩、缺乏、混合过剩、缺乏、混合 营养不良的病因性诊断：营养不良的病因性诊断：饥饿、消耗、应激饥饿、消耗、应激 营养素失衡的表现：营养素失衡的表现：能量、宏量、微量能量、宏量、微量营养不良的程度：营养不良的程度：轻、中、重轻、中、重三三.患者

13、的营养治疗患者的营养治疗基本膳食基本膳食治疗膳食治疗膳食肠内营养肠内营养营养治疗营养治疗肠外营养肠外营养 经口摄食经口摄食:绝大多数患者采经口饮食仍然是最符合生理、绝大多数患者采经口饮食仍然是最符合生理、最经济、最安全的营养摄入途径。膳食治疗是营养失衡和最经济、最安全的营养摄入途径。膳食治疗是营养失衡和代谢紊乱性疾病的主要治疗手段。代谢紊乱性疾病的主要治疗手段。基本膳食基本膳食治疗膳食治疗膳食高蛋白膳食、低蛋白膳食高蛋白膳食、低蛋白膳食低脂膳食低脂膳食低胆固醇膳食低胆固醇膳食限碳水化合物膳食限碳水化合物膳食少渣膳食少渣膳食高纤维膳食高纤维膳食低盐膳食、无盐膳食低盐膳食、无盐膳食低钠膳食低钠膳食

14、高钾、低钾膳食高钾、低钾膳食高能量膳食高能量膳食管饲：管饲：不能经口进食或经口摄入营养不足，患者胃肠道不能经口进食或经口摄入营养不足，患者胃肠道具有一定功能时，可行管饲营养。通常须判断胃肠功能并具有一定功能时，可行管饲营养。通常须判断胃肠功能并选择鼻胃管、鼻肠管、胃肠造瘘等途径供给。选择鼻胃管、鼻肠管、胃肠造瘘等途径供给。肠内营养种类肠内营养种类 要素膳要素膳（elemental diet）不经过消化可直接吸收 短 肽 类：百普素 非要素膳非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件膳组件膳(module diet)特殊应用膳食特殊应用膳食

15、又称疾病导向型制剂、疾病适用型肠内营养制剂。肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式1、口服营养支持2、一次性投给每次200-250ml，6-8次/天。3、间隙性重力输注每次250-500ml，每天4-6次，输注 速度为10-30分钟。4、连续经泵输注适用于十二指肠或空肠近端喂养的病 人。开始时输注速度宜慢浓度宜低，从20-60ml/h 逐渐增至100-150ml/h。肠内营养口服管饲袋肠内营养口服管饲袋肠内营养泵肠内营养泵滴注肠内营养袋滴注肠内营养袋 肠外营养肠外营养（PNPN）又称静脉内营养，指经过又称静脉内营养，指经过静脉系统补充病人所需要的营静脉系统补充病人所需要的营养的营养支持方式（养的

16、营养支持方式（葡萄糖、葡萄糖、氨基酸、蛋白质水解物、矿物氨基酸、蛋白质水解物、矿物质、维生素和脂类等）。胃肠质、维生素和脂类等）。胃肠功能缺失或衰竭等情况下的主功能缺失或衰竭等情况下的主要营养治疗手段。要营养治疗手段。脂溶性维生素TPN营 养 配 方微量元素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪糖家庭制备家庭制备TNA液液蔡惟近况蔡惟近况 2019年高考成绩：年高考成绩：517分！分！（高于入学线（高于入学线21分！分！）以第一志愿录取以第一志愿录取 北京外语学院北京外语学院 国际经济与贸易专业国际经济与贸易专业 世界纪录世界纪录 全小肠切除后全小肠切除后5年生育年生育 女儿高智商！女儿高智商！ASP

17、EN2019肠外与肠内营养指南肠外与肠内营养指南 推荐的营养治疗流程推荐的营养治疗流程营养评估营养评估胃肠道是否有功能？胃肠道是否有功能？肠内营养肠内营养胃肠道功能正常局限标准配方标准配方预消化配方预消化配方整蛋白制剂整蛋白制剂满足需求不满足需求过渡至口服过渡至口服补充肠外营养补充肠外营养过渡至全肠内营养过渡至全肠内营养是是否否肠外营养肠外营养周围静脉营养周围静脉营养中心静脉营养中心静脉营养胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复是是 否否序贯营养支持序贯营养支持举例举例1.1.营养处方营养处方：举例2:女，78岁，瘫痪2年营养处方营养处方：人体成分分析仪人体成分分析仪举例：举例：患者王某某，男，82岁，

18、因“饮食差，消瘦2月，习惯性便秘一年”于2019年9月9日来营养门诊就诊。病史：2月前因慢性胰腺炎在我院住院治疗，痊愈出院，体重约下降5kg，2月来因高脂饮食后，出现腹痛，腹泻3次，在外输液后好转（具体不详），饮食以稀饭，水果汁为主。高血压30年，脑梗塞8年，冠心病7年，长期服用“依那普利、倍他乐克、血栓通”等药物。“营养不良，高血压，冠心病，脑梗塞”，门诊查体：消瘦，体重身高158cm，体重40.3Kg，总蛋白61.2g/L，白蛋白32.2g/L，肾功能无异常。人体成分分析示：低脂肪低体重，体指数16.1kg/m2.膳食调查膳食调查：平素喜吃甜食，高脂肪食物，活动较少，近平素喜吃甜食，高脂肪

19、食物，活动较少，近2月来主食以月来主食以稀饭、馒头为主，不敢吃鸡蛋，肉以鲫鱼为主（平均每天稀饭、馒头为主，不敢吃鸡蛋，肉以鲫鱼为主（平均每天50g），蔬菜每天），蔬菜每天200-300g，水果汁，水果汁100-150ml牛奶每天牛奶每天150ml，每天，每天3-4餐，时常便秘，餐，时常便秘，5-7天一次大便，干燥，几天一次大便，干燥，几乎每次都用开塞露帮助。饮食进食油脂多食物后易腹泻。乎每次都用开塞露帮助。饮食进食油脂多食物后易腹泻。营养支持效果营养支持效果 营养建议营养建议：每日3-5餐，三餐正餐，低脂低盐，每日低脂或脱脂牛奶200-300ml，鸡蛋每周3个，立适康短肽45克，每日1至2次，乳清蛋白1-2勺（10-20g），益生菌每日1-2包，每日1-2次。少吃甜食、禁油炸食品。适当活动。治疗结果治疗结果：患者2个半月来门诊随诊3次，依从性可，自述效果明显，精神好，便秘较前明显改善，期间食油炸食物后出现腹泻1次，饮食调整后好转。2019年12月1日再次做人体成分分析示：低脂肪低体重，体指数17.1kg/m2.（具体见下图），体重较2019.9月9日增长2.4kg。2019年4月27日体重45kg 人体成分分析人体成分分析:2019.92019.122019.4对比