[临床医学]输血课件.ppt

1、临床输血 检验科 高秀敏红细胞寿命和转归 红细胞体内寿命：110-120天 红细胞的破坏与生成的调节：少量衰老红细胞直接发生溶血，绝大部分红细胞被巨噬细胞吞噬急性失血时的机体代偿反应 储存池中的红细胞被紧急动员、释放至外周血 造血增强 骨髓红细胞制造增强正常 15 ml/天天 增强到增强到 50 ml/天天 肝脏白蛋白制造增强增强 约50%(正常成人肝脏每日约合成正常成人肝脏每日约合成12g白蛋白白蛋白，相当相当300ml血浆所含的白蛋白血浆所含的白蛋白)达到 400 500 ml 血浆/天 合理科学输血现代输血理念：成分输血，科学、合理用血合理掌握输血的适应症、指征和输注量合理科学用血举例-

2、大量失血的输血救治81 成分输血的理论依据血液生理学：血液是由许多具有不同生理功 能的成分组成的。红细胞、白细胞、血小板、血 浆中的蛋白（先决条件）免疫血液学的发展：红细胞26个血型系统、400个抗原，白细胞7个血型系统161个抗原，血浆蛋白也有各种特异抗原，血小板除具有HLA某些抗原外还有自己的特异性抗原。新型输血器具和仪器设备的产生和不断改进使血液分离技术不断提高，为成分输血奠定物质基础血液成分的生理功能及保存条件不同血液成分的生理功能及保存条件不同 最佳的血细胞、血小板和血浆的保存温度2-620-24-18全血未必越新鲜越好全血未必越新鲜越好视输血目的的不同而决定视输血目的的不同而决定

3、如为纠正运氧能力不足而输新鲜全血，那么5天之内的ACD血及10天之内的CPD-A血均为新鲜血。全血在4C保存1天后，粒细胞已丧失功能，血小板在12小时后丧失大部分活性，保存1天后丧失全部活性，第因子在保存1天后丧失50%活性；保存 35天V因子丧失50%活性，所以保存72小时以后的血主要含有比较稳定的红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原。节约用血的措施 一是杜绝不合理用血。如个别医生明知术中出血不多也要输上400ml 全血，以保病人“平安”；还有人认为输血能够补充营养，增加机体抵抗力等等，都是用血不合理的表现。二是开展成分输血。三是提倡自体输血。即采用患者自身的血液或血液成分，以满足本人手术

4、或紧急情况时需要的一种输血疗法。这样一来可以节约血液资源。减少同种异体输血；还可以避免输血传染病和同种异体免疫性输血反应，是一种合理、经济、科学、安全、有效的输血方式。临床合理用血原则严格掌握输血适应症（“不可不可替代时选择替代时选择”原则）原则）满足生理需要风险规避88可供临床选择的红细胞制品 悬浮红细胞 少白细胞红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞 辐照红细胞 全血移去上层血浆，加入添加剂滤除白细胞（过滤法）反复用生理盐水洗涤20%甘油-120C、40%甘油-65以下2530Gy r-射线照射91急性失血的红细胞输注指征及剂量小量失血中度失血大量失血重症失血估计失血量（ml)占全身血量%输血指征

5、RBC输注剂量 100040008015 单 位(200ml/单位 )其它制品晶体溶液晶体溶液胶体溶液晶 体+胶 体 晶体+胶体FFP、冷 沉 淀 FFP、冷沉淀血小板血小板临床输血技术规范附件3(手术及创伤输血指南)：Hb100g/L可以不输可以不输 Hb50109/L1050109/L瑞斯托霉素因子(VWF)60IU80IU纤维蛋白原(F1)200300mg纤维蛋白稳定因子(FXIII)80IU纤维结合蛋白(Fn)60mg冷沉淀输注的适应症先天性凝血因子缺乏甲性血友病血急性假血友病(VW病)获得性凝血因子缺乏DIC严重肝病尿毒症等.?纤维结合蛋白水平降低恶性肿瘤重症感染 DIC严重创伤、烧

6、伤大手术等冷沉淀输注剂量血友病及其它凝血因子缺乏患者FVIII 20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)纤维蛋白原4080mg/Kg.BW（0.20.4袋/Kg.BW)Fn水平低下患者水平低下患者大剂量法：15mg/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)维持法：6-7mg/Kg.BWRhD阴性患者紧急输血的讨论阴性患者紧急输血的讨论Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血大量失血的RhD-患者接受RhD+血液输注后，仅少数人会产生抗-D；在RhD-的亚洲人中占三分之一的DEL表型接受RhD+红细胞输注不产生抗-D稀缺的RhD-红细胞应优先供给女性，尤其是育龄期

7、女性；但在紧急情况下生命权重于生育权，不能因寻求RhD阴性血贻误抢救时机非理智坚持RhD-同型输血可能耽误患者生命各凝血因子可耐受的失血/输血量 血小板 纤维蛋白元 凝血酶原230%血容量140%201%V 因子229%VIII因子236%大量输血对血小板的影响输血量达到全身血容量2倍时，大部分患者的血小板计数仍能保持在50109/LHamiltonSM.The use of blood in resuscitation of the trauma patient.Gan J Surg 1993,36(1):21c血小板计数15010050输血量/血容量50%100150200230%输血有风

8、险 感染性输血风险病毒 细菌 寄生虫 蛋白质感染因子如vCJD(变异性克雅氏脘病毒引起疯牛病).免疫性输血风险溶血性输血反应（抗原抗体反应）容量性输血风险 柠檬酸中毒（因抗凝剂与Ca离子鳌合引起低Ca血症）输血有风险 一项权威性的报告指出，大约有66%的输血都是不正确的。人们对于输血传播疾病的认识显然远远落后于这些疾病的实际输血传播。输血感染病毒列入检测：上世纪50年代发现HBV；80年年代发现HIV；90年代发现HCV；今后还有哪几种病毒列入检测呢！中华人民共和国献血法 一九九八年十月一日中华人民共和国献血法 的实施，已将我国的输血工作纳入了法制化管理 的轨道。这部法律就我国的献血制 度、法

9、律适用 范围、无偿献血者的权利、义 务及采供血机构的 设置管理和临床用血管理 等都做了明确规定。献血法第十六条明 确指出：“医疗机构临床 用血应当制定用血 计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液”。目前临床医生对输血还 存在不 少认识上的误区，实行无偿献血制度之后，如何使宝贵的血液资源得到最大限度的利用，是 医疗机构面临的紧迫任务。只有坚持科学、合理 用血，才能达到节约用血的目的。患者 输血前知情同意：n 输血的必要性n 血液作用与副反应n 风险承担的原则n 责任确认原则输血前检测输血后检测输血后发生意外感染的处理疑似输血引起的不良后果，对血液进行封存，医疗机构通知采供血机构派员参加封

10、存的要点及注意事项：相关物品、及时、保存、拆封合理科学输血的法规要求 中华人民共和国献血法（1998）第十三条：医疗机构对临床用血必须进行核查；第二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。输血不良反应l输血过程中或输血后护士观察记录病人症状输血过程中或输血后护士观察记录病人症状和体征，和体征，出现以下症状要减慢或停止输血，出现以下症状要减慢或停止输血，立即通知主管医师，静脉注射生理盐水维持立即通知主管医师，静脉注射生理盐水维持静脉通路，并详细填写输血不良反应回报单，静脉通路，并详细填写输血不良反应回报单，通知输血科。通知输血科。l1.11.1发热反应发热反应：输血中或输

11、血后：输血中或输血后1-21-2小时内，小时内，体温升高体温升高11或以上，有时伴头痛、烦躁、或以上，有时伴头痛、烦躁、皮肤潮红等。皮肤潮红等。输血不良反应发现处理1.2 1.2 溶血反应溶血反应：急性溶血反应：寒战、发急性溶血反应：寒战、发热、头痛、腰背痛、恶心、呼吸热、头痛、腰背痛、恶心、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少，严重困难、血红蛋白尿、尿少，严重者出现者出现DICDIC和急性肾功能衰竭，和急性肾功能衰竭，全麻下手术区出现严重出血及低全麻下手术区出现严重出血及低血压。血压。输血不良反应 迟发性溶血反应迟发性溶血反应：输血后：输血后1 1天以后出现低热、天以后出现低热、黄疸、血红蛋白尿，有的

12、症状不明显。黄疸、血红蛋白尿，有的症状不明显。理论上讲，成年人每输理论上讲，成年人每输1U1U的的RBCRBC，在不丢失、，在不丢失、不被破坏（溶血）的前提下，应能提升不被破坏（溶血）的前提下，应能提升Hb5-10Hb5-10克克/L/L，保持保持15-3015-30天天。如果。如果输输3-4U3-4U病病人人HbHb上升不到上升不到1010克克/L/L，或一周后，或一周后HbHb仍旧下仍旧下降到原来的水平甚至更低，这种情况就要降到原来的水平甚至更低，这种情况就要考虑是否有慢性溶血反应存在考虑是否有慢性溶血反应存在。输血不良反应 1.31.3过敏反应过敏反应：荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、：荨麻疹

13、、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿，严重可出现过敏性休克。血管神经性水肿，严重可出现过敏性休克。1.41.4输血后紫癜输血后紫癜：输血一周后出现瘀斑、瘀：输血一周后出现瘀斑、瘀点、黏膜出血、血小板减少，严重者出现内点、黏膜出血、血小板减少，严重者出现内脏和颅内出血。脏和颅内出血。1.5 1.5 输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤：常在输血后：常在输血后30-30-6060分钟内突然寒战、发热、干咳、哮喘、呼分钟内突然寒战、发热、干咳、哮喘、呼吸急促窘迫、紫绀，伴有血压下降、休克、吸急促窘迫、紫绀，伴有血压下降、休克、肾功能衰竭。肾功能衰竭。输血不良反应1.6 1.6 肺微血管栓塞肺微血管栓塞

14、：临床表现为突：临床表现为突然烦躁，极度呼吸困难，严重缺氧。然烦躁，极度呼吸困难，严重缺氧。1.7 1.7 循环超负荷循环超负荷：输血过快或过量：输血过快或过量导致心力衰竭或急性肺水肿。导致心力衰竭或急性肺水肿。输血不良反应发现处理1.8 1.8 输血相关移植物抗宿主病输血相关移植物抗宿主病：常发：常发生于输血后生于输血后2-302-30天，发热、红斑，严天，发热、红斑，严重者出现红皮病、水疱和皮肤剥脱，重者出现红皮病、水疱和皮肤剥脱，多伴有全血细胞减少。多伴有全血细胞减少。1.91.9细菌性输血反应细菌性输血反应：低血压、发热、：低血压、发热、发冷、呼吸困难，严重者出现少尿、发冷、呼吸困难，

15、严重者出现少尿、休克，发生休克，发生DICDIC。输血不良反应对策 2.3 2.3 立即抽取受血者血液加立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂肝素抗凝剂，分离血浆，分离血浆，观察血浆颜色观察血浆颜色，测定血浆游离，测定血浆游离血红蛋白含量。血红蛋白含量。2.4 2.4 立即抽取受血者血液，立即抽取受血者血液，检测血清胆红检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。进一步鉴定。2.5 2.5 如怀疑细菌污染性输

16、血反应，抽取血如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做袋中血液做细菌学检验细菌学检验。输血不良反应对策 2.6 2.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。2.7 2.7 必要时溶血反应发生后必要时溶血反应发生后5-75-7小时测血清胆红小时测血清胆红素含量。素含量。3 3 临床医师对症处理措施临床医师对症处理措施 3.1 3.1 抗休克、扩容、利尿、碱化血液、透析、预抗休克、扩容、利尿、碱化血液、透析、预防肾功能衰竭防肾功能衰竭。3.2 3.2 DICDIC防治。防治。3.33.3 激素、换血治疗等。激素、换血治疗等。输血不良反应对策 4 4 输血科对输血

17、不良反应进行相关检测和输血科对输血不良反应进行相关检测和评估，详细填写评估记录。与临床医师合评估，详细填写评估记录。与临床医师合作尽快找出输血反应原因，及时上报医务作尽快找出输血反应原因，及时上报医务科，资料保存科，资料保存十年十年。5 5 如属医疗事故应指派专人妥善保管有关如属医疗事故应指派专人妥善保管有关的各种原始资料，严禁伪造、隐匿、销毁。的各种原始资料，严禁伪造、隐匿、销毁。对现场实物及检验所用标本在医患双方现对现场实物及检验所用标本在医患双方现场核对后封存保留以备检验。场核对后封存保留以备检验。输血不良反应处理流程图观察输血患者输血前和输血后临床症状观察输血患者输血前和输血后临床症状

18、护士护士 发现不良反应减慢或停止输血，发现不良反应减慢或停止输血，及时通知医师和输血科及时通知医师和输血科 护士护士 对症处理对症处理 临床医师临床医师 进行相关检测进行相关检测 输血科工作人员输血科工作人员 讨论记录讨论记录 临床医师临床医师 输血科工作人员输血科工作人员 上报医务处上报医务处 临床医师临床医师 输血安全四句话与大家共勉 四句话：四句话：“风险无处不在、风险无处不在、风险无处不有风险无处不有”“风险可以预防、风险可以预防、控制控制”“输血有风险、请输血有风险、请谨慎使用谨慎使用”“人好了、一切都人好了、一切都好了好了”临床输血管理办法卫生部85号令 2012年年3月月19日经

19、卫生部部务会议审议通过，现予以公布，日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自自2012年年8月月1日日起施行。起施行。1.同一患者一天申请备血量同一患者一天申请备血量少于少于800毫升的，由具有毫升的，由具有中中级以上专业技术职务级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，任职资格的医师提出申请，上级上级医医师核准签发后，方可备血。师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天申请备血量在同一患者一天申请备血量在800毫升至毫升至1600毫升毫升的，的，由具有由具有中级以上专业技术职务任职中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，资格的医师提出申请，经上级医师审核，经上级医师审核，科室主任核准签发

20、科室主任核准签发后，方可备血。后，方可备血。3.同一患者一天申请备血量达到或超过同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升毫升的，由的，由具有具有中级以上中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室科室主任核准签发主任核准签发后，后，报医务部门批准，方可备血报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。1.申请输血量600ml（或红细胞3U）以下的，由经治医师提出申请，主治以上医师签名审核。2.申请输血量600ml（或红细胞3U）以上的，由经治医师提出申请，副主任以上医师签名审核。3、申请输血量1000ml（或红细胞5U）以上的，由经治医师提出申请，科主任或副主任核准签名。4.临床输血一次性备用2000ml以上（或单例患者用RBC超过 10U），需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。谢谢大家！