[临床医学]急性中毒与血液净化治疗课件.ppt

1、军事医学科学院附属医院军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心（全军中毒救治中心（100039100039）邱邱 泽泽 武武l毒物：毒物：少量或微量物质接触机体或进入机体后，在一定条件下，与组织细胞成份发生生物化学或生物物理变化，引起功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命，这一过程称为中毒。l毒理学：毒理学：是研究外源性化学物对生物有机体有害作用规律的一门科学。而外源性化学物是指机体正常代谢物之外的化学物。l急性中毒：急性中毒：一次短时间内，经皮肤吸收、呼吸道吸入或经口一次性摄入比较大量的毒物引起的中毒。l慢性中毒：慢性中毒：在较长时间中，如数月、数年，比较少量的毒物反复接触或

2、进入人体引起的中毒。l生物性毒物中毒生物性毒物中毒：动物性毒物l 植物性毒物l化学性毒物中毒化学性毒物中毒：工业性毒物l 农业性毒物l 药物性毒物l 日常生活性化合物l .l生产性中毒 误食有毒动植物l环境因素 食物污染 l药物中毒 恐怖事件l药物滥用 自杀 l按其作用性质按其作用性质l有刺激性、腐蚀性、窒息性、麻醉性、溶血性、致敏性等毒物中毒。l按其作用的靶器官按其作用的靶器官l有神经毒性、心脏毒性、肺毒性、肾毒性、血液毒性、生殖毒性、免疫毒性等毒物中毒。l1、复苏和稳定生命体征。l2、断毒源，除毒物，中止对机体的侵入。l3、及时正确使用特效解毒药物。l4、对症和支持治疗。l5、特殊治疗手段

3、（如血液透析、血液灌 流、血浆交换、换血等）。l血液净化疗法可有效清除血循环中大量毒物，显著降低血液内毒物的浓度，有效防止溶血反应及肾小管中血红蛋白形成。l目前首选血液透析和血液灌流，其次是血浆置换和血液置换（换血），来清除体内的毒物/药物以达到缓解症状的目的。l（1）在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；l（2）在临床上有效，即能缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度；l（3）与其它治疗方法如对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险。l蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合程度。l分布容积：代表毒物在机体内的分布情况，毒物的分布容积越小，血液净化对毒物的清除率就越高。l体内再分配：指

4、毒物由组织液到血液的再分配。l内源性清除率：代表机体对毒物的清除程度，即指毒物的分解代谢和排泄。l1、与血液净化疗法技术有关l （血液流量的限速、碳罐饱和、血液和血浆置换量的限制等）l2、毒物的物理化学特性l （毒物血中浓度高、游离浓度高60%，大于毒物的自然清除率）l3、毒物的药代动力学参数l1、毒物的自发清除；l2、血液净化对其的清除；l3、毒物从机体的深部组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动。l1、血液透析(HD)HD适用于分子量小（小于500道尔顿）、水溶性大、不与血浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒，特别适用于高血浓度、症状危重、经一般解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救

5、。l2、血液灌流(HP)血液灌流是籍助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器，使溶解在血液中的物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上，除去血中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。l急性药物中毒为首选HP适应症，凡经洗胃、利尿等对症治疗后病情仍继续恶化者；病情严重伴脑功能障碍或已昏迷者;伴肝功能障碍者；年迈者；药物及其代谢产物与组织蛋白结合力高及许多脂溶性物质尤为有效。l服药剂量过大超过了自身清除能力的30%或已达中毒致死量浓度者,均为紧急HP的适应症。lHP对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附清除作用，但HP对非脂溶性、分子量小的药物如醇类的清除作用不如HD。l如

6、患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功能不全或伴多器官功能障碍者，可采用HP与PE或HD或HF或HDF联合治疗，相互弥补不足，提高疗效。但吸附能力达饱和状态时，即使延长HP时间也是无效的。l血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物引起的病理生理改变。要采取相应的治疗措施。有特异的解毒药一定要使用，剂量应适当的加大，或改变给药途径。树树脂脂吸吸附附前前后后部部分分肝肝功功指指标标变变化化树树脂脂吸吸附附前前后后部部分分肝肝功功指指标标变变化化0100200300400500600TBDBIBTBA(mol/L)吸附前吸附后050 0100 0150 0200 0250 0300 0350 0

7、400 0450 0E TT NF-IL-18IL-6(ng/L)吸B吸B吸附前后内毒素、细胞因子的变化吸附前后内毒素、细胞因子的变化吸附前后内毒素、细胞因子的变化吸附前后内毒素、细胞因子的变化血浆灌流血浆灌流血浆灌流血浆灌流治疗前后血常规比较治疗前后血常规比较治疗前后血常规比较治疗前后血常规比较020406080100120140WBCHGBPLT(109/L,g/L)PP治疗前PP治疗后x血浆灌流治疗前后血浆灌流治疗前后NH3NH3、ETET、细胞因子比较细胞因子比较05001000150020002500NH3ET TNF-IL-1 IL-6(mol/L,ng/L)PP治疗前PP治疗后l

8、有条件的情况下血液灌流前后检测血药浓度的定性和定量，判断毒物的性质和剂量，以及血液灌流的效果。可以连续几天或间隔数小时再做血液灌流。l病例病例 种种 类类 HPHP前前 HPHP后后 清除率（清除率（%）l 1 1 酒精酒精 HPHP前后降低一半前后降低一半 50.0 50.0l 2 2 速可眠速可眠 64.7 25.0 61.4 64.7 25.0 61.4l 3 3 舒乐安定舒乐安定 140.0 11.3 91.9 140.0 11.3 91.9l 4 4 氧化乐果氧化乐果 100.0 10.0 90.0 100.0 10.0 90.0l 5 5 苯巴比妥苯巴比妥 108.0 34.0 6

9、8.5 108.0 34.0 68.5l 6 6 酚酞酚酞 240.0 0 100.0 240.0 0 100.0l 7 7 毒鼠强毒鼠强 0.14 0.031 77.8 0.14 0.031 77.8l 8 8 麦普替林麦普替林 2.02 0.59 70.8 2.02 0.59 70.8l 9 9 氯氮平氯氮平 2.0 1.4 30.0 2.0 1.4 30.0l 雪尼替丁雪尼替丁*0.2 0.1 50.0 0.2 0.1 50.0l 10 10 舒乐安定舒乐安定 4.0 1.3 67.5 4.0 1.3 67.5l 氯丙嗪氯丙嗪*1.2 0.8 33.3 1.2 0.8 33.3l 11

10、11 毒鼠强毒鼠强 （1 1）92 86 6.5 92 86 6.5l （2 2）61 40 34.4 61 40 34.4l （3 3）54 27 50.0 54 27 50.0l活性炭型对水溶性和中分子量以上的物质有较好的吸附作用，因活性炭具备颗粒多、表面积大、吸附能力强的特点。l树脂型对脂溶性和较大分子量物质有较强的吸附效应，其优点是可以根据需要人工合成，以加强其吸附性能。l对小分子量物质（500道尔顿以下）两类吸附剂的吸附作用都不理想。l3、血浆置换(PE)原则上对存在血浆中的任何药（毒）物均可清除，但实际多用于与血浆蛋白结合率高，而不能以血液透析或血液灌流清除的毒物中毒。l对单室分布

11、、分布容积小于1L/kg和内源清除率低的毒物疗效较好。如洋地黄、百草枯等。lPE的费用昂贵，并有发生感染性疾病的危险，使其应用受到一定程度的限制。l4、血液置换（BE）放出含有毒物的中毒者的血液，输入健康供血者不含毒物的血液作置换。l多种特效抗毒药物及血液净化疗法的应用，以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提倡使用。l在某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，还可增强机体抵抗力，防止再溶血。l此法简单容易操作，适用于广大基层医疗单位。l1病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者；l2严重的中毒症状伴生命体征不稳，且无特异性抗毒救治措施者；l3药物或毒物损害了正常排泄途径，或中毒者伴有心肝肾等脏器功能障碍；l4服用未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物而出现深度昏迷者；l5已知可产生危及生命的延迟性毒性的毒物中毒，早期即使无明显症状，也应及早救治。l