RA的诊断和治疗医院讲课(北医三院八年制临床医学课件).ppt

1、诊断现状及进展诊断现状及进展:从分类诊断标准谈起从分类诊断标准谈起治疗现状及进展治疗现状及进展1956196119661987ARA标准标准罗马标准罗马标准纽约标准纽约标准ACR标准标准建立于共识基础上建立于共识基础上Bull Rheum Dis 1958;9:175-6.Vol.I.Philadelphia:FA Davis;1963.Arthritis Rheum 1988;31:315-24.Arnett et al.Arthritis Rheum,1988;31:315-24 鉴别诊断鉴别诊断最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮银屑病关节炎银屑病关节炎原发性淀粉

2、样关节病原发性淀粉样关节病结节病结节病多中心网状组织细胞多中心网状组织细胞增生症增生症常见病常见病少见病少见病银屑病关节炎银屑病关节炎的重要鉴别点的重要鉴别点关节受累以非对称多见关节受累以非对称多见,远端指间关节受累远端指间关节受累银屑病皮疹或家族史银屑病皮疹或家族史,指甲改变指甲改变手足骨溶解手足骨溶解,“套叠套叠”及短缩畸形及短缩畸形系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮的重要鉴别点的重要鉴别点关节症状较短暂关节症状较短暂,多不多不留关节畸形留关节畸形特征性皮疹特征性皮疹多系统受累突出多系统受累突出特异性自身抗体阳性特异性自身抗体阳性 (Sm,dsSm,ds-DNA,-DNA,核小体核小体,核糖体核

3、糖体P)P)原发淀粉样变关节病原发淀粉样变关节病的重要鉴别点的重要鉴别点舌大舌大多脏器受累多脏器受累滑液非炎性滑液非炎性刚果红染色刚果红染色:苹果绿双折光苹果绿双折光结节病结节病的重要鉴别点的重要鉴别点双肺门淋巴结双肺门淋巴结“马铃薯马铃薯”样肿样肿大大血血ACE(血管紧张素血管紧张素转化酶转化酶)增高增高手和足骨溶骨病变手和足骨溶骨病变病理病理:非干酪性肉非干酪性肉 芽肿芽肿多中心网状组织细胞增生症多中心网状组织细胞增生症的重要的重要鉴别点鉴别点特征性皮疹特征性皮疹:头面、手背、指关节伸面和两侧的半球形头面、手背、指关节伸面和两侧的半球形丘疹小结节丘疹小结节,甲皱襞处甲皱襞处“珊瑚珠样珊瑚珠

4、样”远端指间关节受累最多远端指间关节受累最多,RF阴性阴性病理病理:真皮内大量单核或多核巨细胞浸润真皮内大量单核或多核巨细胞浸润,胞浆呈颗粒胞浆呈颗粒毛玻璃状毛玻璃状Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 类风湿关节炎的皮下结节特点类风湿关节炎的皮下结节特点发生率发生率5%15%(国内国内),30%40%(国外国外)多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位骨突部位硬性结节硬性结节,多紧贴骨多紧贴骨 面面,不易活动不易活动,一般不一般不 痛或触痛痛或触痛类风湿关节炎的皮下结节病理类风湿

5、关节炎的皮下结节病理中心中心:纤维蛋白样坏死纤维蛋白样坏死中心外周中心外周:栅栏样排列的上皮细胞及成纤维细胞栅栏样排列的上皮细胞及成纤维细胞最外层最外层:为淋巴和浆细胞及纤维肉芽组织为淋巴和浆细胞及纤维肉芽组织 有皮下结节的风湿热有皮下结节的风湿热重要鉴别点重要鉴别点关节炎特点关节炎特点:大关节大关节,游走性游走性,红肿热痛红肿热痛皮下结节特点皮下结节特点 关节伸侧关节伸侧腱鞘附着处腱鞘附着处多见多见,易活动易活动 常与心脏炎并存常与心脏炎并存 24周自然消失周自然消失,可反复可反复 病理病理(Aschoff小体小体):中心纤维蛋白样坏死中心纤维蛋白样坏死,周围有较周围有较多多Aschoff细

6、胞细胞(风湿细胞风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸外周有淋巴和浆细胞浸润润AschoffAschoff小体和风湿细胞小体和风湿细胞 胞浆丰富胞浆丰富,嗜碱嗜碱,核大核大,呈圆形或呈圆形或卵圆形空泡状卵圆形空泡状,核中央呈毛虫核中央呈毛虫,横切面呈鸟嘴状横切面呈鸟嘴状(HE400)中心纤维蛋白样坏死中心纤维蛋白样坏死,周围有周围有较多较多Aschoff细胞细胞(风湿细胞风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润外周有淋巴和浆细胞浸润风湿细胞风湿细胞心肌中的心肌中的Aschoff小体小体有皮下结节的痛风关节炎有皮下结节的痛风关节炎重要鉴别点重要鉴别点结节特点结节特点:质软质软,易活动易活动,易破溃易破溃,流

7、出石灰样物流出石灰样物关节炎发作性、夜间发作、拒按关节炎发作性、夜间发作、拒按累及累及MTPJ1多多血尿酸增高血尿酸增高Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 类风湿关节炎的类风湿关节炎的X线片特点线片特点分界不清的骨囊肿分界不清的骨囊肿,弥漫性骨质疏松弥漫性骨质疏松骨侵蚀骨侵蚀(早期为边缘性骨侵蚀早期为边缘性骨侵蚀,即直接与滑膜接即直接与滑膜接触且无软骨覆盖的触且无软骨覆盖的“裸区裸区”)关节间隙变窄甚至消失关节间隙变窄甚至消失,关节融合及脱位关节融合及脱位有类似骨破坏的痛风关节炎有类似骨破坏的痛风关节炎重要鉴别点重要鉴别点骨质呈穿

8、凿样破坏骨质呈穿凿样破坏,边缘增生钙化边缘增生钙化无骨疏松无骨疏松有类似骨破坏的银屑病关节炎有类似骨破坏的银屑病关节炎重要鉴别点重要鉴别点手足骨严重骨溶解手足骨严重骨溶解,指节指节“套叠套叠”及短缩畸形及短缩畸形有类似骨破坏的结节病有类似骨破坏的结节病重要鉴别点重要鉴别点溶骨性病变溶骨性病变,表现为指表现为指(趾趾)骨或跖骨头微小骨或跖骨头微小缺损或多发性小囊性骨质缺损缺损或多发性小囊性骨质缺损(骨囊肿骨囊肿)有类似骨破坏的色素绒毛结节性滑有类似骨破坏的色素绒毛结节性滑膜炎膜炎重要鉴别点重要鉴别点边缘性锯齿样骨质破坏边缘性锯齿样骨质破坏,有大小不等的囊状有大小不等的囊状骨质缺损骨质缺损Arne

9、tt et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 风湿病风湿病 慢性细菌感染慢性细菌感染 类风湿关节炎类风湿关节炎 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 干燥综合征干燥综合征 麻风麻风 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 结核结核 硬皮病硬皮病 梅毒梅毒 多肌炎多肌炎 Lyme病病 皮肌炎皮肌炎 RF阳性的疾病很多阳性的疾病很多病例对照研究得出的结论病例对照研究得出的结论:OA 32%其他其他 40%SLE 20%PsA 4%病情持续性病情持续性高高HAQ骨侵蚀骨侵蚀 敏敏 感感 性性 特异性特异性908070605040302010 0J Rheum,

10、1998,25:2324-30HAQ=健康评估问卷得分识别慢性或侵蚀性的早期炎性关节病识别慢性或侵蚀性的早期炎性关节病,早期早期治疗治疗,预防骨破坏和缓解病情预防骨破坏和缓解病情Xhttp:/.au/tabid/84/s4/Psychiatry/ct1/c333948/New-Rheumatoid-Arthritis-Criteria-Released-by-ACR-EULAR-Panel/Default.aspx2009年年ACR和和EULAR联合行联合行3年研究项目年研究项目近近20年来第年来第1次对次对RA分类标准进行更新分类标准进行更新关节肿胀关节肿胀1 1个个类风湿关节炎类风湿关节炎

11、应用应用RA分类标准分类标准目前不能分类为目前不能分类为RA常规常规X线检查有典线检查有典型型RA侵蚀侵蚀可用其他病解释可用其他病解释目前不能分类为目前不能分类为RA否否是是否否否否是是是是诊断诊断RA的必要条件的必要条件:关节炎症关节炎症+排除其他疾病排除其他疾病取符合条件的最高分取符合条件的最高分,如如5个小关节和个小关节和4个大关节受累个大关节受累,“受累关节受累关节”取取5个小关个小关节节(3分分):“关节受累大小和个数关节受累大小和个数”及及“血清学血清学RF和和CCP”关节肿胀关节肿胀1 1个个类风湿关节炎类风湿关节炎应用应用RA分类标准分类标准目前不能分类为目前不能分类为RA常规

12、常规X线检查有典线检查有典型型RA侵蚀侵蚀可用其他病解释可用其他病解释目前不能分类为目前不能分类为RA否否是是否否否否是是是是抗体抗体病程病程敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)作者作者年份年份RF3个月个月5589Nell等等2005APF1年年2995Cordonnier等等1996AKA1年年37100Cordonnier等等1996CCP2年年8191Quinn等等2005RA333个月个月2893Nell等等2005ACF6个月个月5693Nielen等等2005MCV二联二联三联三联二联二联单用单用二联二联单用单用二联二联单用单用研究设计研究设计药物用法药物用法疗效评价疗效评价类风

13、湿关节炎联合治疗的研究类风湿关节炎联合治疗的研究作者作者 研究设计研究设计 用药方式用药方式 疗效评价疗效评价 资料来源资料来源 早期用传统的早期用传统的DMARDs或生物制剂或生物制剂快速增加治疗强度快速增加治疗强度:联合联合2种以上种以上DMARDs和和或生物制剂或生物制剂严格控制严格控制(Tight Control)长期缓解者可逐渐减药维持治疗长期缓解者可逐渐减药维持治疗RARA治疗共识治疗共识:战略战略(宏观宏观)严格控制严格控制(Tight ControlTight Control)严格监测严格监测 根据病情活动度根据病情活动度,并及时并及时药物不良反应药物不良反应类风湿关节炎的治疗

14、反应标准类风湿关节炎的治疗反应标准 -EULAR的的疾病活动及临床缓解标准疾病活动及临床缓解标准(DAS28)主要评估主要评估28个关节肿胀和触痛个关节肿胀和触痛,包括肩包括肩(n2),肘肘(n2),腕腕(n2),掌指掌指(n10),近端指间近端指间(n8),拇指指间关节拇指指间关节(n2),膝膝(n2).DAS=Disease Activity Score(疾病活动指数疾病活动指数)TEN28=Tender number of 28 jointsPrevoo MLL,et al.Arthritis Rheum.1995,38:44-48 Desiree van der Heijde,et a

15、l.Ann Rheum Dis,1990,49:916-20类风湿关节炎的评价方法类风湿关节炎的评价方法 -英国英国SDAI(简单疾病活动指数简单疾病活动指数)简单简单,每天均可即时使用每天均可即时使用计算法计算法:关节压痛数关节压痛数(28个关节个关节)+关节肿胀关节肿胀数数(28个关节个关节)+患者病情活动总体评估患者病情活动总体评估+医医生对病情活动总体评估生对病情活动总体评估VAS,010 cm+CRP(mg/dl,正常正常1)Smolen JS,et al.Rheumatology,2003,42:244-257类风湿关节炎病情活动度评估指标类风湿关节炎病情活动度评估指标 DAS28

16、=28个关节的疾病活动度得分个关节的疾病活动度得分(Disease Activity Score in 28 joints)SDAI=简化的疾病活动度指数简化的疾病活动度指数(Simplified Disease Activity Index)病情缓解病情缓解:DAS282.6;严格控制严格控制(Tight ControlTight Control)严格监测严格监测 病情活动度病情活动度,并及时并及时药物不良反应药物不良反应血象和肝肾功能监测的最佳间隔血象和肝肾功能监测的最佳间隔治疗头治疗头3个月个月,或增加剂量后或增加剂量后,应增加监测次数应增加监测次数治疗治疗6个月后个月后,建议按最长监测

17、周期监测建议按最长监测周期监测Saag KG,et al.Arthritis Rheum,2008,59(6):762784 开始用或明显增加药物剂量开始用或明显增加药物剂量应做的检查应做的检查 X建议检查项建议检查项 如有肝炎风险如有肝炎风险(如滥用静脉毒品、前如滥用静脉毒品、前6个月多个性伴侣个月多个性伴侣,或卫生保健人或卫生保健人员员),评估应含乙肝表面抗原、乙肝病毒抗体、乙肝核心抗体或评估应含乙肝表面抗原、乙肝病毒抗体、乙肝核心抗体或/和丙肝抗体和丙肝抗体 建议治疗第建议治疗第1年行眼科检查年行眼科检查;高风险人群高风险人群(如肝病、伴视网膜病和年龄如肝病、伴视网膜病和年龄60岁岁),

18、美国眼科美国眼科协会建议每年协会建议每年1次眼科检查次眼科检查Saag KG,et al.Arthritis Rheum,2008,59(6):762784 早期用传统的早期用传统的DMARDs或生物制剂或生物制剂快速增加治疗强度快速增加治疗强度:联合联合2种以上种以上DMARDs和和或生物制剂或生物制剂严格控制严格控制(Tight Control)长期缓解者可逐渐减药维持治疗长期缓解者可逐渐减药维持治疗RARA治疗共识治疗共识:战略战略(宏观宏观)长期缓解可减药维持长期缓解可减药维持诊断现状和进展诊断现状和进展治疗现状和进展治疗现状和进展战略方针战略方针(宏观宏观)战术方针战术方针(微观微观

19、)新的治疗靶点和药物新的治疗靶点和药物治疗原则治疗原则目标治疗目标治疗(treating to target)MTX是治疗的核心药物是治疗的核心药物(anchor drug)疗效不好或有预后差因素时及早用疗效不好或有预后差因素时及早用TNF 抑制剂抑制剂合理用皮质激素合理用皮质激素RARA治疗的共识治疗的共识:战术战术(微观微观)以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标度为目标追求更加个体化治疗追求更加个体化治疗M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 目标治疗目标治疗(Treat-to-TargetTreat-to-

20、Target)活动性活动性类风湿类风湿病病 情情缓缓 解解 持续缓解持续缓解 低病情低病情活动度活动度 持续低病持续低病情活动度情活动度 每每13月评价月评价病情活动度病情活动度,并并调整方案调整方案 主要目标主要目标 次要目标次要目标 每每36月评价月评价病情活动度病情活动度,并并调整方案调整方案 RARA个体化治疗个体化治疗 用用DMARDDMARD前了解患者情况前了解患者情况ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹羟氯喹,LEF=来氟米特来氟米特,MTX=甲氨喋呤甲氨喋呤,MIN=米诺环素米诺环素,RIT=利妥昔单抗利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶

21、柳氮磺吡啶,X=禁忌症禁忌症RARA个体化治疗个体化治疗 用用DMARDDMARD前了解患者情况前了解患者情况ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹羟氯喹,LEF=来氟米特来氟米特,MTX=甲氨喋呤甲氨喋呤,MIN=米诺环素米诺环素,RIT=利妥昔单抗利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶,X=禁忌症禁忌症*Child-Pugh C级患者禁忌级患者禁忌;抗病毒治疗方案由肝病专家评定抗病毒治疗方案由肝病专家评定;#肝脏肝脏 Child-Pugh 分级评分系统根据白蛋白、腹水、总胆红素、凝血酶原时间和肝性脑病制订分级评分系统根据白蛋白、腹水、总胆红素、

22、凝血酶原时间和肝性脑病制订 RARA个体化治疗个体化治疗 用用DMARDDMARD前了解患者情况前了解患者情况ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹羟氯喹,LEF=来氟米特来氟米特,MTX=甲氨喋呤甲氨喋呤MIN=米诺环素米诺环素,RIT=利妥昔单抗利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶“-”示特定临床情况下示特定临床情况下,可能存在一定争议可能存在一定争议;X=禁忌症禁忌症Saag KG,et al.Arthritis Rheum,2008,59(6):762784RARA个体化治疗举例个体化治疗举例2007年年6月月,患者患者,女女,66岁岁,

23、确诊确诊RA合并尿毒症合并尿毒症,已行血透已行血透治疗治疗因关节肿痛加重就诊因关节肿痛加重就诊,某医师用某医师用MTX 7.5mg/w+磷酸氯磷酸氯喹喹0.25g/d,患者数天后发热、严重口腔溃疡患者数天后发热、严重口腔溃疡,化验化验:血象血象三系降低三系降低,诊断再障诊断再障,抢救抢救2周周,死亡死亡,控告控告 药太便宜药太便宜,为何不用爱若华、益赛普等其他贵但疗效为何不用爱若华、益赛普等其他贵但疗效好的药？好的药？有尿毒症有尿毒症,为何使用为何使用MTX？用用MTX时时,为何不用叶酸？为何不用叶酸？医生没有交代医生没有交代MTX的副作用的副作用目标治疗目标治疗(treating to ta

24、rget)MTX是治疗的核心药是治疗的核心药(anchor drug)疗效不好或有预后差因素时及早用疗效不好或有预后差因素时及早用TNF 抑制剂抑制剂合理用皮质激素合理用皮质激素RARA治疗的共识治疗的共识:战术战术(微观微观)MTXMTX是治疗的核心药物是治疗的核心药物小剂量小剂量(7.520mg/w)长期有效和安全长期有效和安全大剂量大剂量(2030mg/w)有细胞毒和其它副作有细胞毒和其它副作用用,根据个体差异决定是否使用根据个体差异决定是否使用初始治疗可单用初始治疗可单用MTX快加快加:5mg/w;慢减慢减:2.5mg/w合并用叶酸明显减少胃肠副作用合并用叶酸明显减少胃肠副作用Chan

25、 ESL,Cronstein BN.Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE,et al.Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T,Yazici Y,Sokka T.Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.目标治疗目标治疗(treating to target)MTX是治疗的核心药物是治疗的核心药物(anchor drug)疗效不好或有预后差因素时及早用疗效不好或有预后差因素时及早用TNF 抑制剂抑制剂合理用皮质激素合理用皮质激素RARA治疗的共识治疗的共识:战术战术(微观微观)

26、预后差的因素预后差的因素肿胀关节数和压痛关节数多肿胀关节数和压痛关节数多CRP和和ESR高高RF和抗和抗CCP抗体滴度高抗体滴度高早期有影像学侵蚀灶早期有影像学侵蚀灶其它其它:女性患者女性患者及早用及早用TNF 抑制剂抑制剂国内已上市的抗国内已上市的抗TNF生物制剂生物制剂恒定区恒定区(Fc段段):人人IgG1可变区可变区(Fab段段):特异性结特异性结合部位合部位嵌合性单克隆嵌合性单克隆 TNF 抗体抗体人人p75 TNF受体受体-IgG1-Fc 融合蛋白融合蛋白保留鼠保留鼠Ig的可变区的可变区,其他用人其他用人Ig置换置换(约约2/3人源人源,1/3鼠源性鼠源性),可变区与可溶性及可变区与

27、可溶性及细胞膜上的细胞膜上的TNF结合结合,阻断炎症反应阻断炎症反应 可变区竞争性结合可变区竞争性结合TNF,中和中和 TNF 的体内活性的体内活性,也可与淋也可与淋 巴毒素巴毒素结合结合,而抗炎而抗炎van Vollenhoven RF et al.JAMA 2009;374:459RA症状症状3.2(n=487)MTX单药治疗单药治疗20mg/w34 个月个月甲氨蝶呤柳氮磺吡啶羟氯喹甲氨蝶呤柳氮磺吡啶羟氯喹(或环孢或环孢A)(n=130)甲氨蝶呤甲氨蝶呤+类克类克(n=128)3 个月个月12 个月个月24 个月个月对低活动的或缓解的对低活动的或缓解的患者再次随机分组患者再次随机分组主要终

28、点主要终点:达到达到EULAR反应反应良好标准的患者比例良好标准的患者比例DAS28 3.2的患者的患者进行随机分组进行随机分组筛选和入选筛选和入选结结 果果与随机分组时比较的疗效与随机分组时比较的疗效与入组时比较的疗效与入组时比较的疗效 p=00107p=00160p=00817p=00266p=00424p=02044p=00275p=00226 p=00156p=00257次要结果次要结果次要结果次要结果主要结果主要结果主要结果主要结果患者比例(%)254928157325845341539604225126171594828020406080EULAR应答良好EULAR应答良好或中度应

29、答ACR 20ACR 50ACR 70ACR 20ACR 50ACR 70SSZ+HCQ+MTX(n=130)英夫利西英夫利西+MTX(n=128)EULAR应答良好EULAR应答良好或中度应答5.17.22.83.940.1SvdH 12mSVdH 24mTSSSSZ+HCQIFX*两组的影像学进展对比两组的影像学进展对比*:P10mg/d小剂量小剂量(5mg/d)长期维持有争议长期维持有争议:预防骨质预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等疏松、无高血压、糖尿病等Pincus T,Sokka T,Stein CM.Are long-term very low doses of prednisone

30、 for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M,et al.Randomised comparison of combined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet 1997;350:30918.目标治疗目标治疗(tr

31、eating to target)MTX是治疗的核心药物是治疗的核心药物(anchor drug)疗效不好或有预后差因素时及早用疗效不好或有预后差因素时及早用TNF 抑制剂抑制剂合理用皮质激素合理用皮质激素RARA治疗的共识治疗的共识:战术战术(微观微观)诊断现状和进展诊断现状和进展治疗现状和进展治疗现状和进展战略方针战略方针(宏观宏观)战术方针战术方针(微观微观)新的治疗靶点和药物新的治疗靶点和药物治疗原则治疗原则TNFa抑制剂抑制剂:adalimumab(阿达木单抗阿达木单抗),golimumab(戈里木单抗戈里木单抗)CTLA4-Ig:abatacept(阿巴西普阿巴西普)IL-1抑制剂

32、抑制剂:anakinraIL-6抑制剂抑制剂:tocilizumabB细胞清除细胞清除:rituximab(利妥昔单抗利妥昔单抗)JAKJAK和和SyKSyK抑制剂抑制剂(酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂)小分子有机化合物小分子有机化合物,可口服可口服均作用在细胞核内均作用在细胞核内,抑制炎症分子合成的最后环节抑制炎症分子合成的最后环节SyK抑制剂抑制剂:直接作用于滑膜的纤维母细胞直接作用于滑膜的纤维母细胞,尤为关尤为关注注JAK抑制剂抑制剂:特异性抑制炎症相关细胞特异性抑制炎症相关细胞(T和和B细胞细胞等等)激酶的合成激酶的合成副作用不同以往的药物副作用不同以往的药物(如腹泻、贫血等如腹泻、

33、贫血等),安全性安全性有待进一步观察有待进一步观察JAK=Janus kinase;SyK=spleen tyrosine kinase RARA的治疗流程图的治疗流程图 -第一阶段第一阶段 无无MTX禁忌证禁忌证临床诊断临床诊断RA开始用开始用MTX开始用来氟米开始用来氟米特、注射金或特、注射金或柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶联合短期低或联合短期低或高剂量激素高剂量激素第一阶段失败第一阶段失败,进入第二阶段进入第二阶段否否疗效在疗效在3-6个个月达标月达标是是继续继续有有MTX禁忌证禁忌证 *达标是临床缓解或至少低度活动达标是临床缓解或至少低度活动 RARA的治疗流程图的治疗流程图 -第二阶段第二阶段

34、 存在预后不佳的因素存在预后不佳的因素第一阶段治疗第一阶段治疗失败或无效和失败或无效和或有毒性或有毒性加用生物制剂加用生物制剂,尤其是抗尤其是抗TNF单一或联合应用第单一或联合应用第2种种DMARD:来氟米特来氟米特,SSZ,MTX或注射金或注射金(联联合或不联合激素合或不联合激素)疗效在疗效在3-6个个月达标月达标*第二阶段失败第二阶段失败,进入第三阶段进入第三阶段否否疗效在疗效在3-6个个月达标月达标*是是继续继续无预后不佳的因素无预后不佳的因素如如RF/ACPA,尤其高滴度尤其高滴度;病病情活动度很高情活动度很高;早期关节破坏早期关节破坏是是否否*达标是临床缓解或至少低度活动达标是临床缓

35、解或至少低度活动 RARA的治疗流程图的治疗流程图 -第三阶段第三阶段 生物制剂生物制剂 DMARD第一阶段治疗第一阶段治疗失败或无效和失败或无效和或有毒性或有毒性改变生物制剂疗法改变生物制剂疗法:改为第二种改为第二种TNF制剂制剂(+DMARD)或改用或改用 阿巴西普阿巴西普(+DMARD)或或 利妥昔利妥昔(+DMARD)或或 tocilizumab(+DMARD)否否疗效在疗效在3-6个个月达标月达标是是继续继续*达标是临床缓解或至少低度活动达标是临床缓解或至少低度活动Ann Rheum Dis,2010,69:964-975 战略战略(宏观宏观)早期用传统的早期用传统的DMARDs或生或生物制剂物制剂快速增加治疗强度快速增加治疗强度:联合联合2种种以上以上DMARDs和或生物制剂和或生物制剂严格控制严格控制(Tight Control)长期缓解者可逐渐减药维持长期缓解者可逐渐减药维持治疗治疗 战术战术(微观微观)目标治疗目标治疗MTX是治疗的核心药物是治疗的核心药物疗效不好或有预后差因素时疗效不好或有预后差因素时及早用及早用TNF 抑制剂抑制剂合理用皮质激素合理用皮质激素具体用药可参考具体用药可参考2008年年ACR推荐指南推荐指南总总 结结 2(2(治疗篇治疗篇)总原则：总原则：患者教育；早期治疗；联合治疗；个体化治疗患者教育；早期治疗；联合治疗；个体化治疗