dic弥散性血管内凝血201447临床医学医药卫生专业资料课件.ppt

1、12本章讲授内容本章讲授内容 概念概念 病因和发病机制病因和发病机制 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 分期和分型分期和分型 机体机能代谢变化机体机能代谢变化-临床表现临床表现 常用常用DICDIC诊断的病理生理学基础诊断的病理生理学基础 防治原则防治原则3学习目标l掌握：掌握：DICDIC的概念、原因和发病机制；临的概念、原因和发病机制；临床床 分期、分型；分期、分型；DICDIC时机体机能代谢时机体机能代谢变变 化；化；3P3P试验、试验、D-D-二聚体实验原理和二聚体实验原理和 意义意义l熟悉：影响熟悉：影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素l了解：常用了解：常用D

2、ICDIC诊断的病理生理学基础和诊断的病理生理学基础和防防 治原则治原则DIC 的概念的概念致病致病因子因子激活凝血系统激活凝血系统凝血酶凝血酶 血液凝固性血液凝固性 微血栓微血栓形成形成凝血因子凝血因子 血小板血小板 激活激活纤溶系统纤溶系统血液血液凝固性凝固性 出出血血微循环微循环障碍障碍休克休克56四大临床表现四大临床表现l出血出血l休克休克l脏器功能障碍脏器功能障碍l溶血性贫血溶血性贫血“消耗性凝血病、去纤维蛋白综合症消耗性凝血病、去纤维蛋白综合症”l发生率发生率 0.02%-0.05%0.02%-0.05%，死亡率，死亡率50%-60%50%-60%典型病例典型病例 患者，女，患者，

3、女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血压有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血压(80/50mmHg)(80/50mmHg)，脉搏，脉搏9595次次/分、细速；尿少、血尿。分、细速；尿少、血尿。实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/LHb70g/L（110-110-150150），），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.5-5.0 3.5-5.0 1212/L/

4、L），外周血见裂体），外周血见裂体细胞；血小板细胞；血小板85 85 10109 9/L/L（100-300 100-300 10109 9/L/L），纤维蛋白原），纤维蛋白原1.78g/L1.78g/L（2-4g/L2-4g/L）；凝血酶原时间）；凝血酶原时间20.920.9秒（秒（12-1412-14），血），血浆鱼精蛋白副凝试验（浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白(+)(+)，RBC(+)RBC(+)。4h4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L。诊断：胎盘早期剥离诊断：胎

5、盘早期剥离 弥散性弥散性血管内凝血血管内凝血 休克休克8病因和发病机制病因和发病机制严重感染严重感染：最常见：最常见 31%-43%31%-43%尤尤G_G_菌菌 败血症败血症常见病因常见病因 恶性肿瘤：恶性肿瘤：24%-34%24%-34%转移性癌，肉瘤，恶性淋巴瘤转移性癌，肉瘤，恶性淋巴瘤产科意外：产科意外：4%-12%4%-12%羊水栓塞、胎盘早剥、死胎羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、感染性流产等滞留、感染性流产等创伤及手术：创伤及手术：1%-5%1%-5%严重创伤（挤压伤、烧伤严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤，大手术（体外循环、器官移植、人工、冻伤，大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、

6、门脉高压分流术等）。瓣膜置换、门脉高压分流术等）。其他：其他：休克、溶血性疾病、肝、肾疾病；胶原病，休克、溶血性疾病、肝、肾疾病；胶原病，代谢性疾病，代谢性疾病，AMIAMI凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶形成凝血酶形成 纤维蛋白形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a(+Ca2+)a、TF、Ca2+内源性内源性凝血系统凝血系统外源性外源性凝血系统凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统凝血酶原激活物凝血酶原激活物内源性凝血系统内源性凝血系统 抗凝系统和纤溶系统抗凝系统和纤溶系统单核巨噬细胞系统；单核巨噬细胞

7、系统；AT-、TM-PC系统系统纤溶酶原激活物、纤溶酶原纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等、纤溶酶、纤溶抑制物等14血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)-蛋白蛋白C(PC)系统系统15纤溶系统纤溶系统16内源内源性凝性凝血系血系统统外源外源性凝性凝血系血系统统表面接触表面接触X 纤溶过程纤溶过程纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶XIIa激肽释放酶激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白单体纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白FDP稳定性纤维蛋白稳定性纤维蛋白Ca2+Ca2+激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶原激肽释放酶原XIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XII组织损伤组织损伤释放释

8、放VIICa2+组织因子（组织因子（TF）凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶Xa V Ca2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血与纤溶系统凝血与纤溶系统原原18血液凝固血液凝固纤维蛋白丝（电镜扫描）（箭头所指是血细胞）纤溶系统纤溶系统凝血作用增强凝血作用增强抗凝血机制减弱抗凝血机制减弱纤溶系统功能障碍纤溶系统功能障碍DIC抗凝血抗凝血凝凝 血血20二、二、DICDIC的发病机制的发病机制外源性凝血系统外源性凝血系统内源性凝血系统内源性凝血系统2326DICDIC的发病机制的发病机制 27DICDIC的发病机制的发病机制 羊水、蛇毒、蜂毒、蛋白酶等物质进入血液，羊水、蛇毒、蜂毒、蛋白酶等物质进入血

9、液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促促进进DIC发生、发展。发生、发展。28影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素(诱因）诱因）29影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 30影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 31影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素DIC的临床经过（分期）的临床经过（分期）高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活同凝血系统激活同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子

10、和血活；凝血因子和血小板消耗小板消耗纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝血时间延长血小板血小板 ，FgFg ,FDPFDP，3P3P试验阳性试验阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长 急性急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。性纤溶亢进期可以部分交叉。33DIC的分型的分型按按DICDIC发生

11、快慢发生快慢 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性按按DICDIC代偿情况代偿情况 失代偿失代偿 代偿代偿 过度代偿过度代偿34各型各型DICDIC的特征的特征急性型：急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休休克和出血克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。反应等。慢性型：慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。明显，出血轻

12、微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，散、死胎滞留等，失代偿型失代偿型(Decompensate)(Decompensate)特点特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成凝血因子和血小板的消耗超过生成代偿型代偿型(Compensate)(Compensate)特点：特点：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本上保持平衡凝血因子和血小板的消耗与代偿基本上保持平衡过度代偿型过度代偿型(Hypercompensate(Hy

13、percompensate)特点：特点：机体代偿功能较好，凝血因子和血小板代偿性生机体代偿功能较好，凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至超过消耗。成迅速，甚至超过消耗。36DICDIC的功能代谢变化（主要临床表现）的功能代谢变化（主要临床表现）37DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化1、凝血物质大量消耗凝血物质大量消耗 2、继发性纤溶系统激活继发性纤溶系统激活 纤溶酶作用纤溶酶作用3.纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）的形成）的形成概念：概念：纤溶酶水解纤维蛋白原（纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白）或纤维蛋白（Fbn）产生）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（的多肽片段

14、，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。A、B肽肽 DFbg Y X片段片段 E D DFbg Fbn Y X片段片段 E 二聚体、多聚体二聚体、多聚体 DFDP39外源性凝血系统外源性凝血系统40（plasma protamin paracoagulation test，3P试验试验）FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白原纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+X）鱼精蛋白鱼精蛋白FM X自我聚合自我聚合 稳定纤维蛋白（沉淀）稳定纤维蛋白（沉淀

15、）血浆鱼精蛋血浆鱼精蛋白副凝试验白副凝试验原理原理42l意义：意义：检查血液中检查血液中FDP（X片段）片段）正常：（正常：（）DIC：（+）DIC晚期、重症病人晚期、重症病人：（一）：（一）。43纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义D-二聚体检查二聚体检查【D-二聚体二聚体】44Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome 休休 克克 致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活广泛出血广泛出血 有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心输出量心输出量 激肽、补体、激肽、补

16、体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张、血管扩张、外周阻力外周阻力，通透性通透性 贫贫 血血47常用实验室诊断的病理生理学基础常用实验室诊断的病理生理学基础一、检查凝血物质消耗的试验一、检查凝血物质消耗的试验l（1 1）血小板计数）血小板计数l（2 2）纤维蛋白原含量测定）纤维蛋白原含量测定l（3 3）凝血酶原时间）凝血酶原时间二、检查纤溶活性的试验二、检查纤溶活性的试验l（1 1）凝血酶时间）凝血酶时间l（2 2）FDPFDP定量定量l（3 3）3P3P试验试验l（4 4）D-D-二聚体检查二聚体检查三、检查微血管溶血的试验三、检查微血管溶血的试验48一、检查凝血物质消耗的试验一、检查凝血物质

17、消耗的试验（1 1）血小板计数）血小板计数血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L或进行性减少有意义，动态观察或进行性减少有意义，动态观察（2 2）纤维蛋白原含量测定）纤维蛋白原含量测定正常值正常值2-4g/L,2-4g/L,一般一般1.5g/L(1.5g/L(肝病肝病1.2g/L)20mg/L,20mg/L,有意义有意义（2 2）3P3P试验试验（3 3）D-D-二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标50三、检查微血管溶血的试验三、检查微血管溶血的试验l裂体细胞数裂体细胞数 红细胞总数红细胞总数2%2%，有意义，有意义l阳性率不高阳性率不

18、高51DICDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础52小 结lDICDIC概念概念l病因病因 严重的感染性疾病、恶性肿瘤、产科意外、创伤及手术严重的感染性疾病、恶性肿瘤、产科意外、创伤及手术l发病机制：发病机制：（1 1）组织损伤，组织因子释放入血，启动外源性凝血系统）组织损伤，组织因子释放入血，启动外源性凝血系统（2 2）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调（3 3）血细胞的大量破坏，血小板被激活）血细胞的大量破坏，血小板被激活（4 4）促凝物质释放入血）促凝物质释放入血l诱因：诱因：肝功能严重障碍、微循环障碍肝功能严重障碍、微循环障碍l分期：分期：高凝期高凝期 、消耗性低凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶期继发性纤溶期l临床表现：临床表现：出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血53