B内酰胺类抗菌素的临床合理使用课件2.ppt

1、-内酰胺类抗菌素的临床合理使用内酰胺类抗菌素的临床合理使用 药材科药材科 蔡和平蔡和平 2013.8.72013.8.7-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺类内酰胺类一、作用机理一、作用机理抑制细菌细胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素青霉素结合蛋白，结合蛋白，PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽的合成。细菌对-内酰胺类抗生素耐药机制可概括为：细菌产生-内酰胺酶（青霉素酶、头孢菌素酶等）使易感抗生素水解而灭活；对G菌产生的-内酰胺酶稳定的广谱青霉素和二、三代头孢，其耐药发生机制不是由于抗生素被-内酰胺酶水解，而是由于抗生素与大量的-内酰胺酶迅速、牢固结合，使其停留于胞膜外间隙中，因而不能进入靶位（PBPs

2、）发生抗菌作用。此种-内酰胺酶的非水解机制又称为“牵制机制”；三、细菌对抗菌药物的耐药性：三、细菌对抗菌药物的耐药性：PBPs靶蛋白与抗生素亲和力降低、PBPs增多或产生新的PBPs均可使抗生素失去抗菌作用。例如MRSA具有多重耐药性，其产生机制是PBPs改变的结果，高度耐药性系由于原有的PBP2与PBP3之间产生一种新的PBP2（即PBP2a），低、中度耐药系由于PBPs的产量增多或与甲氧西林等的亲和力下降所致；细菌的细胞壁或外膜的通透性改变，使抗生素不能或很少进入细菌体内到达作用靶位。G菌的外膜是限制-内酰胺类抗生素透入菌体的第一道屏障。耐药菌的产生可能与耐药菌的产生可能与:用药剂量不足用

3、药剂量不足疗程过长有关疗程过长有关抗菌药物与抗菌药物与附加损害附加损害的相关性的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素优化抗菌治疗优化抗菌治疗选择选择合适的经验合适的经验治疗治疗药物药物，提高初始治疗的，提高初始治疗的成功率成功率，并注重病原，并注重病原学检查，对于急症、治疗困难患者尽早明确病因，学检查，对于急症、治疗困难患者尽早明确病因，确定致病原确定致病原转转入入针对性治疗针对性治疗选择选择合适的给药次数、剂量与疗程合适的给药次数、剂量与疗程，既避免无目的地频繁更换药，既避免无

4、目的地频繁更换药物，也不盲目延长疗程增加细菌耐药机率物，也不盲目延长疗程增加细菌耐药机率对于轻、中度细菌感染，应尽量选择生物利用度高的合适口服药对于轻、中度细菌感染，应尽量选择生物利用度高的合适口服药物，物，减少注射剂减少注射剂的应用，节约费用，降低住院率的应用，节约费用，降低住院率在疗效相近前提下，注意选择继发在疗效相近前提下，注意选择继发耐药发生率低的治疗方案耐药发生率低的治疗方案，以，以延长现有抗菌药物的应用寿命延长现有抗菌药物的应用寿命重视抗感染以外的全身治疗及抗菌药物引起的重视抗感染以外的全身治疗及抗菌药物引起的毒、副作用毒、副作用新生儿的生理特点及用药注意点新生儿的生理特点及用药注

5、意点（1 1）新生儿的生理特点：）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全肾功能发育不全（2 2）新生儿应用抗菌药物的注意点：）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药不宜肌注给药肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物

6、的应用 （1 1）肝功能减退时）肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素头孢他啶磷霉素万古霉素 （2 2）肝功能减退时）肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3 3）肝功能减退时）肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用 （1 1）肾功能减退时）肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量

7、的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素利福平强力霉素 （2 2）肾功能减退时）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素两性霉素B B甲硝唑甲硝唑5-5-氟胞嘧啶乙胺丁醇氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 （3 3）肾功能减退时）肾功能减退时不宜使用不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶免疫缺陷者抗菌药物的应用免疫缺陷者抗菌药物的应用正常人具有正常人具有物理物理和和化学化学的的屏障屏障、非特异性免疫非特异性免疫和和特异性特异

8、性免疫免疫功能以功能以预防各种病原体预防各种病原体的入侵。任何影响和损伤这的入侵。任何影响和损伤这些免疫功能的因素，皆可使人易于发生感染，称为免疫些免疫功能的因素，皆可使人易于发生感染，称为免疫缺陷者感染。缺陷者感染。尽早尽早开始开始经验经验治疗。治疗。根据根据病原微生物病原微生物选择抗菌药物。选择抗菌药物。选用的抗菌药物具备下列条件：选用的抗菌药物具备下列条件：杀菌剂杀菌剂，对，对病原体病原体有有高度活性高度活性，在在感染部位感染部位可可达到有效浓度达到有效浓度，毒性，毒性低低，不宜不宜导致导致耐药耐药性出现。性出现。抗菌药物以抗菌药物以静脉静脉给药、给药、足量足量。尽可能尽可能纠正纠正同时

9、存在的同时存在的免疫缺陷免疫缺陷。苯唑西林、氟氯西林苯唑西林、氟氯西林阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗抗G菌青霉素类菌青霉素类一、青霉素类一、青霉素类青霉素青霉素G抗菌谱抗菌谱主要作用于G+菌和G-球菌，此外对螺旋体、放线菌也有很强的作用。G+球菌：溶血性链球菌溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不产酶不产酶的金葡菌的金葡菌等。G+杆菌:白喉杆菌、炭疽杆菌等。G-球菌：脑膜炎球菌、淋球菌。G+厌氧杆菌：产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。其它：梅毒螺旋体梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体、放线菌青

10、霉素的适应症青霉素的适应症1.链球菌感染：链球菌感染：咽炎、猩红热、蜂窝织炎、化脓性关节炎、产褥热、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和败血症等。2.脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑膜炎。脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑膜炎。3.螺旋体引起的感染螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。4.G杆菌引起的感染杆菌引起的感染：如破伤风、白喉、炭疽病，应与相应的抗毒素合用。药动学特点药动学特点广泛分布于组织、体液中，胸、腹腔和关节腔中浓度约为血清浓度的50%。不易透入眼、骨组织、无血供区域和脓腔中。可以透过胎盘，难以透过正常的血脑屏障，在有炎症在有炎症的脑脊液中的浓度可达有效的脑脊液中的浓度可达有效。蛋白

11、结合率为4565%，T1/2约30min，大部分以原型经肾排泄。用法用量用法用量成人肌内注射：一日80万200万单位，分34次给药成人静脉滴注：一日200万2000万单位，分24次给药用用NS溶解，应在临用前新鲜配制，一般在溶解，应在临用前新鲜配制，一般在30min1h内滴完。内滴完。不良反应不良反应过敏反应过敏反应：一旦发生过敏性休克，应保持气道通畅、吸氧、使用肾上腺素和糖皮质激素等。青霉素脑病青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状，多见于婴儿、老人和肾功能不全者。赫式反应：治疗梅毒、钩端螺旋体时症状反而加重的现象。二重感染高效低毒价廉，可以安全地应用于儿童孕

12、妇。高效低毒价廉，可以安全地应用于儿童孕妇。不耐酸，故不能口服。不耐酸，故不能口服。不耐青霉素酶，耐药现象极为普遍。不耐青霉素酶，耐药现象极为普遍。抗菌谱窄，对大多数抗菌谱窄，对大多数G杆菌无效。杆菌无效。耐酶青霉素类：耐酶青霉素类：药物：药物：苯唑西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及双氯西林等异噁唑青霉素。特点：特点：耐-内酰胺酶、耐酸、可口服。用途：用途：用于耐药金葡菌感染及需长期用 药的感染。苯唑西林抗菌特点抗菌特点抗菌谱窄对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强。对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强。对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的作用比青霉素弱（相差10倍以上）。对化脓性链球菌、肺炎链球菌、

13、不产青霉素酶的金葡菌、淋球菌、脑膜炎球菌、和常见的厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）有一定抗菌作用。药动学特点药动学特点对酸稳定，口服后吸收约30%，食物影响吸收，因此宜空腹口服。在腹水和痰中的浓度较低，难以透过血脑屏障，可透过胎盘屏障。T1/2为0.40.7h，约49%的药物在肝代谢，尿出排出约40%的药物。临床应用临床应用主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染。主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染。也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感染。不良反应不良反应过敏反应：常见皮疹，偶见过敏性休克。精神神经系统毒性肝肾毒性胃肠道症状，偶见伪膜性肠炎品种品种体外抗菌作用体外抗菌作用葡萄球菌葡萄球菌 酶酶（

14、-）葡萄球菌葡萄球菌 酶酶（+）链球菌链球菌 肠球菌肠球菌 苯唑西林苯唑西林+-氯唑西林氯唑西林+-双氯西林双氯西林+-氟氯西林氟氯西林+-青霉素青霉素+注：-无作用，作用甚微，+有作用，+良好，+强，+很强。以下表格注相同 耐酶青霉素间的比较耐酶青霉素间的比较总结抗菌活性为：双氯西林抗菌活性为：双氯西林氟氯西林氟氯西林氯唑西林氯唑西林苯唑西林。苯唑西林。耐酸、耐青霉素酶，一般只用于产青霉素酶的耐酸、耐青霉素酶，一般只用于产青霉素酶的葡萄球菌的感染。葡萄球菌的感染。食物影响吸收，宜空腹口服。食物影响吸收，宜空腹口服。不易透过血脑屏障，因此不用于中枢神经系统不易透过血脑屏障，因此不用于中枢神经系

15、统的感染。的感染。广谱青霉素广谱青霉素代表药物：阿莫西林、氨苄西林代表药物：阿莫西林、氨苄西林抗菌谱广，对大多数致病的抗菌谱广，对大多数致病的G+、G-球菌和杆球菌和杆菌都有作用。对绿脓杆菌无用。菌都有作用。对绿脓杆菌无用。耐酸但不耐酶。对耐酸但不耐酶。对不产酶的葡萄球菌、链球菌不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素的抗菌作用次于青霉素。对肠球菌的作用良好对肠球菌的作用良好易透过胎盘屏障和血脑屏障。易透过胎盘屏障和血脑屏障。阿莫西林耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，血阿莫西林耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度是氨苄西林的一倍。药浓度是氨苄西林的一倍。阿莫西林对肠球菌与幽门螺杆菌的

16、作用更强。其杀阿莫西林对肠球菌与幽门螺杆菌的作用更强。其杀菌作用也更强更快。菌作用也更强更快。氨苄西林对除脆弱拟杆菌的厌氧菌有用。氨苄西林对除脆弱拟杆菌的厌氧菌有用。阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多见（约见（约3.1%3.1%）；氨苄西林常见皮疹（可达）；氨苄西林常见皮疹（可达10%10%以上）。以上）。阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜空腹口服。空腹口服。阿莫西林 抗抗绿脓杆菌绿脓杆菌广谱青霉素类广谱青霉素类磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林哌拉西林、阿洛西林、美洛西林哌拉西林抗

17、菌谱抗菌谱G+菌：不产酶的葡萄球菌、链球菌、肠球菌肠球菌G-菌：大肠埃希菌、变形杆菌、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，和绿脓杆菌绿脓杆菌、不动杆菌属、流感嗜血杆菌、奈瑟菌属等厌氧菌：包括脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等药动学药动学口服不吸收，静脉给药后在胆汁和前列腺中浓度较高，在骨、心脏中分布良好，脑膜有炎症时，在脑脊液中也可达到相当浓度。不在肝内代谢，大部分经肾排出，小部分经胆汁排出。不良反应不良反应过敏反应过敏反应：约3%的患者可出现皮疹、荨麻疹、皮肤痛痒等，偶见过敏性休克。胃肠道反应胃肠道反应：约3%的患者可出现腹泻，偶见恶心、呕吐。肝肾功能异常血

18、液系统：可见高钠血症、低钾血症等中枢神经系统：有出现青霉素脑病的报道。此类药物的相互比较羧苄西林羧苄西林 替卡西林替卡西林 阿洛西林阿洛西林 美洛西林美洛西林 哌拉西林哌拉西林 葡萄球菌（酶葡萄球菌（酶-）+葡萄球菌（酶葡萄球菌（酶+）-链球菌链球菌 +肠球菌肠球菌 -+革兰阴性菌革兰阴性菌 +青霉素类青霉素类-给药方法给药方法名称名称载体载体用法用法用量用量备注备注青霉素钠青霉素钠NSivgtt静脉滴注一日静脉滴注一日200万万2000万单万单位，位，分分24次次给药给药GS中易分中易分解解，在，在NS中滴注中滴注时间也时间也不宜过不宜过长，发生分解长，发生分解，疗效下降，疗效下降，要要现配

19、现用现配现用，30min-1h30min-1h滴完滴完阿洛西林阿洛西林先用注射用水先用注射用水溶解溶解，再，再加入加入5%-10%GS或或5%GNSivgtt成人成人6-10g/日，严重日，严重病例可增至病例可增至1016 g，分分24次次美洛西林美洛西林5%-10%GS或或5%GNSivgttiv（1g至少至少10ml注射用注射用水水溶解）溶解）成人成人2-6克克/日，日，严重感染可增至严重感染可增至8-12克，最大增克，最大增至至15g分分34次次PH4.5以下会有沉以下会有沉淀产生。淀产生。（1 1）不可与）不可与碱性药物碱性药物合用。如在含青霉素的溶液中加入合用。如在含青霉素的溶液中加

20、入氨茶碱、碳氨茶碱、碳酸氢钠酸氢钠或磺胺嘧啶钠等，可使混合液的或磺胺嘧啶钠等，可使混合液的pHpH8 8，青霉素可因此，青霉素可因此失去失去活性。活性。（2 2）不可与）不可与维生素维生素C C混合静滴。因为维生素混合静滴。因为维生素C C具有较强的具有较强的还原性还原性，可，可使青霉素使青霉素分解破坏分解破坏，且维生素，且维生素C C注射液中的每一种成分，都能影响注射液中的每一种成分，都能影响氨苯青霉素的稳定性，使其降效或失效。氨苯青霉素的稳定性，使其降效或失效。（3 3）不可与）不可与含醇的药物含醇的药物合用，如合用，如氢化可的松氢化可的松、氯霉素等均以乙醇为、氯霉素等均以乙醇为溶媒，乙醇

21、能溶媒，乙醇能加速加速-内醚胺环水解内醚胺环水解，而使青霉素降效。，而使青霉素降效。青霉素类青霉素类-配伍禁忌配伍禁忌青霉素青霉素类类-配伍禁忌表配伍禁忌表药物药物1药物药物2配伍结果配伍结果青霉素丹参注射液丹参注射液连续使用出现褐色沉淀物青霉素阿拉明起化学反应青霉素新福林起化学反应青霉素氨茶碱氨茶碱青霉素失活、降效青霉素碳酸氢纳碳酸氢纳青霉素失活、降效青霉素葡萄糖葡萄糖分解快青霉素庆大霉素庆大失活、降效青霉素阿米卡星阿米卡星失活、降效青霉素维生素C青霉素分解快降效青霉素氢化可的松青霉素降效药物药物1药物药物2配伍结果配伍结果阿洛西林奥硝唑奥硝唑连续使用出现浑浊及絮状物。阿洛西林多索茶碱多索茶

22、碱连续使用出现乳白色混浊物阿洛西林1 16 6二磷酸果糖二磷酸果糖连续使用出现大量浑浊及乳白色絮状物阿洛西林间羟胺间羟胺浑浊阿洛西林维生素维生素B6沉淀阿洛西林氨甲苯酸氨甲苯酸沉淀阿洛西林维生素维生素CpH变化大于0.2，宜少配伍阿洛西林阿米卡星pH变化大于0.2，宜少配伍阿洛西林小诺霉素pH变化大于0.2，宜少配伍阿洛西林庆大霉素pH变化大于0.2，宜少配伍阿洛西林头孢唑啉pH变化大于0.2，宜少配伍阿洛西林地塞米松地塞米松pH变化大于0.2，宜少配伍阿洛西林肌苷pH变化大于0.2，宜少配伍美洛西林钠甘利欣甘利欣混浊美洛西林钠环丙沙星环丙沙星混浊二、头孢菌素类的共同特点头孢菌素具有类似青霉素

23、的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂，可用于严重感染和免疫缺陷者感染，与静止期杀菌剂（氨基糖苷类）联合常获协同作用；组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染。毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。大多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸，过敏反应发生率低，过敏性休克较少。1、第一代头孢菌素类常用品种：注射：头孢噻吩（先锋）、头孢拉定（先锋）、头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋）、头孢硫脒（先锋）、头孢硫脒（先锋）口服：头孢氨苄（先锋）、头孢拉定（先锋）头孢唑啉（先锋）作用强度作用强度抗菌谱抗菌谱 +肺炎链球菌，葡萄球菌属（除耐甲氧西林），肺炎链球菌，葡萄球菌属（除耐甲氧西林），脑膜

24、炎球菌，链球菌属，淋球菌脑膜炎球菌，链球菌属，淋球菌+大肠埃希菌，奇异变形杆菌，厌氧菌（脆弱大肠埃希菌，奇异变形杆菌，厌氧菌（脆弱拟杆菌除外），克雷伯杆菌拟杆菌除外），克雷伯杆菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌-绿脓杆菌、沙雷菌属、脆弱拟杆菌、肠杆菌绿脓杆菌、沙雷菌属、脆弱拟杆菌、肠杆菌属、支原体、衣原体、产酶淋球菌、肠球菌属、支原体、衣原体、产酶淋球菌、肠球菌药动学特点药动学特点口服吸收差，正常成人消除半衰期为1.52h，全身分布良好，能透过胎盘屏障，难以透过血脑屏障难以透过血脑屏障。血浆蛋白结合率约为74%-86%，在体内不代谢，大部分以原型通过肾排泄大部分以原型通过肾排泄，24小时内通过尿液排

25、泄量可达80%-90%。用法用量用法用量一般用量为：每612小时0.51g，病情严重者可增加至一天6g。可肌注或静脉给药。静脉滴注液的配制：每0.5g或1g药物溶于10ml灭菌注射用水中，再用100ml稀释液稀释后静滴。2、第二代头孢菌素常用品种：注射：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安口服：头孢克洛、头孢丙烯第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广。对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛作用强度抗菌谱 +肺炎链球菌，葡萄球

26、菌属（除耐甲氧西林），脑膜炎球菌，链球菌属，淋球菌，沙门菌属，志贺菌属，克雷伯杆菌，卡他莫拉菌，流感嗜血杆菌等 +厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）-不动杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、支原体、衣原体药动学特点：头孢呋辛酯脂溶性强，口服吸收良好，餐后口服生物利用度高于空腹服用，牛奶可促进其吸收。口服经胃肠道吸收后，在酯酶作用下迅速水解为头孢呋辛而发挥作用。血浆蛋白结合率约为50%，半衰期为1.2-1.6小时。体液、组织分布良好，在胸膜液、关节液、胆汁、痰液、骨及脑膜炎患者脑脊液中均能达到有效浓度。用法用量：口服：一次0.25g，一日2次，饭后口服，一般疗程为51

27、0天。静脉：一次0.751.5g，每8小时一次。一般疗程为510天。二代头孢主要以原型经肾排泄，其中头孢呋辛和头孢孟多可透过血脑屏障。头孢克洛宜饭前口服；头孢呋辛酯宜饭后口服，头孢丙烯宜饭后口服。3、第三代头孢菌素类常用品种注射：头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟口服：头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对内酰胺酶稳定。对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。头孢他定对绿脓杆菌和沙雷菌属的作用最强，其次为头孢哌酮，头孢噻肟最弱。头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用最强，头孢哌酮稍差。头孢曲

28、松透过血脑屏障的浓度最高，头孢哌酮几乎不能透过血脑屏障。头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱拟杆菌在内的G+G-需氧厌氧菌都有作用。脑膜有炎症时可透过血脑屏障，在体内不代谢，部分从肾、部分从胆汁排泄。头孢曲松的消除半减期长达8h，故每日只需给药12次。头孢曲松约40%的原型药物自胆汁排泄，头孢哌酮约70%的原型药物自胆汁排泄。只有头孢噻肟有约1/31/2的药物在肝代谢。在体内代谢使抗菌作用减弱，故严重感染时用药剂量需高。头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应,应测定凝血酶原时间。此外少数病人出现戒酒硫样反应。双硫仑样反应双硫仑能抑制乙醛脱

29、氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于戒酒。含硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫醒的功能。头孢类的基本母核头孢类的基本母核硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。含硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有：头孢替安、头孢孟多头孢替安、头孢孟多、头孢头孢甲肟、头孢哌酮甲肟、头孢哌酮，头孢匹胺头孢匹胺，拉氧头孢拉氧头孢、头孢美唑头孢美唑、头孢米诺。头孢米诺。头孢曲松头孢曲松虽不含此基团，但也有个别患者的报道。乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内一周内应避免饮酒。4、第四代头孢

30、菌素类对G+菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对G-菌的作用优于第三代头孢对可使第三代头孢失活的广谱广谱内酰胺酶内酰胺酶稳定；对细菌细胞膜的穿透力更强。主要品种有头孢吡肟（cefepime，马斯平）和头孢匹罗（cefpirome）。主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。对产高产头孢菌素高产头孢菌素酶（酶（AmpCAmpC酶）酶）的细菌也有作用。对对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性肾毒性肾毒性头孢菌素类头孢菌素类-给药方法给药方法名称名称载体载体用法用法用量用量备注备注头孢唑啉钠NSGSivivgtt一次0.5-1g，一日2-4次，严重感染一日6g，

31、分2-4次冷藏可能会析出结晶。头孢呋辛钠NSGSiv(0.75g6.0ml至少灭菌注射用水溶解)ivgtt常用量为0.751.5g/次每每8小时一次小时一次。对于细菌性脑膜炎，每8h不超过3g。头孢替安（辅料：碳酸钠）GSNSiv（1.0g20ml溶媒）ivgtt一日0.5-2g，分2-4次，败血症可用至4g，分24次使用。（严重感染病人增至每日6g）本品调配时会发生接接触性皮疹触性皮疹，应注意。名称名称载体载体用法用法用量用量备注备注头孢唑肟NSGSivivgtt成人一次1-2g，每8-12h一次一次，严重感染时增至一次34克，每8小时一次。室温保存不超过7h.冷藏可保存24h头孢他定（辅料

32、：碳酸钠）NSGSiv（0.5g5ml灭菌射用水）ivgtt成人1-6g，分每每8h或每或每12h，某些危及生命的感染,每8h或12h2g的剂量，或每12h3g的剂量头孢菌素类头孢菌素类-配伍禁忌表配伍禁忌表二代二代头孢替安盐酸溴己新盐酸溴己新乳白色浑浊三代三代头孢他啶氨溴索氨溴索在静脉输注过程中静脉注射盐酸氨溴索，按常规先用装有盐酸氨溴索的注射器回吸静脉血，此时头孢他啶溶液进入注射器，注射器中马上出现白色絮状混浊。头孢他啶维生素C维生素C含量下降头孢他啶5%碳酸氢钠降效药物药物1药物药物2配伍结果配伍结果头孢哌酮钠葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙混浊头孢哌酮钠止血敏止血敏混浊头孢哌酮钠环丙沙星环丙沙星乳

33、白色混浊头孢哌酮钠5%碳酸氢钠4h后变色沉淀头孢哌酮钠0.5%甲硝唑4h后变色沉淀头孢哌酮钠奋乃静变色、沉淀头孢哌酮钠哌替啶变色、沉淀头孢派酮钠氨基糖甙类沉淀或降效头孢唑肟钠果糖二磷酸钠果糖二磷酸钠连续使用出现乳白色浑浊头孢唑肟钠奥硝唑奥硝唑连续使用完或输注后15分钟发现输液管及茂菲滴管内残余药液成淡粉色三代三代其它其它内酰胺类内酰胺类 头霉素类：头霉素类：头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢米诺氧头孢烯类：氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼帕尼培南培南-倍他米隆倍他米隆单环类：单环类：氨曲南内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克

34、拉维酸、舒巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦头霉素和氧头孢烯类头霉素和氧头孢烯类头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢米诺、拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对内酰胺酶非常稳定；对部分ESBLs也较稳定。适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染。特点：特点：内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护保护内内酰胺类抗菌药物酰胺类抗菌药物不被酶破坏，起了不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性扩大抗菌谱和增强抗菌活

35、性的的作用。作用。对对ESBLsESBLs有一定作用，但对有一定作用，但对AmpCAmpC无用。无用。常用品种有：常用品种有：阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸 、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦 、头孢头孢哌酮舒巴坦哌酮舒巴坦 、哌拉西林他唑巴坦等、哌拉西林他唑巴坦等内酰胺酶抑制剂常见内酰胺酶抑制剂常见ADR：舒巴坦的肾毒性：舒巴坦的肾毒性：一日小于一日小于4g4g。内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂特点特点:抗菌谱抗菌谱极广极广，抗菌作用，抗菌作用强强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用。与厌氧菌均具有良好作用。西司他丁是肾脏脱氢肽酶西司他丁是肾脏脱氢肽酶I

36、 I抑制剂，可阻止脱氢肽酶抑制剂，可阻止脱氢肽酶I I对亚对亚胺培南的的水解。还可减少亚胺培南的肾排泄和肾毒性。胺培南的的水解。还可减少亚胺培南的肾排泄和肾毒性。为适用于为适用于多重耐药或产多重耐药或产内酰胺酶内酰胺酶的菌株引起的严重的的菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染染,也是也是产产ESBLsESBLs菌株和产菌株和产AmpCAmpC菌株菌株感染疗效最佳的品种。感染疗效最佳的品种。碳青霉烯类碳青霉烯类单环类的主要品种为氨曲南氨曲南，其抗菌谱窄，对G-菌（包括绿脓杆菌）有良好抗菌作用，对G+菌和各种厌氧菌敏感

37、性差。对酶稳定，可透过血脑屏障，毒性低。对青霉素无交叉过敏性，对青霉素或头孢菌素过敏者可慎用该品。头霉素类头霉素类-给药方法给药方法名称名称载体载体用法用法用量用量备注备注头孢美唑NSGSiv（1.0g10ml溶媒）ivgtt一日1-2g，分2次静脉注射。严重感染4g8g分分24次次头孢西丁钠NSGSiv（1.0g10ml灭菌射用水）ivgtt（1.0g50ml或100ml溶媒载体）成人1-2g/次，每6-8h/次次，需大剂量的感染可用每日12g，分46次内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂-给药方法给药方法名称名称载体载体用法用法用量用量备注备注头孢哌酮舒巴坦（500mg：500mg）NSGS林格林

38、格iv（1.0g4ml溶媒）Ivgtt成人2-4g，分2次次使用使用，严重感染每日剂量可增加到8g，每12h给药一次。（舒巴坦每日最大剂量为4g头孢哌酮钠母核头孢烯4位上有羧酸钠，遇钙离子遇钙离子产生头孢烯4-羧酸钙而析出析出白色沉淀白色沉淀），故故用用林格时需先用注射林格时需先用注射用水溶解用水溶解氨苄西林舒巴坦NS林格ivivgtt成人轻度感染1.5-3g，中度感染3-6g，重症感染每日最大剂量12g，分分34次次。NS、林格中室温可保存8h，冷藏可保存24h。阿莫西林克拉维酸NS不可用不可用GS载体量为50100mlivivgtt成人1.2g/次，每每8h1次次，严重感染时1次/6h。N

39、S中也应立即使用，静滴时间控制在20-30min。内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂-配伍禁忌表配伍禁忌表药物药物1药物药物2配伍结果配伍结果氨苄西林-舒巴坦10%GS或5%GNS降效，室温1h失效氨苄西林-舒巴坦5%碳酸氢钠降效，且外观有乳光头孢哌酮钠-舒巴坦钠阿米卡星阿米卡星沉淀或降效头孢哌酮钠-舒巴坦钠万古霉素及去甲万古霉素万古霉素及去甲万古霉素连续静滴出现絮状物头孢哌酮钠-舒巴坦钠氨溴索氨溴索白色混浊(1)(1)怀疑怀疑(肯定肯定)病人存在感染时病人存在感染时,感染部位感染部位(病灶病灶)在在哪里哪里?(2)(2)感染的严重程度感染的严重程度?(3)(3)可能的致病病原体主要是那些可能的致病

40、病原体主要是那些?(4)(4)为协助明确感染诱发因素为协助明确感染诱发因素,需了解哪些相关信息需了解哪些相关信息?(5)(5)如何采集获得病原血标本与结果如何采集获得病原血标本与结果?(6)(6)怎样解释利用病原学及药敏报告结果怎样解释利用病原学及药敏报告结果?如何实施？如何实施？(7)(7)对怀疑对怀疑(确定确定)的致病病原体的致病病原体,可供选择药物可供选择药物(菌谱菌谱)是是哪些种类哪些种类?具体品种具体品种?(9)(9)既往用药史既往用药史(如抗感染如抗感染)与药物过敏史与药物过敏史?(10)(10)比较可供选用抗感染药物的抗菌谱比较可供选用抗感染药物的抗菌谱,药理、毒理、药药理、毒理

41、、药动学、药效学等特性动学、药效学等特性,具有优势的是哪几种具有优势的是哪几种?(11)(11)依病人脏器功能与机体状况依病人脏器功能与机体状况,对药物方案有何影响对药物方案有何影响?(12)(12)比较疗效比较疗效/风险风险,效益效益/成本成本,优选供用的品种是什么优选供用的品种是什么药物药物?(13)(13)品种选定后品种选定后,确定剂量、给药间隔时间、给药途径、确定剂量、给药间隔时间、给药途径、单用或联用、计划疗程等单用或联用、计划疗程等(14)(14)新增品种与正在应用的其他药物品种有无相互作用影新增品种与正在应用的其他药物品种有无相互作用影响响?(15)(15)药物治疗中药物治疗中,对药品不良反应如何预防、观测和处置对药品不良反应如何预防、观测和处置?(16)(16)病情变化时依情况调整给药方案病情变化时依情况调整给药方案?(18)(18)药物治疗过程中观察、判断药物疗效药物治疗过程中观察、判断药物疗效?(19)(19)除药物治疗外除药物治疗外,还需哪些治疗处置？还需哪些治疗处置？(20)(20)疗程结束后疗程结束后,对用药方案疗效进行分析评估？对用药方案疗效进行分析评估？合理使用抗菌药物 人人有责敬请批评指正敬请批评指正谢谢 谢谢！