中西医结合治疗肾病综合征参考教学课件.ppt
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- 中西医结合 治疗 肾病综合征 参考 教学 课件
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1、中西医结合治疗肾病综合征中西医结合治疗肾病综合征1一、诊断一、诊断?肾病综合征(NS)诊断标准(三高一低):?大量蛋白尿(尿蛋白大于3.5g/d)?低蛋白血症(血浆白蛋白低于30g/L)。?明显水肿?血脂升高(血清胆固醇250mg/dl以上)?其中两项为诊断的必需条件,为诊断的参考。2二、临床表现二、临床表现?肾病综合征起病前可有诱因,包括感染、劳累等,可发生在任何年龄阶段,同时可伴有全身症状,如疲劳、纳差、恶心、腰酸等。3(一)尿异常?()蛋白尿:大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征。尿蛋白定性常为(+),小时尿蛋白定量3.5g/d、儿童50mg/d。?()血尿:部分患者可有镜下血尿,甚至出现
2、肉眼血尿。?(3)管型尿:在肾小管内凝集形成的管型随尿液排出,尿液中可出现各种管型,其中脂肪管型对提示肾病综合征有一定意义。?(4)少尿:可出现少尿,尿量少于400ml/24小时。4?(二)水肿:水肿为肾病综合征最常见的症状,可出现眼睑、面部、下肢浮肿,严重者有全身浮肿,可出现胸水、腹水、心包积液、会阴部水肿,并伴体重增加。5?(三)高血压:主要与水钠潴留有关,多为一过性,少数患者可出现严重高血压,甚至高血压脑病,尤其在使用糖皮质激素过程中应注意。6?(四)肾功能衰竭:肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降,诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭,表现
3、为少尿甚或无尿,扩容利尿无效。7四、辅助检查四、辅助检查?(一)、尿常规:尿蛋白(+),尿沉渣可见管型尿,较有临床意义的为脂肪管型。8?(二)、双肾B超:双肾体积正常或增大,皮髓质增厚。9?(三)、肾功能:可正常、轻度异常,严重者甚至急性肾衰竭,若治疗有效,异常的肾功能可恢复正常。10?(四)、血浆蛋白:血浆白蛋白显著降低(30g/L),此为肾病综合征必备的指征,并可出现球蛋白下降。11?(五)、血脂:胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白均可升高,高密度脂蛋白可正常、增加或下降。12?(六)、肾穿刺活检:确定肾病综合征诊断后,都应做肾活检,以明确病理类型,指导治疗,判断预后。13五、
4、并发症五、并发症?一、感染?二、血栓、栓塞并发症?三、急性肾功能衰竭?四、蛋白质及脂肪代谢紊乱14六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断?(一)诊断步骤:?1、确诊NS;?2、确认病因:必须首先除外继发性病因和遗传性疾病,才能诊断为原发性NS;最好能进行肾活检,作出病理诊断;?3、判定有无并发症。15?(二)鉴别诊断?1、过敏性紫癜肾炎?2、系统性红斑狼疮?3、乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾炎?4、糖尿病肾病?5、肾淀粉样变性?6、骨髓瘤性肾病16七、治疗?(一)治疗原则:采取综合措施,尽量减少或消除尿蛋白,同时保护肾功能,防止或减缓肾功能恶化,改善临床症状,预防合并症的发生。17?(二)一般治
5、疗?、休息治疗严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后,可起床活动。18?、饮食治疗?()蛋白质摄入按0.8-1.0g/(kgd)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。同时热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-35kcal)。若高蛋白饮食将增加肾小球高滤过,加重蛋白尿并促进肾病变进展,故目前一般不主张应用。19?()钠盐的摄入水肿时应低盐(3g/d)饮食,同时应少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食,多吃富含多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)的饮食,以减轻高脂血症。但水肿消退后不必低盐饮食。20?(三)、对
6、症治疗?、利尿消肿?(1)噻嗪类利尿药主要作用于髓袢升支皮质部,通过抑制钠和氯的重吸收,增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg,每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。主要用于轻症患者。21?(2)、潴钾利尿药 主要作用于远曲小管,排钠、排氯,但潴钾,适用于低钾血症的患者。常用氨苯喋啶50mg,每日3次,或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg,每日3次。长期服用需防止高钾血症,对肾功能不全患者应慎用。单独使用时利尿作用不显著,常与噻嗪类利尿药合用于轻症患者。22?(3)、袢利尿药 主要作用于髓袢升支髓质部,对钠、氯和钾的重吸静脉注射收具有强力的抑制作用。常用速尿20120mg/d,或布美他尼 15
7、mg/d,分次口服或静脉注射。或托拉噻米20 100mg/d23?在渗透性利尿药应用后随即给药效果较好。应用袢利尿药时需谨防低钠血症和低钾、低氯血症性碱中毒的发生,它是治疗肾病性水肿的首选利尿药。24?(4)、渗透性利尿药 通过一过性提高血浆胶体渗透压,使组织中水分回吸收入血,并经过肾小球滤过,造成肾小管高渗状态,减少水、钠的重吸收而利尿。25?常用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆,250ml500ml静脉点滴,隔日1次。随后加用袢利尿药可加强利尿效果。但对于少尿(400ml/d)患者因此类药物易诱发“渗透性肾病”而导致急性肾衰竭,应注意慎用。26?(5)、提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白等静脉输
8、注均可提高血浆胶体渗透压,促进组织中水分回吸收并利尿,随后加用袢利尿药可加强利尿效果。27?但因输入的蛋白均将于2448小时内由尿中排出,从而引起肾小球高滤过及肾小管高代谢,轻者影响糖皮质激素疗效,延缓疾病缓解,重者可损害肾功能。28?故应严格掌握指证,对严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿(尿量400ml/d)的肾病综合征患者,在必需利尿的情况下方可考虑使用并应避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿,以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。29利尿剂使用原则?肾病综合征利尿剂使用原则是不宜过快、过猛,以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向,诱发血栓、栓塞并发症。30?2、减少尿蛋白?持续性
9、大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化,是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。在临床上目前较常用的药物为ACEI、血管紧张素受体拮抗剂。31(四)、主要治疗抑制免疫与炎症反应?1、糖皮质激素(简称激素)?(1)机制:可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。32(2)使用原则和方案:?起始剂量要足:常用药物为泼尼松(1mg/(kgd),疗程周;33?减药要慢:足量治疗后每12周减原用量的10(相当于每周减mg),当减至20mg/d左右时症状易反
10、复,应更加缓慢减量;34?维持时间要长:最后以最小有效剂量(10mg/d)再维持半年左右,甚至更久。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服,以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时,可更换为泼尼松龙(按泼尼松5mg=泼尼松龙4mg进行更换)口服或静脉滴注。35?()副作用:糖皮质激素常见副作用有:?水电解质脂肪蛋白质代谢紊乱;?继发性高血压;?血糖升高;?垂体性腺抑制;36?柯兴综合征;?骨质疏松,股骨头坏死;?青光眼,白内障等眼部病变;?精神异常;37?血液系统改变;?诱发感染或加剧感染等。故使用激素应严格掌握其适应症禁忌症,在使用激素过程中应严密观察其
11、副作用。38?()疗效分类:根据患者对糖皮质激素的治疗反应,可将其分为“激素敏感型”(用药812周内肾病综合征缓解)、“激素依赖型”(激素减药到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类。39?2、细胞毒药物?(1)适应症:“激素依赖型”、“激素抵抗型”或复发的肾病综合征患者,协同激素治疗。若无激素禁忌,一般不作为首选或单独治疗用药。40?(2)环磷酰胺 是国内外最常用的细胞毒药物,在体内被肝细胞微粒体羟化,产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。41?常用剂量为每日每公斤体重 2mg,分12次口服;或200mg,隔日静脉注射;也可.61.0g,每月一次静脉注射。累积量达6
12、8g后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害,并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。42?3、环孢素 A?(1)机制:选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。?(2)适应证:激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。43?(3)方法:常用量为每日每公斤体重5mg,分两次口服,服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100200ng/ml。服药23个月后缓慢减量,共服半年左右。?(4)副作用:肝、肾毒性;高血压;高尿酸血症;多毛及牙龈增生;停药后易复发等。44?(五)雷公藤多甙片?、机制:抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用,并能改善肾小球滤过膜通透性,减少尿蛋白。45?、
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