中心静脉置管的护理（共享）课件.ppt

1、中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理 NICU 杨德燕杨德燕 中心静脉置管的重要性中心静脉置管的重要性v中心静脉置管中心静脉置管 是目前临床常用的操作技术是目前临床常用的操作技术,是插入是插入中心静脉腔和右心房的装置中心静脉腔和右心房的装置.它不仅可避免反复穿它不仅可避免反复穿刺给病人带来的痛苦刺给病人带来的痛苦,保护静脉保护静脉.同时也广泛应用于同时也广泛应用于危重急症的血流动力学监测危重急症的血流动力学监测,长期静脉营养、快速输长期静脉营养、快速输液、化疗等液、化疗等.在临床应用日趋广泛在临床应用日趋广泛,因此对置管的护因此对置管的护理显得十分重要理显得十分重要,处理不当可造成各种并发症处

2、理不当可造成各种并发症,严重严重影响治疗效果影响治疗效果,从而被迫放弃治疗。从而被迫放弃治疗。中心静脉的定义中心静脉的定义v中心静脉中心静脉是指距离心脏较是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉的颈内静脉和锁骨下静脉.v(左侧为示意图左侧为示意图)中心静脉置管的定义中心静脉置管的定义v中心静脉置管中心静脉置管:是使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉是使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种

3、介入性操作和是一种介入性操作和治疗手段治疗手段.v无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房或右心房.系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管.中心静脉置管的适应症中心静脉置管的适应症v1 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。病人，需定期监测中心静脉压者。v2 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。v3 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液

4、或强酸强碱类药物者。中心静脉置管的适应症中心静脉置管的适应症v4 体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。v5 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。v6 经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。禁忌症禁忌症v局部破损、感染。局部破损、感染。v有出血倾向者。有出血倾向者。简介（中心静脉置管分类简介（中心静脉置管分类)根据置管形式不同根据置管形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下四类可将中心静脉置管粗略分为以下四类:vA 无隧道式（无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉

5、并原位固定。如锁骨下静脉置管。静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。vB 隧道式（隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。导管。中心静脉置管分类中心静脉置管分类vC 输液港（输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。vD 经外周静脉置入中心静脉

6、导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。年，适用于长期中心静脉输液。目前在临床上大多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近目前在临床上大多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上下腔静脉并原位固定（无隧道式右心房的上下腔静脉并原位固定（无隧道式).).常用的穿刺部常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。下图展示无隧道式的静脉导管(最常用的一

7、种)简介常用穿刺置管的途径简介常用穿刺置管的途径v1 锁骨下静脉锁骨下静脉va 锁骨上路锁骨上路vb 锁骨下路锁骨下路v2 颈内静脉颈内静脉va 前路前路vb 中路中路vc 后路后路v3 股静脉股静脉锁骨上穿刺途径锁骨上穿刺途径v1 锁骨下静脉锁骨下静脉左图示左图示:a 锁骨上路锁骨上路锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径v 锁骨下静脉锁骨下静脉 左图示左图示:b 锁骨下路锁骨下路锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径v2 颈内静脉颈内静脉va 前路前路 (在在同侧乳头或锁骨同侧乳头或锁骨的中、内的中、内1/3交界处交界处)v b 中路中路 (锁骨与胸锁乳突肌锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的的锁骨头和胸

8、骨头所形成的三角区的顶点，颈内静三角区的顶点，颈内静脉正脉正好位于此三角形的中心位置好位于此三角形的中心位置)v c 后路后路 (在胸锁乳突肌的后在胸锁乳突肌的后外缘中，下外缘中，下1/3的交点或在锁的交点或在锁骨上缘骨上缘35cm处作为进针点处作为进针点)股静脉的穿刺途径股静脉的穿刺途径 3 股静脉股静脉 在腹股沟韧带的紧下方在腹股沟韧带的紧下方,髂前上棘髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉脉，其内侧为股静脉。中心静脉穿刺置管用具中心静脉穿刺置管用具置管物品准备置置管物品准备置1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.镊子镊子3

9、.无菌纱布无菌纱布4.无菌手套无菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.铺巾铺巾8.cvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）管、扩皮器）9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等AB置管长度及保留时间置管长度及保留时间v颈内静脉一般置管长度为颈内静脉一般置管长度为14cm18cm。v股静脉穿刺一般置管长度股静脉穿刺一般置管长度20cm25cm。v经锁骨下静脉置管长度为经锁骨下静脉置管长度为12cm15cm。v导管留置时间原则上不要超过导管留置时间原则上不要超过2 周周,但提高护理的标但提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义

10、。准对延长导管的存留时间有很大意义。中心静脉穿刺置管前的准备中心静脉穿刺置管前的准备中心静脉置管中心静脉置管 的简要流程示意图的简要流程示意图1-23-45-67-89-1011-1213-1415-1617导管放置后需常规行导管放置后需常规行X线检线检查，以确定导管的位置。插管深查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过度：左侧不宜超过15cm，右侧，右侧不宜超过不宜超过12cm，以能进入上腔，以能进入上腔静脉为宜。静脉为宜。以上以上17组图为中心静脉置组图为中心静脉置管安置导管的简要流程管安置导管的简要流程,仅仅供大家学习参考供大家学习参考.置管后的护理置管后的护理v1.置管后置管后24

11、h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况情况.v2.前前3天每天局部换药，以后每周天每天局部换药，以后每周2次更换无菌敷贴和肝素次更换无菌敷贴和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出.v3.注意观察全身情况注意观察全身情况,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养.v4.

12、每日更换输液装置，保持导管通畅每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘每次输液完毕，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管.置管后的护理置管后的护理v5.肝素钠盐水配置肝素钠盐水配置:含肝素含肝素510u/ml.(常用常用NS250ml+肝素钠肝素钠1支支)6.输注高营养液体后要及时冲洗导管输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能以减少感染发生的可能.7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注严禁向内推注,以防肺栓以防肺栓 塞发生塞发生,仍不通时只能拔管仍不通时只能拔管.8.置管期间

13、置管期间,如果发现导管有向外脱出如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入则不能将脱出部分再向内插入.9.要注意要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血导管的意外拔除可能导致局部大出血.中心静脉导管留置中心静脉导管留置后的观察后的观察v滴速的观察滴速的观察 v液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴滴/min以上，如果发现重以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导

14、管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少天至少1 1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。便及时发现上述问题。v液体泄漏的观察液体泄漏的观察 v当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管一旦破裂，整个输

15、液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。中心静脉导管留置中心静脉导管留置后的观察后的观察v敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换l穿刺部位的敷料应每天更换穿刺部位的敷料应每天更换1212次。更换敷料时要严格遵循无菌次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油脂及拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线

16、是否松动、遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。l另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。少导管败血症的发生，延长导管留置时间。l为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml10ml注注入导管内。入导管内。导管留置期并发症导管留置期并发症v1 1 静脉血栓形成静脉血栓形成 v锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继锁骨下静脉

17、及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的

18、作用尚不肯定。定。导管留置期并发症导管留置期并发症v2 2 空气栓塞空气栓塞 v除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不液管终端具有阻挡

19、空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎然后严密包扎24h。导管留置期并发症导管留置期并发症v3 导管漂移或脱出导管漂移或脱出主要是主要是 由于导管固定不妥、肢体活动过度和由于导管固定不妥、肢体活动过度和 外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导 管应呈管应呈“s”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉

20、时有一定形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定 的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置 管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判 断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧 肢体勿负重和过度活动肢体勿负重和过度活动.导管留置期并发症导管留置期并发症v4 4 折管折管v多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律

21、不用，要妥善固定好导管，且针体应部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外留在皮肤外23cm，并用胶布加固。，并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生股静脉穿刺最易发生！v5 导管阻塞导管阻塞v防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生！导管留置期并发症导管留置期并发症v6 导管败血症导管败血

22、症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的 症状和体征症状和体征,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。导管留置期并发症导管留置期并发症v7 导管漂移或脱出导管漂移或脱出 主要是主要是 由于导管固定不妥由于导管固定不妥,肢体活动过度和外力的牵肢体活动过度和外力的牵 拉拉.预防的重点在于妥善固定导管预防的重点在于妥善固定导管,

23、留在体外的导管应呈留在体外的导管应呈“s”形或弧形形或弧形 固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注 意向心端揭开敷料。另外意向心端揭开敷料。另外,置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察 导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置 管侧肢体勿负重和过度活动管侧肢体勿负重和过度活动.结语结语v近年来近年来中心静脉置管中心静脉置管在危重病中的应用基本取代了传统的静脉切开，在危重病中的应用基本取

24、代了传统的静脉切开，成为危重病人抢救治疗的重要措施之一成为危重病人抢救治疗的重要措施之一.虽然置入穿刺较周围静脉穿虽然置入穿刺较周围静脉穿 刺复杂刺复杂,但其快捷、迅速、持久的输液、输血等但其快捷、迅速、持久的输液、输血等.为快速诊断和治疗疾为快速诊断和治疗疾 病提供了可靠的手段病提供了可靠的手段.留置中心静脉导管可以减轻反复穿刺给病人留置中心静脉导管可以减轻反复穿刺给病人 带来的痛苦带来的痛苦.它既方便了病人它既方便了病人,又提高了护士工作效率又提高了护士工作效率,值得推广应用。值得推广应用。参考文献参考文献v杨中华杨中华.周锡芳周锡芳 中心静脉导管的应用及其护理中心静脉导管的应用及其护理

25、期刊论文期刊论文-国外医学（护理学国外医学（护理学分册）分册）2001(10)v戴建华戴建华.叶文琴叶文琴.袁彬娥袁彬娥 中心静脉置管护理进展中心静脉置管护理进展 期刊论文期刊论文-中华护理杂志中华护理杂志2001(5)v吴勤吴勤.张继红张继红.吕润华吕润华 深静脉置管术在危重病人救治中的应用深静脉置管术在危重病人救治中的应用 期刊论文期刊论文-中华中华护理杂志护理杂志1998(9)v张涛张涛 如何预防院内感染如何预防院内感染 期刊论文期刊论文-国外医学国外医学(护理学分册护理学分册)2001(9)v丁小萍丁小萍.钱火红钱火红.王筱慧王筱慧 中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用中心静脉导管在造

26、血干细胞移植中的应用 期刊论文期刊论文-中华护理杂志中华护理杂志1999(8)v张如梅张如梅 锁骨下静脉穿刺置管术及护理锁骨下静脉穿刺置管术及护理 期刊论文期刊论文-河北中西医结合杂志河北中西医结合杂志1999(3)v冯树翠冯树翠 锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺62例的体会例的体会 1999(6)v徐洁明徐洁明.赵艺琳赵艺琳.何国欢何国欢.劳家芬劳家芬.张莉国张莉国.王宝池王宝池 深静脉插管失误的防治及护理深静脉插管失误的防治及护理 期刊论文期刊论文-实用护理杂志实用护理杂志1996(1)v戴建华戴建华 锁骨下静脉穿刺置管中心静脉导管并发症的护理对策锁骨下静脉穿刺置管中心静脉导管并发症的护理对策

27、 1999(1)dNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNdNeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfP

28、fPfPfPfQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiS

29、iSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUlV

30、lVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVlVmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmWmXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnX

31、nXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoYoZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZpZp#q#q#q#q#q#

32、q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#q#qfPfPfPfPfQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQgQhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRh

33、RhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRhRiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjTjUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUkUk

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35、WmWmWmWmWmWmWmWmWmWmXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnXnNdNdNdNeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPfPgQgQgQgQgQgQg

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