上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件.ppt

1、急性上消化道出血治疗急性上消化道出血治疗怀化市第一人民医院消化内科急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血全身性疾病和其他全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡食管胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病UG

2、IB 呕血与黑粪呕血与黑粪 失血性循环衰竭失血性循环衰竭 血象变化血象变化 发热发热 氮质症氮质症 v 551010mlml粪便潜血试验阳性粪便潜血试验阳性v5050100100mlml黑便黑便v250250300300mlml呕血呕血v 400 400500500mlml出现全身症状出现全身症状v 1000 1000mlml出现周围循环衰竭表现出现周围循环衰竭表现急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血诊诊 治治 指指 南南ForrestForrest分级分级溃疡病变溃疡病变再出血概率（）再出血概率（）aa喷射样出血喷射样出血5555bb活动性渗血活动性渗血5555aa血管显

3、露血管显露4343bb附着血凝块附着血凝块2222cc黑色基底黑色基底1010基底洁净基底洁净5 5c cc cb ba ab ba a 1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。2.液体的种类和输液量:常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输

4、血同时进行。输血指征为:(1)收缩压30 mm Hg,(2)血红蛋白70g/L,Hct120次/分)。3.血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。.内镜下止血 起效迅速、疗效确切,应作为首选。推荐对Forresta-b的病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射，热凝止血及机械止血3种。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。指征指征 食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状喷射

5、状 渗血性活动性出血渗血性活动性出血 有血管裸露有血管裸露 有血凝块附着有血凝块附着 溃疡基底洁净溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002 药物喷洒 适应证：面积较大 弥漫性 常用药物：1 去甲肾上腺素 2 凝血酶 3 孟氏液（碱式硫酸铁）4 生物组织胶 药物注射止血：首选1：10000肾上腺素溶液 热凝固法：常用的有高频电凝、微波凝固、热探头法。内镜下氩离子凝固术（氩气刀）：非接触性热消融疗法，通过发射离子化的氩气将高频能量传至靶组织，使该组织获得有效凝固，起到破坏组织和

6、止血效果。金属止血夹，尤其适用于小动脉出血。还有：皮圈法、冷冻法、无水酒精注射等，应用较少。抑酸药物 临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和组胺H2受体拮抗剂(H2RA)。抑制胃酸治疗上消化道出血 v使胃内pH持续维持在6以上v恢复血小板聚集功能v使凝血反应得以进行v使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓v持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉唑(如洛赛克)80 mg静脉推注后,以8 mg/h输注持续72 h,也40mgbid,其他PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。(2)H2RA:常用药物包括西

7、米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（3）PPI疗效明显好于H2受体拮抗剂，降低再出血发生率。(4)尽早应用PPI 5）内镜检查前或介入治疗后应用PPI可改善内镜下表现，降低再出血发生率。止血药物:止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用,应避免滥用止血药。.选择性血管造影及栓塞治疗:选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。手术治疗:药物内镜和介入治疗无效或病情特别凶险者,可考虑手术治疗。对出血的病因比较明确者,为提高疗效，防治复

8、发，应采取针对原发病的病因治疗：如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通

9、病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识出血的防治共识25%50%的肝硬化患者发生食的肝硬化患者发生食道、胃底静

10、脉曲张破裂出血道、胃底静脉曲张破裂出血30%患者初次出血为致死性患者初次出血为致死性70%幸存者在一年内有多发出血幸存者在一年内有多发出血首次出血后一年内生存率约为首次出血后一年内生存率约为32%-80%治疗费用高、效果不理想治疗费用高、效果不理想 EGVB治疗的目的：治疗的目的：1、控制急性出血、控制急性出血 2、预防首次出血与再次出血、预防首次出血与再次出血 3、改善肝脏储备功能、改善肝脏储备功能 根据曲张静脉的分布，可分为食管胃静脉曲张根据曲张静脉的分布，可分为食管胃静脉曲张（gastro-oesophageal varices,GOV）；仅有）；仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张（胃静

11、脉曲张者即孤立性胃静脉曲张（isolated gastric varices,IGV）。）。其中同时存在食管和胃静脉曲张者即其中同时存在食管和胃静脉曲张者即GOV出血的出血的治疗方案基本同食管静脉曲张。治疗方案基本同食管静脉曲张。食管静脉曲张的分级：食管静脉曲张的分级：中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为三级和血泡），将其出血危险性分为三级表表1 食管静脉曲张分级及出血危险性食管静脉曲张分级及出血危险性分级（度）曲张静脉形态红色征轻度（

12、I）直线形或略有迂曲无 中度（II）直线形或略有迂曲蛇形迂曲隆起有无重度（III）蛇形迂曲隆起串珠状、结节状或瘤状有有或无 静脉曲张出血的内镜下表现：静脉曲张出血的内镜下表现：1 急性出血（喷射性或渗血）急性出血（喷射性或渗血）2 表面有白色血栓头表面有白色血栓头 3 表面有血凝块表面有血凝块 4 有静脉曲张及血液，未发现其他出血原因有静脉曲张及血液，未发现其他出血原因食管胃底静脉曲张出血的治疗食管胃底静脉曲张出血的治疗 EGVB的治疗需要多学科协作的治疗需要多学科协作应立即建立静脉通道应立即建立静脉通道抽血查血型交叉和备血抽血查血型交叉和备血6001200ml查血常规、凝血酶原时间、出凝血时

13、间、肝功能、肾功能、电解质查血常规、凝血酶原时间、出凝血时间、肝功能、肾功能、电解质进行血压、脉搏、尿量等生命体征监测生命体征；进行血压、脉搏、尿量等生命体征监测生命体征；必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。急性期的治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和急性期的治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症预防并发症1补充血容量补充血容量 EGVB出血量一般较大，普遍存在血容量不足，应积极进出血量一般较大，普遍存在血容量不足，应积极进行液体复苏，恢复有效血容量，对于急性大量出血者，应行液体复苏，恢复有效血容量，对于急性大量出血者，应尽可能施行中

14、心静脉导管置管和中心静脉压监测，以指导尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测，以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后，有诱发再液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后，有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者，防止因输液出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者，防止因输液量过多，以免引起急性肺水肿。量过多，以免引起急性肺水肿。收缩压收缩压30mmHg血红蛋白血红蛋白5070g/L，血细胞压积，血细胞压积120次次/分）分）一般不宜将血红蛋白浓度升至一般不宜将血红蛋白浓度升至90100g/L以上，以免诱发再出血的危险。以上，以免诱发再出血的危险。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血

15、小板大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板50109/L者，可输注血者，可输注血小板；小板；PT延长者应补充凝血酶原复合物。延长者应补充凝血酶原复合物。血容量充足的指征：血容量充足的指征：（1）收缩压）收缩压90-120mmHg（2）P40ml/h，血钠，血钠140mmol/l（4）神志清或好转，无明显脱水貌）神志清或好转，无明显脱水貌2预防并发症预防并发症 应积极采取措施保护气道、预防感染、预防应积极采取措施保护气道、预防感染、预防肝性脑病、保护肾脏功能、防治代谢紊乱等肝性脑病、保护肾脏功能、防治代谢紊乱等并发症。并发症。EGVB活动性出血的止血措施主要有：活动性出血的止血措施主要有：血管活

16、性药物、血管活性药物、内镜治疗、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）、）、外科手术和双气囊填塞压迫等外科手术和双气囊填塞压迫等 Shahara&Rocky.NEJM 345(9):669-681 Therapies used in the management of gastroesophageal hemorrhage 药物治疗是药物治疗是EVGB的首选治疗手段的首选治疗手段 目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物（三甘目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物（三甘氨酰基赖氨酸加压素）和生长抑素及其类似物（如奥曲肽氨酰基赖氨酸加压素）和生长

17、抑素及其类似物（如奥曲肽 其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持，各种凝血因子、新鲜血小板和立酮等尚无循证医学证据支持，各种凝血因子、新鲜血小板和维生素维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者，但效果未明。可用于肝硬化凝血机制障碍者，但效果未明。制酸剂：奥美拉唑、泮托拉唑制酸剂：奥美拉唑、泮托拉唑 抗生素抗生素 生长抑素类药物通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释生长抑素类药物通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静脉血

18、流和曲张静脉内压力；生长抑素类药物还可抑制肠脉血流和曲张静脉内压力；生长抑素类药物还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应；同时还可降低胃酸分泌道积血引起的胃肠充血效应；同时还可降低胃酸分泌血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用，但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用，止血率止血率60%80%，不降低再出血率和病死率。，不降低再出血率和病死率。硝酸酯类可增强血管加压素的降门脉压力的作用，减少其心血管副硝酸酯类可增强血管加压素的降门脉压力的作用，减

19、少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性，对存活率无影响。作用，提高止血有效率和耐受性，对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。v使胃内使胃内pHpH持续维持在持续维持在6 6以上以上v部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能v使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行v使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓v持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效治疗-9 可通过减少再出血及感染提高存活率，应短期使用，可使用喹诺酮或头孢类。内镜治疗止血方法主要有内镜下曲张静脉套扎治疗内镜治疗止血方法主要有内镜

20、下曲张静脉套扎治疗（endoscopic endoscopic varicealvariceal ligation,EVL ligation,EVL）、内镜下曲张静脉）、内镜下曲张静脉硬化治疗（硬化治疗（endoscopic injection endoscopic injection sclerotherapysclerotherapy,EIS,EIS）和）和内镜下注射组织粘合剂注射等方法内镜下注射组织粘合剂注射等方法 EVL：急性食管静脉曲张出血、外科手术后食管曲张静脉再发、中重度静脉曲张虽无出血但存在出血危险倾向（一级预防）、既往有食管曲张静脉破裂史（二级预防）。EIS：同EVL，有些不

21、适合EVL患者也可行EIS。组织粘合剂：急性胃静脉曲张出血、胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。以上均为治疗食管胃静脉曲张出血的一线治疗EVL与与EIS的禁忌症与术后处理禁忌症：的禁忌症与术后处理禁忌症：内镜禁忌、休克未纠正、肝脑内镜禁忌、休克未纠正、肝脑期、肝肾功能障期、肝肾功能障碍和大量腹水为相对禁忌碍和大量腹水为相对禁忌 术后处理：略术后处理：略 内镜随访：内镜随访：10-14天复查进行下次治疗至曲张静脉天复查进行下次治疗至曲张静脉消失。之后，一月第消失。之后，一月第1次、每隔三月次、每隔三月2、3次，次，6-12月再次复查胃镜月再次复查胃镜食管静脉曲张食管静脉曲张出血硬

22、化剂注射治疗出血硬化剂注射治疗 将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内，将胃气囊和将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内，将胃气囊和/或食管气囊充气以压迫曲张静脉，达到止血的目的，是一种或食管气囊充气以压迫曲张静脉，达到止血的目的，是一种行之有效的急救方法，价格便宜，疗效确切，控制急性出血行之有效的急救方法，价格便宜，疗效确切，控制急性出血率高。但气囊放气后再出血率高，部分患者有并发食管溃疡率高。但气囊放气后再出血率高，部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。目前仅作为临时性急救措施。和吸入性肺炎的危险。目前仅作为临时性急救措施。8-12h8-12h放气一次，血止放气一次，血止24h24h放

23、气，再观察放气，再观察24h24h拔管。拔管。常支架阻塞，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静常支架阻塞，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血放射介入疗法如经颈静脉肝内门体分流术（脉出血放射介入疗法如经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）可有效地控制出血，但明显增加肝性脑病的危险，可有效地控制出血，但明显增加肝性脑病的危险，6-12m和等待肝移植的患者。和等待肝移植的患者。其他其他:脾动脉栓塞、经皮经肝曲张静脉栓塞脾动脉栓塞、经皮经肝曲张静脉栓塞 急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血效急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血效果确实，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发果确实，但围手

24、术期病死率高，术后肝性脑病发生率高，仅在药物和内镜治疗无效、无法施行生率高，仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用。的情况下方可使用。Child-Pugh C级肝硬级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。移植。术式：分流（术式：分流（A级）、断流（级）、断流（B级）、脾摘除级）、脾摘除+断断流等流等食管胃底静脉曲张出血的预防食管胃底静脉曲张出血的预防（一级预防）（一级预防）食管胃静脉曲张患者食管胃静脉曲张患者50%60%将发生将发生EGVB，患者病死率可达，患者病死率可达45，因此对于，因此对于可能发生可能发生EGVB

25、的人群，应积极采取措施预的人群，应积极采取措施预防出血。防出血。曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能肝病严重程度以肝功能ChildPugh分级来评定。曲张静脉则以内镜检查分级来评定。曲张静脉则以内镜检查来评估，推荐以下人群应施行内镜检查，以评估曲张静脉大小：来评估，推荐以下人群应施行内镜检查，以评估曲张静脉大小：v ChildPugh A级，伴有门静脉高压征象，尤其是血小板计数少于级，伴有门静脉高压征象，尤其是血小板计数少于14109/L的肝硬化患者；的肝硬化患者；v 门静脉直径

26、大于门静脉直径大于13mm的肝硬化患者；的肝硬化患者；v ChildPugh分级分级B或或C级的肝硬化患者；级的肝硬化患者；v 血小板计数少于血小板计数少于20109/L，血浆白蛋白浓度低于，血浆白蛋白浓度低于30g/L，胆红素高于，胆红素高于20mol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者，应对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者，应2-3年后复查内镜；年后复查内镜；对于发现细小曲张静脉者，应每对于发现细小曲张静脉者，应每12年复查内镜；年复查内镜；对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静

27、脉表面有红色征者，曲张静脉对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者，曲张静脉增长速度很快，应每年复查内镜。增长速度很快，应每年复查内镜。以下患者应常规予预防措施：肝功能以下患者应常规予预防措施：肝功能ChildPugh分级分级B级或级或C级，级，且曲张静脉呈且曲张静脉呈II度者；曲张静脉呈度者；曲张静脉呈III度者。度者。预防措施以药物为主，也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜预防措施以药物为主，也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术。治疗和外科手术。防止曲张静脉形成和进展，预防中重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。1 不推荐无静脉曲张者使用非选择性受体

28、阻滞剂预防出血，2-3年复查 2 轻度静脉曲张若出血风险较大（肝功能ChildPugh分级B级或C级或有红色征）推荐使用非选择性受体阻滞剂预防首次出血，出血风险不大，注重原发病治疗（抗病毒等）3 肝硬化伴中重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（肝功能ChildPugh分级B级或C级或有红色征）推荐使用非选择性受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次出血（I A），出血风险不大推荐使用非选择性受体阻滞剂不行内镜下治疗。非选择性非选择性受体阻滞剂（普萘洛尔和纳多洛受体阻滞剂（普萘洛尔和纳多洛尔）尔）可收缩内脏血管和减少心输出量可收缩内脏血管和减少心输出量降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静降

29、低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力脉压力是预防曲张静脉出血首选的措施，可有效地预防是预防曲张静脉出血首选的措施，可有效地预防和延缓曲张静脉初次出血和和延缓曲张静脉初次出血和EGVB病死率。病死率。普萘洛尔普萘洛尔 早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度。一般常用一般常用2040mg，每日，每日2次，口服，必要时增至次，口服，必要时增至80mg，每日，每日2次，也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。次，也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。停用停用阻滞剂后再出血的危险重新出现，所以能耐受时应无限期持阻滞剂后再出血的危

30、险重新出现，所以能耐受时应无限期持续服用。续服用。-受体阻滞剂的相对禁忌症包括受体阻滞剂的相对禁忌症包括哮喘哮喘、1型型糖尿病糖尿病和周围血管病变。和周围血管病变。由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度，由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度，临床可以根据患者心率是否降低临床可以根据患者心率是否降低25或降至或降至55次次/min作为药物是作为药物是否足量的依据。否足量的依据。单硝基异山梨酯与非选择性单硝基异山梨酯与非选择性受体阻滞剂联合应受体阻滞剂联合应用（不提倡）。可协同降低门静脉压力，可以试用（不提倡）。可协同降低门静脉压力，可以试用，但缺乏循证医学证据支

31、持。目前不提倡单用用，但缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异山梨酯和分流术预防单硝基异山梨酯和分流术预防EGVB。食管胃底静脉曲张出血的预防食管胃底静脉曲张出血的预防（二级预防）（二级预防）首次出血后存活的患者如不给予预防措施，三分之二患者首次出血后存活的患者如不给予预防措施，三分之二患者将在将在2个月内再次出血。个月内再次出血。因此，所有发生曲张静脉出血的患者，在控制曲张静脉活因此，所有发生曲张静脉出血的患者，在控制曲张静脉活动性出血后，即应采取积极的预防措施，包括药物、内镜动性出血后，即应采取积极的预防措施，包括药物、内镜治疗、放射介入和外科手术等。治疗、放射介入和外科手术等。EV

32、L和和EIS可显著地降低可显著地降低EGVB患者的再出血率和患者的再出血率和病死率，是预防曲张静脉再出血的有效方法。病死率，是预防曲张静脉再出血的有效方法。一般根据患者肝功能状况选择，肝功能好者以一般根据患者肝功能状况选择，肝功能好者以EIS更为多用，肝功能差者，则建议选择更为多用，肝功能差者，则建议选择EVL 提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂（PPI）以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。）以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至度降至12mmHg以下或降低以下

33、或降低20%以上，以预防再次出血以上，以预防再次出血 非选择性非选择性受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应，合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血存活率的效应，合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血率。率。Child-Pugh A或或B级肝硬化患者可以采用级肝硬化患者可以采用手术治疗手术治疗 Child-PughC级肝硬化患者则考虑肝移植级肝硬化患者则考虑肝移植 暂无手术条件者者，可先行暂无手术条件者者，可先行TIPS。拟诊拟诊EGVB补充血容量、抢救补充血容量、抢救药物治疗药物治疗效果不佳加用硝酸酯类药物或效果不佳加用硝酸酯类药物或EVL慢性肝病、肝硬化慢性肝病、肝硬化 三腔管三腔管EVL EIS继续药物，剂量加倍继续药物，剂量加倍或联合或联合出血控制出血控制治疗失败治疗失败TIPS或手术或手术肝移植肝移植 预防出血药物预防出血药物内镜、介入或手术内镜、介入或手术内镜内镜 检查检查无或轻度无或轻度 中、重度或出血中、重度或出血风险大的轻度风险大的轻度非选择性受非选择性受体阻滞剂体阻滞剂每每2-3年胃镜年胃镜检查一次检查一次药物禁忌药物禁忌内镜套扎内镜套扎一级一级 预防预防二级二级 预防预防