一例限制性心肌病的护理查房(同名226)课件.ppt

1、一列限制型心肌病的护理查房一列限制型心肌病的护理查房查房内容查房内容疾病相关知识病例介绍限制型心脏病的护理定义定义本病的特征为原发性心肌及/或心内膜纤维化，或是心肌的浸润型病变，引起心脏充盈受阻的舒张功能障碍。包括多发生在热带的心内膜纤维化及大多发生在温带的嗜酸细胞心肌病，本病在我国非常少见。病因病因病因迄今未明。除浸润性病变外，非浸润性的本型心肌病的发病机制研究，集中于嗜酸性细胞，在热带与温带地区所见的一些本型患者不少与嗜酸性细胞增多有关。早期为坏死期，心肌内多嗜酸细胞，一般在5周以内；达10个月时，心内膜增厚并有血栓形成，心肌内炎变减少，即血栓形成期；2年以后进入纤维化期，心内膜及心肌均可

2、纤维化。临床表现临床表现1.右心室病变所致症状体征右心室病变所致症状体征起病缓慢、腹胀、腹水。由于肝充血肝肿大或由腹水致腹壁伸张而腹痛。劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难，均可由放腹水而缓解，说明呼吸困难主要由腹水引起。心前区不适感，出于排血量降低而感无力，劳动力下降，半数有轻度咳嗽、咳痰。主要体征：心尖搏动减弱，心界轻或中度扩大。第一心音减弱。胸骨左下缘吹风性收缩期杂音。可闻第三心音。下肢浮肿与腹水不相称，腹水量大而下肢水肿较轻。用利尿剂后，下肢水肿减轻或消失，而腹水往往持续存在，颈静脉怒张明显。2.左心室病变所致症状和体征左心室病变所致症状和体征心慌、气短。心尖部吹风样收缩期杂音，少数心尖

3、部有收缩期细震颤。当肺血管阻力增加时，出现肺动脉高压的表现。3.双侧心室病变所致症状和体征双侧心室病变所致症状和体征表现为右心室及左心室心内膜心肌纤维化的综合征象，但主要表现右心室病变的体征及症状，少数患者突出表现为心律失常，多为房性心律失常，可导致右心房极度扩大，甚致虚脱、死亡、也有患者以慢性复发性大量心包积液为主要表现，常误为单纯心包疾病。检查检查1.X线检查线检查心脏扩大，右房或左房扩大明显，伴有心包积液时，心影明显增大，可见心内膜钙化。2.心电图心电图由于心负荷增大，可见二尖瓣型P波，心房纤维颤动，房室传导阻滞及束支传导阻滞。3.心导管检查心导管检查4.超声心动图超声心动图可见心内膜增

4、厚，心尖部心室腔闭塞，心肌心内膜结构超声回声密度异常，室壁运动减弱。在原发性患者室壁不增厚，在浸润性病变室壁可增厚，舒张早期充盈快，中、后期则极慢。心包膜一般不增厚。治疗治疗1.避免劳累，防止感染避免劳累，防止感染有心力衰竭者可用强心、利尿、血管扩张剂，但疗效不佳，预后不良。应用利尿药或血管扩张药时应注意不使心室充盈压下降过多而影响心功能。为防止栓塞可用抗凝药。2.外科手术治疗外科手术治疗采用手术切除纤维化增厚的心内膜，房室瓣受损者同时进行人造瓣膜置换术，可有较好效果。病例介绍病例介绍患者男性，肖某，61岁既往：心肌病史；否认有“肝炎，肺结核”等传染病史，无过敏史现病史：反复活动后气促4年，加

5、重伴双下肢浮肿3周，拟“限制型心肌病”收住入院入院体查入院体查T:36.2 P:81次/分 R：20次/分 Bp 85/50mmHg 双肺未闻及干湿性啰音，心界大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢凹陷性浮肿，通红，触痛，皮温高，足背动脉搏动弱。入院时，精神疲倦，颜面浮肿，嘴唇紫绀，全身皮肤散在皮疹，干燥伴脱屑；辅助检查辅助检查心B：EF48%，左室舒张功能减退，重度二尖瓣返流，重度三尖瓣返流，中度肺高压，中-大量心胞积液ECG:提示心房颤动（心室率快）1-27（12:36）1-27（15:30)1-28PH 7.46PH7.387.46Pco2 37Pco2 23Pco2 42Po2 35

6、Po2 96Po2 221-221-241-26 1-281-291-302-1HR（次/分）8210092116104106108T（）36.236.436.436.83836.636.6出入量治疗过程治疗过程1-22 入院 告病重，予低流量吸氧，利尿处理，抬高下肢。1-23 多巴胺泵 2ml/h1-26 速尿泵 6ml/h 1-27 PH 7.46 Pco2 37 Po2 35 高流量面罩吸氧 予血氧监测 速尿泵5ml/h 右颈静脉置管1-28 停速尿泵 20:45 患者出现烦躁不安，予丙泊酚静推 护理问题护理问题 气体交换受损：气促水钠潴留:水肿有压疮的危险：与长期卧床有关活动无耐力：心

7、功能有关潜在并发症：肺部感染，脱管 焦虑，予担心预后有关气体交换受损：气促气体交换受损：气促协助取半坐卧位绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量予面罩给氧或低流量持续给氧，改善缺氧状况予血氧监测并记录密切观察患者的生命体征及呼吸频率节律深度的变化水钠潴留水钠潴留:水肿水肿给予低盐低钠饮食记录24小时出入量，按需要控制入量观察皮肤的变化，做好皮肤护理遵医嘱予利尿剂，利尿同时注意维持电解质的平衡皮肤的护理皮肤的护理保持床褥柔软，平整，干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松协助患者跟换体位，经常按摩骨隆突处，如足踝，足跟，骶尾部以促进局部血液循环定期观察水肿部位皮肤的变化抬高双下肢，双下肢予聚维酮碘

8、外涂，纱布覆盖活动无耐力：与心功能有关活动无耐力：与心功能有关措施：评估心功能状态：心功能三级心功能三级的患者，以卧床休息，限制活动为宜嘱其床边适量活动，如坐位，站位，在家属的搀扶下适当的走动以无气促不适为宜。潜在并发症：肺部感染，脱管潜在并发症：肺部感染，脱管保持病房环境清洁，每天早、晚开窗通风30分钟，室内温度保持22-24，湿度应50%-60%为宜。注意保暖，避免感冒定时监测生命体征，如体温的变化妥善固定锁穿管，挂温馨提示牌，给病人和家属做好相关知识宣教。焦虑，担心预后有关焦虑，担心预后有关家属陪伴，给他信心，让其感受到来自家人的支持在做各项操作之前解释操作目的，让患者了解相关知识我们护

9、士要加强巡视，多与之交流如何指导出院患者控制好出入量？如何指导出院患者控制好出入量？主主 要要 内内 容容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过

10、责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心

11、，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不

12、可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍床号：床号：3232床床姓名：姓名：XXXXXX性别：女性别：女年龄：年龄：4545岁岁职业：农民职业：农民主诉：发作性咳喘主诉：发作性咳喘3 3余年，加重余年，加重5 5天天诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘讨论问题讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文献*学院学报*.12 *，*支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加

13、上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1过敏原因素血药浓度降低护理干预环境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。