《高血压病的诊断与治疗》—北京医院心内科课件.ppt

1、 高血压病的诊断与治疗高血压病的诊断与治疗北京医院心内科北京医院心内科2004年年 高血压病是一种流行广、危害高血压病是一种流行广、危害大的疾病。在我国高血压病是常大的疾病。在我国高血压病是常见病，随着社会的发展见病，随着社会的发展,其患病率其患病率仍在逐年增高。仍在逐年增高。据估计目前的患病率已超过据估计目前的患病率已超过一亿一亿。三次高血压流行病学调查结果三次高血压流行病学调查结果 年期年期 19581959 19791982 19901991高血压患病率高血压患病率 5.11%7.73%11.18%高血压病人数高血压病人数 3000万万 5000万万 9000万万4 1995年城市中年城

2、市中15岁以上人群调查岁以上人群调查 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 mmHg 140/90 160/95 140/90 160/95 140/90 160/95%35.6%55.1%17.1%33.6%4.1%15.6%31874岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率的变化趋势的变化趋势 34272910控制率控制率59545531治疗率治疗率70687351知晓率知晓率19992000II(第第2期期)199194III(第第1期期)198891II(197680)全国卫生与营养调查全国卫生与营养调查(%)JNC 7JNC-7的新特征和关

3、键信息的新特征和关键信息(Seventh report of the joint national committee on prevetion,detection,evaluation,and treatment of high blood pressure)50岁以上成人，收缩压（岁以上成人，收缩压（SBP）140 mm Hg是比舒张压（是比舒张压（DBP）更重要的心血管病（更重要的心血管病（CVD）危险因素危险因素 从从115/75 mm Hg 起，血压每增加起，血压每增加20/10 mm Hg，CVD的危险性增的危险性增加一倍加一倍 55岁血压正常的人，未来的生命过程中发生高血压的危险

4、为岁血压正常的人，未来的生命过程中发生高血压的危险为90%SBP 120139 mm Hg 或或 DBP 8089 mm Hg，考虑为高血压前状态考虑为高血压前状态并应改善生活方式预防并应改善生活方式预防CVD5JNC-7的的新特征和关键信息新特征和关键信息(续续)噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用与其它类型的降压药联合应用.有高危险因素时，应首选其它类型的降压药有高危险因素时，应首选其它类型的降压药.大多数高血压患者需要大多数高血压患者需要2种或种或更多更多的降压药来达到目标血压的降压药来达到目标

5、血压.如血压超过目标血压如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用以上，应考虑选用2种降压种降压药作为初始用药，其中一种常为噻嗪类利尿剂药作为初始用药，其中一种常为噻嗪类利尿剂.6JNC-7的的新特征和关键信息新特征和关键信息(续续)只有在患者积极配合的前提下，认真负责的医生选用最有效只有在患者积极配合的前提下，认真负责的医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果理想并信任医生时，会更好地配合治疗。患者的治疗效果理想并信任医生时，会更好地配合治疗。多为患者着想可使医生赢得信任，有助于提高治疗效果多为患者着想可使医生赢得信任，有助于提高治疗效果

6、 负责医生的判断在治疗中仍然是最重要的负责医生的判断在治疗中仍然是最重要的.7The main benefit of antihypertensive therapy are due to lowering of BP per se.抗高血压治疗的主要好处来自于降压本身抗高血压治疗的主要好处来自于降压本身 ESH-ESC 2003ESH-ESC 20038高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭，心肌梗塞，心力衰竭，猝死猝死高血压高血压脑脑心心肾脏肾脏终末期肾病终末期肾病中风中风,痴呆痴呆周围动脉疾病周围动脉疾病9从从115/75 mm Hg开始开始 ，血压每增加，血压每增加 2

7、0/10mm Hg，CVDCVD危险性增加一倍危险性增加一倍中风的后果2001年全世界有五百五十万患者发生中风年全世界有五百五十万患者发生中风每年全世界有一千五百万患者从小中风中幸每年全世界有一千五百万患者从小中风中幸存存在美国，高达在美国，高达3030的中风幸存者有终身的残疾的中风幸存者有终身的残疾中风的后果可能对中风幸存者的家庭产生影响中风的后果可能对中风幸存者的家庭产生影响在西方国家，中风是神经性残疾的第二常见在西方国家，中风是神经性残疾的第二常见原因原因11脑卒中脑卒中/心肌梗死发生率心肌梗死发生率 STONE 8:1（中国）中国）Syst-China 8:1（中国）中国）NICS-E

8、H 4:1（日本）日本）Syst-Eur 1:1（欧洲）欧洲）SHEP 1:1（美国）美国）STONE:上海硝苯地平老年高血压试验上海硝苯地平老年高血压试验 NICS-EH:国家老年高血压治疗协作研究国家老年高血压治疗协作研究SHEP:老年收缩期高血压研究老年收缩期高血压研究14降压的益处降压的益处收缩压分布收缩压分布干预前干预前干预后干预后血压血压 降低降低收缩压降低收缩压降低mmHg235 死亡率降低死亡率降低（）（）脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 总死亡率总死亡率 6 4 3 8 5 4 14 9 715高血压病的诊断高血压病的诊断16分类分类 SBP DBP 理想血压理想血压 120 80

9、 正常血压正常血压 120-129 80-84 正常高值血压正常高值血压 130-139 85-89 1期高血压（轻度）期高血压（轻度）140-159 90-99 2期高血压（中度）期高血压（中度）160-179 100-109 3期高血压（重度）期高血压（重度）180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90SBP,收缩压收缩压;DBP,舒张压舒张压(mmHg)17血压分层血压分层80和和100或或160高血压高血压2期期DBP mmHgSBP mmHg血压分层血压分层18血压测量方法自测血压自测血压动态血压监测动态血压监测诊所血压诊所血压有利于监测患者降压治疗的效果，有利于监

10、测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压估白大衣高血压评估评估“白大衣高血压白大衣高血压”；若血压在；若血压在睡眠时下降未达到睡眠时下降未达到10-20%，表明，表明CVD危险增加危险增加坐位测量两次，间隔坐位测量两次，间隔5 5分钟，如血分钟，如血压升高，需测量对侧上肢血压进行压升高，需测量对侧上肢血压进行确诊确诊 简要描述简要描述 方法方法19SBPDBP 诊所血压诊所血压 140 90 自测血压自测血压 135 85 24h动态血压动态血压 125 80 SBP,收缩压收缩压;DBP,舒张压舒张压(mmHg)20门诊血压测量门诊血压

11、测量 使用准确调校过的血压计，听诊测量血压使用准确调校过的血压计，听诊测量血压 患者应在有靠背的椅子上静坐至少患者应在有靠背的椅子上静坐至少5 5分钟分钟(不要坐在检查台上不要坐在检查台上)，双脚着地、上臂置于心脏水平双脚着地、上臂置于心脏水平 使用合适的袖带使用合适的袖带,保证测量的准确性保证测量的准确性 至少测量至少测量2 2次次 医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者给患者 21动态血压监测动态血压监测 在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣白大衣

12、高血压高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压动态血压的测量值常低于诊所血压 清醒时，高血压患者的动态血压清醒时，高血压患者的动态血压135/85 mm Hg；睡眠时睡眠时120/75 mm Hg 夜间血压应下降夜间血压应下降10%-20%；若未达到；若未达到10-20%，则患者发生，则患者发生心血管事件的危险增加心血管事件的危险增加22自测血压自测血压可以提供以下资料可以提供以下资料:1.1.对降压药物的反应对降压药物的反应2.2.提高治疗依从性提高治疗依从性 3.3.评价白大衣高血压评价白大衣高血压在家自测血压在家自测血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压应考虑为高血压家中的血压计应定

13、期校准家中的血压计应定期校准23实验室检查实验室检查 常规检查常规检查 心电图心电图 尿液分析尿液分析 血生化血生化:血糖、血电解质、肝肾功能血糖、血电解质、肝肾功能 血脂水平（空腹血脂水平（空腹9-129-12小时后），包括高密度脂蛋白胆固醇小时后），包括高密度脂蛋白胆固醇，低密度低密度 脂蛋白胆固醇和甘油三酯脂蛋白胆固醇和甘油三酯 选择性检查选择性检查 尿白蛋白或白蛋白尿白蛋白或白蛋白/肌酐比值肌酐比值 超声心动图检查超声心动图检查 X X线胸片线胸片若血压控制不佳，需针对继发性高血压进行病因学检查若血压控制不佳，需针对继发性高血压进行病因学检查确定靶器官的受累情况和严重程度确定靶器官的受

14、累情况和严重程度24高血压的治疗对策高血压的治疗对策25减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率血压控制目标是血压控制目标是140/90 mm Hg，有糖尿病或肾有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg年龄年龄5050岁的患者，应注意岁的患者，应注意SBPSBP达标达标26随访和监测随访和监测 患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压 2 2期期高血压或有合并症的患者应增加随访的次数高血压或有合并症的患者应增加随访的次数 每年至少监测每年至少监测1 1至至2 2次血钾

15、和肌酐次血钾和肌酐 血压达标且稳定后，可每血压达标且稳定后，可每3 3到到6 6个月随访个月随访1 1次次 随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰，是否合并其他，是否合并其他疾病如糖尿病，是否需要进行实验室检查疾病如糖尿病，是否需要进行实验室检查27降压达标降压达标糖尿病病人糖尿病病人BP控制得更好，心血管事件更少控制得更好，心血管事件更少 144/82mmHgUKPDS 141/81mmHgHOT 140/77mmHgMICROHOPE 舒张压舒张压 77-82mmHg有益有益 在收缩压大于在收缩压大于120 mmHg 的情况下，大血管的情况下，大血管/微血管的

16、合并微血管的合并症与收缩压有显著相关性症与收缩压有显著相关性ESH ESC 200328降压达标 非糖尿病肾病糖尿病肾病强化降压是否有益于降低心血管事件？强化降压是否有益于降低心血管事件？证据不足证据不足 无风险：没有试验提示，血压降至更低会增加心无风险：没有试验提示，血压降至更低会增加心血管危险血管危险ESH ESC 200329循证临床试验的局限性循证临床试验的局限性 入选患者通常为心血管疾病高危人群，结论能否扩展到入选患者通常为心血管疾病高危人群，结论能否扩展到不同危险水平的人群？不同危险水平的人群？大多数试验不足以进一步研究次级终点大多数试验不足以进一步研究次级终点 试验中的治疗与实际

17、的临床实践不同试验中的治疗与实际的临床实践不同 在试验中患者的依从性较好在试验中患者的依从性较好 对照试验通常不超过对照试验通常不超过45年，而中年高血压患者的实际预年，而中年高血压患者的实际预期生命时间为期生命时间为2030年年30生活方式改变生活方式改变2-8 mmHg限制钠的摄入限制钠的摄入4-9 mmHg运动运动2-4 mmHg限制酒精摄入量限制酒精摄入量收缩压大致降低收缩压大致降低（范围）范围）改变改变5-20 mmHg/减减10 kg 体重体重减轻体重减轻体重 8-14 mmHg采用合理饮食计划采用合理饮食计划31减重：建议体重指数（减重：建议体重指数（Kg/MKg/M2 2 ）在

18、在2424以下以下减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动限盐：每日平均食盐量控制在限盐：每日平均食盐量控制在6 6克以下克以下减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证摄入足够的钾、钙、镁减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证摄入足够的钾、钙、镁增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天30-4530-45分钟分钟保持乐观心态，提高应激能力保持乐观心态，提高应激能力 戒烟戒烟限制酒精摄入限制酒精摄入 32生活方式的指导生活方式的指导 高血压的药物治疗六大类降压药物六大类降压药物：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗

19、剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂 1受体阻断剂受体阻断剂33利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床实验实验,证实了它的有效性、安全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要的证实了它的有效性、安全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要的位置。位置。根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(氯噻嗪氯噻嗪,氯噻酮氯噻酮,双氢双氢,引达帕胺等引达帕胺等)袢利尿剂袢利尿剂(速尿速尿)保钾利尿剂保钾利尿剂(

20、阿米洛利阿米洛利,氨苯碟啶氨苯碟啶)所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而发挥降压作用。用药发挥降压作用。用药4-84-8周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正常周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。4-84-8周后周后,利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关。利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关。一一.利尿剂利尿剂 (1)34利尿剂主要适应症利尿剂主要适应症噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在

21、糖尿病、脂代谢紊乱高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。、痛风、妊娠患者，不宜使用。袢利尿剂袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。保钾利尿剂保钾利尿剂适用于已存在低血钾或合并用药。适用于已存在低血钾或合并用药。一一.利尿剂利尿剂(2)35大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；血脂代谢异常，血脂代谢异常，LDLLDL升高和升高和HDLHDL降低；降低；糖耐量降低，血糖升高；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸

22、增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者；肥胖和大量饮酒者；利尿剂可以单用也可联合用药，如和利尿剂可以单用也可联合用药，如和 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI类药物类药物合用效果明显。合用效果明显。一一.利尿剂利尿剂(3)36二二 受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心绞痛、受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用于高血压的研究已三十多心肌梗塞、高血压和心律失常。它用于高血压的研究已三十多年。这类药是一个大家族，包含许多不同类型的化合物。不同年。这类药

23、是一个大家族，包含许多不同类型的化合物。不同类型的类型的 受体阻滞剂其内在拟交感活性（受体阻滞剂其内在拟交感活性（ISAISA）、）、膜稳定作用和膜稳定作用和 受体选择性作用存在明显的差异。受体选择性作用存在明显的差异。(1)37二二 受体阻滞剂受体阻滞剂抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压；减少心排出量和降低血压；降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素IIII的生成，扩张外周血管，并减的生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素轻血管紧张素IIII的心

24、血管作用；的心血管作用；抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致的心血管事件；抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致的心血管事件；抗心肌缺血作用；抗心肌缺血作用；防止和逆转左心室肥厚；防止和逆转左心室肥厚；抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死。抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死。(2)38 受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血压受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血压伴发的心脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的伴发的心脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的。受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情

25、况受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况或已发生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛或已发生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压等。、房速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压等。主要有主要有AtenololAtenolol,BetalocBetaloc,InderalInderal,ZebetaZebeta,CoregCoreg等等二二 受体阻滞剂受体阻滞剂(3)39 受体阻滞剂主要不良反应受体阻滞剂主要不良反应与其药理效应相关，与剂量有关。与其药理效应相关，与剂量有关。主要有心力衰竭、主要有心力衰竭、传导

26、阻滞、传导阻滞、低血压、低血压、心动过缓心动过缓 支气管痉挛。支气管痉挛。二二 受体阻滞剂受体阻滞剂(4)40 1 1受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜 1 1受体有高度的选择性阻滞作用，受体有高度的选择性阻滞作用，而对去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜而对去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜 2 2受体的阻滞作用很弱，相差约受体的阻滞作用很弱，相差约为为10001000倍。在降低血压时一般不引起反射性心率加快。倍。在降低血压时一般不引起反射性心率加快。小动脉和静脉血管舒张作用；小动脉和静脉血管舒张作用；高血压病人服药后外周阻力降低，心输出量不变或略有增加；高血压病人服药后外周

27、阻力降低，心输出量不变或略有增加；肾血流不变或略有增加，肾小球滤过率无显著影响；肾血流不变或略有增加，肾小球滤过率无显著影响；血浆肾素活性不增高血浆肾素活性不增高,对肾功能无不良影响，可用于肾功能不全的患者对肾功能无不良影响，可用于肾功能不全的患者三三 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂(1)41长期应用可改善脂质代谢，降低长期应用可改善脂质代谢，降低TGTG、TCTC和和LDLLDL，HDLHDL；对糖代谢无不良对糖代谢无不良影响，且可改善组织对胰岛素的敏感性。影响，且可改善组织对胰岛素的敏感性。前列腺包膜和腺体、膀胱颈、尿道均有前列腺包膜和腺体、膀胱颈、尿道均有 1 1受体，用药后可迅速缓解前受体

28、，用药后可迅速缓解前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的症状列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的症状。近年来，各种类型的近年来，各种类型的 受体阻滞剂陆续问世，如受体阻滞剂陆续问世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲马唑嗪、乌拉地尔曲马唑嗪、乌拉地尔等。等。三三 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂(2)42 1 1受体阻滞剂适用于受体阻滞剂适用于单独用于轻中重高血压；单独用于轻中重高血压；高血压伴高脂血症；高血压伴高脂血症；高血压伴前列腺肥大者；高血压伴前列腺肥大者；妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者三三 1 1受体阻滞剂受体

29、阻滞剂(3)43 1 1受体阻滞剂主要不良反应受体阻滞剂主要不良反应“首剂现象首剂现象”，表现为严重的体位性低血压。，表现为严重的体位性低血压。头痛、口干、鼻塞、乏力等。头痛、口干、鼻塞、乏力等。三三 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂(3)44四血管紧张素转换酶抑制剂四血管紧张素转换酶抑制剂 (1)血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）主要通过抑制主要通过抑制ANG-IANG-I转换为转换为ANG-IIANG-II而起作用而起作用 抑制抑制ANG IIANG II的生成，使血管扩张，外周阻力减低，血压下降；的生成，使血管扩张，外周阻力减低，血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水

30、钠潴留使血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降；间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前列腺素增加使血管扩张。间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前列腺素增加使血管扩张。ANG IIANG II具有强烈收缩血管作用，增加血管阻力，使血管升高；还可刺激肾上具有强烈收缩血管作用，增加血管阻力，使血管升高；还可刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺、刺激肾上腺皮质分泌醛固酮产生水钠潴留，使血压升高腺髓质释放儿茶酚胺、刺激肾上腺皮质分泌醛固酮产生水钠潴留，使血压升高.血管紧张素转换酶抑制剂适用于血管紧张素转换酶抑制剂适用于单一的降压药有效降低轻、中度高血压；单一的降压药有效降低轻、中度高血压；加用小剂量利尿剂可明显提

31、高降压效果；加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果；可和钙拮抗剂、可和钙拮抗剂、受体阻滞剂等合用。受体阻滞剂等合用。首选首选ACEIACEI作为降压药的适应症包括有：作为降压药的适应症包括有：高血压伴有心功能不全；高血压伴有心功能不全；高血压伴有糖尿病肾病；高血压伴有糖尿病肾病；高血压伴有左室肥厚；高血压伴有左室肥厚；高血压心肌梗塞后；高血压心肌梗塞后；高血压伴有外周血管病变高血压伴有外周血管病变。四血管紧张素转换酶抑制剂四血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(2)四血管紧张素转换酶抑制剂四血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(3)血管紧张素转换酶抑制剂不良反应血管紧张素转换酶抑制剂不良反应咳嗽（发生

32、率咳嗽（发生率3%-22%3%-22%）首剂低血压首剂低血压肾功能不全加重肾功能不全加重血钾升高血钾升高双侧肾动脉狭窄禁用双侧肾动脉狭窄禁用钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上细胞上L L型钙通道水平选择性阻滞钙离子的内流而产生其药型钙通道水平选择性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。它舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压；对理作用。它舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压；对心脏有负性肌力、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有心脏有负性肌力、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用；另外还可选择性的扩张冠脉、脑

33、血保护及抗心肌肥厚作用；另外还可选择性的扩张冠脉、脑血管、肾脏的入球小动脉；对代谢无明显的影响。管、肾脏的入球小动脉；对代谢无明显的影响。五钙拮抗剂（五钙拮抗剂（CCB）(1)钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据L L型通道的不同结合位点分为三个亚类：型通道的不同结合位点分为三个亚类：Ia Ia类，二氢吡啶类，可扩张周围血管及冠状动脉，包括尼非地平、氨氯地平、非类，二氢吡啶类，可扩张周围血管及冠状动脉，包括尼非地平、氨氯地平、非洛地平；洛地平；Ib Ib类，地尔硫卓类，介于类，地尔硫卓类，介于Ia Ia类类Ic Ic类之间，主要治疗心绞痛；类之间，主要治疗心绞痛；I

34、c Ic类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、心肌收缩力抑制作用较强，用于治类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、心肌收缩力抑制作用较强，用于治疗室上速、心绞痛等。房室传导阻滞及心衰慎用。疗室上速、心绞痛等。房室传导阻滞及心衰慎用。五钙拮抗剂（五钙拮抗剂（CCB）(2)钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人,对高血压合并冠心对高血压合并冠心病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选。在老年高血压、病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选。在老年高血压、妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的也可选用。的也可选用。

35、(3)五钙拮抗剂（五钙拮抗剂（CCB）CCB的适合人群的适合人群 老年患者老年患者 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 心绞痛心绞痛 周围血管病周围血管病 颈动脉硬化颈动脉硬化 妊娠妊娠ESH ESC 2003(4)五钙拮抗剂（五钙拮抗剂（CCB）CCB的可能禁忌 心动过速 充血性心衰 CCB对预防心衰效果较弱，但长效二氢吡啶类可用于对其它类型药物耐药的患者ESH ESC 2003(5)五钙拮抗剂（五钙拮抗剂（CCB）ANG IIANG II为为RABRAB系统的主要活性物质，其主要作用：系统的主要活性物质，其主要作用：动脉血管：刺激血管收缩：刺激细胞和基质增加；动脉血管：刺激血管收缩：刺激细胞

36、和基质增加；心脏：心脏：增加心肌收缩力：心肌肥厚；增加心肌收缩力：心肌肥厚；脑：脑：产生口渴感：释放抗利尿激素；产生口渴感：释放抗利尿激素；肾上腺：肾上腺：刺激释放醛固酮；刺激释放醛固酮；肾脏：肾脏：抑制肾素的释放：增加肾小管对钠的重抑制肾素的释放：增加肾小管对钠的重 吸收；刺激血管收缩：释放前列腺素。吸收；刺激血管收缩：释放前列腺素。ANG IIANG II最终结果是使血管收缩，循环血量增加，从而升高血压，并使血最终结果是使血管收缩，循环血量增加，从而升高血压，并使血管心肌组织增生。管心肌组织增生。六六血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）(1)血管紧张素血管紧张

37、素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）是近年发展起来的新药，是近年发展起来的新药，自自19941994年第一个年第一个ARBARB上市，其优势已渐渐显露出上市，其优势已渐渐显露出 ARBARB阻断阻断ANGIIANGII的作用的作用:交感活性降低交感活性降低 钠水潴留减少钠水潴留减少 醛固酮合成减少醛固酮合成减少 血压下降血压下降(2)六六血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）ANGIIANGII受体的亚型有受体的亚型有AT1AT1、AT2AT2、AT3AT3、AT4AT4。AT1AT1受体广泛分布于血管、新、脑、肾、肺、肾上腺皮质；受体广泛分布于血管、新

38、、脑、肾、肺、肾上腺皮质；RASRAS系统调节血压的作用主要通过系统调节血压的作用主要通过ANG IIANG II的亚型的亚型AT1AT1受体介导受体介导。AT2AT2主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上腺髓质、子宫、卵主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上腺髓质、子宫、卵巢也可见到。巢也可见到。(3)六六血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）ARBARB分为三大类：分为三大类：二苯四咪唑类，以二苯四咪唑类，以LosartanLosartan科素亚）为代表；科素亚）为代表；非二苯四咪唑类，以非二苯四咪唑类，以EprosartanEprosartan为代表；为代表；非杂环类

39、，以非杂环类，以ValsartanValsartan(颉沙坦颉沙坦)为代表。为代表。(4)六六血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）ACEIACEI和和ARBARB相比，前者作用在转换酶的水平，后者相比，前者作用在转换酶的水平，后者作用在受体水平；前者不影响作用在受体水平；前者不影响AT2AT2受体的作用，后者增强受体的作用，后者增强AT2AT2受体的作用；前者阻断缓激肽灭活，引起咳嗽等不良受体的作用；前者阻断缓激肽灭活，引起咳嗽等不良反应，后者对其它激素无影响，不良反应少。反应，后者对其它激素无影响，不良反应少。(5)六六血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受

40、体拮抗剂（ARBARB）ARBARB的适应症的适应症 轻、中度高血压，尤其是轻、中度高血压，尤其是ACEIACEI副作用不能耐受者；副作用不能耐受者；高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血压合并肾脏变的；高血压合并肾脏变的；高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的。高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的。ARBARB的禁忌症的禁忌症 妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。(6)六六血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBAR

41、B）分类分类 适应症适应症禁忌症禁忌症 强制性强制性 可能可能利尿剂利尿剂 充血性心衰；老年高血压；充血性心衰；老年高血压；痛风痛风 妊娠妊娠 单纯性收缩期高血压；单纯性收缩期高血压；肾衰；高钾血症肾衰；高钾血症 心肌梗死后心肌梗死后 肾功能不全；充血性心衰肾功能不全；充血性心衰 受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛；心肌梗死后；心绞痛；心肌梗死后；哮喘；哮喘；周围血管疾病；周围血管疾病；充血性心衰（逐步增量）充血性心衰（逐步增量）COPD COPD；葡萄糖耐量下降；葡萄糖耐量下降；妊娠；快速型心律失常妊娠；快速型心律失常房室传导阻滞（房室传导阻滞（2/32/3度）度）运动员和体力工作者运动员和体力工

42、作者 钙拮抗剂钙拮抗剂 老年患者；老年患者；快速型心率失常；快速型心率失常；（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）单纯性收缩期高血压；单纯性收缩期高血压；充血性心衰充血性心衰 心绞痛；周围血管疾病；心绞痛；周围血管疾病；颈动脉血栓形成；妊娠颈动脉血栓形成；妊娠28 强制性强制性 可能可能禁忌症禁忌症分类分类 适应症适应症钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛；心绞痛；房室传导阻滞（房室传导阻滞（2/32/3度）；度）；（维拉帕米，（维拉帕米，颈动脉粥样硬化；颈动脉粥样硬化；充血性心衰充血性心衰地尔硫卓）地尔硫卓）室上性心动过速室上性心动过速ACEI ACEI 充血性心衰；左室功能不全充血性心衰；左室功能不全 妊娠；妊

43、娠；心肌梗死后；非糖尿病肾病；心肌梗死后；非糖尿病肾病；高钾血症；高钾血症；1 1型糖尿病肾病；蛋白尿型糖尿病肾病；蛋白尿 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARB 2 2型糖尿病肾病；型糖尿病肾病；妊娠；妊娠；糖尿病微量白蛋；糖尿病微量白蛋；高钾血症；高钾血症；蛋白尿；左室肥厚蛋白尿；左室肥厚 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 ACEIACEI引起咳嗽引起咳嗽阻滞剂阻滞剂 前列腺增生；高脂血症前列腺增生；高脂血症 体位性低血压体位性低血压 充血性心衰充血性心衰 29JNC 7强适应证推荐药物；需要时可选用其它降压药通常用2种药物(噻嗪类利尿剂其它类型药物)是100160高血压2期强适应证推荐药物

44、；需要时可选用其它降压药首选噻嗪类利尿剂，也可选用CCB、ACEI、ARB、BB或联合用药是90-99140-159高血压1期强适应证推荐药物不用药物是80-89120-139高血压前状态鼓励80120正常强适应证无强适应证改变生活方式 舒张压mmHg收缩压mmHg血压分类药物治疗血压控制选择抗高血压药物时应考虑的选择抗高血压药物时应考虑的其它问题其它问题潜在的有利影响潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），

45、特发性震颤或围手术期高血压亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压CCBCCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常受体阻滞剂可治疗前列腺肥大。受体阻滞剂可治疗前列腺肥大。30选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的不利影响潜在的不利影响 噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度或度心脏度心脏传导阻滞传导阻滞 ACEIACEI和和ARBARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇 ACEIACEI不适于有血

46、管性水肿病史的患者不适于有血管性水肿病史的患者 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症31顽固性高血压的原因血压测量方法不正确血压测量方法不正确钠摄入过多钠摄入过多利尿剂治疗不充分利尿剂治疗不充分与药物相关的原因与药物相关的原因 剂量不足剂量不足 药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药）药物，拟交感神经药，口服避孕药）非处方药（非处方药（OTCOTC）和草药和草药酒精过量酒精过量继发性高血压继发性高血压32继发性高血压的病因继发性高血压的病因 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 药源

47、性药源性 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾血管疾病肾血管疾病 长期激素治疗和库兴氏综合征长期激素治疗和库兴氏综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄主动脉缩窄 甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病33 医生医生在在选择选择初始治疗和维持治疗初始治疗和维持治疗药物药物时时，需考虑，需考虑：患者既往使患者既往使用某一用某一特定特定种类抗种类抗高血压高血压药药物物的的效果效果药物的药物的疗效和耐受性疗效和耐受性，药物的花费药物的花费患者患者本人本人的的心血管心血管疾病疾病危危险险因素因素是否存在是否存在靶靶器官损害器官损害？有有无心血管无心血管疾病疾病、肾脏肾脏

48、疾病和疾病和糖尿病糖尿病？是否存在是否存在适宜适宜使用或不使用或不适适宜使用某一特定种类抗高血压药物的其宜使用某一特定种类抗高血压药物的其他合并疾病他合并疾病与与治疗治疗其他其他疾病疾病所所使用使用的的药物发生相互作用药物发生相互作用的的可能性可能性药物的选择27女性高血压女性高血压 口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压；相口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压；相反雌激素替代疗法不升高血压反雌激素替代疗法不升高血压 血压升高后应改用其它避孕方法血压升高后应改用其它避孕方法 应密切随访妊娠的高血压妇女。甲基多巴、应密切随访妊娠的高血压妇女。甲基多巴、受体阻滞剂、血

49、管受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，扩张剂对胎儿更安全，ACEIACEI和和ARBARB禁用于孕妇禁用于孕妇3435诊断诊断 诊所血压诊所血压140/90 140/90 mmHg（多次随访）；多次随访）；24 24小时动态血压小时动态血压 125/80 5555岁岁,女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 （总胆固醇（总胆固醇6.5 mmol/l，250 mg/dl*，或或LDL胆固醇胆固醇4.0 mmol/l，155 mg/dl*，或或HDL胆固醇胆固醇 男性男性1.0,女性女性 1.2mmol/l,男性男性40，女性，女性 48mg/dl）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族

50、史（男性（男性5555岁，女性岁，女性6538 38 mmmm；Cornell2440 mmCornell2440 mm*ms;ms;超声心动图：左心室质量指数超声心动图：左心室质量指数 男性男性125125，女性，女性110 110 g/g/）超声显示动脉壁增厚超声显示动脉壁增厚 颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度0.90.9mm mm 或动脉粥样硬化性斑块或动脉粥样硬化性斑块 血肌酐轻度增高血肌酐轻度增高 （男性（男性115115133,133,女性女性107107124 124 mol/l;mol/l;男性男性1.31.31.5,1.5,女女性性1.21.21.4 1.4 mg/dlm