ICU护理查房6月课件.ppt
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- ICU 护理 查房 课件
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1、 ICU 护理查房机械通气患者护理查房2015-6-10 重症监护室 周静2023-1-10一般病史 病员胡xx,男,41岁,因“外伤致意识障碍20分钟”(患者因外伤-用钢钎撬重物,钢钎弹起击中颌面部,患者倒下,后脑着地,后出现无意识障碍)于2015年5月21日14:45由急诊科以“重型颅脑损伤”收入我科,病员来时呼之不应,不能回答问题,双瞳等大等圆约5.0mm,对光反射消失。左侧面部从口角延伸至颌下裂伤,边缘极不规则,活动性渗血,下颌骨骨面暴露,无恶心、呕吐、抽搐等现象。2023-1-10入院检查1.查体:T:36.9,P:59次/分,R:15次/分,BP:144/89mmhg,SPO2:9
2、4%,GCS:4分。双肺叩诊清音,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,未扪及震颤,无抬举样心尖波动。颈阻(-),颈静脉无露张,颈静回流征阴性。腹部平软,未见胃肠型、蠕动波,未扪及腹部包块,无肌紧张,肝脾未扪及。移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。肛门外生殖器未查。肢体刺痛无反应,四肢肌张力不高,肌力不能查出,双侧病理反射未引出。2.辅助检查:急诊颅脑CT:1、双侧颞叶脑挫伤可能:2、蛛网膜下腔出血:3、脑水肿,不除外脑疝形成可能;4、颅内散在积气;5、双侧额颞顶部薄层硬膜下血肿形成;其他辅助检查未见明显异常。2023-1-10诊断1.重症颅脑损伤2.创伤性休克3.左侧面部软组织撕裂伤4.上消化道出血5.
3、电解质紊乱6.重度贫血7.低蛋白血症治疗1.予以气管插管,呼吸机辅助呼吸,前期予以去甲肾上腺素升压,于5月23日暂停。2.脑水肿明显,监测颅内压20-21mmhg,甘露醇脱水降颅内压;3.泮托拉唑抑酸,氨甲环酸止血;小牛血清去蛋白、醒脑静营养神经及促醒治疗,头孢呋辛预防感染,(后期应感染原因,改用哌拉西林他唑巴坦-舒普深+万古霉素),输血、输蛋白对症治疗。2023-1-10病情情况1、入院时间:2015-5-21 14:45 (1)气管插管,呼吸机辅助呼吸,白眉蛇毒血凝酶止血,破伤风抗毒注射;请神经外科会诊,局部清创缝合和加压包扎术;(2)于16:00行术前准备,送病员至手术室,行开颅血肿清除
4、+去骨辦减压术;安置头部血浆引流管,持续颅内压监测,术中测得为19mmhg;于23:31分返回病房。危急值提示,血气分析PH7.22 ,乳酸(LAC)5.6mol/L,快速补液。2、2015-5-22 血钾6.17mmol/L,血钙1.77mmol/L,凝血功能FIB0.64g/l。血红蛋白59g/l,白蛋白20.7g/l,予以输入新鲜冰冻血浆,悬浮红细胞,人血白蛋白等对症处理,并予以葡萄糖酸钙静滴、碳酸氢钠纠酸。3、2015-5-22至5月29日 多次复查颅脑CT:目前1、额顶叶、小脑区域脑挫伤并见较大、较多血肿,较前范围无明显增加,水肿更明显。2、脑水肿较前更明显,脑疝形成不除外。3、额、
5、枕部硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血。病情情况4、2015-5-23行有创动脉压监测。5、2015-5-29患者出现发热症状,监测体温波动在37.5-39oC,予以冰毯亚低温保护脑细胞治疗,目前考虑肺部感染可能性较大,改用哌拉西林他唑巴坦抗感染。6、2015-5-30病员持续高热38.4-39.5oC,用舒普深加万古霉素抗感染,并完善腰椎穿刺,送检脑脊。7、2015-6-2患者气管插管时间长,短时间内脱机困难,予以行气管切开术。讨论?根据患者情况,针对病员机械通气情况我们做一个讨论?病员从5月21日入院行气管插管-期间行脱机实验失败-6月2日行气管切开,脱管成功,行超级雾化。(在此期间患者气管插管共
6、计12天,气管切开后脱管成功)。现在,需要我们讨论一下患者为什么会带机这么现在,需要我们讨论一下患者为什么会带机这么久,又为何会脱机困难?久,又为何会脱机困难?呼吸机参数情况日期日期 参数参数模式模式F(次(次/分分)VT(ml)PS(mmhg)PEEP(mmhg)FIO2(%)5月21日SIMV14400155805月22日SIMV16400153455月25日SIMV16400153355月30日SIMV15400123356月1日SIMV1540010350至6月2日气管切开后,脱机成功。血气分析结果:日期日期5-215-225-235-275-285-295-305-316-3PH7.
7、577.427.467.547.477.497.457.447.46PCO2192234262523312631PO2167231190正常正常12313290123BE-3.2-9.3-7.5正常-4.8-5.3-1.6-6-1.6HCO31714.3正常21.418.317.721.617.122LAC3.711.5正常2.82.32.91.92.51.8CRP16597721023418714715777讨论问题:1、病员为什么脱机困难呢?2、脱机过程中又应该注意什么?答案大揭秘:脱机困难原因?1、病员意识情况差,脑水肿明显,瞳孔情况是双瞳等大等圆5C-3C-3B-3A的一个过程,呼吸机
8、是病人的生命通道,不易脱管,防止影响呼吸情况,防止呼吸衰竭。2、病员在术后感染指标一直上升,感染加重明显,抗生素从头孢呋辛-哌拉西林他唑巴坦-舒普深+万古霉素,脱管不利于患者疾病的预后,也不利于病员感染的控制。3、病员水电解质紊乱及酸碱平衡失调,有创伤性休克,呼吸机能够维持其正常的呼吸状态,是病员气道开放的主要辅助工具。4、病员带机7天左右,因脑水肿情况,暂不考虑气管切开。脱机的指征:(1)原发病已基本愈或病情稳定;(2)营养状况及肌力良好,断开呼吸痊机后,呼吸平稳,无辅助呼吸肌参与呼吸现象;(3)呼吸频率300ml;(4)神志清楚、反应良好,有张口及咳嗽反射;(5)神智清醒,肺部感染控制或基
9、本控制,无痰或少痰;(6)氧和良好,吸入氧浓度(Fio2)60mmHg,能够维持动脉血二氧化碳分压(Paco2)在相对正常范围内。脱机过程中注意事项:1.呼吸机脱机的时间,适合在白天脱机,撤机时间宜选择在上午8时-10时,下午3时-6时,患者良好的睡眠后,此时患者精力较充沛,易耐受各种应激。2.当辅助呼吸频率至610/分时,患者呼吸平稳、通气及氧和指标均 为正常时可撤离呼吸机 3、撤机过程中患者出现烦躁,呼吸频率加快,血氧降低等不能耐受的 表现,应停止或减慢撤机过程.4、脱机后,密切观察患者生命体征情况,观察血气分析情况。5、脱机患者,在前几小时内停用镇静药物。讨论?根据患者的血气分析情况,患
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