GC+肛肠外科学慢传输型便秘合并盆底疝的诊断与治疗课件.ppt

1、欢迎来到医学课堂欢迎来到医学课堂慢传输型便秘合并盆底疝的诊断与治疗 便秘便秘是一种常见疾病，也是多种疾病的一是一种常见疾病，也是多种疾病的一个症状，个症状，表现为：大便量太少、太硬、排表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，情况下，7天内自发性排空粪便不超过天内自发性排空粪便不超过2次次或长期无便意。或长期无便意。便秘的流行病学调查的特点便秘的流行病学调查的特点便秘是一种世界范围的常见

2、病便秘是一种世界范围的常见病 在西方国家，患病率占人群，患病率占人群20%20%左右，每左右，每年因此花费髙额的医疗费用。患者的生活年因此花费髙额的医疗费用。患者的生活质量受到不同程度影响。质量受到不同程度影响。值得注意的是由慢性便秘导致的粪性结肠值得注意的是由慢性便秘导致的粪性结肠穿孔、心脑血管疾病加重甚至猝死、结肠穿孔、心脑血管疾病加重甚至猝死、结肠占位、心理疾患等病症，严重危害着人们占位、心理疾患等病症，严重危害着人们的身心健康。的身心健康。在我国便秘也是值得重视的疾病在我国便秘也是值得重视的疾病发病率约为发病率约为4 4.34%34%16.0%并具有以下特点并具有以下特点1 1、女性患

3、病率明显高于男性、女性患病率明显高于男性男女之比约为男女之比约为1 1：1.771.774.592 2、随着年龄增长患病率增加、随着年龄增长患病率增加6060岁以上患病率高达岁以上患病率高达7.37.320.39%3 3、农村患病率明显高于城镇、农村患病率明显高于城镇4 4、便秘与肛门疾病关系密切、便秘与肛门疾病关系密切 5 5、慢性便秘患者正规就诊比例低、慢性便秘患者正规就诊比例低大部分患者自行泻药治疗造成泻剂依赖、泻剂结肠等大部分患者自行泻药治疗造成泻剂依赖、泻剂结肠等。1.必须符合以下二项或二项以上必须符合以下二项或二项以上:.至少至少25%的排便费力。的排便费力。.至少至少25%的排便

4、为块状或硬便。的排便为块状或硬便。.至少至少25%的有排便不尽感。的有排便不尽感。.至少至少25%的排便有肛门直肠梗阻的排便有肛门直肠梗阻/阻塞感。阻塞感。.至少至少25%的排便需要手法辅助的排便需要手法辅助(如手指助便、盆底支持如手指助便、盆底支持)。.排便少于每周排便少于每周3次。次。2.不用缓泻药几乎没有松散大便。不用缓泻药几乎没有松散大便。3.诊断诊断IBS的条件不充分。的条件不充分。*诊断前症状出现至少诊断前症状出现至少6个月个月,近近3个月满足以上标准。个月满足以上标准。我国部分地区慢性便秘流行病学调查调查例数总发病率（%）性别发病率（%）城乡发病率（%）不同文化程度发病率（%）年

5、龄发病率（%）男女城市农村小学中学大专以上18293039404950596070北京24866.072.119.683.57.676.2756.48西安儿童10013.82.734.074.652.38广东393143.64.43.35.45.83.82.4广州289232.84.63.13.64.11.72.22.14.34.9南昌37453.32.163.8823.72.73.58.3重庆14923.192.214.281.281.272.714.394.97吕农华等 2005 中国实用内科便秘便秘出口梗阻型出口梗阻型慢传输型慢传输型混合型混合型先天性巨结肠先天性巨结肠继发性巨结肠（成人

6、巨结肠）继发性巨结肠（成人巨结肠）结肠无力结肠无力？痉挛性结肠？痉挛性结肠？节段结肠冗长（部分结肠冗长）？节段结肠冗长（部分结肠冗长）？以 传 输 障 碍 为 主以 传 输 障 碍 为 主以 出 口 梗 阻 为 主以 出 口 梗 阻 为 主便秘的临床分型便秘的临床分型 分型依据分型依据：排便困难、费力粪便干硬便不尽排便困难、费力粪便干硬便不尽感肛门梗阻感需手助排便小于感肛门梗阻感需手助排便小于3 3次次/周便意淡漠或周便意淡漠或无便意无便意 慢传输型慢传输型:符合以上症状项中符合以上症状项中1 1项或以上而无其项或以上而无其他项他项 出口梗阻型出口梗阻型:符合以上症状项中符合以上症状项中1 1

7、项或以上而项或以上而无其他项无其他项 混合型：混合型：以上症状可全部或交替出现。以上症状可全部或交替出现。出口梗阻性便秘（outlet obstructive constipation）是由于直肠和肛管的功能和形态异常导致的便秘，是由于直肠和肛管的功能和形态异常导致的便秘，包括直肠内脱垂、直肠前突、包括直肠内脱垂、直肠前突、盆底疝盆底疝、盆底肌痉、盆底肌痉挛综合症、会阴下降综合症、孤立性直肠溃疡综挛综合症、会阴下降综合症、孤立性直肠溃疡综合症、内括约肌失弛缓综合症。合症、内括约肌失弛缓综合症。概念概念 ：乙状结肠或小肠：乙状结肠或小肠 、附件及大网膜、附件及大网膜等等 离开其正常解剖位置，下降

8、到耻尾线下、离开其正常解剖位置，下降到耻尾线下、DouglasDouglas陷凹，而压迫直肠，所形成的一种陷凹，而压迫直肠，所形成的一种疝疝,也可称为盆底腹膜疝。也可称为盆底腹膜疝。盆底疝应用解剖Douglas腔直肠子宫陷凹膀胱子宫陷凹病因病理 一般认为盆底脱垂、松弛是盆底腹膜疝膨一般认为盆底脱垂、松弛是盆底腹膜疝膨出的基础，阴道上部筋膜支撑结构（子宫出的基础，阴道上部筋膜支撑结构（子宫韧带、主韧带、直肠阴道膈）的损伤是其韧带、主韧带、直肠阴道膈）的损伤是其发生的直接原因。发生的直接原因。较常见的是：子宫内脱垂、后倒疝入，压较常见的是：子宫内脱垂、后倒疝入，压迫直肠于耻骨之上，产生出口梗阻性便

9、秘迫直肠于耻骨之上，产生出口梗阻性便秘症状。症状。盆底腹膜疝膨出主要通过三方面可导致出盆底腹膜疝膨出主要通过三方面可导致出口梗阻性便秘：口梗阻性便秘：1 1、疝内容物压迫直肠肛管，引起便不尽感肛门坠、疝内容物压迫直肠肛管，引起便不尽感肛门坠胀等。胀等。2 2、疝内容物如子宫等将直肠压向骶骨，造成肠腔、疝内容物如子宫等将直肠压向骶骨，造成肠腔内粪团通过障碍。内粪团通过障碍。3 3、冗长的乙状结肠疝入盆底疝囊，造成乙状结肠、冗长的乙状结肠疝入盆底疝囊，造成乙状结肠扭曲成角，使粪团通过障碍。扭曲成角，使粪团通过障碍。发病机理 1 1、解剖因素、解剖因素(肠系膜过长、韧带松弛、子宫后倾乙状结肠过长）肠

10、系膜过长、韧带松弛、子宫后倾乙状结肠过长）2 2、盆底松弛、盆底松弛（此为形成腹膜疝的病理基础（此为形成腹膜疝的病理基础,盆底疝常与其他出口梗阻盆底疝常与其他出口梗阻型便秘合并存在，如直肠前突、直肠内脱出等。）型便秘合并存在，如直肠前突、直肠内脱出等。）3 3、年龄、肥胖、多产、年龄、肥胖、多产（这些也会造成盆底松弛，形成盆底腹膜疝）（这些也会造成盆底松弛，形成盆底腹膜疝）4 4、腹压增加、腹压增加（一些致腹压增大的疾病，如前列腺肥大也会造（一些致腹压增大的疾病，如前列腺肥大也会造成盆底腹膜疝）成盆底腹膜疝）5 5、先天因素、先天因素（主要指胚胎时期的直肠子宫之间的窝未完全融（主要指胚胎时期的

11、直肠子宫之间的窝未完全融合）合）6 6、盆腔手术后并发症、盆腔手术后并发症（包括经阴道子宫切除术的和经腹子宫切除术的（包括经阴道子宫切除术的和经腹子宫切除术的）1、混合型 2、阴道型 3、间隔型 4、直肠型 其中直肠型盆底疝合并全层直肠套叠其中直肠型盆底疝合并全层直肠套叠,盆盆底疝疝囊位于套叠的直肠壁环形浆膜囊袋底疝疝囊位于套叠的直肠壁环形浆膜囊袋内内 是引起出口梗阻便秘的主要原因是引起出口梗阻便秘的主要原因。盆底疝是直肠内脱垂后期所出现的严重后果，其本身也可加重出口梗阻的症状。直肠内脱垂所并发的盆底疝，会在排便时随直肠内脱垂的出现而出现，排便后随提肛、直肠内脱垂的复位而消失。临床表现 据不完

12、全统计83%的盆底腹膜疝患者会出现便秘症状。如肛门坠胀、重复排便、直肠疼痛等出口性便秘症状。合并盆底疝的直肠内脱垂为直肠内脱垂的严重阶段，是直肠内脱垂经腹手术的重要指征。系统地进行诊断至关重要：系统地进行诊断至关重要：病史采集；病史采集；体格检查；体格检查；诊断检查；诊断检查；叩诊叩诊-肠胀气肠胀气 触诊触诊-“-“负载负载”的结肠的结肠 肛门直肠指诊肛门直肠指诊-粪便性状、粪便性状、占位、功能、血迹。占位、功能、血迹。结 肠 传 输 功 能 试 验结 肠 传 输 功 能 试 验 肛 门 直 肠 压 力 测 定肛 门 直 肠 压 力 测 定 排粪造影排粪造影 盆底四重造影盆底四重造影 盆 底

13、肌 电 图 描 记盆 底 肌 电 图 描 记 钡灌肠钡灌肠 电子结肠镜电子结肠镜结肠传输试验结肠传输试验钡灌肠盆底四重造影典型病例钡灌肠盆底四重造影排粪造影典型病例：女，47岁钡灌肠：结肠冗长结肠传输试验：72小时标记物位于降结肠及乙状结肠排粪造影：直肠前突，乙状结肠冗长盆底四重造影：盆底腹膜疝，直肠前突 其中四重造影是诊断盆底疝的最直观有效方式。其中从07年1月份至09年5月份我科共完成四重造影114例,其中男性23例女性91例,而造影结果中报有盆底疝的为103例.Jorge在1994年把乙状结肠疝分为三度：度为疝入D ouglas陷窝的肠襻尚未到达耻尾线以下。度为肠襻位于耻尾线于坐尾线之间

14、。度肠襻已到达坐尾线以下。一般我们认为一般我们认为、度伴有明显的临床表度伴有明显的临床表现就该考虑手术治疗了。现就该考虑手术治疗了。耻尾线耻尾线骶尾线骶尾线 国内现在也把盆底疝分为度：盆底腹膜位置以Douglas 陷凹最低点代表盆底腹膜正常最低水平，以耻骨联合下缘和尾骨连线为参考线，在此线以上为阴性，此线以下为阳性。并分为三度：下降在0.5-1.5厘米为度，1.6-3.0厘米为度，大于3.0厘米为度;治疗方式一般治疗药物治疗手术治疗1.首先采用严格的非手术治疗首先采用严格的非手术治疗 （1）改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯。增加运动；

15、（2）调整心理状态，有助于建立正常排便反射；（3）治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘；（4）尽可能避免药物因素，减少诸类药物可能引起的便秘；（5）针对导致便秘的病理生理选用药物治疗，结肠慢传输型便秘应选用促肠动力药，合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。应避免滥用泻剂；（6）生物反馈治疗，纠正不当、无效的排便动作；（7）中医药治疗。动物实验结果表明腹舒胶囊可促进结肠肌间神经丛神经递质数量及功能恢复，可促进结肠肌间神经丛病理变化的恢复。全球植物排毒专家！全球植物排毒专家！组成卵叶车前草种子卵叶车前草种子 卵叶车前草果壳卵叶车前草果壳番泻果实番泻果实配方依据：复方的优势配方依据：复方的优势

16、作用机理互补：结肠转运的物理作用和化学作作用机理互补：结肠转运的物理作用和化学作用的结合用的结合 温和可靠的导泻作用：单独的纤维疗效不够，温和可靠的导泻作用：单独的纤维疗效不够，单独的番泻常常作用猛烈单独的番泻常常作用猛烈 安全性提高：每种成份剂量较低安全性提高：每种成份剂量较低 独特的专利包裹技术独特的专利包裹技术番泻果苷番泻果苷卵叶车前草纤维卵叶车前草纤维糖衣糖衣定点释放 靶向作用 番泻果实颗粒外包裹着纤维成分。番泻果实颗粒外包裹着纤维成分。经过处理的车前草纤维比普通的植物纤维经过处理的车前草纤维比普通的植物纤维膨胀、溶解速度慢膨胀、溶解速度慢5个小时，个小时，以保证番泻果苷在以保证番泻果

17、苷在到达大肠后才缓慢释放和起效，到达大肠后才缓慢释放和起效，避免了一般药物避免了一般药物在经过小肠时就起效而产生的副作用，因此不会在经过小肠时就起效而产生的副作用，因此不会造成腹痛、腹泻和电解质紊乱。造成腹痛、腹泻和电解质紊乱。无依赖性不损伤神经元 ,1不会引发机体产生代偿或拮抗 2不会损害结肠粘膜神经元功能 3长期应用导泻效果没有下降 2、手术治疗、手术治疗 一：术前评估一：术前评估 二：手术方式选择二：手术方式选择 对拟进行手术治疗的病人，应行充分的术前检查，全面评估。主要包括以下几个方面：（1）术前在不同时间内，进行2次以上结肠传输试验，结肠传输时间在3天以上，标记物80%滞留，确诊结肠

18、慢传输。并依据标记物滞留的不同部位，明确病变结肠部位，对合并慢传输型便秘病人手术切除范围有一定的指导意义。（2）术前均行电子结肠镜检查，除外结肠占位性病变所致不全梗阻。（3）钡剂灌肠必须拍摄包括全部结肠的大腹平片，以了解结肠全貌，了解有无结肠旋转不良等先天性畸形，除外结肠冗长及肝曲、脾曲综合症等疾病，指导确定手术方式。（3）行排粪造影、盆底四重造影、肛肠肌电图、肛门测压及球囊逼出试验检查，了解是否合并其他出口梗阻性疾病及严重程度，对有其他出口梗阻病因的患者，应行综合手术治疗。（4）全面评估病人精神状况，有明显焦虑、忧虑、歇斯底里和精神异常的患者不宜行手术治疗，但伴有轻度抑郁症的患者，配合心理科

19、医师的治疗，可取得良好疗效。而对于慢传输型便秘合并盆底疝，特别是直肠型盆底疝的手术治疗方式。我们做了一些尝试，并取得很好的疗效。具体方式及步骤：第一步：行传统的结肠次全切以解决传输弛缓的问题。结肠次全切除术 距回盲瓣 5-10cm处切断升结肠,将切除，升结肠近端与直肠上端吻合。第二步：对盆底疝且有直肠粘膜内脱垂的，行盆底疝修补加Orrs直肠悬吊术，恢复盆底正常解剖。女性患者将双侧子宫圆韧带收缩缝合固定于双侧耻骨结节以悬吊子宫。手 术 步 骤离断直肠手 术 步 骤离断直肠离断升结肠手 术 步 骤离断升结肠手 术 步 骤吻合手 术 步 骤关闭升结肠残端结肠次全切除术的范围吻合方式吻合方式逆蠕动肠袢

20、吻合结肠次全切除术 距回盲瓣 5-10cm处切断升结肠,将切除，升结肠近端与直肠上端吻合。手术创伤大、手术时间长、手术后恢复慢是其缺点。游离回盲部及部分升结肠，距回盲瓣5-10cm断开升结肠，近端与直肠中上段行端侧吻合、远端结肠旷置保留。与结肠次全切除术比较，手术创伤减小、手术时间缩短、手术后恢复较快，但仍存在手术后之缺点。改良结肠旷置术 在结肠旷置术基础上。将吻合口上方的升结肠和盲肠与乙状结肠并行缝合5cm，再在乙状结肠吻合口上方3cm、间距2cm缝合形成三处皱襞。有效克服了手术后严重之缺点。注意事项 1、术前准备要充分，尤其要注意心肺功能监测、心理评估、肠道准备。注意事项 2、术中注意事项

21、：手术保留大网膜，后腹壁创面腹膜化，关腹前腹腔彻底 冲洗，减少肠粘连等并发症。骶前分离到骶骨岬平面，两侧到侧韧带，前方到阴道上1/3（男性到精囊腺）。盲肠升结肠保留10cm，注意保护回结肠动脉血运，顺蠕动吻合。关闭系膜裂孔，预防内疝。重建抬高盆底，防治盆底疝。注意事项 3、术后口服粘膜保护剂、提肛锻炼，减少腹泻发生，改善肛门功能。术后并发症腹泻粘连性肠梗阻肛门失禁 手术时间95150min,平均130min。术后禁食36d,平均4d。术后住院1021d,平均13d。术后无严重并发症,无病死。3例患者术后3 个月后出现粘连性肠梗阻,经胃肠减压,禁食,抗炎,补液及辅用中药后缓解。术后应注意调节饮食

22、，养成良好的排便习惯，并行提肛锻炼，用避免增加腹内压的方法排大便。适量运动，调节情绪，缓解日常生活压力。定时复查。一般资料：2000年2月至2009年5月我科手术治疗慢传输型便秘（STC）患者135例，其中男性36例，女性99例，年龄24-81岁，中位年龄50.4岁，均为内科保守治疗无效有强烈的手术治疗愿望。发病时间5-30年，平均9年，排便间隔时间最短 5d,最长 27d。本组均有长期服用蒽醌类泻剂(果导片、番泻叶等)史,其中1例服用果导片30片以上才能排便一次。其中：(1)结肠旷置术：2例（1.48%）。(2)改良结肠旷置术：17例（12.59%）。(3)结肠次全切除：107例（79.26

23、%）。(4)左半结肠切除：3例（2.22%）。（5）全结肠切除6例（4.44%），其中一例为回肠J型储袋直肠吻合，一例为回肠J型储袋肛管吻合。在以上资料中，腹腔镜下行结肠次全切除术11例，乙状结肠切除2例。特别是我科2007年6月2009年5月手术治疗慢传输便秘合并盆底疝患者46例，男8例，女38例，年龄4770岁，平均年龄52岁。术后随访 术后随访0.65年,平均2 年。随访内容包括:每天排便次数,排便时间,大便性状,大便失禁情况,腹部和会阴部坠胀和疼痛情况,需要止泻药或泻药辅助排便情况,并发症,生活质量。生活质量的评定方法分为4 级:非常满意:排便13次,排便时间,38min,排便完全。满

24、意:12d 排便1次,排便时间,8-15min,不需辅用泻药,排便完全。基本满意:23d 排便1 次,排便时间15min 但15min,需服用泻药或灌肠。术后随访 术后1 个月每天平均排便5次(36次),3 个月24 次/d,糊状不成形,6 个月时每日排便23次,糊状,基本成形;1 年后每日排便12 次,成形软便,2 年后,每日排便12 次,固体状大便。随访89例患者,控制排便能力良好,无大便失禁发生,生活质量评定非常满意61 例(68.5%),满意17例(19.1%),基本满意11例(12.4%),无不满意者。盆底四重造影术前术后我院的优势 1、我院对于便秘的研究从基础到临床有一套完善的资料。2、自主研制成功了治疗便秘的药物“腹舒胶囊”。3、对于出口梗阻型便秘的影像学诊断，特别是“四重造影”的应用处于国内领先。4、对于直肠前突、盆底疝的分度和依据的制定有独特的标准，国内领先。5、手术治疗慢性便秘合并盆底疝的数量国内领先 6、腹腔镜行结肠次全切除治疗便秘国内领先。慢传输便秘中西医结合治疗的系列研究获河北省科技进步三等奖河北省医学会科技成果一等奖。祝学习愉快