ARB强效降压全面心肾保护课件.ppt

1、19841988199219962000200420080100200300400患者数患者数预计预计糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%95%CI500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因2007年年NKF-KDOQI制定制定糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南实践指南(Clinic

2、al Practice Guidelines,CPG)临床实践专家建议临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR)2007 NKF-KDOQI 指南指南 以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病(2007年年NKF-KDOQI)存在存在大量蛋白尿大量蛋白尿 或以下情况存在或以下情况存在微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变存在糖尿病视网膜病变 1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过10年年 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国我国2型型糖尿病合并高血压患者糖尿病合并高血压

3、患者,MAU发生率为发生率为43%合并或不合并高血压的合并或不合并高血压的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，MAU的发生率全球的发生率全球和中国分别为和中国分别为39%和和41%，临床蛋白尿的发生率分别为，临床蛋白尿的发生率分别为10%和和12.4%糖尿病肾病的定义和流行病学糖尿病肾病的定义和流行病学 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和血清肌酐和eGF

4、R (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集个月收集2次晨次晨尿标本重复检测尿标本重复检测(B)微量蛋白尿：微量蛋白尿：ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿：大量蛋白尿：ACR 300 mg/g 3次检测中至少有次检测中至少有2次符合标准方可诊断次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议(2007年年NKF-KDOQI)大多糖尿病并发大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者期患者:目标血压：目标血压：130/

5、80mmHg(B)应使用应使用ACEI或或ARB治疗，常与利尿剂治疗，常与利尿剂合用合用(A)糖尿病肾病的血压控制建议糖尿病肾病的血压控制建议(2007年年NKF-KDOQI)2007 NKF-KDOQI 指南指南糖尿病肾病降压药物选择建议糖尿病肾病降压药物选择建议(2007年年NKF-KDOQI)高血压伴微量白蛋白尿的高血压伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，应用型糖尿病患者，应用ARB或或 ACEI可有效延缓肾脏病进展可有效延缓肾脏病进展(中中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物有效延缓肾病进

6、展，优于其他降压药物(强强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强强)利尿剂可增强利尿剂可增强ARB和和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗 血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应应使用使用ARB或或ACEI治疗治疗 血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可可使用使用ARB或或ACEI治疗治

7、疗 降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一 血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗(2007年年NKF-KDOQI)2010 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 四大学会和多个学科共同制定四大学会和多个学科共同制定 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会 中国老年学学会心脑血管专业委员会中国老年学学会心脑血管专业委员会 中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会 2010年年4月草拟初稿，经过专家委员会月草拟初稿，经过专家委员

8、会 两次讨论，征询两次讨论，征询1000多名临床医生意见多名临床医生意见 于于2010年年9月定稿月定稿2型糖尿病患者型糖尿病患者需干预多重心血管危险因素需干预多重心血管危险因素超重超重/肥胖或缺乏运动肥胖或缺乏运动吸烟、精神紧张吸烟、精神紧张高血糖高血糖高血压高血压血脂异常血脂异常肾脏是肾脏是2型糖尿病最常型糖尿病最常累及的靶器官之一累及的靶器官之一动脉粥样硬化心血管并发症动脉粥样硬化心血管并发症是致死致残的主要机制是致死致残的主要机制生活方式管理生活方式管理血糖管理血糖管理血压管理血压管理血脂管理血脂管理微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的筛查与干预筛查与干预抗血小板治疗抗血小板治疗2.糖尿病患者

9、多重危险因素综合管理中国专家共识共识共识对于高血压伴糖尿病对于高血压伴糖尿病血压管理的建议血压管理的建议 降压目标：多数患者应达到降压目标：多数患者应达到130/80mmHg 治疗时机：治疗时机：所有血压所有血压140/90 mmHg的的2型糖尿病患者均应型糖尿病患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗 降压药物的选择降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效降压疗效 心肾脑靶器官保护作用心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响对糖代谢的影响 2.糖尿病患者多重危险因素

10、综合管理中国专家共识 基于大量临床试验证据基于大量临床试验证据ARB与与ACEI被推荐为治疗糖尿病被推荐为治疗糖尿病 伴高血压的基石药物伴高血压的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然虽然ARB与与ACEI 类药物具有相似的作用机制，但迄今在类药物具有相似的作用机制，但迄今在 2型糖尿病型糖尿病的降压治疗与相关并发症的降压治疗与相关并发症（特

11、别是肾脏损害）（特别是肾脏损害）的防治方面，的防治方面，ARB 类药物具有更为充分的研究证据，推荐类药物具有更为充分的研究证据，推荐 首先考虑选用首先考虑选用共识共识对于对于高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病降压药物选择的建议降压药物选择的建议糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素）是糖尿病患者心血管危险因素 之一，应该积极筛查和干预之一，应该积极筛查和干预 中国中国2 型糖尿病伴高血压患者型糖尿病伴高血压患者MAU 检出率高达检出率高达42.9%，所有所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出

12、现一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用，无论有无高血压，均应开始应用ARB或或 ACEI治疗治疗 合并高血压的合并高血压的MAU患者，应予以患者，应予以ARB或或ACEI为基石的为基石的 降压药物联合治疗，应使血压降至降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下，以下，从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官共识共识对微量白蛋白尿的筛查与干预建议对微量白蛋白尿的筛查与干预建议强效降压强效降压 改善糖代谢改善糖代谢有效降低蛋白尿有效降低蛋白尿全面降低心肾终点事件全面降低心肾终点事件更好的治疗依从性更好的治疗依从性最低的治疗成本最低的治疗成

13、本多项指南建议糖尿病伴高血压降压治疗需要兼顾多项指南建议糖尿病伴高血压降压治疗需要兼顾2007ESH/ESC 高血压指南高血压指南2009更新更新JNC 72010ADA指南指南2007 NKF-KDOQI 指南指南安博维更强降压安博维更强降压 更强降蛋白尿更强降蛋白尿全面心肾保护贯穿始终全面心肾保护贯穿始终更强更强降压降压蛋白尿蛋白尿动脉粥样硬化动脉粥样硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿内皮内皮细胞损害细胞损害心肾终点事件心肾终点事件早期早期中期中期终末期终末期高血压高血压糖尿病糖尿病唯一确证唯一确证比比CCB更有效降低更有效降低心肾终点事件心肾终点事件降低蛋白尿降低蛋白尿改善血管改善血管内皮功能

14、内皮功能更强阻断更强阻断更强降压更强降压改善糖代谢改善糖代谢安博维安博维独具环戊基结构，与独具环戊基结构，与AT1受体亲和力更高受体亲和力更高安博维安博维独有的环戊基结构独有的环戊基结构与与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合受体的袋状结构底部紧密嵌合结构稳定、亲和力高、解离度低结构稳定、亲和力高、解离度低各种各种ARB的的AT1受体亲和力比较受体亲和力比较3.Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-10524.Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-49917安

15、博维安博维 AT1阻断作用阻断作用大约是缬沙坦的大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的倍和氯沙坦的3倍倍0%25%50%75%100%90.0%57.2%*32.7%+安博维安博维 缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦*P 0.001 安博维安博维vs缬沙坦缬沙坦+P 0.001 安博维安博维vs氯沙坦氯沙坦AT1受体的阻断率受体的阻断率(%)5.Belz GG,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66:367-73安博维安博维AT1阻断作用更强效、更持久阻断作用更强效、更持久5.Belz GG,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66:367-73安博维安博维缬

16、沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦AT受体阻断率受体阻断率(%)时间时间(小时小时)0%25%50%75%100%10203040500安博维安博维起效迅速起效迅速,第第2周降低收缩压达周降低收缩压达13mmHg6.黄洁等。黄洁等。Chinese Circulation Journal,2001;16(2):94-96安博维安博维贝那普利贝那普利0-5-15-25-20-102周周与基线相比的血压下降值与基线相比的血压下降值(mmHg)8周周-12.7-9.5-20.3-14.67.Hypertens Res 2008;31:17531763020406080100收缩压舒张压84%78%谷峰比值(%)*

17、谷峰比值谷峰比值(即即T/P比值比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判定指标。压的判定指标。谷峰比值大于谷峰比值大于50%的药物才能在的药物才能在24小时内持续作用，小时内持续作用，美国美国FDA要求降压药物的谷峰比值必须大于要求降压药物的谷峰比值必须大于50%才能采用才能采用1天天1次的给药方式。次的给药方式。安博维安博维降压持久平稳，降压持久平稳，T/P*比值高比值高8.Wang Hong-yi,et al.Chin J Clin Pharmacol.2004;20;5:337-340平滑指数是指给药后每小时

18、血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效平滑指数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效评判指标。平滑指数越大，降压越平稳评判指标。平滑指数越大，降压越平稳与基线相比血压变化与基线相比血压变化(mmHg)舒张压平滑指数=2.54时间时间(小时小时)收缩压平滑指数=4.20-30-25-20-15-10-50-20-15-10-5013579111315171921231357911131517192123时间时间(小时小时)安博维安博维降压持久平稳，平滑指数降压持久平稳，平滑指数*高高229.Mancia G,et al.Blood Pressure Monitor

19、ing.2002;7:135-142收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10安博维安博维降压疗效显著优于缬沙坦降压疗效显著优于缬沙坦血压下降值血压下降值(mmHg)P0.01P0.01收缩压舒张压6.2mmHg安博安博维维 缬沙缬沙坦坦-16.2-10.0-10.5-7.32310.Kassier-Taub K,et al.Am J Hypertension.1998;11(4pt 1):445-453安博维安博维降压疗效显著优于氯沙坦降压疗效显著优于氯沙坦5.1mmHg安博维安博维氯氯沙坦沙坦血压下降值血压下降值(mmHg)P0.01P0.01收缩压收缩

20、压舒张压舒张压-16.4-11.7-8.7收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10安博维安博维降压疗效与氨氯地平相当降压疗效与氨氯地平相当11.Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9安博维安博维150mg氨氯地平氨氯地平5mg 收缩压收缩压舒张压舒张压与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)-12.2-12P=0.806-9.4-9.6P=0.885安博维安博维比贝那普利更有效降低收缩压达比贝那普利更有效降低收缩压达5mmHg6.黄洁等。黄

21、洁等。Chinese Circulation Journal,2001;16(2):94-960-5-15-25-20-10-15.1-10.7-14.6-20.3P0.05P0.01收缩压收缩压舒张压舒张压血压下降值血压下降值(mmHg)5.2mmHg安博维安博维贝那普利贝那普利安博维安博维可显著改善血糖指标可显著改善血糖指标12.Cardiovascular Diabetology 2007,6:36P0.001 vs P0.001 vs 基线基线P=0.035 vs P=0.035 vs 基线基线 安博维安博维可显著改善可显著改善高血压伴代谢综合征患者的代谢参数高血压伴代谢综合征患者的代

22、谢参数12.Cardiovascular Diabetology 2007,6:36患者百分比（患者百分比（%）P102cm(102cm(男男)/88cm()/88cm(女女)；甘油三酯甘油三酯150mg/dl;血压血压130/80mmHg;HDL-胆固醇胆固醇40mg/dl(男男)/50mg/dl(女女)13.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg安慰剂安慰剂尿尿白蛋白白蛋白排泄率排泄率 P0.001IRMA-2研究研究安博维安博维有效降低微量白蛋白尿有效降低微量白蛋白尿2913.Par

23、ving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878IRMA-2研究研究安博维安博维显著降低糖尿病肾病发生率显著降低糖尿病肾病发生率达达70%IDNT研究证实研究证实安博维降低大量蛋白尿优于安博维降低大量蛋白尿优于CCB安博维安博维300mg氨氯地平氨氯地平10mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%)(n=569)(n=567)(n=579)14.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860-10%-33%-6%-40%-30%-20%-10%0%安博维替换安博维替换ACEI后后更有效降低大量蛋白

24、尿患者比例更有效降低大量蛋白尿患者比例15.Lehnert H,et al.Clin Drug Investig.2004;24(4):217-225蛋白尿患者比例蛋白尿患者比例(%)基线基线治疗治疗3个月个月治疗治疗6个月个月49.6%28.3%6050204030100(P0.05)(P0.05)N=16672安博维治疗安博维治疗3个月个月安博维显著降低安博维显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿血压正常糖尿病患者蛋白尿16.Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8基线基线微量蛋白尿水平微量蛋白尿水平(mg/24h)P0.001110.8

25、45.614.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860IDNT研究研究 安博维安博维有效降低肾脏终点事件优于有效降低肾脏终点事件优于CCB 安博维安博维 vs 安慰剂安慰剂 安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平 P=0.02P=0.006主要终点事件降低比例主要终点事件降低比例IDNT研究研究安博维安博维显著降低心衰危险优于显著降低心衰危险优于CCBP=0.048P=0.004心衰危险降低比例心衰危险降低比例17.Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-549.安博维安博维 vs 安慰剂安

26、慰剂 安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平 安博维安博维氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦降低微量白蛋白尿降低微量白蛋白尿IRMA-2降低大量蛋白尿降低大量蛋白尿IDNT降低肾脏终点事件降低肾脏终点事件IDNT唯一唯一全程肾保护证据的全程肾保护证据的ARBPRIME唯一唯一与氨氯地平相比更有效降低心与氨氯地平相比更有效降低心衰风险和肾脏终点事件衰风险和肾脏终点事件IDNT唯一唯一具有合并高血压的具有合并高血压的2型糖尿病型糖尿病肾病适应症肾病适应症SFDA批准批准18.MIMS 中国药品手册年刊中国药品手册年刊 2007/200819.2007年年3月安博维被月安博维被SFDA批准获得合并高血压的批准获

27、得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症型糖尿病肾病肾病适应症 13.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-87814.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860 安博维安博维全面全面心肾保护：证据充足心肾保护：证据充足,优势独具优势独具安博维安博维全面心肾保护全面心肾保护“三个唯一三个唯一”优势独具优势独具唯一唯一具有全程肾保护证据的具有全程肾保护证据的ARB唯一唯一与与CCB相比更有效降低肾脏终点相比更有效降低肾脏终点 事件及心衰风险的事件及心衰风险的ARB唯一唯一具有合并高血压的具

28、有合并高血压的2型糖尿病肾病型糖尿病肾病 适应症的适应症的ARB18.MIMS 中国药品手册年刊中国药品手册年刊 2007/200819.2007年年3月安博维被月安博维被SFDA批准获得合并高血压的批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症型糖尿病肾病肾病适应症 13.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-87814.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860 安博维安博维不良反应少具有更好的治疗依从性不良反应少具有更好的治疗依从性20.J Hasford,et al.Journa

29、l of Human Hypertension.2002,16:569-75 持续服用初始处方单药治持续服用初始处方单药治疗的患者比例疗的患者比例(%)安博维安博维治疗成本最低治疗成本最低,性价比最高性价比最高通用名通用名生产厂家生产厂家 日价格日价格元元/日日安博维（厄贝沙坦）安博维（厄贝沙坦）赛诺菲安万特赛诺菲安万特 5.345.34氯沙坦氯沙坦默沙东默沙东 6.746.74缬沙坦缬沙坦诺华诺华 6.546.54替米沙坦替米沙坦勃林格英格翰勃林格英格翰 6.516.51北京市发展和改革委员会、西药最高零售价格北京市发展和改革委员会、西药最高零售价格http:/ 总总 结结 安博维安博维与与

30、AT1受体亲和力更高，阻断受体亲和力更高，阻断AT1受体更强效更持久受体更强效更持久 安博维安博维起效迅速，第起效迅速，第2周降低收缩压达周降低收缩压达13mmHg 安博维安博维强效降压，持久平稳，疗效与氨氯地平相当，强效降压，持久平稳，疗效与氨氯地平相当，显著优于贝那普利、缬沙坦和氯沙坦显著优于贝那普利、缬沙坦和氯沙坦 安博维安博维可改善可改善改善糖代谢改善糖代谢,降低患者代谢风险降低患者代谢风险 安博维安博维有效降低有效降低MAU，降低糖尿病肾病发病风险，降低糖尿病肾病发病风险 安博维安博维 有效降低大量白蛋白尿，心肾保护证据充分优势独具有效降低大量白蛋白尿，心肾保护证据充分优势独具 安博维安博维安全性良好，依从性更好，性价比更高安全性良好，依从性更好，性价比更高谢谢 谢！谢！