8第八章新第三节烧伤病人的护理课件.ppt

1、 第三节第三节 烧伤病人护理烧伤病人护理 烧伤烧伤 指由热力指由热力（火焰、热水、蒸气、高温金属）电能、放射线、化学物质等致伤因子作用于人体而电能、放射线、化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。引起的损伤。热力烧伤热力烧伤最多见最多见 护理评估护理评估（一）健康史：（一）健康史：致伤性质、时间及部位、处理方式（二）身体状况：（二）身体状况：1.烧伤程度估计 2.病程分期估计 3.特殊部位烧伤 面积评估面积评估深度评估深度评估1.新九分法新九分法 2.2.手掌法（小面积手掌法（小面积）（1）面积估计烧伤区域占体表面积的%中国九分法中国九分法为便以记忆，按国人体表面积划分为11个9%的等份，另

2、加1%，构成100%的体表面积。手掌法手掌法 不论年龄、以病人自己的1个手掌（五指并拢）面积为1%常测小面积烧伤人体体表面积中国九分法部位部位 占体表占体表%占儿童体表占儿童体表%头颈头颈 9 91 1（发部（发部3 3面部面部3 3颈部颈部3 3）9+9+（12-12-年龄）年龄）双上肢双上肢 9 92=182=18（手（手5 5前臂前臂6 6上臂上臂7 7）9 92 2 躯干躯干 9 93=273=27（腹侧（腹侧1313背侧背侧1313会阴会阴1 1）9 93 3 双下肢双下肢9 95+1=465+1=46（双臀（双臀5 5大腿大腿2121小腿小腿1313足足7 7）46-46-（12-

3、12-年龄）年龄）（2）深度估计 三度四分法度 （红斑）浅度（水疱）深度（水疱）度 （焦痂）度度（红斑红斑）表皮层表皮层 红、肿、热、痛红、肿、热、痛 烧灼感、无水疱烧灼感、无水疱3-5日痊愈日痊愈无疤痕无疤痕 浅浅度度（水疱）（水疱）真皮浅层真皮浅层 水疱较大水疱较大、剧痛剧痛 创底肿胀发红创底肿胀发红2周愈合，周愈合，无疤痕，色素沉着无疤痕，色素沉着 深深度度（水疱）（水疱）真皮深层真皮深层 水疱较小水疱较小或无水疱或无水疱 感觉迟钝感觉迟钝 创底红白相间，创底红白相间，可见网状栓塞血管可见网状栓塞血管3-4周愈合，周愈合，有瘢痕有瘢痕 度度 （焦痂）（焦痂）全层皮肤、全层皮肤、可深达皮下

4、组织，可深达皮下组织，肌肉，骨骼肌肉，骨骼 无水疱，无水疱，感觉消失，感觉消失，蜡白、焦黄，皮革状，炭化蜡白、焦黄，皮革状，炭化 可见树状栓塞血管可见树状栓塞血管2-4周后焦痂自然周后焦痂自然分离，形成肉芽组分离，形成肉芽组织织温馨提示：烧伤深度温馨提示：烧伤深度简要记为简要记为：度红斑、烧灼感度红斑、烧灼感 浅浅度，大水疱，疼痛剧烈度，大水疱，疼痛剧烈 深深度，小水疱、痛觉迟纯度，小水疱、痛觉迟纯 度度 碳化、焦痂、痛觉消失碳化、焦痂、痛觉消失 烧伤严重程度分类烧伤 轻度 中度 重度 特重度 度面积度面积 9%10%29%度面积度面积 10%10%19%20%（3 3）烧伤程度判断）烧伤程度

5、判断注：注：1.重度烧伤，如重度烧伤，如度、度、度烧伤面积够不上上述面积，但已发生度烧伤面积够不上上述面积，但已发生休克、呼吸休克、呼吸道烧伤道烧伤或或较严重的复合伤也为重度烧伤。较严重的复合伤也为重度烧伤。2.特重烧伤：烧伤伴有严重并发症（如较重的吸入性损伤、特重烧伤：烧伤伴有严重并发症（如较重的吸入性损伤、复合伤等）复合伤等）重度烧伤：总面积重度烧伤：总面积30%49%，或，或度面积度面积 10%19%特重烧伤：总面积特重烧伤：总面积 50%，或，或度面积度面积 20%-临床上临床上大面积烧伤：大面积烧伤：成人成人烧伤烧伤15%15%小儿小儿10%10%吸入性损伤吸入性损伤：是较危重的部位

6、损伤，其致伤因素不单：是较危重的部位损伤，其致伤因素不单纯由于热力。因燃烧时的烟雾含有大量的纯由于热力。因燃烧时的烟雾含有大量的化学物质化学物质，可被，可被吸入至下呼吸道，有局部腐蚀和全身中毒的作用。（如吸入至下呼吸道，有局部腐蚀和全身中毒的作用。（如CO中毒、氰化物中毒）中毒、氰化物中毒）因此在相对封闭的火灾现场，死于因此在相对封闭的火灾现场，死于吸入性窒息者吸入性窒息者多于烧伤多于烧伤归纳归纳 要求背出要求背出：1 1、烧伤面积计算：、烧伤面积计算：手掌法（小面积）手掌法（小面积）新九分法：新九分法：口决口决：3 3、3 3、3 3，5 5、6 6、7 7，13 13、13 13 会阴会阴

7、1 1，5 5、2121、13 13、7 7。2 2、烧伤深度：、烧伤深度：三度四分法：三度四分法：各度的特征：各度的特征：3 3、烧伤的严重程度分类、烧伤的严重程度分类 2.2.病程分期估计（临床分期）病程分期估计（临床分期）：（1 1）休克期）休克期：主要发生在伤后48小时内。伤后 612小时血桨渗出最快，伤后 3648小时达高峰 休克是烧伤早期的主要并发症与死亡原因。休克是烧伤早期的主要并发症与死亡原因。（1）休克期）休克期（2）感染期）感染期（3）修复期）修复期（4）康复期）康复期大面积烧伤大面积烧伤4 4个期个期（2 2）感染期：）感染期：伤后48小时开始创面吸收为主，创面存在随时可

8、发生感染注意点：l伤后4872小时，渗出液的吸收，细菌坏死组织毒素入血、产生中毒症状“创面脓毒症”，细菌繁殖败血症l感染是烧伤病人死亡的主要原因之一正确处理创面，防治感染是整个病程的关键。（3 3）修复期：修复期：l 轻度烧伤自行修复轻度烧伤自行修复l 深深度依靠残存皮肤组织和上皮修复度依靠残存皮肤组织和上皮修复l 度烧伤依靠移植修复度烧伤依靠移植修复（4 4）康复康复期：期：l 外观功能康复（功能锻炼、整形）外观功能康复（功能锻炼、整形）l 汗腺损伤后症状（汗腺损伤后症状（2323年适应）年适应）l 心理康复心理康复3 3 特殊部位的烧伤特殊部位的烧伤l 呼吸道烧伤：呼吸道烧伤：易发生窒息或

9、肺部感染易发生窒息或肺部感染l 头面颈部烧伤特点：头面颈部烧伤特点：1常伴有眼耳鼻及呼吸道烧伤 2.肿胀明显 3.易呼吸困难、休克、肺、脑水肿 4.易感染随堂练：练习册随堂练：练习册A1：1-4、6、8A2：1、2、3、6、7、8A3：1-3护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1 1、急性疼痛急性疼痛 与组织损伤、感染、换药时刺激等因素有关与组织损伤、感染、换药时刺激等因素有关2 2、体液不足、体液不足 与烧伤后大量液体自创面丢失、血容量减少有关与烧伤后大量液体自创面丢失、血容量减少有关 3 3、组织完整性受损、组织完整性受损 与烧伤损坏组织有关与烧伤损坏组织有关4 4、营养失调：低于机体

10、需要量、营养失调：低于机体需要量 与烧伤病人高代谢状态、与烧伤病人高代谢状态、大量蛋白质经创面丢失、消化功能障碍等因素有关大量蛋白质经创面丢失、消化功能障碍等因素有关5 5、创伤后综合征、创伤后综合征 与意外灾害刺激，与意外灾害刺激，担心毁容或致残等预后有关。担心毁容或致残等预后有关。6 6、潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、畸形、潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、畸形护理措施护理措施（一）现场急救（一）现场急救 （四）治疗配合（四）治疗配合（二）一般护理（二）一般护理 （五）心理护理（五）心理护理（三）病情观察（三）病情观察 （六）健康指导（六）健康指导现场急救护理现场急救护理迅速消除致

11、伤因素：迅速消除致伤因素：对火焰伤、烫伤、电击伤、酸、碱化学物对火焰伤、烫伤、电击伤、酸、碱化学物抢救生命：抢救生命：心跳呼吸骤停、窒息、气胸、大出血心跳呼吸骤停、窒息、气胸、大出血防治休克：防治休克：建立静脉通道、平衡盐液或生理盐水、右旋糖苷建立静脉通道、平衡盐液或生理盐水、右旋糖苷保护创面：保护创面：无菌敷料、或清洁布类、无菌敷料、或清洁布类、创面不涂任何药物创面不涂任何药物转送病人：转送病人：争取先抗休克，待病情平稳后再转送争取先抗休克，待病情平稳后再转送(一）现场急救护理一般护理一般护理l 保持呼吸道保持呼吸道 通畅，吸氧通畅，吸氧l 发热降温处理发热降温处理l 做好基础护理工作做好基

12、础护理工作病情观察病情观察l 观察全身情况：神志、生命体征、尿量观察全身情况：神志、生命体征、尿量 1 1）意识改变注意脓毒症）意识改变注意脓毒症l 观察创面情况：观察创面情况：2 2）创面渗液多、肉芽暗、焦痂）创面渗液多、肉芽暗、焦痂 腐烂、创面出血感染征象。腐烂、创面出血感染征象。3 3）创面有紫黑色坏死斑）创面有紫黑色坏死斑，是是铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染治疗配合治疗配合l 1.补液护理补液护理l 2.2.创面的护理创面的护理l 3.3.防治感染的护理防治感染的护理l 4.4.改善营养状况改善营养状况治疗配合治疗配合l 1.补液护理补液护理 （1 1）补液量估计补液量估计 （2 2

13、）补液种类与安排）补液种类与安排 （3 3）调节输液量和速度指标）调节输液量和速度指标l2.2.创面的护理创面的护理 （1 1）创面清创、创面清创、（2 2）包扎疗法、）包扎疗法、（3 3）暴露疗法、）暴露疗法、（4)4)去痂和植皮、去痂和植皮、(5)(5)感染创面、感染创面、(6)(6)特殊部位烧伤护理。特殊部位烧伤护理。（休克期护理）（休克期护理）防治烧伤休克的重点是快速补液，迅速恢防治烧伤休克的重点是快速补液，迅速恢 复有效循环血量复有效循环血量。此期护理工作的中心是补液护理。此期护理工作的中心是补液护理。此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通畅，保护创面。此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通

14、畅，保护创面。治疗配合重点：休克、感染期护理1.补液护理补液护理1.补液护理补液护理1）补液量的计算）补液量的计算伤后第一个伤后第一个24小时补液小时补液 =烧伤面积（烧伤面积（、）体重（体重（Kg）1、5ml+生理需要量（生理需要量（2000ml）儿童儿童 1、8ml+80ml/kg 婴儿婴儿 2、0ml+100ml/kg 注：注：1.5ml是指每是指每1%、烧伤面积每公斤体重额外丢失的量烧伤面积每公斤体重额外丢失的量2）液体种类）液体种类 晶晶 ：胶胶 =2 ：1 生理需要量：生理需要量：5%的葡萄糖的葡萄糖 平衡盐平衡盐 血浆血浆 NS 全血全血3）液体分配：）液体分配：第一个第一个8小

15、时总量的小时总量的1/2,其余液体其余液体16小时补完。小时补完。1）补液量计算）补液量计算2）液体种类）液体种类3）液体分配）液体分配4）观察指标）观察指标1.补液护理补液护理l 3 3）（观察指标）调节输液量和速度指标（观察指标）调节输液量和速度指标A)尿量尿量成人尿量每成人尿量每h h30ml30ml以上以上血红蛋白尿血红蛋白尿尿量在尿量在50ml50ml以上以上小儿每小儿每KgKg体重每小时体重每小时1ml呼吸、颅脑损伤、心血管、老年人尿量呼吸、颅脑损伤、心血管、老年人尿量20ml20ml B)其他指标：其他指标：血压、脉搏、末梢循环、精神状态、CVP尿量是调整补液最有效的观察指标尿量

16、是调整补液最有效的观察指标随堂练：练习册随堂练：练习册A1：9、10、11A2：11、14、16、20、22、34、36、37A3：4-72.2.创面创面护理护理（1）初期创面清创的护理初期创面清创的护理清创：创面处理，清创：创面处理，根据烧伤病情，选择暴露或根据烧伤病情，选择暴露或 包扎疗法、包扎疗法、TAT、抗生素应用、抗生素应用2.2.创面创面护理护理（2）包扎疗法护理包扎疗法护理 适用：四肢浅度烧伤，适用：四肢浅度烧伤，优点：便于护理、活动、创面保护优点：便于护理、活动、创面保护 注意：绷带包扎从肢体远心端向近心端注意：绷带包扎从肢体远心端向近心端 显露指趾末端观察血运显露指趾末端观察

17、血运 包扎后的护理：包扎后的护理：观察肢端感觉、运动、血运情况，观察肢端感觉、运动、血运情况，出现发紫麻木放松绷带出现发紫麻木放松绷带 抬高患肢、功能位抬高患肢、功能位 保持敷料清洁干燥保持敷料清洁干燥 注意创面是否感染：注意创面是否感染：若敷料浸湿，有臭味伤处痛若敷料浸湿，有臭味伤处痛加剧，伴高热、白细胞计数高，均表明创面有感染加剧，伴高热、白细胞计数高，均表明创面有感染2.2.创面创面护理护理（3）暴露疗法护理暴露疗法护理适应症适应症：度烧伤、头面颈、会阴、特殊感染、大面积烧伤度烧伤、头面颈、会阴、特殊感染、大面积烧伤优点优点：便以观察、创面处理，不利铜绿假单胞菌生长便以观察、创面处理，不

18、利铜绿假单胞菌生长 减轻换药痛苦减轻换药痛苦病房条件病房条件：清洁有消毒隔离条件：清洁有消毒隔离条件 恒定温、湿度，恒定温、湿度，室温室温2832，相对湿度相对湿度50%50%护理要点：护理要点：保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥 促进创面结痂促进创面结痂 保护创面避免长期受压，经常翻身，保护创面避免长期受压，经常翻身，支架伤肢悬空支架伤肢悬空 环形烧伤翻身床环形烧伤翻身床2.2.创面创面护理护理l（4)去痂和植皮的护理：去痂和植皮的护理：度烧伤及早切痂度烧伤及早切痂 、削痂、和植皮、削痂、和植皮l（5）感染创面的处理：感染创面的处理：1）用湿敷、浸泡等方法除去脓液和坏死组织用湿敷、浸泡等方

19、法除去脓液和坏死组织 以清洁和引流创面。以清洁和引流创面。2）创面外用药应用：根据感染特征）创面外用药应用：根据感染特征 创面细菌培养，选择外用药创面细菌培养，选择外用药 如：如：磺胺密啶银、磺胺密啶银、磺胺米隆、其他烧伤膏。磺胺米隆、其他烧伤膏。创面创面护理护理（归纳归纳）1 1、清创的顺序、清创的顺序:头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。序进行。2 2、包扎疗法护理：适用于四肢、包扎疗法护理：适用于四肢度烧伤度烧伤3 3、暴露疗法护理：适用于、暴露疗法护理：适用于度、头面颈、会阴部及特度、头面颈、会阴部及特殊感染（铜绿假单胞菌、真菌）创面、大面积创面

20、。殊感染（铜绿假单胞菌、真菌）创面、大面积创面。4 4、去痂植皮护理：、去痂植皮护理：度烧伤创面应早期采取切痂、削度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮痂并植皮创面创面护理护理（归纳归纳）5、感染创面护理：感染创面护理：及时清创及时清创 采用湿敷采用湿敷 半暴露半暴露（薄层药纱布覆盖，外用药有乙酸、醋酸磺胺（薄层药纱布覆盖，外用药有乙酸、醋酸磺胺米隆、米隆、磺胺密碇银磺胺密碇银等）等）浸浴疗法。浸浴疗法。2.2.创面创面护理护理（6)特殊部位烧伤的护理特殊部位烧伤的护理1 1）呼吸道烧伤）呼吸道烧伤：a.a.床旁备急救物品，气管切开包、吸痰器气管镜床旁备急救物品，气管切开包、吸痰器气管镜b.b.

21、保持呼吸道通畅，气管造口护理，伤后保持呼吸道通畅，气管造口护理，伤后5-75-7天气天气 管壁坏死组织开始脱落，密切关注病情管壁坏死组织开始脱落，密切关注病情c.c.吸氧吸氧d.d.预防肺部并发症预防肺部并发症提示提示：特别注意防止呼吸道窒息特别注意防止呼吸道窒息2.2.创面创面护理护理（6)特殊部位烧伤的护理特殊部位烧伤的护理 2 2）头面颈部烧伤）头面颈部烧伤：a.a.半卧位、暴露疗法，半卧位、暴露疗法，密切观察呼吸道有无烧伤密切观察呼吸道有无烧伤b.b.做好五官护理（眼、鼻、耳分泌物保持干净做好五官护理（眼、鼻、耳分泌物保持干净c.c.做好口腔护理做好口腔护理提示提示：特别注意防止呼吸道

22、窒息特别注意防止呼吸道窒息2.2.创面创面护理护理（6)特殊部位烧伤的护理特殊部位烧伤的护理 2 2）会阴部烧伤）会阴部烧伤：a.a.大腿外展，暴露创面大腿外展，暴露创面b.b.油纱布隔开阴唇，防止粘连油纱布隔开阴唇，防止粘连c.c.留置导尿，定时放尿，每日膀胱冲洗留置导尿，定时放尿，每日膀胱冲洗d.d.便后冲洗肛周，保持干燥便后冲洗肛周，保持干燥3.3.防治感染的护理防治感染的护理（1)应用抗生素：应用抗生素：创面细菌培养、药敏试验创面细菌培养、药敏试验 、防二重感染、防二重感染 （2 2）消毒隔离）消毒隔离 a.a.暴露疗法，半卧位暴露疗法，半卧位 b.b.保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，

23、必要时做相应处理必要时做相应处理 c.c.五官护理，及时拭去分泌物五官护理，及时拭去分泌物 d.d.做好口腔护理做好口腔护理4.4.改善营养状况改善营养状况（1）补充高蛋白、高热量、多种维生素补充高蛋白、高热量、多种维生素（2）据病情给预口服、鼻饲或胃肠外营养）据病情给预口服、鼻饲或胃肠外营养 暴露疗法，半卧位暴露疗法，半卧位（3）大面积烧伤，每日或隔日输入适量血桨或）大面积烧伤，每日或隔日输入适量血桨或 全血或白蛋白，免疫球蛋白。全血或白蛋白，免疫球蛋白。五 心理护理六 健康指导：l愈合创面避免使用刺激性肥皂，过热的水、l 不能搔抓初愈皮肤、保护皮肤可涂擦润滑剂l 穿纯棉内衣，一年内烧伤部位

24、避免曝晒l 加强功能锻炼，伤肢功能位加强功能锻炼，伤肢功能位二二.临床表现：临床表现：烧伤面积计算（烧伤面积计算（九分法九分法、手掌法）、手掌法）烧伤深度烧伤深度 度四分法，掌握各度的特征。度四分法，掌握各度的特征。三三.护理措施：护理措施：现场救护、静脉输液护理（补液方案、种类与安现场救护、静脉输液护理（补液方案、种类与安排、排、观察指标观察指标）创面护理创面护理烧烧 伤伤 执执 考考 考点：考点：一一.烧伤病理生理烧伤病理生理1 1 急性体液渗出期（休克期）急性体液渗出期（休克期）血浆外渗到组织间隙及创面血浆外渗到组织间隙及创面2 2 感染期感染期3 3 修复期修复期4 4 康复期康复期随堂练：练习册随堂练：练习册A1：13、15A2：30、31、32、33A3：8-11